LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Salam sejahtera,
Perkenalkan nama saya Leo Marthin Nduru, sedang menjalani pendidikan
kedokteran di Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya akan melakukan
penelitian dengan judul Hubungan Perilaku Mengenai Keputihan dengan
Riwayat Kejadian Keputihan pada Ibu-Ibu Nelayan di Kelurahan Bagan
Deli Kecamatan Medan Belawan. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui sajauh mana anda memahami tentang keputihan dan pntingnya
menjaga daerah vagina serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari. Manfaat
penelitian ini adalah agar anda mengetahui tentang pentingnya menjaga
keberdihan daerah vagina sebagai bentuk pencegahan penyakit.
Saya sangat mengharapkan pertisipasi ibu-ibu sekalian dalam penelitian
ini. Perlu anda ketahui bahwa penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan
tidak akan berdampak negatif kepada anda. Semua informasi yang ibu berikan
akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Oleh
karena itu saya sangat mengharapkan partisipasi ibu-ibu sekalian untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari
manapun.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan partisipasi ibuibu sekalian, saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti

(Leo Marthin Nduru)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT PENELITIAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami

penelitian

yang

HUBUNGAN

PERILAKU

dilakukan

MENGENAI

dengan

judul

KEPUTIHAN

DENGAN

RIWAYAT KEJADIAN KEPUTIHAN PADA IBU-IBU NELAYAN DI

KELURAHAN BAGAN DELI KECAMATAN MEDAN BELAWAN

Yang dibuat oleh :

Nama : Leo Marthin Nduru
NIM

: 120100199

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi

subjek penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang
diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN

Pada kesempatan ini, saya akan mengajukan pertanyaan kepada anda mengenai
pengetahuan, sikap, dan perilaku anda sehari-hari mengenai kebersihan alat
genital dan keputihan. Jawaban yang anda berikan tidak akan berdampak negatif
pada anda. Terima kasih.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama

2. Umur

3. Pekerjaan

B. PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia
di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (). Dimohon
agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada
pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk
dari hasil penelitian ini.

BENAR : jika menurut anda pernyataan tersebut benar

SALAH : jika menurut anda pernyataan tersebut salah.

NO.
1.

PERNYATAAN

BENAR

SALAH

Pengetahuan tentang kebersihan alat kelamin

(vagina) dan keputihan dapat diperoleh dari internet

2.

Sebelum membasuh alat kelamin harus mencuci

tangan dengan sabun terlebih dahulu

Universitas Sumatera Utara

3.

Salah satu cara untuk mencegah terjadinya

kelembapan pada vagina adalah dengan mencukur
sebagian rambut 1 kali dalam sebulan

4.

Cara membasuh daerah vagina adalah dari depan

(vagina) ke belakang (anus)

5.

Membasuh atau membersihkan daerah vagina yang

benar adalah dengan menggunakan sabun

6.

Untuk mengeringkan daerah vagina setelah buang

air kecil dan buang air besar adalah dengan
menggunakan tisu berparfum

7.

Jenis pakaian dalam (celana dalam) yang baik adalah

terbuat dari bahan nilon.

8.

Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon dapat

membuat daerah vagina menjadi lembab.

9.

Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon lebih

baik daripada yang terbuat dari bahan katun.

10.

Mengganti pakaian dalam 1 kali dalam 1 hari sudah

cukup

11.

Memakai pakaian dalam selama 2 hari berturut-turut

adalah kebiasaan baik

12.

Cairan pembersih khusus vagina baik digunakan

setiap hari

13.

Membersihkan daerah vagina lebih baik selalu

menggunakan larutan antiseptik khusus vagina

14.

Keputihan ada 2, yaitu keputihan normal dan

keputihan tidak normal

15.

Keputihan selalu disebabkan oleh kebersihan daerah

vagina yang buruk

16.

Keputihan normal adalah keputihan yang keluar saat

sebelum dan setelah menstruasi

17.

Rasa gatal pada saat keputihan selalu normal

18.

Keputihan yang tidak normal adalah yang berwarna

Universitas Sumatera Utara

bening seperti lender

20.

Infeksi jamur merupakan salah satu penyebab

keputihan tidak normal

21.

Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina dapat

mengganggu keseimbangan bakteri normal pada
vagina

22.

Pakaian dalam berbahan katun dapat menyerap

keringat dengan baik

23.

Pembalut yang baik adalah yang lembut dan

menyerap dengan baik

24.

Mengganti celana dalam 2 kali dalam sehari dapat

mencegah terjadinya keputihan

C. SIKAP
Petunjuk pengisian kuesioner
Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia
di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (). Dimohon
agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada
pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk
dari hasil penelitian ini.

