ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

BERBASIS KELUARGA
DI DESA X

POLTEKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2014

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

DI DESA X KECAMATAN X
KABUPATEN X TAHUN 2014
Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek ( ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama
dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
Tidak ada
Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare
A. DEMOGRAFI KELUARGA

Nama KK

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Suku

Agama

Alamat
:

Komposisi keluarga
NO

B.

Nama

:
:
:
:
:
:

JK

Hub

Umur

Pend

Penghasilan rata rata keluarga /bulan:

< Rp. 500.000
Rp. 500.000 1.000.000
> Rp. 1.000.000
Pengeluaran rata rata keluarga /bulan :
< Rp. 500.000
Rp. 500.000 1.000.000
> Rp. 1.000.000

PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
Tidak ada
Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
Membiarkannya sampai sembuh sendiri
Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
Membawa berobat ke alternatif/ dukun
Membeli obat di warung

Pek

Riwayat
Kesehatan

3.
4.

5.
6.
7.

Memberi obat tradisional

Lainnya,sebutkan...........................
Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
500 meter
> 500 meter
Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)

Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan

(*).................................................................................................................
Sumber informasi kesehatan didapat dari
Tidak ada
Masyarakat melalui mulut ke mulut
Petugas kesehatan
Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)
8. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
Tidak ada
Ada, kehamilan ke..(sebutkan)
9. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
Trimester satu (3 bulan pertama)
Trimester dua (usia 3 6 bulan)
Trimester tiga (> 6 bulan)
10. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
Tidak pernah
Pernah .. kali
11. Berapa kali melahirkan .
1 kali
2 -3 kali
Lebih dari 3 kali
12. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
Tidak pernah periksa
Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan.
Non kesehatan, sebutkan
13. Apakah ibu hamil memilki KMS
Ya
Tidak, sebutkan alasannya.
14. Immunisasi TT
Lengkap
Tidak lengkap
Tidak imunisasi
15. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Tidak ada
Pusing
Tidak nafsu makan, Mual, muntah
Mudah lelah
Kaki bengkak
Lain-lain, sebutkan.................................................
16. Obat-obatan yang diminum selama hamil
Tidak ada
Ada, sebutkan...................
17. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
Tidak, sebutkan alasannya.
Ya

18. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan

Tidak ada
Ada, sebutkan.........................................
19. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
Tidak ada
Perawatan kehamilan
Perawatan saat nifas
Senam hamil
Senam setelah melahirkan
Lain-lain, sebutkan..
20. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
Tidak ada, sebutkan alasannya.
Ada, sebutkan......................
C.2 KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)
21. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
Tidak ada
Panas
Panas, Batuk, Pilek
Diare/ mencret
Sakit kulit
Kurang gizi
Lain-lain, sebutkan..................................................................
22. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
Tidak ada
Biskuit/ Roti, buah
Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
Nasi biasa, buah
23. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
24. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
Tidak, sebutkan alasannya..
Ya
25. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
Tidak, sebutkan alasanya.
Ya
26. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS
Ya
Tidak
27. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
Tidak ada
Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
Cara menyusui yang benar pada bayi
Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)
C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 6 SD)
28. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
Tidak ada
Panas

Panas, Batuk, Pilek

Diare/ mencret
Sakit gigi
Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
Kurang gizi/ tidak mau makan
Lain-lain, sebutkan....................................................

29. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

Tidak pernah
Pernah, tetapi tidak rutin
Rutin
30. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
31. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
1 kali sehari
2 3 kali sehari
Lebih dari 3 kali sehari
32. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
33. Lamanya waktu bermain setiap hari
2 jam
2 6 jam
6 jam
34. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
8 jam
8 12 jam
12 jam
35. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
C. 4 KESEHATAN REMAJA
36. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
Tidak ada
Sakit saat mentruasi pada remaja putri
Keputihan pada remaja putri
Sakit maag
Sakit pada daerah kemaluan
Sakit dada
Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
Lain-lain, sebutkan..............................
37. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
Tidak ada
Olah raga/ les tambahan
Kerja
Nongkrong dengan teman
Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
Ke tempat hiburan/ mall
Berdiam diri di rumah
Lain-lain, sebutkan....
38. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
Tidak ada teman cerita

Orangtua
Teman
Orangtua dan teman
Guru
Lain-lain, sebutkan...............................

