Anda di halaman 1dari 10

I.

IDENTITAS

Inisial

: Sdr. RA

Umur

: 34 Th

RM No

: 14862

Tgl Masuk

: 25 Mei 2012

Pendidikan

: SMP

Jam

: 11.45 WIB

Agama

: Islam

Alamat

Tgl Pengkajian : 28 Mei 2012

: Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. J

Hub

: Ayah

Pekerjaan

: Buruh

Alamat
II.

: Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen

ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RSJ klien sering marah marah, mudah tersinggung,
sulit tidur, mengamuk, merusak alat rumah tangga, ketawa sendiri, malas bekerja.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit sudah berlangsung 11 tahun, 10 tahun yang lalu klienopname di RSJ Bogor sembuh
terus kerja di Tangerang. 4 tahun terakhir tidak mau minum obat dan kumat lagi.
Klien tidak pernah melakukan, mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan
dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
2.

Riwayat Keluarga
Garis keturunan dalam keluarga belum pernah ada anggota keluarga yang menderita gangguan
jiwa.

IV.

FAKTOR PRESIPITASI
Putus obat sejak 6 bulan yang lalu dan tidak kontrol lagi

V.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda tanda vital :
RR

: 110/80 mmHg

: 20 x / menit
N

menit

: 72 x
S

BB

: 40 kg

Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan klien.

: 37 C

VI.

PSIKOSOSIAL
1.

Genogram
Keterangan :

: Klien
: Meninggal
: Se

rumah
: wanita

: laki-laki
: Penyakit
sama dgn
klien

Dalam keluarga klien jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain karena merasa
malas dan senang menyendiri. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh ayahnya.
Dalam pola asuh klien diasuh oleh orang tua sendiri.
2.

Konsep diri

a.

Citra diri
Klien menganggap tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Klienbersyukur dan menerima
tubuhnya apa adanya.

b.

Identitas diri
Sebelum sakit, klien pernah sekolah sampai dengan SMP. Setelah klien tamat SMP klien tidak
bisa melanjutkan. Klien menerima dirinya sebagai seorang laki-laki tetapi takut untuk menjadi
seorang kepala keluarga.

c.

Peran diri
Klien berusia 34 tahun, klien belum menikah. Klien mengatakan takut untuk berumah tangga
karena menurutnya harus memikirkan kebutuhan keluarga. Dalam melaksanakan tugas
dirumah klien melakukannya bersama dengan ibunya seperti : menyapu, mencuci piring,
mencuci baju dan membantu memasak. Akan tetapi di masyarakat klien kurang dihormati. Klien
berperilaku seperti anak anak.

d.

Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin minta maaf pada ibunya dan
mencari pekerjaan lagi.

e.

Harga diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan untuk berhubungan dengan orang lain.

3.

Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat ibunya. Dalam keluarga klien merasa enggan
untuk berkomunikasi lebih senang menyendiri di kamar.

4.

Spiritual
Klien dan keluarganya beragama Islam, klien melakukan ibadah sholat.

VII.

STATUS MENTAL
1.

Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien berbadan kecil,
rambut pendek, bersih.

2.

Pembicaraan

Klien berbicara baik, dapat menjawab pertanyaan, selalu bertanya kapan bisa pulang
3.

Aktivitas Motorik
Klien terlihat gelisah, tegang, sering berpindah pindah

4.

Afek
Appropriate (tepat)

5.

Interaksi selama wawancara


Saat wawancara klien kooperatif, kontak mata dengan lawan bicara baik, klien tampak curiga.

6.

Proses pikir
Pada saat wawancara klien mengalami sirkumtansial.

7.

Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan saat ini hanya gelisah
menunggu kedatangan keluarga.

8.

Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung dan tidak terfokus. Klien mampu mengingatdengan keluarganya, hari dan
waktu, ketika diajak kenalan klien mampu mengingat nama orang lain.

9.

Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek sehingga klien lupa kejadian yang telah
terjadi dalam jangka waktu seminggu.

10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung


Klien mampu berkomunikasi, tidak mampu berkonsentrasi lama dan sering memutuskan
pembicaraan secara sepihak, mampu berhitung.
11. Daya tilik diri
Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku kekerasan dan merasa
menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di RSJ.
VIII.

