DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1
1.1. LATAR BELAKANG.....................................................................................................1
1.2. TUJUAN...................................................................................................................... 2
1.3. SASARAN................................................................................................................... 2
1.4. ANALISIS MASALAH..................................................................................................3
1.5. KERANGKA AFIRMASI..............................................................................................4
BAB II LANDASAN KEBIJAKAN DAN PENYELENGGARA................................................6
2.1. LANDASAN KEBIJAKAN............................................................................................6
2.2. PENYELENGGARA....................................................................................................6
2.2.1. Pengelola Pusat....................................................................................................6
2.2.2. Pengelola Perguruan Tinggi (PTN Pelaksana).....................................................7
BAB III KETENTUAN UMUM DAN PERSYARATAN.............................................................8
3.1. KETENTUAN UMUM..................................................................................................8
3.2. PERSYARATAN SEKOLAH.........................................................................................8
3.3. PERSYARATAN PENDAFTARAN................................................................................8
3.4. TATA CARA PENDAFTARAN.....................................................................................10
3.5. JADWAL SELEKSI.....................................................................................................10
3.6. PTN DAN PROGRAM STUDI PILIHAN.....................................................................10
BAB IV PEMBIAYAAN......................................................................................................... 11
4.1. SOSIALISASI, PENDAFTARAN DAN SELEKSI.........................................................11
4.2. DANA BANTUAN PENDIDIKAN................................................................................11
4.3. PEMBEKALAN DAN MATRIKULASI..........................................................................12
4.4. JANGKA WAKTU PEMBIAYAAN...............................................................................12
4.5. PENYALURAN DANA................................................................................................12
4.6. PENGHENTIAN BANTUAN.......................................................................................13
4.7. HAL KHUSUS............................................................................................................13
1.2. TUJUAN
Berdasarkan latar belakang diatas, maka tujuan Program ADik Papua adalah
sebabagi berikut;
1. Memberikan kesempatan kepada putra-putri Asli Papua lulusan SMA
sederajat yang berprestasi akademik baik, untuk memperoleh pendidikan
tinggi di PTN terbaik;
2. Mendapatkan calon mahasiswa baru putra-putri Asli Papua melalui
seleksi nasional dan seleksi khusus bagi siswa berprestasi akademik di
SMA sederajat;
3. Menyiapkan sumber daya manusia putra-putri asli Papua
berkualitas untuk berkontribusi dalam pembangunan nasional,
yang
1.3. SASARAN
Sasaran program adalah Putra-Putri Asli Papua lulusan pendidikan SMA
sederajat serta memiliki potensi akademik baik.
c. Terkait dengan disiplin dan kepatuhan terhadap tata terib akademik serta
panduan pendidikan sarjana, perlu periode untuk sosialisasi dan internalisasi
ketentuan akademik. Format untuk sosialisasi dan internalisasi serta upaya
untuk membangkitkan motivasi belajar dapat dilakukan seperti; training
motivasi, social hours activity dll.
d. Teridentifikasi mahasiswa dengan nilai rendah, sehingga dilakukan tutorial
pada malam hari untuk memperbaiki nilai. Namun ternyata tingkat kehadiran
tutorial juga sangat rendah, bahkan ada yang tidak pernah hadir.
e. Masih banyak mahasiswa yang tidak memahami pemilihan program studi
atas dasar IPA dan IPS. Sehingga beberapa meminta pindah program studi
karena tidak bisa mengikuti proses pembelajaran setelah diterima di PTN.
f. Agar program afirmasi bisa berlangsung sukses maka untuk ke depan proses
seleksi sebaiknya dilakukan melalui seleksi khusus ADik Papua, dan
SNMPTN tanpa test tertulis untuk memastikan kapasitas calon mahasiswa
yang potensial secara akademik bisa menyelesaikan pendidikan.
g. Mengingat secara umum mutu pendidikan Sekolah Menengah di Papua lebih
rendah maka mereka yang lolos seleksi sebaiknya dipersiapkan lebih dahulu
melalui program matrikulasi sebelum mengikuti program pendidikan regular.
