Estudios de

ENFERMERA

Atencin al paciente
con shock

Atencin al paciente con shock

Definicin
HIPOPERFUSIN
APORTE DE
OXGENO Y
NUTRIENTES

DEMANDA
DE OXGENO
Y
NUTRIENTES

Atencin al paciente con shock

Definicin
Sndrome clnico con perfusin inadecuada de los
tejidos, que tiene como consecuencia un desequilibrio
entre el aporte y las necesidades de oxgeno y sustratos.
Un aporte de oxgeno a los rganos insuficiente para
cumplir con la demanda y eliminar los desechos
metablicos (Greenburg, 1988).
Incapacidad de aporte de oxgeno para sostener las
demandas metablicas de los tejidos (Buran, 1987)

Atencin al paciente con shock

Desequilibrio entre
Aporte de O2:
oRegulacin a travs del gasto cardaco, la
autorregulacin dimetro vasos (SNA).
oValoracin: GC, hemoglobina y contenido de
oxgeno arterial. (Aporte O2= GC x CaO2).
Demanda/consumo de O2:
oAumento: hiperventilacin, hipertermia, sepsis,
ansiedad, estrs, hipertiroidismo, aumento actividad
muscular, traumatismos
oDisminucin: hipoventilacin, hipotermia, sedacin
y anestesia, hipotiroidismo, inactividad, etc

Atencin al paciente con shock

Si se mantiene

LESIN
CELULAR
IRREVERSIBLE

Atencin al paciente con shock

Causas?
Cualquier estado que suponga un desequilibrio
importante entre la demanda
de 02 y nutrientes puede generar un estado de shock
Hemorragia
Hipovolemia
Fallo de la bomba cardaca
Obstruccin de la bomba cardaca
Infeccin
Reaccin inflamatoria sistmica
Lesin del Sistema nervioso simptico.

Atencin al paciente con shock

Fisiopatologa

Microcirculacin
Metabolismo anaerobio
Respuesta neuroendocrina.
o Noradrenalina.
o Glucagn, cortisol.
o Aldosterona, vasopresina.

Atencin al paciente con shock

Fisiopatologa
Respuesta cardiovascular.
o Reduccin volumen sistlico.
o Aumento resistencias sistmicas (excepto)
Respuesta pulmonar: SDRA.
Respuesta renal: IRA.
Respuestas inflamatorias

Atencin al paciente con shock

Fases del shock

Fase compensatoria o no progresiva

Fase no compensatoria o progresiva.
Fase irreversible

Atencin al paciente con shock

Fase compensatoria
Se activan mecanismos compensadores cardiovasculares y
neuroendocrinos.
DETECCIN GC e
HIPOVOLEMIA

REDISTRIBUCIN
LQUIDOS

OBJETIVO FINAL: AUMENTAR

EL VOLUMEN
INTRAVASCULAR Y MEJORAR
EL APORTE DE O2

LIBERACIN
ACTH

ACTIVACIN
SIMPTICA

ACTIVACIN SISTEMA
RENINA ANGIOT.ALDOSTERONA Y
LIBERACIN ADH

LIBERACIN
CATECOLAMINAS

VASOCONSTRICCI
N PERIFRICA Y
SELECTIVA,
AUMENTO FC Y
FR, GLUCEMIA

Atencin al paciente con shock

Fase de shock progresivo

Se produce colapso cardiovascular.

Fallan los mecanismos compensatorios de la fase no
progresiva
Acmulo de productos de desecho metablico
anaerbico.

Atencin al paciente con shock

Fase irreversible
La falta de nutrientes y oxgeno conducen al fallo multiorgnico
(FMO).
o deterioro de conciencia
o fallo renal con necrosis tubular aguda
o fallo heptico con CID,
o isquemia gastrointestinal y ulceraciones
o deterioro del intercambio de gases en los pulmones, por
alteracin del surfactante y colapso alveolar SDRA-.

Atencin al paciente con shock

Cmo sabemos que una persona se encuentra en
situacin de shock?
Fase shock no progresivo: TA mantenida, aumento de FC y FR.
Piel fra y diafortica. Conciencia mantenida pero con agitacin.
Oliguria (<0,5 ml/kg/h). Sed.
Fase shock progresivo: Hipotensin, taquicardia, taquipnea, piel
fra y diaforesis, signos de mala perfusin perifrica (relleno
ungueal > 2), diuresis reducida o nula. Obnubilacin, estupor,
coma. Acidosis metablica (pH<7,35, respiracin Kussmaul,
Aumento de concentracin CO2 espirado).
Fase shock irreversible: FMO.