PERSIAPAN PULANG

Makan
: klien mampu makan sendiri dan mandiri
BAB/BAK
: Klien mampu BAB/BAK di temaptnya
Mandi
: Klien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri
Berpakaian
: klien mampu mengambil, memilih dan memakai pakaian
Istirahat dan tidur: Tidur siang dari jam 13.30-15.00
Tidur malam 22.00-04.00
Penggunaan obat: Klien mampu untuk meminum obat tanpa bantuan orang lain tetapi masih
belum mengerti untuk penggunaan obat yang benar
Pemeliharaan kesehatan: setelah pulang nanti klien akan berusaha control rutin.
Aktivitas dalam rumah : mandiri tanpa bantuan oang lain
Aktivitas diluar rumah : klien pergi keluar rumah dengan menggunakan motor secara mandiri

IX.

MEKANISME KOPING
Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, marah - marah. Jika sudah
tidak tahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL
Menurut keluarga semenjak klien marah-marah dan mengamuk, lingkungan tidak mau
menerima klien dan hal ini membuat klien menjadi lebih menarik diri.

XI.

PENGETAHUAN
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum
dan cara menghindari kekambuhan. Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif dan
manajemen hidup sehat kurang.

XII.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

: Skizofrenia tak terinci

Terapi medik

: Chlorpromazine

Haloperidole

1 x 100 mg

2 x 5 mg
Triheksifenidile

2 x 2 mg

Rawat Inap di Wisma Gatutkaca

XIII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2.

Perilaku kekerasan

3.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XIV.

ANALISA DATA

N
DATA
O
1
S:
Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RS
klien mengamuk semakin sering, merusak barang yang
ada didekatnya
Keluarga mengatakan klien jika mempunyai masalah dan
tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi
mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.
O : Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam

S:

MASALAH

Resiko
mencederai
diri,
orang
lain
dan
lingkungan

Klien mengatakan pernah memukul ibunya


Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RS
klien marah marah,mengamuk, merusak alat rumah
tangga
Keluarga mengatakan klien jika mempunyai masalah dan
tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi
mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.
O:
Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam
3
S:
Klien mengatakan takut untuk berumah tangga
Klien mengatakan merasa bersalah atas perilakunya
terhadap ibunya
Merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya
O:
Kesadaran klien tampak bingung dan tidak terfokus
Tampak gelisah
Saat berbicara klien sering memutuskan pembicaraan
secara sepihak

XV.

Perilaku
Kekerasan

Gangguan
konsep dri :
harga
diri
rendah

POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, Orang lain, lingkungan

.......

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Gangguan Konsep Diri: Harga diri rendah


XVI.
1.

.......

.......

effort

cause

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkunganberhubungan dengan Perilaku
kekerasan

2.

Perilaku kekerasan berhubungan dengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
XVII. RENCANA KEPERAWATAN

TGL

DIAGNOSA
KEPERA WATAN

TUJUAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

28 Mei

Perilaku kekersan

Setelah

dilakukan

tindakan SP I

2012

keperawatan

09.00

pertemuan diharapkan pasien


2.

identifikasi penyebab marah

dapat

perilaku
3.

identifikasi tanda dan gejala PK

kreteria
4.

Identifikasi PK yang dilakukan

mengontrol

kekerasan
hasil :

selama

dengan

3x
1.

5.

Membina hubungan saling


6.
percaya
7.
Pasien dapat menyebutkan
penyebab PK
8.
Pasien dapat menyebutkan
tanda gejala PK
Pasien dapat mengidentifikasi
1.
PK yang dilakukan
Pasien dapat mengidentifikasi
2.
akibat PK
Pasien menyebutkan cara
3.
mengontrol PK
Pasien
mampu
mempraktekkan latihan cara
mengontrol PK dengan nafas
dalam, pukul bantal atau kasur,
secara verbal, secara spiritual
dan penggunaan obat dengan
benar

bina hubungan saling percaya

Identifikasi akibat PK
Identifikasi cara kontrol PK
Latih cara kontrol PK dengan Fisik
I ( nafas dalam )
Bimbing

pasien

memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian


SP II
Evaluasi

kemampuan

pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I


Latih pasien konrol PK dengan
cara fisik II
Bimbing pasien emasukkan jadwal
kegiatan harian
SP III
1. Evaluasi
pasien

kemampuan
mengontrol

PK

dengan cara fisik I dan II


2. Latih kontrol PK dengan
cara verbal
3. Bimbing

pasien

memasukkan dalam jadwal


kegiatan harian
SP IV
1.

Evaluasi

kemampuan

pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I ,


II dan verbal
2.

Latih kontrol PK dengan cara


spiritual

3.

Bimbing

pasien

memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian


SP V
1.

Evaluasi

kemampuan

pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I ,

II dan verbal
2.

Jelaskan cara kontrol PK dengan


minum obat teratur

3.

