Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 15 TAHUN DENGAN POST

AMPUTASI TRANSFEMORAL SINISTRA ET CAUSA DEAD LIMB
POST OREF OPEN FRAKTUR CRURIS SINISTRA

Oleh
ABDULLAH AL-HAZMY
G99142059

Pembimbing :
DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KEDOKTERAN

FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FKUNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A.

B.

Identitas Pasien
Nama

: An. AN

Umur

: 15 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Pangkah, Gunung Kidul, DIY

Status

: Belum Menikah

Tanggal Masuk

: 26 Juli 2016

Tanggal Periksa

: 2 Agustus 2016

No RM

: 01-34-XX-XX

Keluhan Utama
Pasien konsulan dari TS BTKV dengan post amputasi above knee kiri

C.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan konsulan dari TS BTKV dengan diagnosis post
amputasi above knee kiri. Pasien dilakukan tindakan amputasi above
knee kiri pada tanggal 27 Juli 2016 atas indikasi sindroma kompartmen
di region cruris kiri. Pasien awalnya megalami kecelakaan 3 hari SMRS
tertabrak mobil pick up dan tidak sadarkan diri dengan luka terbuka,
pasien dibawa ke IGD RSUD cawas dan diberikan pertolongan pertama
dengan balut tekan dan dirujuk ke RSUP Klaten. Di RSUP Klaten pasien
dilakukan operasi fasciotomi dan debridement atas indikasi open fracture
cruris, namun kondisi pembuluh darah pasca operasi belum membaik
dan mulai terjadi tanda-tanda sindroma kompartemen. Pasien kemudian
dirujuk ke IGD RSDM untuk mendapatkan penanganan vaskuler. Di
RSDM pasien direncanakan untuk langsung menjalani amputasi above
knee keesokan harinya.

D.

E.

F.

G.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma

: (+) 8 hari yang lalu tertabrak pickup

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Mondok

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat TB

: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga teratur

: rutin bermain bola sore hari

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien belum menikah. Pasien saat
ini masih sekolah kelas 1 SMK. Saat ini pasien berobat di RSDM dengan
fasilitas BPJS Kesehatan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Generalis

 Kesan Umum

: kompos mentis, gizi kesan cukup

Status Gizi

: BB
TB

: 48 kg
: 157 cm

IMT : 19,8 (normoweight)

Tanda Vital

: Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit
RR

: 18x/menit

Suhu : 36,4C
VAS : 5-6

Kepala : bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, jejas (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), isokor 3mm/3mm, sekret(-/-)

Telinga : pendengaran berkurang (-/-), sekret/darah (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung(-), secret(-), epistaksis(-)

Mulut : gusi berdarah(-), bibir kering(-), pucat(-), lidah kotor(-), papil

lidah atrofi(-), lidah tremor(-), intermaxilla fixation (+), nyeri tekan
(-), floating maxilla (-).

Leher : JVP tidak meningkat (5+2 cmH2O), limfonodi dan kelenjar

tiroid tidak membesar.

Thorax : retraksi (-), jejas (-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).

Paru
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: SDV (+ / +), Suara tambahan (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut//dinding dada

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Trunk

Inspeksi

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),deformitas (-)

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem(-)

Perkusi

: Nyeri ketok kostovertebra (-)

Ekstremitas
Oedem
-

B.

Akral dingin
-

Status Lokalis Post OP

Regio Femoris Sinistra

Look

: terpasang bebat, rembesan (-), drainase (+)

Feel

: kontraksi m. quadriceps dan hamstring muscle (+)

Movement

: sde

C. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Penampilan
Kesadaran

: laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik

: kuantitatif : compos mentis
kualitatif : tidak berubah
Perilaku dan aktifitas motorik : normoaktif
Pembicaraan : koheren
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata cukup
Afek dan Mood

Afek
: normoafek
Mood
: eutimik
Keserasian : serasi

Gangguan persepsi
4

Halusinasi (-)
Ilusi (-)

Proses Pikir

Bentuk
Isi
Arus

: realistik
: waham (-)
: koheren

Sensorium dan kognitif

Daya konsentrasi
Orientasi
Daya ingat

: baik
: baik
:Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik

Daya Nilai

: daya nilai realitas dan sosial baik

Insight

: baik

Taraf Dapat Dipercaya

: dapat dipercaya

D.

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Sensorik
Rasa Ekseteroseptik

Lengan

Tungkai

Suhu

(+/+)

( + / SDE )

Nyeri

(+/+)

( + / SDE )

Rabaan

(+/+)

( + / SDE )

Rasa Propioseptik

Lengan

Tungkai

Rasa Getar

(+/+)

( + / SDE )

Rasa Posisi

(+/+)

( + / SDE )

Rasa Nyeri Tekan

(+/+)

( + / SDE )

Rasa Nyeri Tusukan

(+/+)

( + / SDE )

Rasa Kortikal
Stereognosis

: normal

Barognosis

: normal

Pengenalan 2 titik

: normal

Nervus Cranialis
Lesi N. VII tidak ada kelainan
Lesi N. XII tidak ada kelainan
E.

Range of Motion (ROM)

Neck
Flexi
Extensi
Rotasi ke kanan
Rotasi ke kiri
Extremitas Superior
Shoulder

Elbow

Wrist

Finger

Flexi
Extensi
Abduksi
Adduksi
Internal rotasi
External rotasi
Flexi
Extensi
Supinasi
Pronasi
Flexi
Extensi
Ulnar deviasi
Radius deviasi
MCP I flexi
MCPII,III,IVflex
i
DIP II,III,IV flexi
PIP II,III,IV flexi
MCP I extensi

Trunk
Flexi
Extensi
Rotasi
Extremitas Inferior

Aktif
0-70o
0-40o
0-90o
0-90o

Pasif
0-70o
0-40o
0-90o
0-90o

Dextra
Aktif
Pasif
o
0-180
0-180o
o
0-30
0-30o
0-150o
0-150o
0-75o
0-150o
o
0-90
0-90o
0-90o
0-90o
o
0-150
0-150o
150-0o
150-0o
o
0-90
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
o
0-70
0-10o
0-30o
0-30o
o
0-30
0-30o
0-90o
0-90o
o
0-90
0-90o

Sinistra
Aktif
Pasif
o
0-180
0-180o
o
0-30
0-30o
0-150o
0-150o
0-150o
0-150o
o
0-90
0-90o
0-90o
0-90o
o
0-150
0-150o
150-0o
150-0o
o
0-90
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
0-90o
o
0-10
0-40o
0-30o
0-30o
o
0-30
0-30o
0-90o
0-90o
o
0-90
0-90o

0-90o
0-100o
0-30o

0-90o
0-100o
0-30o

ROM pasif
0-90o
0-30o
0-35o
Dextra

0-90o
0-100o
0-30o

0-90o
0-100o
0-30o

ROM aktif
0-90o
0-30o
0-35o
Sinistra

Hip

Knee
Ankle

Flexi
Extensi
Abduksi
Adduksi
Flexi
Extensi
Dorsoflexi
Plantarflexi

Aktif
0-140o
0-30o
0-45o
0-45o
0-130o
0o
0-40o
0-40o

Pasif
0-140o
0-30o
0-45o
0-45o
0-130o
0o
0-40o
0-40o

Aktif
0-140o
0-30o
0-45o
0-45o
Sde
Sde
Sde
Sde

Pasif
0-140o
0-30o
0-45o
0-45o
Sde
Sde
Sde
Sde

F. Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas Superior
Shoulder

Flexor
Extensor
Abduktor
Adduktor
Rotasi internal
Rotasi
eksternal

Elbow

Flexor
Extensor
Supinator
Pronator

M.deltoideus antor
M.biceps brachii
M.deltoideus antor
M.teres major
M.deltoideus
M.biceps brachii
M.latissimus dorsi
M.pectoralis major
M.latissimus dorsi
M.pectoralis major
M.teres major

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

Sinistr
a
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

M.pronator teres
M.biceps brachii
M.brachialis
M.triceps brachii
M.supinator
M.pronator teres

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

Dextra
5

Sinistr
a
5

Ekstremitas Superior
Wrist

Flexor
Extensor
Abduktor
Adduktor

Finger

Flexor

M.flexor carpi
radialis
M.extensor
digitorum
M.extensor carpi
radialis
M.extensor carpi
ulnaris
M.flexor digitorum

Dextra

Extensor

M.extensor
digitorum
Extremitas Inferior

Hip

Knee
Ankle
G.

Flexor
Extensor
Abduktor
Adduktor
Flexor
Extensor
Flexor
Extensor

Dextra
5
5
5
5
5
5

Sinistr
a
5
5
5
5
Sde
Sde

5
5

Sde
Sde

M.psoas major
M.gluteus maximus
M.gluteus medius
M.adductor longus
Hamstring muscles
M.quadriceps
femoris
M.tibialis
M.soleus

Pengukuran Skor ADL (Activity of Daily Living) menurut

Index Barthel
N
O
1

FUNGSI

SKOR
2

Kontinensia (teratur)

Kontinensia

Mandiri

Membutuhkan
bantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa sendiri

2
2

Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang
berkemih
Membersihkan diri (seka
muka, sisir rambut, sikat
gigi)
Penggunaan jamban, masuk
dan keluar (melepaskan,
memakai celana,
membersihkan, menyiram)
Makan
Berubah sikap dari
berbaring ke duduk
Berpindah/ berjalan

8
9

Memakai baju
Naik turun tangga

2
1

Mandiri
Butuh sedikit bantuan
untuk bisa duduk
Mampu dengan
menggunakan alat bantu
Mandiri
Membutuhkan
bantuan
(alat bantu)
Mandiri

2
3

5
6

10 Mandi
Total Skor ADL : 17

KETERANGAN

Status Ambulasi : Ketergantungan ringan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Hb
Hct
AE
AL
AT
Gol.Darah
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida
PT
APTT
HBsAg

Nilai
10,5
29,1
3,90
35,0
418
B
123
17,3
0,41
137
3,9
105
12.0
35.0
Non reaktif

Satuan
g/dL
%
.106/uL
.103/uL
.103/uL

Rujukan
13,5 17,5
33 45
4,5 5,9
4,5 11
150 450

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
detik
detik

60 140
19-44
0,6 1,1
136 145
3,3 5,1
98 106
10,0 15,0
20,0 40,0
Non Reaktif

IV. ASSESMENT

V.