Pada program matrikulasi selain digunakan untuk peningkatan kemampuan
akademik, juga memberikan motivasi adaptasi lingkungan kehidupan kampus
dan perguruan tinggi, termasuk budaya akademik (cara belajar dan
manajemen waktu).
1.5. KERANGKA AFIRMASI
Program afirmasi pendidikan tinggi bagi Putra-Putri Asli Papua dimulai
dengan tahapan seleksi dengan memberi kepercayaan kepada sekolah sebagai
bagian dari proses awal seleksi. Kepala Sekolah dan para guru yang telah mendidik
siswanya selama 3 tahun diharapkan berperan aktif dalam memberikan
rekomendasi secara jujur dan bertanggung jawab terhadap siswa yang memunyai
prediksi keberhasilan yang baik di PTN. Kepercayaan kepada sekolah ini dapat
dibingkai dengan sistem hadiah dan hukuman bagi sekolah yang mengirimkan
siswa terbaik dan berhasil pada PTN tujuan akan memerolah tambahan kuota,
sebaliknya bagi sekolah yang gagal dan terindikasi berbuat curang akan
mendapatkan hukuman.
Dalam proses seleksi, selain melibatkan perguruan tinggi juga diperlukan
keterlibatan pemerintah daerah dengan pertimbangan bahwa siswa yang terpilih
adalah putra-putri orang asli Papua (OAP) dan layak untuk mendapatkan
rekomendasi. Selain itu, pemerintah daerah diharapkan dapat memberikan arahan
program studi yang dipilih sesuai dengan kebutuhan daerah. Oleh karena itu
kegiatan pengusulan dan pendaftaran siswa oleh sekolah dilakukan dibawah
koordinasi Dinas Pendidikan Provinsi dan Kabupaten/Kota.
Panitia pelaksana atau kelompok kerja (pokja) antar universitas melakukan
kordinasi dan melakukan proses lanjutan untuk seleksi mahasiswa terbaik
berdasarkan kriteria umum yang telah disepakati dan menjadi kewenangan masing
masing Rektor PTN yang terkait. Selanjutnya penerimaan mahasiswa afirmasi oleh
PTN dilakukan dalam bentuk penugasan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
kepada PTN pelaksana.
Program Pra Universitas (PPU) atau Program Matrikulasi (PM) jika perlu
dapat dilakukan karena berfungsi sebagai jembatan antara sistem belajar di Sekolah
Menengah dan universitas, memberikan periode adaptasi yang memadai bagi
mahasiswa sehingga tidak menimbulkan gegar budaya (cultural shock). Bentuk
seperti PPU atau PM dengan demikian dapat dipertimbangkan sebagai pilihan untuk
mendukung penyelesaian studi mahasiswa afirmasi. Bentuk lain yang dapat dipilih
ialah memerpanjang masa persiapan, misalnya memberikan STATUS KHUSUS.
Dalam status khusus mahasiswa dibimbing agar dapat melewati IPK 2.00 agar
dapat melanjutkan ke semester berikutnya.
Setelah mahasiswa registrasi pada PTN hendaknya ada proses pembinaan
dan pembimbingan terutama berhubungan dengan motivasi, kedisiplinan dan juga
social hour activity, misalnya dengan melibatkan organisasi mahasiswa daerah
atau yang sejenisnya. Masa inkubasi dalam status khusus dibuat dengan
memertimbangkan kualitas calon serta kemudahan program tersebut dilaksanakan
pada masing-masing universitas. Selanjutnya upaya untuk menekan angka
kegagalan dan meningkatkan keberhasilan dapat dilakukan secara khusus baik
dengan melibatkan dosen, asisten dosen, mahasiswa senior maupun tutor sebaya.
Akan sangat ideal jika PTN dapat menyediakan asrama yang memungkinkan
bergabung dengan mahasiswa lain sehingga proses pembimbingan, sosialisasi dan
akulturasi berjalan dengan baik.
BAB II
LANDASAN KEBIJAKAN DAN PENYELENGGARA
BAB III
KETENTUAN UMUM DAN PERSYARATAN
Siswa yang dapat mengikuti Program ADik Papua adalah siswa Putra-Putri
asli Papua yang diusulkan oleh Kepala Sekolah dan mendapat rekomendasi
dari Pemda Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan kebutuhan
sumberdaya manusia daerahnya.
adalah sebagai
b.
c.
d.
e.
f.
apabila tidak lulus Ujian Nasional, maka dinyatakan batal sebagai calon
pelamar.
Siswa yang didaftarkan adalah putra-putri Asli Papua yang ditetapkan
oleh pemerintah daerah Kabupaten/Kota dan PTN Koordinator di Papua
(Universitas Cendrawasih, Universitas Negeri Papua, dan Universitas
Musamus).
Berprestasi akademik baik berdasarkan pemeringkatan oleh Kepala
Sekolah, dibuktikan dengan fotokopi rapor lengkap (lembar awal,
identitas, dan nilai semester 1 s/d 5 atau 1 s/d 7) yang dilegalisir oleh
sekolah asal/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. Pemeringkatan
dilakukan sesuai dengan jurusan IPA, IPS, atau Bahasa berdasarkan
nilai mata pelajaran yang diujikan dalam Ujian Nasional tahun 2013 dan
2014.
Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 24 tahun.
Sehat fisik dan mental yang dibuktikan dengan keterangan dokter
pemerintah (rumah sakit/puskesmas).
Tidak buta warna bagi program studi tertentu.
1. Penerimaan
Calon mahasiswa yang diterima yaitu yang memenuhi kriteria sebagai
berikut.
a. Lulus Ujian Nasional, lulus seleksi khusus Program ADik Papua, sehat
(Bebas HIV/AIDS dan Narkoba) yang dibuktikan dengan surat
keterangan dokter dan memenuhi persyaratan lain yang ditentukan
oleh masing-masing PTN pelaksana.
b. Wajib mengikuti pembekalan dan matrikulasi yang diselenggarakan di
PTN Koordinator di Papua dan PTN pelaksana.
c. Kinerja akademik dan non-akademik selama mengikuti matrikulasi
dapat dijadikan pertimbangan untuk pindah program studi yang sesuai
dengan potensi akademik mahasiswa.
2. Kuota Mahasiswa Baru
a. Penetapan program studi ditentukan berdasarkan kebutuhan masingmasing daerah di Papua dan Papua Barat.
b. Penetapan kuota mahasiswa baru program ADik Papua di PTN
pelaksana ditetapkan oleh PTN pelaksana sesuai dengan kapasitas
program studi dengan memperhatikan kebutuhan masing-masing
daerah di Papua dan Papua Barat.
c. Penetapan kuota mahasiswa baru program ADik Papua secara
nasional ditetapkan oleh Ditjen Dikti.
d. Hasil distribusi masing-masing program studi yang akan diterima
melalui pola Seleksi ADik Papua ditetapkan oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi Kemdikbud dan untuk selanjutnya disahkan oleh
10
11
BAB IV
PEMBIAYAAN
4.1. SOSIALISASI, PENDAFTARAN DAN SELEKSI
a. Biaya sosialisasi Program ADik Papua dibebankan kepada masing-masing
institusi sesuai dengan gugus tanggung jawab masing-masing institusi
yang terkait. Biaya sosialisasi meliputi biaya perjalanan dinas pemateri,
akomodasi, materi sosialisasi dan sistem informasi.
b. Biaya pelaksanaan seleksi
dan pelaksanaan Program ADik Papua
dibebankan pada DIPA Satker Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
4.2. DANA BANTUAN PENDIDIKAN
a. Bantuan dana pendidikan Program ADik Papua
di PTN pelaksana
diberikan oleh Dikti sebesar Rp. 8.400.000,- per mahasiswa per semester
meliputi untuk biaya penyelenggaraan pendidikan maksimal sebesar Rp.
