Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS
Nama sekolah : .
Alamat
: .
I

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali

II

= ..
= ..
= ..

Kelas :.
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
Kepala

=
=
=
=
=

kg

cm

mmHg

/menit
/menit

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe (Dys)

Konjungtiva tidak pucat (N)

Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N)

Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)

Sklera kuning (TN)

Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher

KGB tidak teraba (N)

Tiroid tidak membesar (N)

KGB teraba (TN)

Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada

Tidak tampak kelainan (N)

Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ..

Abdomen/ perut

Tidak tampak kelainan (N)

Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner .

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Tajam penglihatan
Buta warna

Normal (N)
Tidak (T)

Tidak normal (TN)

Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)

Otitis media
Gangguan pendengaran

Tidak (T)
Tidak (T)

Ya (Y)
Ya (Y)

Lidah kotor (LK)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman
Keadaan gusi sehat

Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)

Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Keadaan Gizi (IMT)

III

Normal (N)

Kurus (K)
Gemuk (G)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Ya (Y)

Kurus sekali(KS)
Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI
Imunisasi saat bayi
Imunisasi kelas 1
Imunisasi kelas 2
Imunisasi kelas 3

IV

Tidak (T)

KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar

Kecil
Sedang
Cukup kuat
V

KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y)

perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian

Hasil

Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang

Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :

menit

cm
cm
cm
detik

Baik sekali (BS)

Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)

Total nilai

., .
Mengetahui :

Kepala Puskesmas .

(..)

almus (TN)

), yaitu ..

Schuffner ..(I - VIII)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP 1 Salakan

Jns
No

Nama

Klm
(L/P)

Tinggi

Berat

Tekanan Denyut

Bdn
(cm)

Bdn
(kg)

darah
nadi
(mmHg) (/mnt)

Tkn
drh

Lampiran 2

Frek

DN

Nafas
(/mnt)

Kepala
Konj.

Sklera Tonsil

Leher
Bola
mata

KGB

Tiroid

Thoraks
Inspeksi

Batas
jantung

Suara
Nafas

Abdomen
Bunyi Inspeksi Peristaltik
jantung

Hepar

Lien

Ekstremitas

Tjm

Buta

Seru

Lihat

Warna

men

10

11

Ani

150

40 110/80

Edi

155

50 120/80

TOTAL

L:

N: 50

P:

Hpo: 3 Lbt:

12

Tjm

OM

Sta-

Imuni-

Sulit

Dengar

LK

Selaput
pipi

Mental

Sa

tus
Gizi

Belajar

Gigi
T

sasi

Ktr

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

13

Keadaan Mulut dan Gigi

Kes

Kes
kes re
prod

Reprod Hsl Pmrks Penunjang

Kematangan

Hb

Anemia

27

28

29

26

Kese-

Telur
garan
Ccg jasmani
30

31

dst

N:

Hpe: 2 Cpt

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

N:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

N:

L:

T:

T:

T:

T:

T:

BS:

Dys:

TN:

TN

TN

TN:

TN:

TN:

TN:

TN

TN:

TN

TN:

TN

TN:

TN:

TN:

RJ:

Y:

Cr:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

G:

TL:

Y:

Y:

Y:

Y:

Y:

B:

RD

Ln:

K:

S:

Lt:

KS:

CK

K:

Pd

KS:

Kepala Puskesmas

(..)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS

Lampiran 3

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

No

Nama Sekolah

SMP 1 Lipunoto

Mts

SMA 1 salakan

Jml peserta didik

di
Yg dijaring
sek
3
300

L
4

P
5

40

35

Jml
6

Status Gizi
N

KS

10

Tajam
Penglihatan
N
11

TN
12

Se
ru

OM

Tjm dengar

men
13

14

N
15

TN

Gigi

Status
Imuni-

16

Lubang sasi TL
17
18

Gang
guan

Masalah

ME
19

Kespro
20

Hsl Prks Penunjang

AneKeca
mia
21

cingan
22

4
5
dst
TOTAL

85241028974
Kepala Puskesmas

(..)

Kesegaran
Jasmani
Segar Tdk sgr
23
24

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

KABUPATEN / KOTA
Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

No

Nama Puskesmas

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Salakan
Totikum
Bulagi

dst

TOTAL

Sekolah

(SMP/SMA)

Jumlah

peserta

Jml

Yg lakukan

di

Yang

penjaringan

sek

Jml

di dik

Status

di jaring

Gi zi

K KS

10 11 12

Lampiran 4

Tajam

Se

OM Tjm de ngar

Penglihatan

ru

TN men

13

14

15

Gigi

TN

Status

Gang

Ma-

Imuni-

guan

salah

Ane-

Keca

ME

Kespro

mia

cingan

Segar

21

22

23

24

25

Lubang sasi TL
16

17

18

19

20

Hsl Prks Penunjang

Kesegaran

Jasmasni
Tdk sgr
26

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PROVINSI: ..
Jumlah Kabupaten/Kota :
Jumlah Kabupaten/Kota yang melakukan penjaringan kesehatan :

No
1

Sekolah

(SMP/SMA)

Jumlah

peserta

Kabupaten/Kota

Jml

Yg lakukan

di

Yang

penjaringan

sek

Jml

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

TOTAL

di dik

Status

di jaring

Gi zi

Tajam

K KS Penglihatan

10 11 12

Se

OM Tjm de ngar

ru

TN

17

18

TN men

13

14

15

Gigi

Status
Imuni-

Lubang sasi TL
16

19

20

Lampiran 4

Gang

Ma-

Hsl Prks Penunjang

Kesegaran

guan

salah

Ane-

Keca

ME

Kespro

mia

cingan

Segar

21

22

23

24

25

Jasmasni
Tdk sgr
26