Anda di halaman 1dari 8

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama Pasien TB

Nomor Induk
Kependudukan (NIK)

No.Telp/HP

Alamat Lengkap
Jenis Kelamin

:
:

Jika wanita usia subur

Hamil

Tanggal lahir

__/__/____

Berat badan

kg

Nama PMO
Alamat PMO
Nama Faskes
Kab/Kota
No. Reg TB.03 Faskes

:
:
:
:
:

Tahun

bulan

Provinsi

cm

No. Reg TB.03 Kab/Kota

P
Tidak Hamil
Umur :

tahun

Tinggi badan :

Parut BCG :
Tidak ada
Ada
Jumlah Skoring TB Anak:
..

No. Telp/HP

Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB


Tipe Diagnosis
Klasifikasi berdasarkan lo
Terkonfirmasi bakteriologis
TB Paru
Terdiagnosis klinis

Bulan
ke

Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05)


Tanggal

No. Reg Lab

BTA*)

Biakan

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Tes Cepat

0
###

TB Ekstraparu, Lokasi

Baru

Kambuh

Diobati setelah gagal

Diobati setelah putus berobat (lo

Lain-lain

Riwayat pengobatan sebelumnya

Klasifikasi berdasarkan status HIV

Positif

5
6

Negatif

Dirujuk oleh :

8
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak

Tidak diketahui

Inisiatif Pasien/Keluarga

Anggota Masyara

Faskes.

Dokter Praktek M

Poli Lain.

Lain-lain

Pemeriksaan Lain-lain
Uji Tuberkulin: .. mm (Indurasi bukan eritema)
Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: .
Kesan: .

Pindahan dari:
Nama Faskes
: Kab/Kota :
Alamat Faskes
: Provinsi
:
Pemeriksaan Kontak
Kontak erat dengan anak, sebutk

Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ..


Biakan hasil contoh uji selain dahak :
MTB
Bukan MTB
Sebutkan..
Kegiatan TB DM
:
Riwayat DM
Ya
Tidak

No.
1
2
3
4
5

Hasil Tes DM

Positif

Negatif

Nama

L/P

Umur Hasil pemeriksaan kontak*)

*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB


Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB

Terapi DM

OHO

Inj. Insulin

*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB


Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB

elp/HP

TB.01
INDONESIA/2015

en TB
rkan lokasi anatomi

Lokasi..

obat (lost to follow up)

lumnya tidak diketahui

Masyarakat/Kader

aktek Mandiri..

sebutk..

ontak*)

Tindak Lanjut

Paduan OAT :

Kategori-1

Kategori-2

Kategori anak

Bentuk OAT:

KDT

Kombipak/Obat lepas

Sumber Obat :

Program TB
Asuransi

I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________
Bulan

Tablet
1

No. Batch ____________________


5

10

11

12

13

Streptomisin**)
14

15

16

17

18

19

mg/hari
20

21

22

23

24

25

No. Batch _____________


26

27

28

29

30

*) Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)


KDT : __________
Bulan

Tablet
1

No. Batch ____________________


5

10

11

12

13

Etambutol ****)
14

15

16

17

18

19

mg/hari
20

21

22

23

24

25

No. Batch _____________


26

27

28

29

30

***) Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian):

Rujukan/ Pindah Pasien TB


* Pindah Pengobatan
Nama Faskes Tujuan ..
Kab/ Kota
Provinsi
* Pindah Register Pasien TB RO
No. Register TB RO

Hasil Akhir Pengobatan

Layanan Tes dan Konseling HI


Pengobatan TB
Tanggal dianjurkan
Tes

Tgl. Tes

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Sembuh

Pengobatan
Lengkap

Gagal

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R=


Indeterminate, NR= Non Rea

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pe


Meninggal

Putus Berobat (Lost to


follow up)

Tidak dievaluasi

Nama Faskes PDP

No. Reg. Nasional

PPK (Ya/Tidak)

Bayar sendiri
Lain-lain

_____________
30

31

Jumlah

BB (kg)

_____________
30

31

Jumlah

ling HIV Selama


n TB

es

Hasil Tes*
(R/I/NR)

de: R= Reaktif, I=
Non Reaktif

BB (kg)

dan Pengobatan)

/Tidak)

ART (Ya/Tidak)