Klinis

: Post amputasi transfemoral sinistra

Topis

: Femur sinistra

Etiologi

: Dead limb post OREF, open fractur regio cruris

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein extra putih telur

Medikamentosa :
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm
2. Injeksi Ceftriaxon 1 g/12 jam
3. Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
4. Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

VI.

DAFTAR MASALAH
Problem medis:
Post amputasi
Problem Rehabilitasi Medik :
Fisioterapi: post amputasi transfemoral sinistra
Okupasi terapi : penurunan fungsi fisik kehidupan sehari-hari
Terapi wicara : tidak ada
Sosio-medik: respon lingkungan terhadap kondisi pasien
Orthesa-prothesa :ambulasi pasien dependen
Psikologi: Terapi psikosuportif dalam menghadapi keadaan pasien,
mengurangi beban pikiran dan kecemasan pasien karena penyakit
dan kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : ROM exercise

hip dextra, general ROM exercise pada sisi yang sehat, latihan
penguatan anggota gerak atas dan bawah (strengthening),
mobilitasi bertahap (latihan duduk jalan).

Speech terapi : Tidak

dilakukan.

Occupational terapi : melatih

keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Sosiomedik : Motivasi dan

edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan
selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program.

Orthesa-Prothesa :
memfasilitasi mobilitas bertahap dengan axilary crutch, above knee
prosthesia bila punting sudah matang.

Psikologi : Psikoterapi
supportif.

VIII. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

10

Impairment: Post amputee above knee sinistra

Disability : Penurunan fungsi anggota gerak bawah
Handicap : Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari dan kegiatan sosial
yang terhambat.
IX. TUJUAN
A. Jangka Pendek
1.

Perbaikan

keadaan

umum

sehingga

mempersingkat waktu perawatan

2.

Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat

memperburuk keadaan

B. Jangka Panjang
1. Meminimalkan impairment, disability dan handicap
2. Membantu penderita sehingga mampu mandiri

dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari

3. Edukasi perihal home exercise
X. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

11

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Secara definisi amputasi adalah hilangnya bagian tubuh seseorang. Operasi
amputasi sendiri merupakan suatu teknik operasi rekonstruksi dan plastik yang
akan membentuk sebuah alat gerak yang sesuai untuk fitting sebuah prostetik yang
nyaman dan fungsional.2
B. Prevalensi
Survei Kayne and Newman didapatkan 5830 amputasi baru yang
disebabkan oleh berbagai sebab. Mereka menemukan 70% dari amputasi
disebabkan oleh penyakit infeksi dan vaskuler, trauma, 22%; tumor, 5%; dan
deformitas congenital, 3%. Kebanyakan amputasi karena penyakit terjadi pada
usia 61-70 tahun, untuk trauma, 21-30 tahun, dan untuk tumor, 11-20 tahun.
Perbandingan antara pria dan wanita adalah 2,1:1 pada penyakit, 7,2:1 pada
trauma, 1,3:1 pada tumor, dan 1,5:1 pada deformitas congenital. Perbandingan
antara amputasi ekstremitas bawah dan atas adalah 11:1. Distribusi dari amputasi
bawah lutut berdasarkan tingkatan Syme, 3%; transtibial 9%; knee disarticulation,
1%; transfemoral, 35%; dan hip disarticulation, 2%.1
C. Etiologi
Penyebab amputasi sendiri secara umum dapat dibedakan menjadi :4
a

Defek lahir kongenital (5%)

Mayoritas tampak pada usia dari lahir hingga 16 tahun.

Didapat (95%), terdiri dari :

1 Penyakit oklusi arterial (Occlusive Arterial Disease) 60%.
Penyakit vaskuler yang berhubungan dengan amputasi adalah
diabetes mellitus, arteriosklerosis, dan Buergers Disease. Mempunyai
insidensi pada usia sekitar 60-70 tahun. 90% kasus melibatkan alat gerak

12

bawah; 5% partial foot and ankle amputations, 50% below knee

amputation, 35% above knee amputation dan 7-10% hip amputation.1,4
2

Trauma - 30%
Paling sering terjadi pada usia antara 17-55 tahun (71% pria).

Lebih banyak mengenai alat gerak bawah, dengan ratio 10 : 1

dibandingkan dengan alat gerak atas. Trauma dari ekstremitas melibatkan
kerusakan pada vaskuler atau nervus, luka bakar, dingin, dan fraktur yang
tidak menyembuh. Ini dapat membuat ekstremitas secara permanen kurang
fungsional. Dalam kasus tersebut. amputasi awal, dalam upaya
menyelamatkan anggota badan, seringkali merupakan pilihan terbaik.1,4
3

Tumor 5%
Biasanya tampak pada usia sekitar 10-20 tahun. Dalam kasus

keganasan, hal itu biasa di masa lalu untuk mengamputasi proksimal

bagian yang baik ke lesi neoplastik. Kemajuan dibidang kemoterapi dan
radiaoterapi dengan staging tumor lebih baik sekarang menjadi mungkin,
dalam banyak kasus, untuk melakukan reseksi segmental ekstremitas
dengan eksisi lokal luas dari tumor.1,4
D. Level Amputasi Pada Ekstremitas Bawah
Panjang puntung dipertahankan pada ketinggian yang baik untuk
perbaikan kembali fungsi dengan prostetik dan rehabilitasi. Untuk ekstremitas
bawah yang sering dilakukan adalah :2
a
b
c
d
e
f
g

Partial Foot
Symes(ankle disarticulation)
Transtibial (below knee)
Through knee (knee disarticulation)
Transfemoral (above knee)
Hip Disarticulation
Hemipelvectomy

E. Below Knee Amputation

Amputasi bawah lutut secara statistik merupakan amputasi utama yang
paling sering dikerjakan pada alat gerak bawah. Luka amputasi pada level ini akan

13

sembuh dengan baik pada sebagian besar pasien dengan iskemia yang
memerlukan ablasi alat gerak.4
Fungsi lutut sendiri bersifat sangat penting pada manajemen rehabilitasi
dengan penggunaan prostetik sehingga setiap usaha selalu dibuat untuk
menyelamatkan lutut. Amputasi bawah lutut merupakan suatu prosedur
rekonstruktif yang memerlukan perhatian yang cermat terhadap detail tekniknya.
Level ini dipilih berdasarkan ketersediaan jaringan yang sehat termasuk
pemahaman potensi penyembuhan dari alat gerak yang iskemi. Sisi pemotongan
adalah level dimana terdapat cukup jaringan lunak untuk menghasilkan puntung
yang dapat sembuh dengan baik dan mempunyai toleransi terhadap prostetik. 4
Panjang puntung sebaiknya dipertahankan setinggi 6 inchi dari tibia
plateau hingga akhir dari lapisan penyembuhan puntung. Puntung yang lebih
panjang dari ini memerlukan prostetik yang besar karena sirkumferensial disekitar
kruris lebih besar dibanding kaki yang intak. Bentuk puntung yang baik adalah
kerucut, rapat, dan tidak ada perlekatan pada tulang. Tidak ada jaringan yang
tersisa diakhir puntung. Sirkumferensial harus lebih kecil di distal dibanding
proximal.5
F. Indikasi dan Tujuan Operasi Amputasi
Indikasi amputasi:2,4
a

Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang

mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi).

Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara
maksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan.
Tujuan utama amputasi ialah penyembuhan atau menghentikan penyakit,

tetapi kebanyakan penderita juga berharap adanya perbaikan fungsi, hal ini
tergantung pada 5 faktor : kemampuan keseluruhan, mental dan fisik penderita,
ketingggian amputasi, puntung amputasi, prostetik, rehabilitasi.4
G. Komplikasi Amputasi dan Penatalaksanaannya
1

Masalah Kulit

14

Perawatan kulit merupakan hal yang penting karena adanya beberapa

lapisan jaringan yang berdekatan di ujung akhir tulang seperti jaringan parut,
termasuk kulit dan lapisan subkutan, yang mudah melekat pada tulang. Sehingga
perlu diperhatikan adanya mobilisasi jaringan parut.4
Setelah insisi sembuh, lunakkan kulit dengan sebuah krim yang larut air
atau preparat lanolin tiga kali sehari. Massage secara lembut pada jaringan lunak
bagian distal akan membantu mempertahankan mobilitasnya di atas permukaan
atau ujung tulang. Tapping jaringan parut dan bagian distal jaringan lunak
sebanyak 4 kali sehari sering membantu untuk mendesensitasi area tersebut
sebelum penggunaan prostetik. Tapping dilakukan dengan ujung jari, dimulai
dengan sentuhan ringan dan kemudian tekanan ditingkatkan sekitar 5 menit
hingga timbul rasa tidak nyaman yang ringan.4
Cara membersihkan kulit yang baik juga harus diajarkan, misalnya dengan
mempergunakan sabun yang bersifat ringan, cuci kulit hingga berbusa lalu basuh
dengan air hangat. Kulit dikeringkan dengan cara ditekan dengan lembut, tidak
digosok. Pembersihan ini dilakukan setiap hari terutama pada sore hari.4
2

Infeksi
Jika terjadi infeksi pada puntung, jika sifatnya terbuka, memerlukan terapi

antibiotik. Jika sifatnya tertutup, harus dilakukan insisi serta terapi antibiotik.3
3

Masalah tulang
Penggunaan prostetik tidak memberikan pembebananpada sistem skeletal

(bypassing weight bearing) bisa menyebabkan osteoporosis. Sisa dari periosteum

dapat berkembang menjadi bone spurs yang dapat menimbulkan tekanan pada
kulit.3
Jenis yang paling umum dari pertumbuhan tulang yang berlebihan adalah
bone spurs karena sisa-sisa periosteum kiri dipuntung pada saat operasi. Secara
umum, modifikasi socket dapat mengkompensasinya. Penarikansocket kedalam
diperlukan. Pembedahan pengangkatan spur dan periosteum kadang-kadang
diperlukan. Xeroradiographydengan pembebanan dan tanpa pembebanan dengan
prostetik akan menunjukkan kedua hubungan dari spur ke socket dan kulit dan
tepatnya bagaimana "total kontak" socket sesungguhnya.3

