CEKLIS

MINOR SURGERY
Aspek penilaian

Skor
0 1 2

o
1.
2.
3.
4.
5.

Mencuci tangan dan menggunakan handscoen secara aseptic

Desinfeksi area kerja secara sirkuler dari dalam keluar
Melakukan anestesi local disekitar luka dengan lidocain
Memasang kain sterile (doek) diatas area kerja
Memegang neddle (3,0) dengan needle holder dengan benar

6.
7.

(posisi needle pada 2/3 distal dan 1/3 proksimal, dan dikunci)
Dengan pinset, memegang tepi luka agar mudah di tusuk
Dengan tangan posisi prone, sudut elbow 900, menusukkan

8.
9.

needle kedalam kulit secata vertical

Kedalaman penetrasi needle sekitar 1 cm
Menusukkan kembali needle keatas dengan gerakan tangan

supinasi mengikuti bentuk needle

10. Memegang needle dengan needle holder dan menarik keluar
dari tepi sebelah tempat masuk.
11. Tangan kiri memegang sisi benang yang panjang dan tangan
12.
13.
14.
15.

kanan memegang needle holder

Membuat simpul dengan benar
Simpul diletakkan di samping permukaan luka
Memotong benang dengan menyisakan ujung sekitar 0,5-1 cm
Hasil jahitan tidak terlalu ketat atau longgar dan kedua tepi luka

bertemu
16. Merapikan alat yang digunakan
17. Melaporkan/menulis tindakan yang telah dilakukan
TOTAL

DAFTAR UNTUK HETEROANAMNESIS PADA PEDIATRIK

NO
1
2
3
4

Kriteria
Mampu membuat hubungan interpersonal dengan
orang tua dan pasien
Menanyakan identitas pasien dan orang tua secara
lengkap
Menanyakan keluhan utama
Mampu menggali hadirnya keluhan penyakit secara

Nilai
0 1 2

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

sistemastis
Mampu menggali riwayat penyakit lampau
Mampu menggali riwayat penyakit keluarga
Mampu membuat silsilah keluarga
Mampu menggali riwayat perhatian antenatal
Mampu menggali riwayat perhatian natal
Mampu menggali riwaya perhatian postnatal
Menanyakan kebiasaan makan
Menanyakan tentang pertumbuhan pasien dan
perkembangan sejak neonatus hadir (motorik kasar,
motorik baik, personal-sosial, bahasa)
Mampu bertanya mengenai riwayat imunisasi
Mampu menjelaskan status social-ekonomi dan
lingkungan
Mampu membuat anamnesis dari sistem tubuh
Mampu memeriksa informasi yang belum jelas
Mampu untuk menuliskan rekam medis secara
lengkap
Nilai Total

REKAM MEDIS PEDIATRIK (ANAMNESIS)

I.

II.

IDENTITAS
a) Anak
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:

b) Orang tua
Nama ayah
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Usia ketika menikah

:
:
:
:
:
:

Nama ibu
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Usia ketika menikah

:
:
:
:
:
:

RIWAYAT YANG DIALAMI

Keluhan Utama :
Kehadiran Penyakit :
Penyakit Keluarga :
Silsilah :

B. Riwayat personal
1. Riwayat perinatal
Kehamilan (perhatian Antenatal) :
Pekerja (perhatian natal) :
Perhatian Postnatal :
Lanjutan
2. Kebiasaan makan
Lanjutan
3. Pertumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar
Motorik Baik

Personal-sosial

Bahasa

4. Imunisasi
BCG
DPT
Polio
Measles
Hepatitis B
Imunisasi lainnya
5. Riwayat penyakit lampau
6. Sosial, ekonomi, dan status lingkungan
Status sosial-ekonomi
Status Lingkungan
7. Anamnesis sistem tubuh
Sistem cerebrospinal
Sistem cardiovascular
Sistem respirasi
Sistem Gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem integumentum
Sistem musculoskeletal

