PENGALAMAN DIREKTUR

DALAM MEMPERSIAPKAN
AKREDITASI

PROFILE RS DR. SARDJITO

Peran & Fungsi RSUP Dr Sardjito

RS Pendidikan Klas A
RS dg. PPK-BLU
RS Rujukan DIY dan Jawa
Tengah Selatan
RS Rujukan Nasional
(Kepmenkes : 390/2014)
RS dg. = 36 Instalasi/Unit
RS dg. jumlah T.T. = 831 bed

Klas
III, 293

Suite
Room, 16

VVIP, 32
VIP, 77 Utama, 6

Isolasi, 9

Klas I, 67

Klas II, 331

T.T. = 831

8/5/2015

Survey Verivikasi I

Organogram RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Komite Medik

Direktur Utama

Komite Keperawatan
Komite Etik & Hukum

Dir. Medik &

Keperawatan

Dir. SDM &

Pendidikan

Dir. Umum &

Operasional

Dir. Keuangan

Satuan
Pemeriksaan
Intern

Bid. Pelayanan
Medis

Bag. SDM

Bag. Umum

Bag. Perencanaan &

Evaluasi Anggaran

Bid. Pelayanan
Keperawatan

Bag. Diklit

Bag. Perencanaan &

Evaluasi

Bag. Perbendaharaan
& Mobililasi Dana

Bag. Hukum &

Humas

Bid. Penunjang
Sarana & Prasarana

INST/Unit 1
Unit 2
Dst .
Pendampingan oleh KARS - Desember 2013

Bag. Akuntansi
& Verifikasi

KSM
KFK

05/08/2015
Permenkes
RI : 1674/Menkes/Per/XII/2005; 27 Des. 2005

Unit Peningkatan Mutu

Direktur Utama

Ka. UPM
Pj. Admin., Log.,
dan SDM
Ko. Peningkatan
Mutu Klinis

Ko. Peningkatan
Mutu Manajemen & Risiko

Pelaksana

Pelaksana

SK Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito;

No. OT. 01.01/IV/13514/2013, tgl 8 Juli 2013
05/08/2015

Survey Akreditasi RS oleh KARS

Visi
Menjadi rumah sakit pendidikan dan
rujukan nasional yang terkemuka
berstandar internasional
pada tahun 2019
RSB (Rencana Strategis Bisnis, 2015 - 2019

Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima,
berstandar internasional dan terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat melalui pembinaan akuntabilitas
korporasi dan profesi,
2. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang
kesehatan untuk menghasilkan SDM yang berkualitas,
3. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan Ilmu
Pengetahuan, Teknologi Kedokteran dan Kesehatan
(IPTEKDOKKES) yang berwawasan global,
4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
RSB (Rencana Strategis Bisnis, 2015-2019

SDM RSUP Dr. Sardjito

Per 31 Desember 2014, SDM
RSUP Dr. Sardjito = 2.958 orang.

Kelompok :
KSM = 24 (357 orang); 135 sub Sp.
KFK = 16 (1.216 orang)
Keteknisan Medis = 236 orang,
Gizi = 117 orang,
Farmasi = 110 orang,
Keterapian Fisik = 36 orang,
Kesehatan Masyarakat = 24 orang.
Non Medis = 862 orang

Data Jumlah SDM

(per 31 Desember 2014 = 2.958)

MEMFASILITASI KEGIATAN PENDIDIKAN

110

176

80
694

60

Dr. Muda FK
Drg. Muda FKG
PPDS/PPDGS
Ns. Muda
S1 Forensik
Dietisien

1227

8/5/2015

Laporan Direktur Utama

10

MEMFASILITASI KEGIATAN PENDIDIKAN

66

D3 Keperawatan

150

D3 Analis Kes.
39

D3 Radiologi
D3 Okupasi Terapi
59
64

8/5/2015

224

D3 Fisioterapi
D3 Gizi

Laporan Direktur Utama

11

Kegiatan peningkatan mutu berkelanjutan

Sbl 1997

Gugus kendali mutu

1997 - 2011

Akreditasi oleh KARS ( 5 , 12, 16 pelayanan)

2005 - 2008

Sertifikasi by ISO 9001-2000 & PSBH

2008 - 2012

Sertifikasi ISO 9001-2008 & PSBH

2012 skrg

Akreditasi KARS versi 2012 dan Verifikasi thn I

dan JCI

05/08/2015

Pendampingan oleh KARS - Desember 2013

12

Akreditasi Rumah Sakit

No

Jenis akreditasi

Waktu

1.