SS

: Sangat Setuju

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

NO.
1.

PERNYATAAN

SS

TS

STS

Kebersihan daerah vagina adalah hal yang sangat

penting untuk mencegah terjadinya keputihan

2.

Sebelum menyentuh daerah vagina harus mencuci

tangan terlebih dahulu

Universitas Sumatera Utara

3.

Cara benar untuk membasuh daerah vagina adalah

dari arah depan (vagina) ke belakang (anus)

4.

Membasuh daerah vagina dari arah depan ke

belakang untuk mencegah bakteri dari anus masuk
ke vagina

5.

Untuk membasuh daerah vagina harus menggunakan

air dari kran langsung karena merupakan air yang
bersih

6.

Untuk menghindari kelembapan di daerah vagina,

seharusnya vagina dikeringkan dengan tisu setelah
buang air besar atau buang air kecil

7.

Pemakaian cairan antiseptik khusus daerah vagina

dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal
dalam vagina

8.

Saat menstruasi sebaiknya mengganti pembalut 2-3

kali sehari

9.

Celana dalam yang terbuat dari bahan katun dapat

menyerap keringat

10.

Mengganti celana dalam 2 kali sehari adalah salah

satu contoh menjaga kebersihan daerah vagina

11.

Celana dalam yang lembab dapat menyebabkan

keputihan

12.

Rambut kemaluan harus dicukur agar daerah vagina

tidak lembab

Universitas Sumatera Utara

D. TINDAKAN
Petunjuk pengisian kuesioner
Pada pertanyaan dibawah ini, pilihlah salah satu yang paling menggambarkan
kebiasaan anda sehari-hari yang selalu anda lakukan dengan mengisi tanda silang
(X) pada jawaban.

1. Sebelum menyentuh daerah vagina, apakah anda selalu mencuci tangan

terlebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda selalu menggunakan air dalam ember atau air tampungan
untuk membersihkan daerah vagina?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda menggunakan cairan antiseptik khusus vagina untuk
membersihkan daerah vagina?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda selalu membersihkan daerah vagina dari arah depan (vagina)
ke belakang (anus)?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda menggunakan sabun atau cairan pembersih lain untuk
membersihkan daerah vagina?
a. Ya, jika ya sebutkan
b. Tidak
6. Setelah buang air besar atau buang air kecil apakah anda selalu
mengeringkan daerah vagina?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

7. Saat menstruasi apakah anda menggunakan pembalut yang lembut dan

menyerap dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
8. Dalam sehari berapa pembalut yang anda gunakan saat menstruasi?
a. 1
b. 2-3
9. Berapa kali dalam sehari anda mengganti celana dalam?
a. 1 kali
b. 2 kali
10. Bahan celana dalam yang anda gunakan setiap hari terbuat dari apa?
a. Katun
b. Nilon
c. Lainnya, sebutkan
11. Apakah anda menggunakan celana dalam yang ketat?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda mencukur rambut kemaluan anda?
a. Ya
b. Tidak
13. Berapa kali dalam sebulan anda mencukur rambut kemaluan anda?
a. Tidak pernah
b. 1 kali

E. KEPUTIHAN
1. Kapan saja anda mengalami keputihan?
a. Sebelum dan sesudah menstruasi
b. Setiap saat
2. Jelaskan keputihan yang biasa anda alami!

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: LEO MARTHIN NDURU

Tempat / tanggal lahir

: Medan, 04 Agustus 1994

Pekerjaan

: Mahasiswa Kedokteran

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jln. Meteorologi IV no. 22, Medan

No. Telepon

: 0857-6074-8398

Orang Tua

: Hendrik Nduru (Ayah)

: Raya Tumiar N. Sinurat (Ibu)

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar Budi Murni VI Medan (2000-2006)

2. Sekolah Menengah Pertama Budi Murni I Medan (2006-2009)
3. Sekolah Menengah Atas Santo Thomas I Medan (2009-2012)

Riwayat Organisasi

1. Anggota Sie. Dana dan Usaha Standing Committee on Reproductive

Health including AIDS (2014-2015)
2. Anggota Sie. Acara Paskah FK USU 2013
3. Wakil Ketua Kepanitiaan Natal FK USU 2014

Universitas Sumatera Utara

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

NO.

NAMA

BIAYA

1.

Fotokopi Kuesioner

Rp 45.000,00

2.

Bahan ATK

Rp 100.000,00

3.

Biaya Literature

Rp 100.000,00

4.

Jilid biasa

Rp 50.000,00

5.

Jilid lux

Rp 80.000,00

6.

Print (80mgr)

Rp 250.000,00

7.

Tanda Terima Kasih

Rp 525.000,00

8.

Transportasi

Rp 100.000,00
TOTAL

Rp 1.250.000,00

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara