BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 FORMAT PENGKAJIAN

I.

BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 50 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Masuk RS

: 21 februari 2016

No RM

: 00.66.37.63

Ruangan/Kamar

: RA4 Bedah Syaraf

Alamat

: Jl. Besar Glugur Rimbun Lau Bakeri

Tanggal Pengkajian

: 22 februari 2016

Dx Medis

: Post Craniotomy Debridement + Open Depressed

Frontal

B. PENANGGUNG JAWAB

II.

Nama

: Ny. J

Hub dengan pasien

: Adik klien

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Besar Glugur Rimbun Lau Bakeri

KELUHAN UTAMA : klien mengalami kecelakaan lalu lintas dan dilakukan

tindakan Craniotomy Debridement + Open Depressed Frontal. Klien mengeluh
nyeri pada daerah operasi.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/Palliative

3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri

(NANDA)
akut
b/d

craniotomy

NOC

NIC

tindakan Pain Management

Manajemen N
Vital
Sign Kaji
lokasi,
Monitoring
karakteristik,
durasi, frekuensi
Setelah

dilakukan

asuhan keperawatan
3x24

jam

tingkat Administrasi
kenyamanan pasien Analgetik :
meningkat

dengan

kh:

Cek

program

pemberian
Klien

analgetik

menyampaika
n

nyeri

berkurang
Ekspresi
wajah tenang
Klien dapat
istirahat dan
tidur
Klien
mendemonstr

jenis, dosis dan

frekuensi
Cek
riwayat
alergi
Tentukan
analgetik
pilihan,

rute

pemberian dan
dosis optimal
Berikan

asikan teknik

analgetik tepat

relaksasi
TTV dalam

waktu terutama

rentang
normal

saat
muncul

nyeri