Atencin al paciente con shock

Clasificacin de los tipos de shock

Shock hipovolmico
Shock distributivo.
Shock cardiognico.
Shock obstructivo.
Shock de transporte.

Atencin al paciente con shock

Shock hipovolmico
Causa: Reduccin del volumen intravascular de lquidos.
Hemorragia, deshidratacin, quemaduras, tercer espacio.

Atencin al paciente con shock

Shock hipovolmico
Clase I

Clase III

Clase IV

30-40%
1500-2000
ml
>120 lpm

>40%
> 2000 ml

FC

<
15% 15-30%
volumen
750-1500 ml
<750 ml
>100 lpm
>100 lpm

TA

Normal

Normal

Baja

Muy baja

Relleno
capilar
FR

Normal

Retardado

Retardado

Retardado

14-20

20-30

30-40

>40 rpm

Diuresis

>30 ml/h

20-30 ml/h

5-15 ml/h

Inapreciable

Conciencia

Ansiedad

Agitacin

Confusin

Conf/Obnubi
l

Prdidas

Clase II

>140 lpm

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo sptico
Destruccin tisular, oclusin de la microcirculacin y
vasodilatacin sistmica.
Se altera la perfusin tisular como consecuencia de la
respuesta inflamatoria a la infeccin.
Se forma tercer espacio y se altera el metabolismo
celular del organismo.
Tiene dos fases:
o Fase hiperdinmica
o Fase hipodinmica.

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo sptico
Fase hiperdinmica, caliente ( GC):
o Fiebre
o Piel enrojecida y puede haber petequias.
o Elevacin significativa del gasto cardaco: taquicardia
importante.
o Taquipnea
o Resistencias vasculares bajas (vasodilatacin)
o Presin arterial normal.
o Agitacin, ansiedad.

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo sptico
Fase hipodinmica, fra ( GC):
oDisminuye el gasto cardaco y la tensin arterial.
oTemperatura inferior a la normal.
oRespiraciones rpidas y superficiales
oResistencias vasculares sistmicas elevadas por
vasoconstriccin.
oPiel fra, plida, con livideces.
oOliguria
oLactato srico aumentado (acidosis metablica por
mecanismos anaerbicos).
oSomnolencia y coma.

Atencin al paciente con shock

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo anafilctico
Reaccin alrgica grave y aguda estimulada por una
reexposicin al agente alrgeno (antgeno).
Clnica aguda, brusca y rpidamente progresiva.
Colapso vascular

Hipotensin

Vasodilatacin
masiva

Aumento
permeabilidad
capilar

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo anafilctico
Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea, estridor, obstruccin
de la va area, broncoespasmo, sibilancias.
Hipoxia.
Hipotensin
Urticaria, prurito.
Angioedema
Piel seca y caliente, evoluciona a fra y plida.
Puede evolucionar a parada respiratoria, y parada cardaca.

Atencin al paciente con shock

Angioedemas

Urticaria

3
1

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo neurognico

Prdida del tono simptico secundaria a una lesin

en la mdula espinal, o a anestesia medular o una
depresin del centro vasomotor cerebral tras un TCE.
La vasodilatacin produce hipotensin.

Atencin al paciente con shock

Shock distributivo neurognico
Existen dos signos clnicos que se dan nicamente en
este tipo de shock:
o Piel seca, roja y caliente (poiquilotermia), por
debajo del nivel de la
o lesin.
o Bradicardia (predominancia parasimptica)
Otros signos clnicos relevantes: parapleja o
tetraplejia; prdida de sensibilidad, funcin motora o
reflejos por debajo del nivel de la lesin.

Atencin al paciente con shock

Shock cardiognico
Fallo de la bomba cardaca.
Patologas agudas como el infarto agudo de
miocardio, arrtmias, etc.
Los signos de shock habituales ms
o dolor torcico,
o sudoracin,
o vmitos,
o sensacin de muerte,
o cambios electrocardiogrficos,
o elevacin de marcadores cardacos, etc.

Atencin al paciente con shock

Shock cardiognico

Signos de insuficiencia cardaca derecha:

ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas
perifricos.
Signos de insuficiencia cardaca izquierda: edema
agudo de pulmn, disminucin de pulsos
perifricos, hipotensin.

Atencin al paciente con shock

Shock obstructivo

Forma indirecta de fallo de bomba cardaca.

Una obstruccin externa disminuye el gasto cardaco.
o Taponamiento cardaco
o Neumotrax a presin o hemotrax masivo
o Obstruccin del flujo sanguneo (TEP masivo, en la
hipertensin pulmonar o en la estenosis artica
grave).

