Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DATABASE USAHA MIKRO KECIL DAN

MENENGAH
KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015
PROFIL UKM

Kec. __________
:

Desa/Kel ______________
:
No. UMKM :
__________

1. Nama Usaha

: .....................................................................

2. Nama Pemilik

: .....................................................................

3. No Telp/HP
Alamat
4. Perusahaan

: ____________________

5.

: .....................................................................

Email : ____________________

: .....................................................................

Jenis Usaha

6. Perijinan *)
a.

SIUP

______________________

e.

SPPLN

_______________

b.

SITU

______________________

f.
g

P-IRT

_______________

c.

IDP

______________________

.
h

MUI

_______________

d. NPWP :
JmlhTenaga
7. Kerja
Daerah
8. Pemasaran

______________________

_______________

Asset Bersih
9. (diluar tanah
dan Bangunan)

: Laki-laki

........ Orang,

// Perempuan ........ Orang

: .....................................................................
:

Rp.

Modal Sendiri :

Rp.

Modal Luar :

Rp.

10
. Modal Usaha

11. Omset Perbulan


12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.

Rp.

Modal Kerja/
Bln

Rp.

Laba Usaha/ Bln

Rp.

Mitra Kerja

.....................................................................

.....................................................................

Ada / Tidak ada

.....................................................................

Kapasitas
Produksi
Laporan
Keuangan *)
Tahun Berdiri

*) Coret Yang tidak Perlu

Lubuk Pakam, .........,......................... 201..

Petugas Pendata

Pelaku Usaha Mikro Kecil dan


Menengah

(_______________________________)
(_______________________________)