Akreditasi 5 pelayanan (Akreditasi

Penuh)

22/4/1997 22/4/2000

2.

Akreditasi 12 pelayanan (Akreditasi

Penuh Tk. Lanjut)

4/12/2000 4/12/2003

3.

Akreditasi 16 pelayanan (Akreditasi

27/7/2004 -27/7/2007

4.

Akreditasi 16 pelayanan (Akreditasi

5.

Akreditasi 16 pelayanan (Akreditasi

6.

Akreditasi Tingkat Paripurna

7.

Verifikasi Akreditasi KARS Tahun

Pertama

Penuh Tk. Lengkap)

Penuh Tk. Lengkap)
Penuh Tk. Lengkap)

05/08/2015

21/8/2008 21/8/2011
26/1/2012 26/1/2015

10/4/2014 10/4/2017

Kunjungan Dalam Rangka Akreditasi RS

10-5-2015
13

World Class Hospital

Akreditasi KARS versi 2012
Penilaian oleh KARS : 25 28 Februari 2014
Surveior Manajemen (Dr. Nina Sekartina, MHA.
dan Dr. Sudasri, MHA.);
Surveior Medis (Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.
dan Dr. Dyah Silviaty, SpA, MHKes.) dan
Surveior Keperawatan (Maria I Wijaya, SKM dan
Widaningsih, SKp, MKep.)
Tanggal 10 April 2014, KARS menyatakan
RSUP Dr. Sardjito telah memenuhi standar
akreditasi dan dinyatakan Lulus
Tingkat PARIPURNA

World Class Hospital

Akreditasi JCI AMCH
Mock Survey : 3 8 Juni 2013
Surveior : Jilan Liu, MD., Terence Shea
RN, MPA., dan Linda Faber, RN, PhD.
Initial Survey : 17 21 Maret 2014
Surveior : Pulo Neno, MD; Robert
Christmas, MBA; David Loose, MSN, RN,
NEA, CPHQ; dan Brenda Shelton, RN, MS.

Focus Survey : 20 22 Agustus 2014

Surveior : Dr. W. Heydorn dan Ms. R.
Heath, RN.

Efektif : 23-8-2014 s.d. 22-8-2017

Komitmen
1. Mengutamakan Peningkatan Mutu,
2. Berorientasi Keselamatan Pasien, dan
3. Kepuasan Pelanggan

Model Di RSUP Dr Sardjito

Internal Marketing
HIS Integration dll.

Tim
Pendukung

Tim Standar

Tim Pengarah

Ketua dan Sekretariat

IPSG - SKP
ACC - APK
PFR, dst.

Tim
Implementasi
Rawat Inap
IGD
OK, dst.

Standar yang diharapkan

Input

5-Aug-15

Sumber
daya

Fasilitas dan
Staf

Proses

Kegiatan

Sesuai SOP
dan
Guidelines

Ouput

Hasil

Indikatorindikator

Laporan Kegiatan Tahun 2012

18

Road Map Towards The KARS & JCI

AccreditationAugust 2014
Focused Survey JCI
March 2014
Initial Survey JCI

February 2014
National Accreditation Survey
June 2013
Mock Survey JCI
May, September, November 2012
Monev Kars & JCI I
November 2011 November 2012
Socialization, Benchmark, TOT, MOT, Tracer, Self Assessment

August October 2011

Document Set Up
September 2011
Kick off acreditation
July 2011
Kars & JCI Commitment
October 2010
Kars & JCI Gap Analysis

19

Perjalanan akreditasi.... lanjutan

Tahun

2013

Kegiatan

Implementation
1. Pendampingan KARS : 29-30 Agustus 2013

2. Pendampingan KARS : 25-26 Oktober 2013

3. Pendampingan KARS : 17-19 Desember 2013

05/08/2015

Pendampingan oleh KARS - Desember 2013

20

Kegiatan kegiatan proses persiapan

No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1.