15

Skoliosis timbul biasanya pada pasien dengan panjang kaki yang tidak
sama. Dapat diterapidengan mengkoreksi panjang prostetik. Dengan tidak adanya
latihan stretching harian, scoliosis bisa menjadi menetap. Oleh karena itu.
latihan untuk range of motion disarankan untuk pertumbuhan anak.3
4

Neuroma
Setiap syaraf yang terpotong akan membentuk distal neuroma bila

menyembuh. Pada beberapa kasus, nodular bundles dari akson ini di jaringan ikat
akan menyebabkan nyeri saat prostetik memberikan tekanan. Pada awalnya, nyeri
dapat dihilangkan dengan memodifikasi socket. Neuroma dapat pula diinjeksi
secara lokal dengan 50 mg lidocaine hydrochloride (xylocaine) dan 40 mg
triamcinolone actonide (Kenalog). Injeksi ini dapat dikombinasikan dengan terapi
ultrasound.4
5

Phantom Sensation
Normal terjadi setelah amputasi alat gerak. Didefinisikan sebagai suatu

sensasi yang timbul tentang keberadaan bagian yang diamputasi. Pasien

mengalami sensasi seperti dari alat gerak yang intak, yang saat ini telah hilang.
Kondisi ini dapat disertai dengan perasaan tingling atau rasa baal yang tidak
menyenangkan. Phantom sensation dapat juga terasa sangat nyata sehingga pasien
dapat mencoba untuk berjalan dengan kaki yang telah diamputasi. Dengan
berlalunya waktu, phantom sensation cenderung menghilang tetapi juga terkadang
akan menetap untuk beberapa dekade. Biasanya sensasi terakhir yang hilang
adalah yang berasal dari jari, jari telunjuk atau ibu jari, yang terasa seolah-olah
masih menempel pada puntung.4
Sejumlah teori telah diajukan untuk menjelaskan fenomena ini. Salah
satunya adalah teori yang menyatakan bahwa karena alat gerak merupakan bagian
integral dari tubuh, maka akan secara berkelanjutan memberikan sensory cortex
rasa taktil, propriosepsi, dan terkadang stimuli nyeri yang diingat sebagian besar
di bawah sadar sebagai bagian dari body image. Setelah amputasi, persepsi yang
diingat tersebut akan menimbulkan phantom sensation.4
6

Phantom Pain

16

Dapat timbul lebih lambat dibandingkan dengan phantom sensation.

Sebagian besar phantom pain bersifat temporer dan akan berkurang intensitasnya
secara bertahap serta menghilang dalam beberapa minggu hingga kurang lebih
satu tahun. Bagaimanapun juga sejumlah ketidamampuan dapat timbul menyertai
rasa nyeri pada beberapa pasien amputasi.4
Rasa nyeri yang timbul merupakan akibat memori bagian yang diamputasi
dalam korteks dan impuls syaraf yang tetap menyebar karena hilangnya pengaruh
inhibisi yang secara normal diinisiasi melalui impuls afferent dari alat gerak ke
pusat. Sering dihubungkan dengan gangguan emosional, tetapi sulit menentukan
apakan gangguan emosional mendahului atau merupakan akibat darinya.4
Phantom pain dapat dipresipitasi atau ditingkatkan oleh setiap kontak,
tidak perlu dengan rasa nyeri saja, tetapi dapat juga dalam bentuk kontak dengan
puntung atau dengan suatu trigger area pada batang tubuh, kontak dengan alat
gerak kontralateral, atau kepala. Selain itu juga dapat dipicu oleh suatu fungsi
otonomik seperti miksi, defekasi, ejakulasi, angina pectoris, atau merokok
sigaret.4
Phantom pain secara bervariasi digambarkan sebagai nyeri yang berbentuk
seperti cramping, electric shock like discomfort, crushing, burning, atau shooting
dan dapat bersifat intermitten, berkelanjutan, hilang timbul dalam suatu siklus
yang berdurasi beberapa menit. Sering pula digambarkan sebagai rasa nyeri
seperti diputar atau distorsi dari bagian tubuh, contohnya seperti menggenggam
tangan dengan kuku menekan ke dalam telapak tangan.4
Phantom pain berat yang menetap dapat dikurangi dengan terapi non
invasif. Pasien sebaiknya diberikan analgesik yang adekuat preoperatif dan
didorong untuk merawat puntungnya paska operasi untuk mengurangi
sensitivitasnya. Sejumlah modalitas dan cara telah dicoba untuk mengurangi
nyerinya seperti penggunaan prostetik, injeksi lokal pada trigger points,
penggunaan transcutaneous nerve stimulation (TENS), interferential, akupunktur,
dan ultrasound. 4
7