2.400.000,- per semester ditransfer langsung ke rekening perguruan tinggi.
b. Bantuan biaya pendidikan mahasiswa Program ADik Papua diberikan oleh
Dikti sebesar Rp. 6.000.000,- per semester ditransfer langsung ke rekening
masing-masing mahasiswa.
c. Bantuan biaya penyelenggaraan yang diterima perguruan tinggi (point a),
sebanyak-banyaknya Rp. 2.400.000,00 (dua juta empat ratus ribu rupiah)
per semester per mahasiswa bukan bagian dari Uang Kuliah Tunggal
(UKT) dan merupakan bagian dari Penerimaan Negara Bukan Pajak
(PNBP). Oleh karena itu penggunaannya harus mengacu pada ketentuan
penggunaan dana PNBP.
d. Biaya re-settlement setelah registrasi yang setara dengan biaya hidup
selama 2 (dua bulan) ditanggung oleh Dikti, melalui transfer rekening PTN
pelaksana.
e. Biaya asuransi kesehatan, kecelakaan dan kematian selama mengikuti
program ADik Papua menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Kota
asal mahasiswa masing-masing
f. Biaya perjalanan calon mahasiswa dari daerah asal ke Provinsi menjadi
tanggung jawab Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, dan biaya perjalanan
dari kota Provinsi ke PTN pelaksana menjadi tanggung jawab Pemerintah
Provinsi, dengan mekanisme sbb:
1) Biaya transport untuk mahasiswa yang berasal dari luar
Kabupaten/Kota/Provinsi untuk 2 (dua) kali: dari tempat asal menuju
perguruan tinggi dan dari perguruan tinggi ke tempat asal setelah lulus,
12
13
14
BAB V
SOSIALISASI PROGRAM DAN SELEKSI
15
16
faktor non-akademik seperti asal kabupaten, gender, suku, agama, jumlah penduduk
dan tingkat kesulitan geografis sehingga terpenuhi unsur keterbukaan dan
kesamaan kesempatan serta proporsi partisipasi setiap wilayah dan demografi di
Papua dan Papua Barat. Seleksi dilaksanakan oleh Pokja ADik Papua dan
bertanggung jawab sepenuhnya kepada Majelis Rektor Perguruan Tinggi Negeri
Indonesia (MRPTNI) yang beranggotakan seluruh Rektor PTN.
5.5.1. Proses Seleksi
Proses seleksi dilakukan dalam tiga tahap, yaitu:
(1). Tahap pertama, siswa pelamar akan diusulkan dan direkomendasi oleh
sekolah ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota se Provinsi Papua dan
Provinsi Papua Barat berdasarkan ketentuan dan persyaratan (Bab III)
dan alokasi kuota yang ditetapkan.
(2) Tahap kedua, siswa pelamar yang direkomendasikan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota kemudian ditetapkan oleh Dinas Pendidikan
Provinsi
sebagai
pelamar
program
ADik
Papua
dengan
mempertimbangkan keselarasan dan kebutuhan SDM guna meningkatkan
kapasitas agen pembaharu bagi pembangunan daerah Papua dan Papua
Barat.
(3) Tahap ketiga, siswa pelamar kemudian diseleksi oleh panitia pelaksana
ADik Papua melalui mekanisme seleksi khusus ADik Papua dan SNMPTN
secara khusus.
(4) Skema seleksi Program ADik Papua adalah sebagai mana Gambar 1
berikut ini :
17
2.
18
Materi seleksi adalah; ujian kemampuan dasar IPA - IPS, ujian TPA dan
Ujian lainnya sesuai dengan ketentuan seleksi penerimaan mahasiswa di
perguruan tinggi.
7.
Penetapan kelulusan ditetapkan melalui rapat kordinasi Panitia
Pelaksana/Pokja ADik Papua, Perguruan Tinggi pelaksana ADik Papua,
Perguruan Tinggi kordinator ADik Papua dan penetapannya ditetapkan
dengan SK Ditjen Dikti.
6.
19
BAB VI
PELAKSANAAN PROGRAM
Berdasarkan hasil penetapan seleksi penerimaan mahasiswa ADik Papua,
melalui SK Dirjen Dikti, maka semua peserta yang dinyatakan lulus, wajib
melakukan registrasi dan pendaftaran calon mahasiswa baru di PTN pelaksana
masing-masing. Selanjutnya, pelaksanaan proses belajar mengajar bagi seluruh
peserta selama belajar di PTN masing-masing adalah merupakan rangkaian
kegiatan dari Program ADik Papua. Rangkaian kegiatan tersebut dipisahkan
sebelum dan sesudah melakukan registrasi di PTN. Secara ringkas, model
pembelajaran dapat dilihat pada Gambar 2.
