Anda di halaman 1dari 10

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO.

MATERI

DOKUMEN
Elemen Penilaian PAB 1.

1.

Pelayanan anestesi termasuk sedasi


moderat dan dalam) memenuhi standart di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi yang adekuat, regular
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam),
tersedia
untuk
memenuhi
kebutuhan pasien.

UU/Pedoman/Standar Nasional
Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
Panduan Pelayanan Anesthesi

2.

1.

3.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
darurat diluar jam kerja.

4.

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi


berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.

Kebijakan pelayanan anesthesi


Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar
nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
SPO Operasi di luar jam kerja
Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi
SK Direktur
Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi
Catatan kerja/surat keterangan dari tempat
kerja atau organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan

Elemen Penilaian PAB 2.


Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi
moderat dan dalam) harus seragam pada Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam
SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1
EP 1)

NILAI

KETERANGAN

2.

3.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung
jawab
yang
meliputi
pengembangan,
implementasi
dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.

4.

Tanggung jawab untuk memelihara /


mempertahankan program pengendalian
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.

5.

Tanggung jawab dalam merekomendasikan


sumber luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP 3.3 EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan.

6.

Kebijakan Pelayanan anesthesi


Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Sertifikat kompetensi
SK Pengangkatan Kepala IBS
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat
terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS
Laporan mutu IBS
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
terkait penyusunan rekomendasi sumber luar)
Surat rekomendasi sumber luar
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
telaah, rapat rutin instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian kinerja
(Komdis)

Elemen penilaian PAB 3.


1.

Kebijakan dan prosedur yang tepat,


menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi

Kebijakan pelayanan anesthesi


Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk
poin (a)-(f)

moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
termasuk poin (a)-(f)
PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1)
2.

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi


di
PAB.2
berpartisipasi
dalam
pengembangan kebijakan dan prosedur.

3.

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai


kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
(lihat juga AP 1.1 EP 1)

4.

Petugas yang kompeten, dan yang


bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut
dimaksud dan tujuan.
Seorang petugas yang kompeten memonitor
pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.

5.

6.

Dibuat dan didokumentasikan kriteria


untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

7.

Sedasi

moderat

moderat

dan

dalam

SPO sedasi moderat dan dalam (anak),


termasuk poin (a)-(f)
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat
terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
Kebijakan pelayanan anesthesi
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
Panduan pulih sadar
SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi

diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.

Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk


poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak),
termasuk poin (a)-(f)
Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 4.


1.

2.

3.

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Kebijakan pelayanan anesthesi


Kebijakan asesmen pasien
setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)

Pedoman pelayanan anesthesi


Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan
khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
Panduan asesmen pasien (pra-induksi)
SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk


re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi.
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas Panduan pelayanan
persyaratan petugas)
yang kompeten untuk melakukannya.

4.

Kedua asesmen didokumentasikan dalam


rekam medis.

1.

Pelayanan
anestesi
direncanakan

2.

Rencana tersebut didokumentasikan

setiap

anesthesi

(asesmen-

Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi
dan form asesmen pra-induksi)

Elemen penilaian PAB 5


pasien Kebijakan pelayanan anesthesi

Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)


SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana
pelayanan anesthesi)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi,
disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi,

disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)

Elemen penilaian PAB 5.1


1.

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan


diberi pendidikan tentang risiko, manfaat
dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4
EP 2)

2.

Anestesiolog atau petugas lain yang


kompeten memberikan edukasi tersebut.

1.

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam


rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7,
dan MKI 19.1 EP 4)

2.

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan


dalam rekam medis anestesi pasien.

3.

Dokter spesialis anestesi dan atau perawat


anestesi dan asisten anestesi dicatat
direkam medis anestesi pasien.

Kebijakan
Pemberian
edukasi-informasi
kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan
pemberian
edukasi-informasi
(anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
SPO pemberian inform consent (anesthesi)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien,
inform
consent
persetujuan/penolakan
anesthesi)
SK penetapan petugas
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SPO... (petugas)

Elemen penilaian PAB 5.2


Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)
SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik
anesthesi)
SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim
anesthesi)
SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)

Elemen penilaian PAB 5.3

1.

2.

3.

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi


minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi dan polanya seragam
untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama waktu
pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP
1 dan 2)
Hasil monitor dituliskan kedalam rekam
medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1
EP 4)

Kebijakan pelayanan anesthesi


Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring dengan pola yang seragam pada
tindakan yang sama)
SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring) (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Panduan monitoring sedasi (status fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis selama sedasi
(ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 6.


1.

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama


periode pemulihan pasca anestesi (lihat
juga AP.2 EP 3)

2.

Temuan selama monitoring dimasukkan


kedalam rekam medis pasien, baik dicatat
atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1
EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternative yang diuraikan
dalam a) sampai dengan c) maksud dan
tujuan.

3.

Kebijakan pelayanan anesthesi


Pedoman pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan pulih sadar
Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang
pulih sadar)
SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di
rekam medis)
Bukti rekam medis
Lihat MKI 19.1
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar)
Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar
SPO Aldrette score
Bukti rekam medis (form timbang terima,
SBAR)

4.