Edema

17

Edema pada puntung akan menyebabkan proses penyembuhan yang

lambat dan akan membuat fitting prostetik menjadi sulit. Edema dapat dicegah
dengan berbagai macam cara seperti mempergunakan total-contact sockets,
terutama jika sifatnya inelastik, dengan penggunaan elastic bandaging, plaster
cast, air bags atau Unna dressing (dibuat seperti cast dengan mempergunakan
impregnated gauzed yang tersedia secara komersial) atau dapat pula dengan cara
immediate fit rigid dressing. Latihan pada daerah puntung, penggunaan stump
board serta peninggian ujung tempat tidur hingga bersudut kurang lebih 30 0 juga
akan membantu mengontrol edema.4
Beberapa cara untuk mengontrol edema pada puntung:
a. Bandaging
Bandaging merupakan suatu cara yang kontroversial terutama pada pasien
dengan penyakit vaskuler, karena bandaging yang buruk akan menyebabkan
kerusakan pada puntung. Elastic bandages selain membantu mengontrol edema
tetapi juga akan mengecilkan dan membentuk alat gerak yang tersisa untuk
prostetik casting.4
Sebuah balutan selebar 4 inchi biasanya dipergunakan untuk puntung di
bawah lutut. Untuk mempertahankan bandage, sebuah balutan berbentuk angka
delapan biasanya membalut sendi proksimal yang terdekat dengan puntung.
Balutan dimulai dari proksimal (langkah 1) lalu dibawa ke ujung distal puntung
(langkah 2). Balutan lalu dibawa lagi ke proksimal (langkah 3) dan dibalutkan
membungkus sisa ujung distal (langkah 4). Tekanan yang diberikan sebaiknya
sama rata dan menurun ke arah lipat paha. Putaran harus dilakukan secara
diagonal, hindari putaran sirkuler untuk menghindari efek tourniquet yang dapat
menimbulkan edema di bagian distal.4

18

Gambar 2.1 Figure of eight.6

Puntung sebaiknya dibalut ulang sedikitnya tiga kali sehari (paling baik
setiap 3-4 jam sekali) dan pada kondisi bandage melonggar, menggeser atau
menggulung. Bandage harus dipergunakan sepanjang hari tetapi dilepaskan jika
mempergunakan sebuah prostetik. Pemakaiannya kurang lebih satu tahun dan
pasien beserta keluarganya harus diajarkan cara mempergunakannya secara
mandiri. Pemeriksaan kulit secara teratur harus dilakukan demikian pula dengan
pencucian kaus kaki dan bandage. Jika lutut dalam resiko terjadinya flexion
contracture, sebuah posterior plaster mid-thigh length splint dapat dipergunakan.
Pembalutan yang lebih keras secara progresif dilakukan jika luka sudah sembuh,
walaupun masih sutura belum diangkat. Penggunaan material pembalut diatas
luka harus dihentikan secepat mungkin bila pembentukan puntung yang baik telah
dicapai.4
b. Massage puntung
Centripetal massage membantu mengurangi edema, memperbaiki sirkulasi
dan mencegah adhesi serta mengurangi ketakutan pasien untuk melatih
puntungnya.4
8

Kontraktur sendi/deformitas

19

Pada alat gerak bawah, adanya kontraktur panggul sangat mengganggu

karena membuat pasien kesulitan untuk mengekstensikan panggulnya dan
mempertahankan pusat gravitasi di lokasi normalnya. Sementara itu jika pusat
gravitasi mengalami perubahan, maka akan semakin banyak energi yang
diperlukan untuk melakukan ambulasi. Adanya tendensi kontraktur fleksi lutut
terdapat pada amputasi bawah lutut yang dapat membatasi keberhasilan fitting
sebuah prostetik. Deformitas ini dapat timbul karena nyeri, kerja otot dan pasien
yang duduk untuk jangka waktu lama dalam kursi roda.4
Hal tersebut diatas dapat dicegah dengan cara :
a. Positioning
Kontraktur mudah untuk dicegah tetapi sulit untuk koreksi. Pasien
amputasi tidak boleh tidur pada kasur yang terlalu lembut, menggunakan
bantal di bawah bagian belakang atau paha, atau kepala tempat tidur
ditinggikan. Berdiri dengan sisa ekstremitas transfemoral beristirahat pada tongkat
penopang harus dihindari. Semua posisi ini dapat menyebabkan kontraktur fleksi
hip. Pasien amputasi tidak boleh meletakkan bantal di antara kedua kaki, karena
ini menyebabkan kontraktur hip abduction. Pasien amputasi below knee tidak
boleh meletakkan ekstremitas yang tersisa menggantung di tepi ranjang, bantal
ditempatkan di bawah lutut, atau dengan lutut tertekuk, dantidak boleh duduk di
kursi roda dengan lutut tertekuk, karena posisi ini menyebabkan kontraktur fleksi
genu. Pada pasien dengan amputasi di bawah lutut yang mempergunakan kursi
roda maka puntung harus disandarkan pada sebuah stump board saat pasien
duduk.1
Berjalan dengan kruk dengan atau tanpa prostetik berbagai gerak yang
baik dan, jika memungkinkan, lebih dipilih dibandingkan dengan mobilitas
menggunakan kursi roda. Pasien amputasi harus berbaring telungkup selama 15
menit tiga kali sehari untuk membantu mencegah kontrakturfleksi hip1

20

Gambar 2.2 Posisi yang tidak boleh dilakukan pada pasien amputasi.5
b. Latihan
Latihan luas gerak sendi dilakukan sedini mungkin pada sendi di bagian
proksimal alat gerak yang diamputasi. Latihan isometrik pada bagian otot
quadriceps dapat dilakukan untuk mencegah deformitas pada amputasi di bawah
lutut. Latihan ini dimulai saat drain telah dilepas dalam 2-3 hari paska operasi.
Tingkatkan latihan mejadi aktif secara bertahap, dari latihan tanpa tekanan
kemudian menjadi latihan dengan tahanan pada puntung. Pada awalnya puntung
sangat sensitif dan pasien didorong untuk berusaha mengurangi sensitifitasnya.