Rapat Koordinasi Persiapan

Setiap hari Jumat

2.

Rapat Rutin Tim Standar

1x/ Minggu

3.

Rapat Rutin Tim Inti Akreditasi

Setiap hari Senin

4.

Workshop Organisasi

Maret 2012

5.

Pelatihan internal standar akreditasi JCI & April-Mei 2012

Kegiatan Baseline Assessment

6.

Workshop Plan of Action

Mei 2012

7.

Sosialisasi Hand Hygiene

Mei 2012

8.

Sosialisasi JCI ke SMF

Juli 2012

9.

Sosialisasi JCI ke Tenaga Outsourcing

Juli 2012

10.

Pelatihan APAR

Juli 2012, Sept 2012

11.

Pelatihan Audit Internal

Agustus 2012

12.

Review Dokumen

1x per Minggu

Jadwal Rapat Rutin Tim Standar

No

Tim Standar

Waktu

Tempat*

IPSG - SKP

Kamis, 12.30-15.30

Tim Medis

ACC - APK

Kamis, 12.30

Ruang Rapat IRJ

PFR -HPK

Selasa, 09.00

Komite Medik

AOP - AP

Rabu, 13.00-14.00

GBST Lt2

COP - PP

Selasa, 13.00-15.00

GBST Lt 3

ASC -PAB

Selasa, 08.00

SMF Anastesi

MMU -MPO

Rabu, 08.30

Ruang Pertemuan Inst Farmasi

PFE -PPK

Selasa,13.00-15.00

Komite Medik

QPS -PMKP

Selasa,13.00

Komite Medik

10

PCI - PPI

Jumat, 13.00-15.00

Ruang PPI

11

GLD - TKP

Senin,09.00-10.00

Ruang Bulat

12

FMS - MFK

Selasa, 09.00-11.00

Ruang IPSRS

13

SQE - KPS

Selasa, 08.00

Ruang Bakordik

14

MCI - MKI

Kamis, 09.00-11.00

Komite Medik

* Tempat tentative

Kegiatan Pendukung
1. Tim Pendukung Komunikasi JCI
Website Akreditasi JCI RSUP Dr. Sardjito:
www.sardjitohospital-jci.net
Buletin Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Tim Pendukung Audit Internal
Tanggungjawab dan tugas: menilai pemenuhan
standar dan memberikan rekomendasi kepada
manajemen RSUP Dr. Sardjito
3. Tim Pendukung Pelatihan
Bertugas dan bertanggungjawab mendukung Diklit
dalam melakukan pelatihan standar
4. Tim Pendukung Dokumen
Melakukan pendokumentasian kebijakan dan
prosedur

Kegiatan pelatihan yang diselenggarakan

oleh pihak eksternal
Praktikum JCI di Jakarta, diselenggarakan oleh
Kemenkes pada tanggal 5 9 Maret 2012.
Pelatihan bimbingan teknis di Jakarta,
diselenggarakan oleh Kemenkes pada tanggal
11 15 Juni 2012.
Observer pada kegiatan mock-survey RSUP
Sanglah, yang diselenggarakan di Bali pada
tanggal 4-10 Agustus 2012.
Pelatihan bimbingan teknis KARS di Surabaya,
pada tanggal 7-9 September 2012

Perkembangan kemajuan
persiapan standar akreditasi
1) Pemantauan kemajuan secara periodik setiap
bulan oleh tim standar, tim inti RSUP Dr.
Sardjito, maupun jajaran manajemen rumah
sakit;
2) Pemantauan kemajuan yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan; dan
3) Pemantauan kemajuan yang dilakukan oleh Tim
Auditor Internal Sardjito mulai Agustus 2012.