Check list 1. Rehabilitasi Pogram

Memposisikan dan memutar pasien secara pasif
N
o
1
2
3
4

Poin penilaian
Melakukan komunikasi interpersonal
Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Membantu dalam permulaan latihan berguling

Nilai
0 1 2

5
6

Melakukan latihan berguling ke sisi N sebelum ke sisi S

Melakukan latihan berguling ke sisi N dengan gerakan
bahu
Meyakinkan pasien untuk berbaring/posisi pronasi sisi N
Memposisikan pada posisi berbaring
Melakukan latihan berguling ke sisi S dengan gerakan
pelvis
Mengecek bila ada posisi gaya kejang
Memposisikan gaya anti kejang dalam posisi supinasi
Memutar ke posisi sisi N (non stroke)
Memutar ke posisi sisi S (stroke)
Memutar secara pasif
Memutar secara bersegmen (sebagian sebagian)
Melakukan stimulasi bila terdapat ekstremitas lembut
Memposisikan pasien pada posisi berbaring
Jumlah

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

N
o
1
2
3
4
5
6
7

Check list 2. Rehabilitasi Program

Latihan di tempat tidur dengan kesadaran pasien yang baik
Nilai
Poin penilaian
0 1 2
Melakukan komunikasi interpersonal
Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Memposisikan pada posisi berbaring
Melakukan latihan mengangkat lengan dengan prosedur
tepat
Pelatih membantu untuk latihan si si S
Melakukan pengulangan secukupnya (10 kali)

8
9
10
11
12
13
14

Melakukan latihan bahu

Melakukan kedua latihan sisi S dan sisi N
Melakukan latihan merangkak
Menahan pinggul saat diangkat sejenak (6 detik)
Melakukan gerakan bokong
Melakukan perputaran pelvis
Memposisikan pada posisi berbaring
Jumlah
Check list 3. Rehabilitasi Program
Latihan berguling

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Poin penilaian

Nilai
0 1 2

Melakukan komunikasi interpersonal

Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Memposisikan pada posisi berbaring
Memposisikan pada sisi S dengan kaki sisi N melewati
kaki sisi S dan pelatih memegang tangan sisi N
Memerintahkan untuk berguling sendiri ke sisi S
Memerintahkan untuk berguling sendiri ke sisi N
Memposisikan pada posisi berbaring
Jumlah

Check list 4. Rehabilitasi Program

Latihan duduk aktif dan stimulasi ekstremitas atas
N
o
1
2
3
4
5
6

Poin penilaian
Melakukan komunikasi interpersonal
Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Memposisikan pada posisi berbaring
Melakukan latihan berguling ke sisi S
Melakukan latihan tegak pada posisi duduk(tempat
tidur/kursi)

Nilai
0 1 2

7 Memberikan sikap menahan pada siku

8 Meletakkan beberapa benda berpindah dari sisi S ke sisi N
9 Melakukan latihan duduk seimbang
10 Memerintahkan untuk melakukan latihan lengan
11 Memberikan sikap menahan pada lenhan
12 Membantu pada posisi duduk istirahat
Memposisikan
13
pada posisi berbaring
Jumlah

Check list 5. Rehabilitasi Program

Latihan berdiri diikuti duduk dari posisi berbaring
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Poin penilaian

Melakukan komunikasi interpersonal

Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Memastikan posisi berbaring
Berguling ke posisi pronasi
Melakukan penopangan pada siku
Melakukan penopangan pada siku dan lengan bawah
Melakukan penopangan pada telapak dengan siku yang lurus
Berlutut
Berlutut dengan siku dan lengan bawah di atas meja
Melakukan latihan keseimbangan dan kesimetrisan dengan
tepuk tangan
12 Membantu untuk posisi berlutut berdiri