21

Hal ini juga akan membantu pasien untuk mulai mengatasi keterkejutan
menghadapi kenyataan bahwa alat geraknya sudah tidak ada.4
9

Komplikasi Respirasi dan Sirkulasi

Latihan pernafasan dan kaki (brisk foot exercise) untuk bagian yang tidak

diamputasi dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi pada fungsi respirasi dan
sirkulasinya. Diberikan pada hari-hari pertama paska operasi dan dilanjutkan
sampai tidak terdapat dahak dan pasien dapat berambulasi.4
H. Transfer, Keseimbangan, Berjalan
1. Transfer
Pasien dapat duduk di kursi roda sejak hari pertama paska operasi apabila
pasiennya sudah dalam kondisi sadar dan kooperatif. Transfer ke kursi roda dari
tempat tidur dapat dilakukan dengan cara transfer ke belakang atau ke samping
dengan bantuan sliding board. Transfer ke samping lebih mudah ke arah sisi alat
gerak yang tidak diamputasi. Pasien dengan amputasi bilateral melakukan transfer
ke depan menuju tempat tidur atau toilet karena transfer ke samping memerlukan
lebih banyak kekuatan. Saat satu metode transfer telah ditentukan, seluruh tim
rehabilitasi harus mempergunakan metode yang sama untuk menguatkannya.
Setelah transfer, pasien kemudian diajarkan bagaimana melakukan manuver kursi
roda. Hal ini akan membuat pasien mampu berkeliling ruang perawatan dan
memberikan rasa bebas pada pasien.4
2. Latihan keseimbangan
Keseimbangan saat duduk dapat diperbaiki dengan mendorong timbulnya
reaksi keseimbangan, dengan melakukan tapping ke seluruh arah, atau dengan
stabilisasi batang tubuh jika pasien tidak stabil. Tahap berikutnya dapat diberikan
balance board (wobble board). Reedukasi keseimbanganke arah lateral ke
anterior-posterior.4
3. Latihan berjalan
Pasien dengan amputasi kaki unilateral biasanya dapat mulai berjalan
sebelum prostetik di fitted dengan menyeimbangkan satu kaki dengan penyokong
lengan bawah atau underarm crutches. Pasien dengan amputasi bilateral dilatih

22

untuk melakukan transfers dengan kursi roda. Latihan melakukan partial weight
bearing dapat dilakukan pada parallel bars dengan atau tanpa alat bantu. Saat
luka telah sembuh, pasien mempunyai puntung yang cukup kuat disokong oleh
compression socks atau bandage dan latihan berjalan pun dapat dilakukan pada
parallel bars. Tergantung stabilitasnya, pasien kemudian dapat meningkatkan
latihannya dengan mempergunakan alat bantu frame atau crutches. Bentuk
mobilisasi ini bermanfaat untuk pasien agar dapat bergerak di sekitar rumah
karena lebih mudah dan lebih cepat daripada mempergunakan prostetik, selain itu
pula tidak seluruh ruangan dapat dicapai bila pasien mempergunakan kursi roda.4
I. Rehabilitasi Prostetik
Keberhasilan rehabilitasi prostetik tergantung dari banyak faktor. Satu
yang paling penting dan sering diperhatikan adalah keinginan dan motivasi
pasien. Hal ini tidak membuat perbedaan bagaimanapun sederhana atau
berpengalamannya

prostesis

jika

pasien

tidak

memiliki

usaha

untuk

menggunakannya. Kebanyakan pasien pada awalnya ingin memakai prostetik

setelah amputasi; namun, setelah mereka benar-benar melihat dan menyentuhnya
dan merasa berat, mereka menjadi kurang antusias. Oleh karena itu, pasien
amputasi harus diberi kesempatan mengenal tipe prostetik dan mungkin perlu
berbicara dengan orang yang menggunakannya. Jika setelah hal ini dilakukan,
mereka termotivasi mengikuti rehabilitasi prostetik, semua faktor lainnnya harus
dipertimbangkan. Hal ini termasuk cardiovaskuler, masalah vaskuler pada
puntung, deficit cerebrovaskuler, dan masalah sensasi, penglihatan atau
pendengaran. Dengan melihat respon fisiologis pasien yang sebenarnya dalam
mengeluarkan energi dari penggunaan prosthesis, hal ini diperlukan mengukur
vital sign, heart rate, dan EKG selama dan setelah latihan dengan sepeda atau
treadmill dan mengumpulkan udara ekspirasi untuk segera dianalisis.3
Penilaian untuk peresepan prostetik ditentukan saat puntung telah sembuh,
sekitar 2-3 minggu paska operasi. Keputusan pemesanan prosthesis adalah
tanggungjawab seorang dokter, tetapi jika memungkinkan pemesanan harusnya
dilakukan oleh sebuah tim kesehatan professional yang ahli sehingga dapat
membantu dalam pemesanan. Jika telah diputuskan untuk memesan prosthesis,
23

