3.

SURVEY PASIEN RAWAT JALAN

Nama Pasien

: ................................

Alamat

: ....................................

No. Rekam Medik

: ................................

Telepon

: ....................................

Klinik / Dokter

: ................................

Tanggal

: ....................................

a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.

Pelanggan yang terhormat,

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSIA Kemang, kami mohon kepada Bapak / Ibu/Sdr./i berkenan
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan pengalaman yang dialami selama menjalani
pelayanan kesehatan di RSIA Kemang. Apabila anda hanya mempunyai pengalaman tertentu, cukup diisi dibagian
tersebut saja. Setelah lembar kuesioner ini diisi, mohon dimasukkan ke dalam kotak saran yang tersedia. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

5.

Petunjuk : Berilah tanda () pada kolom yang Anda pilih.

2.

Dari mana anda memperoleh informasi tentang RSIA Kemang :

ReferensiTeman / Keluarga
Referensi dokter
Majalah
Brosur / flayer RSIA Kemang
Radio / TV
Lain-lain
Bagaimana penilaian Anda terhadap waktu tunggu di poliklinik kami, Waktu tunggu sejak mendaftar sampai
Anda bertemu dengan dokter :
Kurang dari 30 menit
Antara 30 45 menit
Antara 45 60 menit
Lebih dari 1 jam

6.

7.

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Ketrampilan (>2 X tusukan dalam mengambil darah)

Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan petugas Radiologi

kami :
a.
b.
c.
d.

Puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Teliti dan terampil
Tepat waktu melayani

Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan petugas

laboratorium kami :
a.
b.
c.
d.

Kurang
puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Teliti dan terampil
Kerapihan

Bagaimana penilaian Anda mengenai dokter spesialis kami :

a.
b.
c.
d.
e.

Manajemen RSIA Kemang

Tidak
puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian
Jelas dalam memberikan informasi
Cepat dalam melayani
Menguasai tugasnya
Kerapihan

Bagaimana penilaian Anda mengenai perawat kami :

a.
b.
c.
d.
e.

Hormat kami,

1.

Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan pendaftaran /

kasir kami :

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Ketrampilan

8.

Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan petugas

Rehabilitasi medik kami :
a.
b.
c.
d.

9.

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Ketrampilan

11. Ruang tunggu dan toilet kami :

a.
b.
c.
d.

Puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Ketrampilan

10. Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan petugas customer

care kami :
a.
b.
c.
d.

Kurang
puas

Kesopanan dan keramahan

Penuh perhatian dan tanggap
Jelas dalam memberikan informasi / komunikasi
Ketrampilan

Bagaimana penilaian Anda mengenai pelayanan petugas Farmasi

kami :
a.
b.
c.
d.

Tidak
puas

Survey
Tidak
puas

Kurang
puas

Puas

Sangat
puas

Pasien Rawat Jalan

Kebersihan
Kenyamanan
Penerangan
Kelengkapan sarana (tissue, sabun, dsb)

Kritik dan saran :

Mohon untuk diisi dengan lengkap

Terima kasih atas waktu Anda untuk mengisi kuesioner kami