20
21
22
23
24
25
26
27
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Bentuk kegiatan monitoring dan evaluasi adalah kegiatan terintegrasi dalam
melakukan pemantauan, pembinaan dan penyelesaian masalah terhadap
pelaksanaan program ADik Papua. Secara umum tujuan kegiatan ini adalah untuk
meyakinkan bahwa seleksi, pelaksanaan, pembinaan dan penyaluran dana bantuan
pendidikan program ADik Papua telah dilakukan dengan baik dan telah memenuhi
ketentuan yang berlaku. Disamping itu, progres pencapaian indeks prestasi
akademik setiap semester hendaknya selalu dimonitor untuk mencegah terjadinya
drop out dan tidak aktif kuliah.
Komponen utama yang dimonitor dan dievaluasi antara lain:
1. Efektifitas pelaksanaan kegiatan sosialisasi program ADik Papua dan
keterjangkauan informasi kepada masyarakat di seluruh daerah.
2. Akuntabilitas pelaksanaan seleksi calon mahasiswa ADik Papua yang sesuai
dengan sasaran program ADik Papua.
3. Alokasi dan pemenuhan kuota calon mahasiswa dan dan pencairan dana bantuan
pendidikan ADik Papua.
4. Penyaluran dan atau penggunaan dana bantuan pendidikan ADik Papua yang
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Pelayanan dan atau pembinaan mahasiswa di perguruan tinggi penerima
program ADik Papua.
6. Administrasi pengelolaan keuangan program ADik Papua di perguruan tinggi
pelaksana.
7. Pelaporan IPS IPK yang dicapai oleh peserta dan penanggulangannya bagi
yang bermasalah.
8. Pelaporan keuangan yang transparan dan akuntabel.
7.1. MONITORING PELAKSANAAN ADik PAPUA
Pelaksana program ADik Papua harus menyusun laporan terkait dengan
perencanaan dan pelaksanaan program ADik Papua, sejauh mana pelaksanaan
program apakah berjalan sesuai dengan yang direncanakan, apa yang telah dan
belum dilaksanakan, hambatan yang dialami dan mengapa hal tersebut dapat
terjadi, serta upaya untuk mengatasi hambatan tersebut, serta rekomendasi
untuk perbaikan program di masa yang akan datang.
Hal-hal yang harus ada di dalam laporan adalah:
28
1. Data statistik tentang distribusi peserta ADik Papua di perguruan tinggi setiap
semester di seluruh Indonesia dengan capaian indeks prestasi akademik
masing-masing peserta di pergruan tinggi masing-masing.
2. Penyaluran dan penerimaan bantuan pendidikan ADik Papua di setiap
perguruan tinggi. Panitia pelaksana menyusun statistik penerima bantuan
berdasarkan data yang diterima dari Tim Manajemen perguruan tinggi.
3. Penggunaan dana ADik Papua oleh PTN pelaksana besaran dana yang
dibutuhkan di setiap pergruan tinggi untuk setiap program studi. Panitia
pelaksana menyusun laporan tersebut berdasarkan informasi yang diperoleh
dari tim perguruan tinggi.
7.2. EVALUASI PROGRAM
Berdasarkan data-data yang diperoleh pada monitoring dan evaluasi
program, maka panitia pelaksana/Pokja MRPTNI menyusun suatu rekomendasi
yang memuat berbagai temuan empiris pada pelaksanaan program Adik Papua
untuk kesempurnaan program dimasa yang akan datang. Dalam laporan evaluasi
tesebut harus ditekankan faktor-faktor penghambat dan kesulitan-kesulitan yang
memerlukan penanganan khusus melalui kebijakan Ditjen Dikti Kemdikbud R.I
7.3. LAMAN RESMI DAN ALAMAT PENGELOLA
a. Informasi resmi mengenai Program ADik Papua dapat diakses melalui laman
resmi yang akan di launching kemudian
b. Selain laman resmi tersebut, komunikasi dan informasi dapat melalui laman
MRPTNI : www.unhas.ac.id/crisu
29
FORM F-10
(HALAMAN 1)
30
FORM F-10
(HALAMAN 2)
31
PETUNJUK PENDAFTARAN
Program Afirmasi Dikti bagi Putra Putri
Orang Asli Papua
FORMULIR F-10
Kolom yang harus diisi adalah Kolom A (Data Pribadi) sampai kolom E (Kegemaran
dan Lingkungan Siswa).