Peningkatan Persiapan
Akreditasi RS KARS Versi 2012
(Dr. Nurul 26 Okt 2013)
STANDAR SESUAI HASIL
MOCK SURVEY JCI

PENDAMPINGAN 29-30
AGUSTUS 2013

PENDAMPINGAN 2526 OKTOBER 2013

50%

60%

50%

75%

Care of Patients (COP) - PP

50%

80%

Anesthesia and Surgical Care

(ASC) - PAB

50%

80%

Access to Care and Continuity

(ACC) - APK
Assessment of Patients (AOP)
- AP

Sistem Informasi
1. Kemajuan Tim (Pokja) Standar yang diupdate
setiap bulan (www.sardjitohospital-jci.net).
2. Monitoring kemajuan yang dilakukan oleh Tim
Kementerian Kesehatan (3 kali) (Des 2011, AprilMei 2012, Sep 2012)
3. Laporan kegiatan utama :
Kegiatan Sosialisasi JCI,
Workshop Organisasi Tim JCI,
Pelatihan Standar Akreditasi JCI dan Baseline
Assessment,
Workshop Penyusunan Action Plan,
Penyusunan Kebijakan dan Prosedur,
Pelatihan bagi Auditor internal RSUP Dr Sardjito, serta
Pelatihan dan Sosialisasi lainnya terkait implementasi
standar akreditasi JCI.

Website JCI Sardjito

www.sardjitohospital-jci.net
Username: sardjito!, password: luarbiasa!

5-Aug-15

Laporan Kegiatan Tahun 2012

28

Rekapitulasi Capaian Standar

Akreditasi KARS-JCI
Mei-Agustus 2012
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

BAB

International Patient Safety Goals (IPSG)-SKP

Access to Care and Continuity of Care (ACC)-APK
Patient and Family Rights (PFR)-HPK
Assessment of Patients (AOP)-AP
Care of Patients (COP)-PP
Anesthesia and Surgical Care (ASC)-PAB
Medication Management and Use (MMU)-MPO
Patient and Family Education (PFE)-PPK
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)-PMKP
Prevention and Control of Infections (PCI)-PPI
Governance, Leadership, and Direction (GLD)-TKP
Facility Management and Safety (FMS)-MFK
Staff Qualifications and Education (SQE)-KPS
Management of Communication and Information
(MCI)-MKI
Nilai Total Akreditasi

Total Bab
Mei12

Juni12

Juli12

Agst12

2.47
3.93
3.52
5.65
5.81
7.14
5.23
5.47
5.30
6.91
8.33
5.90
4.17

4.31
5.09
6.02
6.08
5.95
7.14
5.20
7.76
6.65
7.40
8.33
6.36
5.39

5.14
5.09
6.02
6.08
6.61
7.14
5.20
7.76
6.76
7.40
7.40
6.46
5.32

5.35
5.78
7.31
6.08
6.52
7.14
5.20
6.63
7.67
7.72
7.40
6.79
5.32

4.10

4.69

5.12

5.27

5.28

6.17

6.25

6.44

Umpan balik hasil pemantauan

1. Tim MONEV Kementerian Kesehatan. (6-7
Sept 2012) antara lain
Kesadaran kebersihan masih perlu ditingkatkan
Perlu dilakukan re check standar di Instalasi Farmasi :
bukti pengawasan untuk penyimpanan obat-obat
khusus (kelengkapan dokumen)
Apabila ada penundaan pelayanan harus
dikomunikasikan dan didokumentasikan di rekam
medis.
Perlu target waktu untuk implementasi dan
penguasaan seluruh kebijakan/prosedur.
Perlu dikejar kesiapan di lapangan dan ketersediaan
dokumen yang membuktikan implementasinya
Kredensialing dan clinical previlage diharapkan
segera dapat diselesaikan.