Nilai
0 1 2

13
14
15
16

Membantu pasien berdiri dengan instruksi berdiri

Memberikan perhatian pada bokong dan lutut saat berdiri
Menjaga keseimbangan pada posisi berdiri
Tepuk tangan, dan bengkokkan tubuh untuk mengambil
tempat
17 Bengkokkan tubuh ke depan, kepala lurus, maju dalam posisi
berdiri
18 Pasien kembali pada posisi berbaring dengan berlututmerangkak-berguling

Check list 6. Rehabilitasi Program

Latihan posisi berdiri (berjalan)
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Poin penilaian
Melakukan komunikasi interpersonal
Memberikan instruksi dengan jelas dan sabar
Membantu dengan sabar
Pasien berdiri tegak
Mengecek posisi keseimbangan
Mengecek reaksi perbaikan
Pemanasan dengan menggerakkan badan dari sisi ke sisi
Pemanasan dengan menggerakkan badan ke belakang dan
depan
Latihan kaki, dengan fleksi dan ekstensi lutut
Berjalan di tempat latihan dengan gaya berjalan yang
benar
Ayunkan kaki dari sisi ke sisi
Mulai untuk berjalan dengan membantu pada sisi S
Letakkan kaki N dalam kotak diikuti dengan kaki S

Nilai
0 1 2

14 Lakukan pengulangan langkah 13

15 Gantikan kaki S diikuti kaki N
Jumlah

CEKLIS
PEMASANGAN KATETER
N
Aspek penilaian
o
18. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter pada
pasien
19. Menyiapkan/ mengecek alat dan bahan yang dibutuhkan
20. Mencuci tangan dengan steril
21. Menggunakan sarung tangan secara aseptik
22. Melakukan desinfeksi pada area kerja
23. Tangan kiri memegang penis dan membuka labia mayor
24. Memasukkan jelly pada urethra atau mengoleskan jelly pada
kateter untuk wanita
25. Memasukkan kateter secara perlahan-lahan kedalam urethra
hingga mencapai vesica urinaria (di tandai dengan urin keluar)
26. Menghubungkan kateter dengan urine bag
27. Terus mendorong kateter hingga pangkal
28. Mengembangkan balon kateter dengan volume yang sesuai
29. Menarik kateter hingga balon menyentuh bladder neck
30. Membersihkan penis/vagina dengan larutan antiseptic
31. Memfiksasi kateter pada paha atas
32. Menempatkan urine bag pada tempat yang aman.

Skor
0 1 2

33. Melaporkan hasil dan mencatat hasil tindakan

TOTAL

CEKLIS PEMASANGAN IUD

Aspek penilaian

no
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menyiapkan/ mengecek alat dan bahan yang dibutuhkan

Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan IUD pada pasien
Mencuci tangan dengan steril
Menggunakan sarung tangan secara aseptic
Menempatkan pasien/manekin pada posisi lithotomic
Melakukan desinfeksi pada daerah vulva dan area sekitarnya

7.
8.

secara legeartis
Menutup genitalia dengan doek steril
Memilih speculum yang sesuai, mengecek screw dan member

jelly
9. Membuka labia mayor dengan tangan kiri
10. Memasukkan speculum dengan tangan dengan posisi miring
11.
12.
13.
14.
15.

kemudian di putar
Membuka speculum untuk melihat uterus
Mengunci speculum pada posisi yang tepat
Melakukan desinfeksi pada lumen vagina dan cerviks
Memasang tenaculum pada posisi jam 11-jam 1
Memasang sonde untuk mengukur kedalaman uterus dan menilai
panjang sonde

Skor
0 1 2

16. Memasang IUD dengan teknik tanpa sentuhan

17. Membuka tenakulum
18. Memotong tali IUD dan menempatkan kedua ujung benang ke
19.
20.
21.
22.

forniks
Desinfeksi pada portio
Membuka kunci dan mengeluarkan speculum
Membuka handscoen dan mencuci tangan
Melaporkan/Mencatat tindakan yang dilakukan