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock
Conseguir detener el proceso irreversible de muerte
celular por hipoperfusin
TAS

Mnima de 60 mmHg

Presin Capilar Pulmonar

> 12-15 mmHg

Hemoglobina

mnima de 10 g/dl

Saturacin de O2

Mnima de 92%

ndice cardaco

>2,2 l/min/m2

Normalizacin de valores
renales

Creatinina
BUN
Diuresis > 0,5 ml/kg/h

Normalizacin de valores
hepticos

Bilirrubina, enzimas hepticas.

Sistema nervioso central

Nivel de conciencia ptimo

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas generales
Control de la va area y columna cervical.
o Apertura va area
o Estricto control cervical.
Control de la respiracin.
o Aporte suplementario de O2.
o IOT y ventilacin mecnica si es necesario
Control de la circulacin.
o Control de hemorragias.
o Instauracin de accesos venosos.
o Administracin de cristaloides y hemoderivados si es preciso.
Otras medidas:
o Sonda Foley.
o Correccin del estado cido-base alterado (acidosis metablica).

Atencin al paciente con shock

Catter de Swan-Ganz

1
2

Atencin al paciente con shock

Catter de Swan-Ganz

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especificas

Shock hipovolmico por hemorragia, quemaduras

o Control de hemorragias
o Administracin de hemoderivados y cristaloides.
o No se deben administrar DVA mientras no se
haya corregido la situacin de hipovolemia.

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especificas para el
shock distributivo
Shock sptico
o Drogas vasoactivas.
o Tratamiento antibitico, antifngico para tratar la
infeccin subyacente.
o Ciruga sobre focos spticos (desbridamiento) y/o
retirada de dispositivos invasivos que puedan estar
infectados.

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especificas para el
shock distributivo
Shock neurognico
oCorrecta alineacin cervical
o Identificar la causa de la afectacin de la inervacin
simptica.
o Tratamiento con corticoides: prctica con poca evidencia.
o Atropina para el tratamiento de la bradicardia.
o Pueden ser necesarias drogas vasoactivas para aumentar
las resistencias perifricas y aumentar la TA.

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especificas para el
shock distributivo
Shock anafilctico
o Administracin de adrenalina sbc o ev (0,5 mg) para
broncodilatacin. Si es ev, administrar diluida en 10 cc
SF en bolo lento.
o Administracin de hidrocortisona/metilprednisolona
ev y de dexclorfeniramina.
o IOT/cricotiroidotoma si presenta insuficiencia
respiratoria con edema de glotis.

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especficas para
el shock cardiognico
Administracin de lquidos ?.
Administracin de diurticos.
Tratamiento con drogas vasoactivas.
Tratamiento con vasodilatadores (nitroglicerina,
nitropusiato).
Otros: antiarrtmicos, BCPIA, Ciruga by-pass, ciruga
valvular,

Atencin al paciente con shock

Tratamiento del shock: medidas especficas para el
shock obstructivo
Tratar causa subyacente.
o Drenar taponamiento pericrdico.
o Drenar hemotrax o neumotrax
o Fibrinlisis del TEP, etc.

Atencin al paciente con shock

Complicaciones Potenciales
Insuficiencia respiratoria (distrs) secundario a
hipoperfusin pulmonar.
Insuficiencia respiratoria sec a angioedema.
Insuficiencia Renal secundaria a hipoperfusin sistmica.
Acidosis metablica secundaria a hipoxia tisular y
metabolismo anaerbico.
Disminucin del nivel de conciencia secundario a
hipoperfusin (cerebral).

Atencin al paciente con shock

Complicaciones Potenciales

Hipotermia
lceras por presin secundaria a hipoperfusin sistmica
Coagulacin Intravascular Diseminada o alteracin de la
coagulacin (afectacin heptica).
Isquemia mesentrica.

Atencin al paciente con shock

Complicaciones Potenciales
CP derivadas de la VM (barotrauma, disminucin GC) y
de la IOT (obstruccin, desalojo, heridas en comisura
labial, candidiasis oral).
CP derivadas de la medicacin (Deterioro de la
perfusin perifrica, Taquicardia por adrenalina,
Hiperglucemia por glucocorticoides, etc)
CP derivadas de dispositivos invasivos (vas venosas
perifricas, centrales, Swan-Ganz; sonda nasogstrica,
sonda vesical, etc).

Atencin al paciente con shock

Siempre deber monitorizarse

Tensin Arterial

PCP, GC, RVS (por Swan-

Frecuencia Cardaca

Ganz).

Frecuencia respiratoria

Diuresis

Saturacin de Oxgeno

Nivel de conciencia

PVC (va central)

Relleno ungeal
Aspecto piel y Temperatura

Atencin al paciente con shock

Bibliografa
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Atencin al paciente con shock

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Atencin al paciente con shock

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