2. Tim MONEV Kementerian Kesehatan. (15

Sept 2012).
ASC - PAB
Dokumen sudah banyak. Agar dirapikan. Banyak dokumen
yang belum disahkan/ belum ditanda tangani.
Form-form yang sudah dibuat dicoba diaplikasikan.
Suatu incident report agar dilaporkan ke Kepas Merak
sehingga dapat dievaluasi dan ditindak lanjuti
Belum terlihat indikator-indikator yang dibuat di setiap
kebijakan
PPDS harus ada surat kompetensi dari fakultas, agar
dibuatkan clinical appointmentnya
Dari anestesi bisa membuat clinical priviladge setiap
semester dan berbeda-beda (untuk individu)

3. Tim Eka Hospital

IPSG
Pelaksanaan identifikasi pasien belum seragam di
seluruh unit.
Proses komunikasi efektif (read back) belum
ditetapkan
Pengaturan terkait high alert medication belum
dipahami staf
Obat-obat yang tergolong LASA belum dikategorikan
Pengaturan penandaan elektrolit pekat belum
ditetapkan
Penandaan lokasi operasi (marking) belum ditetapkan
Sosialisasi terkait cuci tangan belum optimal
Pengkajian risiko jatuh masih dalam proses

4. Hasil Monitoring Internal oleh Tim Audit

Internal
IPSG - SKP
Ketepatan identifikasi pasien (IPSG 1)
12/16 Tidak melakukan identifikasi dengan benar sesuai
prosedur.
Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai. (IPSG 3)
4/4 lokasi penyimpanan obat high alert tidak sesuai
6/6 penyimpanan obat emergency tidak terkunci
Belum ada pengaturan tentang obat-obatan high alert dan
emergency
Marking (IPSG 4)
Belum ada pengaturan yang seragam terkait penandaan
Risiko Infeksi (IPSG 5)
13/13 staf tidak memahami cuci tangan sesuai prosedur
Risiko Jatuh (IPSG 6)
7/12 staf tidak memahami pengkajian risiko jatuh

PITSTOP
Waktu pelaksanaan : 12-23 May 2014
Peserta PitStop :
1. Staf medis dan residen
2. Outsourcing
3. Staf lainnya
TOTAL

: 1129
: 301
: 2607
: 4037

Mini Pitstop :
IMP
IGD

: 12 Juni 2014
: 24 Juni 2014

05/08/2015
34

MINI-PIT STOP PONEK

BUKU PEDOMAN

Kendala-kendala
dalam Persiapan Akreditasi

Kelompok kerja masih terkotak-kotak

Keaktifan anggota tim standar mulai menurun.
Finalisasi dokumen
Sosialisasi dan implementasi dokumen
Penentuan skala prioritas pemenuhan persyaratan
sarana prasarana (terkait FMS / MFK)
Perlu ditingkatkan sosialisasi kepada residen, koas,
perawat, dan tenaga non medis

PERSIAPAN FOCUS SURVEY

Sosialisasi hasil Initial Survey ke seluruh satuan kerja
Menyusun draft SIP bersama Tim Standar dan Fasilitator dari
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusuma
Workshop Finalisasi SIP (Kajian isi, Rencana dan Koordinasi)
Sosialisasi SIP ke semua Satuan Kerja
Workshop Rekam Medis
Pekan Reedukasi/Pistop
Training Motivasi oleh Dr. Ir. Jen Z.A. Hans, M.Sc.
Workshop SIP Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Workshop Mutu
Mini Pitstop IMP dan IGD

5 Pelatihan dasar bagi staf

05/08/2015

Bantuan Hidup Dasar

Keselamatan pasien

K3 RS

Pengendalian Infeksi

Pelayanan pelanggan
Survey Akreditasi RS oleh KARS

39

Upaya Pemenuhan EP
Penyusunan dan atau revisi kebijakan (SPO, Panduan,
Alur, Formulir)
Sosialisasi dan reedukasi kebijakan (Pekan
Edukasi/PitStop, In House Training, Pelatihan, SMS
gateway)
Penyusunan MoU dengan RS Jejaring
Penggunaan sarana Informasi dan Teknologi
Pengadaan dan atau perbaikan sarana prasarana

8/5/2015

Survey Verivikasi I

40

Kesimpulan
1. KOMITEN SELURUH STAKE HOLDER
2. JADWAL KEGIATAN
3. PENDAMPINGAN
4. PERLU MONEV YANG TERSISTEM DALAM MEMENUHI STANDAR

8/5/2015
Survey Verivikasi I

41