Bimbing

pasien

memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian


XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

KEPERA WATAN

KEPERAWATAN

Selasa

Perilaku kekersan
SP I:

29 Mei

1.

2012

EVALUASI

membina hubungan saling S: klien mengatakan namanya


percaya

Rusli suka dipanggil Rusli.

09.00

O: klien bicara lancar, tampak


gelisah dan tidak terfokus
A: dapat terbina hubungan saling
percaya
P: lanjutkan intervensi 2
2.

mendiskusikan
klien

bersama S:

klien

mengatakan pernah

penyebab memukul ibunya ketika meminta di

marah, tanda

dan

gejala timang timang seperti bayi. Klien

PK, PK yang dilakukan saat merasa bersalah dan meminta


marah, akibat

PK,

cara diajari cara mengontrol marah,

kontrol PK

O: klien kooperatif, tatapan mata


tajam, tampak tegang, klien dapat
memahami perilaku kekerasan
A: PK dapat terpahami oleh klien

3.

mengajarkan cara kontrol P: lanjutkan intervensi 3


PK

dengan

Fisik

( tarik nafas dalam )

I S: klien mengtakan bisa tenang


setelah tarik nafas dalam dan akan
mencobanya

ketika

hendak

marah.
4.

membimbing

pasien O:klien kooperatif, Klien mampu

memasukkan dalam jadwal mendemonstrasikan


kegiatan harian

cara

fisik

I( tarik nafas dalam) .


A:dapat terkontrol PK dengan tarik
nafas dalam
P: lanjutkan intervensi SP2
bimbing

klien

dalam

memasukkan teknik kontrol marah

ke jadwal kegiatan harian


ajarkan
SP II:

kontrol

marah

dengan fisik 2 (pukul batal )

1.

Memvalidasi masalah.

2.

melatih cara kontrol PK S : klien mengatakan belumdapat

Rabu

dengan Fisik II

30 Mei201
2

teknik

( pukul

bantal )
3.

09.00

mengontrol

emosi,

dan

akan

mencoba cara control marah yang

membimbing

pasien sudah diajarkan (pukul bantal).

memasukkan dalam jadwal O:


kegiatan harian

raut

muka tegang,

kontak

mata baik, tampak gelisah


A: SP II belum optimal

SP II :

P: optimalkan SP II,(cara control

memvalidasi masalah.

marah dengan cara fisik II pukul

2. Melatih cara control PK bantal)


dengan cara fisik II (pukul
bantal)
Senin, 04

S:

3. Mengikutsertakan

Mei2012

dalam

09.00

jadwal

klien

mengatakan

dapat

klien mengontrol emosinya dengan cara


kegiatan fisik II(pukul bantal)dan berusaha

sehari-hari.

melakukannya

saat

sedang

marah.
O: klien

tampak

senang, klien

mampu mendemontrasikan cara


fisik

II

dengan

baik

tanpa

bimbingan.
SP III

A: SP II tercapai.

1.

Memvalidasi masalah

P: Lanjutkan SP III ( cara control

2.

melatih kontrol PK dengan PK dengan cara verbal).


cara verbal

3.
Selasa, 05
Mei2012

membimbing

pasien

memasukkan dalam jadwal S : klien mengatakan masih ingat


kegiatan harian

09.00

cara control marah yang sudah


diajarkan (tarik nafas dalam dan
pukul bantal), klien mengatakan
sudah sering berdoa dan shalat di
RSJ
O: klien tampak senang, kontak
mata

SP IV

baik,

klien

bersedia

membicarakan dengan baik baik

1.

memvalidasi masalah

ketika marah

2.

melatih kontrol PK dengan A: SP III tercapai


cara spiritual

Rabu, 04

3.

Mei2012

P: lanjutkan SP IV (dengan cara

Membimbing

pasien spiritual)

memasukkan dalam jadwal

09.00

kegiatan harian

S : klien mengatakan sudahdapat


mengontrol

1.

Memvalidasi masalah

marah dengan berdoa dan shalat

2.

menjelaskan cara kontrol O: klien tampak senang


dengan

minum

membimbing

control

obat A: SP II belum optimal

teratur
3.

cara

akan

mencoba

Kamis, 04
09.00

dan

SP V

PK
Mei2012

emosi,

P: lanjutkan SP V (dengan cara


pasien minum obat teratur)

memasukkan dalam jadwal


kegiatan harian

: klien

mengatakan

sudah

teratur dalam meminum obat


O: klien

tampak

tenang

dan

senang, klien kooperatif


A: dapat

menggunakan

secara teratur
P: pertahankan kondisi pasien

obat