Pengisian masing-masing kolom menggunakan huruf kapital (huruf balok) dan
harus mengikuti petunjuk sebagai berikut :
A. DATA PRIBADI
1-a Nama
Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia, nama harus sedemikian rupa
sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (23 huruf). Susunan dan
ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB anda.
Contoh : Muhammad Irwan Purwanto, supaya tercakup dalam tempat yang
tersedia dapat disingkat menjadi :
Muhammad Irwan P atau
Muhammad I. Purwanto atau
M. Irwan Purwanto
1-b Nomor induk siswa
Isilah kolom dengan NIS atau stambuk Anda, mulai dari kolom sebelah kiri. Jika
NIS Anda hanya 5 digit, maka kosongkan kolom yang sisa.
1-c Nomor Induk Siswa Nasional
Isilah kolom dengan NISN Anda, mulailah dari kolom sebelah kiri. Jika Anda
belum mempunyai NISN, kosongkan saja.
1-d Jurusan
Beri tanda silang pada kotak yang sesuai dengan jurusan Anda saat di SLTA.
32
Isilah kolom dengan nama sekolah (SLTA) Anda.
2-b Alamat SLTA
Isikan nama jalan/RT/RW/Desa/Kecamatan sedemikian sehingga cukup pada
kolom tersedia, tetapi dapat dikenal dan dijangkau oleh petugas pos. Isikan
pula Kabupaten/Kota tempat SMA Anda dan Kode Pos. Jika Anda tidak
mengetahui kode pos, tanyakan pada guru atau kepala sekolah.
2-c Telepon SLTA
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon pada 7 digit
berikut. Jika nomor telepon sekolah hanya 5 digit, mulailah dari kolom sebelah
kiri dan kosongkan sisanya. Jika sekolah Anda belum mempunyai telepon,
dapat diisikan dengan telepon guru/kepala sekolah atau tetangga terdekat,
tetapi harus dikomunikasikan sebelumnya dengan yang bersangkutan.
3- Jenis kelamin
Beri tanda silang pada kotak sesuai dengan jenis kelamin Anda.
4-a Tempat lahir
Isikan nama tempat/kabupaten/kota tempat Anda dilahirkan sesuai dengan
akte kelahiran.
4-b Tgl/Bln/Thn lahir (angka)
Isikan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran Anda dengan menggunakan angka.
Jika tanggal dan bulan lahir Anda <10, beri angka nol di depannya. Contoh: 2
Mei 1992 diisikan 02-05-92.
5-a Alamat siswa
Isikan nama jalan/RT/RW/Desa/Kecamatan sedemikian sehingga cukup pada
kolom tersedia, tetapi dapat dikenal dan dijangkau oleh petugas pos. Isikan
pula Kabupaten/Kota tempat domisili Anda dan Kode Pos. Jika Anda tidak
mengetahui kode pos, tanyakan pada orang tua atau kantor pos.
5-b Telepon
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon Anda pada 7
digit berikut. Jika nomor telepon Anda hanya 5 digit, mulailah dari kolom
sebelah kiri dan kosongkan sisanya. Jika Anda belum mempunyai telepon,
dapat diisikan dengan nomor HP atau telepon tetangga terdekat, tetapi harus
dikomunikasikan sebelumnya dengan yang bersangkutan.
6- Agama
Beri tanda silang pada kolom dengan agama yang Anda anut.
33
B. DATA PRESTASI
a. Salinan nilai mata pelajaran semester 1 sampai dengan 6
Isikan nilai kognitif dari tiap mata pelajaran sesuai dengan nilai semester 1
di kolom I, semester 2 di kolom II, dan seterusnya.
Khusus untuk mata pelajaran Kesenian dan Pendidikan Jasmani isikan nilai
psikomotor (praktek).
b. Peringkat siswa per semester
Isikan peringkat Anda per kelas untuk setiap semester, hanya jika peringkat
tersebut tercantum di dalam rapor Anda. Jika tidak, kosongkan saja.