peresepan yang benar harus ditulis sehingga tidak ada kesalahan atau
kesalahpahaman tentang pemesanan. Penulisan resep yang detail harus dilakukan
meliputi semua komponen termasuk bahan yang digunakan dipabrik, bentuk
socket, metode penyangga, tipe dari mekanisme lutut, cetakan, dan pemasangan
sendi ankle.3
Kategori kaki transtibia :7
1

SACH (Solid Ankle, Cushioned Heel): sederhana, aktivitas rendah/fungsi,

2
3

rigid
Single Axis : kaki datar cepat, meningkatkan stabilitas lutut
Multi-Axis : beradaptasi dengan tanah yang tidak rata, baik untuk berjalan di

luar ruangan, dapat mengurangi dampak pada kulit

Elastic Keel/Dynamic : smooth rollover, nyaman, responsif, tidak mungkin

mendorong
Energy storing : carbon keel, menyimpan energi dalam posisi awal,
memberikan kembali saat kaki diangkat, baik untuk tingkat aktivitas yang
lebih tinggi.

Gambar 2.3
1,7

24

Gambar
2.5

Gambar
2.4

Gambar 2.6

1,7

Gambar 2.7 Energy

25

J. Prognosis
Setelah periode segera untuk kematian secara langsung berkaitan dengan
operasi, Roon dan rekan kerja menemukan 5 tahun diharapkan tingkat
kelangsungan hidup setelah amputasi ekstremitas bawah menjadi 45%
dibandingkan dengan 85% populasi normal untuk usia yang disesuaikan. Mereka
juga melaporkan bahwa kelangsungan hidup 5 tahun untuk amputasi nondiabetic
hampir normal sekitar 75%, sedangkan kelangsungan hidup 5 tahun untuk
amputasi diabetes hanya 39%. Laporan lainnya tingkat kematian 30%, 50% dan,
70%, setelah 5, 10, dan 15 tahun, masing-masing, pada mereka dengan
ekstremitas kritis iskemia. Kematian ini terutama disebabkan oleh komorbiditas
penyakit jantung dan otak. Faktor resiko meliputi merokok, diabetes, dan
hypertension. Dari pasien yang selamat, iskemia tungkai kritis akan berkembang
pada sisa ekstremitas dalam l8% - 28% dalam waktu 2 tahun amputasi. Penderita
diabetes tidak hanya mengalami gangguan vaskuler, tetapi juga menderita
neuropati sensorik menuju ulserasi. Tindak lanjut perawatan ekstremitas
kontralateral disvasculer termasuk pemotongan kuku dan kalus, konseling tentang
perawatan kulit kaki, hanya menggunakan pisau cukur listrik untuk mencukur
kaki, dan kontrol ketat dari diabetes.1
Pada tahun 1960, ketahanan hidup 5 tahun untuk osteogenic sarkoma
adalah kurang dari 20%, tapi bertahan hidup 3 tahun telah ditingkatkan menjadi
60%-85%, dengan perbaikan hidup yang sama untuk sarcoma tulang dan jaringan
lunak lainnya.1

26

DAFTAR PUSTAKA
1

McAnelly, RD., & Virgil W. Faulker.1996. Lower Limb Prostheses. Randall

L. Braddom, et al (Eds.). Physical Medicine & Rehabilitation.Philadelphia :
W.B Saunders Company. P.289-297.

Reksoprodjo, S.1988. Indikasi dan Kondisi Pra/Pasca Amputasi.Naskah

Lengkap Simposium Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Medik Dalam Klinik.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal.48-49.

Friedmann, LW.1990. Rehabilitation of The Lower Extremity Amputee.

Frederic J. Kottke, et al (Eds.). Krusens Handbook of Physical Medicine and
Rehabilitation.4th Edition. Philadelphia : W.B Saunders Company. P.10241068.

Vitriana.2002. Rehabilitasi Pasien Amputasi Bawah Lutut dengan

Menggunakan Immediate Post Operative Prosthetic. [Online]. [Diakses 19 Juli
2010].
HYPERLINK
http//www.pustaka.unpad.ac.id/rebilitasi_pasien_amputasi _ bawah_lutut.pdf.

Cumming, V. et al.1984. Management of The Amputee. Asa P.Ruskin, et al

(Eds.). Current Therapy In Physiatry Physical Medicine and
Rehabilitation.Philadelphia : W.B Saunders Company. P.214-218

Garrison, S.J..1995. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation

Basics.Philadelphia : J.B Lippincolt Company.

Mead D, & Sharon G. 2007. Lower Extremity Amputations. [Online].

[Diakses 27 Juli 2010]. HYPERLINK http//www.fhs.mcmaster.ca/surgery/
documents/lower_extremity_amputations.pdf

27