1.

Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan SPO monitoring (pencatatan waktu)


Bukti rekam medis (penulisan waktu)
dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemen penilaian PAB 7
Kebijakan
pelayanan bedah
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
Kebijakan
asesmen pasien
bertanggung jawab mendokumentasikan
Pedoman pelayanan bedah
informasi asesmen yang digunakan untuk Pedoman asesmen pasien
mengembangkan dan mendukung tindakan Panduan asesmen pra-bedah (asesmen
invasive yang direncanakan (lihat juga AP informasi)
SPO asesmen pra-bedah
1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)

2.

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan


berdasarkan informasi asesmen.

3.

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif


dan rencana tindakan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP
1 dan MKI 19.1 EP 3)

SPO asesmen informasi (pra-bedah)


Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
Panduan Asuhan Bedah
Panduan
Asesmen
pra-bedah
(rencana
tindakan)
SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan)
SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan)
Bukti rekam medis (Asesmen Pra-bedah,
Laporan operasi, Asuhan Keperawatan bedah,
CPPT)
Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah,
CPPT, berisikan diagnosis pra operatif dan
rencana tindakan)

Elemen penilaian PAB 7.1


1.

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan


diedukasi
tentang
risiko,
manfaat,
komplikasi
yang
berpotensi
serta
alternative yang berhubungan dengan
prosedur bedah yang direncanakan (lihat
HPK 6.4 EP 1)

Manual KKI
Kebijakan
Pemberian
edukasi-informasi
kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan
pemberian
edukasi-informasi
(tindakan invasif)
Panduan pemberian inform consent (tindakan

2.

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko


dan manfaat dari, maupun alternative
terhadap darah dan produk darah yang
digunakan.

3.

Dokter bedah atau petugas lain yang


kompeten memberikan edukasi(lihat HPK
6.1 EP 2)

invasif)
SPO pemberian edukasi-informasi (tindakan
invasif)
SPO pemberian inform consent (tindakan
invasif)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien,
inform consent persetujuan/penolakan tindakan
invasif)
Kebijakan
Pemberian
edukasi-informasi
kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan
pemberian
edukasi-informasi
(anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (produk
darah)
SPO pemberian edukasi-informasi (produk
darah)
SPO pemberian inform consent (produk darah)
SPO pemberian produk darah (masing2 produk
darah)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien,
inform
consent
persetujuan/penolakan
transfusi)
Kebijakan/panduan edukasi-informasi (petugas
yang berwenang)
SPO pemberian edukasi-informasi (petugas
yang berwenang)
SPO pemberian inform consent (petugas yang
berwenang)
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi (?)
Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi

DPJP)

Elemen penilaian PAB 7.2


1.

Laporan tertulis operasi atau ringkasan


catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut
dari maksud dan tujuan.

2.

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan


catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PP 2.3 maksud dan tujuan)

Kebijakan pelayanan bedah


Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis
Panduan laporan operasi
SPO laporan operasi, SC
Bukti rekam medis (form laporan operasi,
sesuai kriteria)
SPO laporan operasi (pencatatan waktu,
disertai kapan ditulis)
Bukti rekam medis (form laporan operasi,
disertai catatan waktu)

Elemen penilaian PAB 7.3


1.

Status fisiologis pasien dimonitor secara


terus menerus selama pembedahan (lihat
juga AP 2 EP 1)

2.

Temuan dimasukkan dalam status pasien


(lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)

Panduan monitoring selama pembedahan


(status fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis selama
pembedahan (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Bukti rekam medis (form monitoring
pembedahan)

Elemen penilaian PAB 7.4


1.

Setiap asuhan pasca bedah yang segera


pada pasien direncanakan dan termasuk
asuhan medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.

2.

Rencana pasca bedah didokumentasikan


didalam rekam medis pasien oleh ahli

Kebijakan pelayanan bedah


Panduan asuhan pasca bedah (medis)
Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (medis)
SPO asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (gizi)
SPO asuhan pasca bedah (farmasi)
SPO asuhan pasca bedah (rehab medik)
Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah,
asuhan keperawatan pasca bedah, CPPT)
Panduan
asuhan
pasca
bedah
(isi
menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang

3.

4.

5.

6.

bedah yang bertanggung jawab DPJP atau


verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan
dengan
ikut
menandatangani
(cosignature)
pada
rencana
yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasa bedah
didokumentasikan pada rekam medis
pasien.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada
rekam medis paien dalam 24 jam tindakan
bedah.
Rencana pelayanan dilaksanakan.

dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan)


SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan,
terkait petugas yang berwenang dan verifikasi
oleh DPJP bila diwakilkan)
Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah,
CPPT)
Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait
penulisan di rekam medis)
Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan
bedah)
Panduan asuhan pasca bedah (unit lain)
SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di
rekam medis (unit lain)
Bukti rekam medis (CPPT)
Kebijakan pelayanan bedah
Panduan asuhan pasca bedah
SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan
di rekam medis, <24 jam pasca tindakan bedah)
Contoh pada rekam medis pasien (yang telah
lengkap)