Demikian juga halnya dengan jumlah siswa per kelas.
c. Tahun kelulusan
Beri tanda silang pada kotak yang sesuai dengan tahun kelulusan Anda di
SLTA.
d. Total nilai UN saja (bukan nilai sekolah)
Isikan hanya nilai total hasil ujian nasional SLTA Anda pada kolom tersedia,
BUKAN nilai hasil ujian sekolah.
C. DATA ORANG TUA/WALI
1-a Nama orang tua/wali
Isikan nama lengkap ayah atau wali Anda sedemikian sehingga sesuai
dengan kolom yang ada.
Alamat orang tua/wali
Isikan nama jalan/RT/Desa/Kecamatan sedemikian sehingga cukup pada
kolom tersedia, tetapi dapat dikenal dan dijangkau oleh petugas pos. Isikan
pula Kabupaten/Kota tempat domisili orang tua/wali Anda serta Kode Pos.
Jika Anda tidak mengetahui kode pos, tanyakan pada petugas kantor pos.
1-b Telepon
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon orang tua/wali
Anda pada 7 digit berikut. Jika nomor telepon orang tua/wali Anda hanya 5
digit, mulailah dari kolom sebelah kiri dan kosongkan sisanya. Jika orang
tua/wali Anda belum mempunyai telepon, dapat diisikan dengan nomor HP
atau telepon tetangga terdekat, tetapi harus dikomunikasikan sebelumnya
dengan yang bersangkutan.
2- Susunan keluarga
34
Isikan nama ayah, ibu, lalu saudara Anda secara berurutan sesuai umur
pada lajur 2, lalu isikan pendidikan dan pekerjaan masing-masing anggota
keluarga pada lajur 3, dan isikan keudukan masing-masing dalam keluarga,
misalnya: ayah, ibu, kakak, adik, dan sebagainya.
3- Pekerjaan ayah/wali
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, tuliskan tambahan keterangan
pada kolom tertentu, misalnya: TNI.POLRI Pangkat Briptu.
4- Penghasilan ayah per bulan
Isikan penghasilan rata-rata per bulan ayah/wali Anda dalam satu tahun
terakhir. Contoh : Jika ayah/wali Anda PNS dengan gaji Rp.
1.500.000,-/bulan dan Ayah Anda juga mempunyai sawah yang
menghasilkan padi senilai Rp. 1.000.000,-/panen atau sekitar Rp.
250.000,-/bulan. Jadi penghasilan orang tua/wali Anda setiap bulannya
adalah Rp. 1.500.000,- + Rp. 250.000,- atau totalnya Rp. 1.750.000,-.
5- Pekerjaan ibu/wali
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, tuliskan tambahan keterangan
pada kolom tertentu, misalnya: TNI.POLRI Pangkat Briptu.
6- Penghasilan ibu per bulan
Isikan penghasilan rata-rata per bulan ibu/wali Anda dalam satu tahun
terakhir.
D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN SISWA
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, boleh lebih dari satu opsi, sesuai
dengan kegemaran dan kenyataan yang ada di lingkungan Anda.
E. PEMINATAN
Anda diwajibkan memberi tanda silang hanya pada satu pilihan bidang minat
yang tersedia.
F. PTN dan PRODI PILIHAN
Anda diperkenankan memilih 2 PTN dan sebanyak-banyaknya 2 program studi
setiap PTN yang Anda pilih. Anda dapat menyatakan kesediaan ditempatkan di
PTN dan PS manapun oleh Panitia.
a. Kode PTN
Isikan kode PTN pada kotak yang tersedia, yang Anda pilih sesuai dengan
nama PTN yang tercantum pada lajur 2 Lampiran 1.
b. Kode Prodi
35
Isikan kode prodi yang Anda pilih sesuai dengan kode program studi yang
tercantum pada lajur pada Lampiran Daftar Program Studi.
Di bagian akhir borang pendaftaran ini, Anda menuliskan nama Kab/Kota asal
Anda, tanggal, nama, dan tanda tangan Anda di halaman 2 sebelah kanan
bawah, lalu serahkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten. Lampirkan fotokopi rapor
yang dilegalisir oleh sekolah/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan surat
keterangan dokter.