39. Perilaku remaja yang kurang sehat

Tidak ada
Merokok
Minum minuman keras
Minum obat terlarang
Begadang/ keluyuran
Lain-lain, sebutkan.............................
40. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
Tidak ada
Ada, Sebutkan.......................
41. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
Tidak ada
Kesehatan reproduksi
NAPZA
Cara mengatasi kebiasaan merokok
Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
Masalah kesehatan yang umum pada remaja
Lain-lain, sebutkan............................................
C.5 KESEHATAN DEWASA/ LANSIA
42. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
Tidak ada
Merokok/ Ngopi
Minum obat sembarangan
Makan tidak teratur
Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
Lain-lain, sebutkan............................
43. Keluhan yang biasanya dialami :
Tidak ada
Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan...........................................................
44. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
Tidak ada
Membersihkan rumah
Memasak/ mengasuh anak atau cucu
Lain-lain, sebutkan...............................................
45. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
Tidak ada
Bekerja
Pengajian
Olahraga
Lain-lain, sebutkan...................................

46. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia

Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
47. Kebiasaan minum susu pada lansia
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
48. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
Tidak , alasannya.
Ya
49. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
Tidak pernah
Pernah, tetapi tidak rutin
Rutin
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
50. Pengelolaan sampah
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang terbuka
Dibuang ke tong sampah
Ditimbun
Dibuang ke sungai / parit/ got
51. Keadaan rumah
Pencahayaan cukup
Ventilasi cukup
Ruangan tidak lembab
Cahaya matahari masuk rumah
52. Kebiasaan menggantung pakaian
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/setiap hari
53. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/ setiap hari
54. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
Tidak pernah
Seminggu 1 kali
Seminggu 2 3 kali
> 2 minggu sekali
55. Keadaan halaman rumah
Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
Ditanami tanaman obat
Ditanami kembang/ bunga
56. Sumber Air Minum
Membeli
Sungai/ kali/ Danau
Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan (SPT)
57. Keadaan air minum yang digunakan
Keruh
Air berwarna, berasa, berbau
Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
58. .Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari

 Sungai
Kakus Cemplung
Kakus leher angsa
Septik Tank
Menumpang, sebutkan jenisnya..............
59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
Tidak ada
Ada dan Kedap Air
Air Limbah tergenang
Lain-lain, sebutkan........................
60. Kandang ternak
Tidak Punya ternak
Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
Kandang menyatu dengan rumah
PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan
kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?
LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak, pengelolaan
SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll
DATA SEKUNDER
A. KELURAHAN

1.

Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian, kelahiran,
perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi lainnya
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan

ANALISA DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS

No
1

Data
DATA ANGKET (DA)
17 % Balita menderita ISPA (Jumlah Balita 37 Orang)
10 % Balita menderita Diare

Masalah Keperawatan
Risiko meningkatnya penyakit akibat lingkungan
yang tidak sehat (ISPA, Diare) pada Balita di desa
X

DATA WAWANCARA (DW)

2 tokoh masyarakat mengatakan Balita di wilayahnya sering menderita
batuk pilek dan mencret
Mayarakat mengatakan Balitanya cenderung susah makan
Bidan desa mengatakan kasus Balita yang terbanyak adalah ISPA dan Diare
DATA OBSERVASI (DO)
10 % Balita terlihat batuk dan ada juga yang pilek
50 % Balita banyak yang jajan

DATA SEKUNDER (DS)

Data Puskesmas Juni 2014, 5 penyakit terbanyak adalah ISPA, Diare, DBD,
Penyakit kulit, Kurang gizi
DATA ANGKET (DA)
50 % masyarakat belum pernah mendapatkan informasi kesehatan
10 % masyarakat pernah mendapatkan informasi ISPA
DATA WAWANCARA (DW)
25 % masyarakat menginginkan penyuluhan kesehatan tentang Balita
Bidan desa mengatakan, informasi kesehatan sangat jarang diberikan
petugas Puskesmas.
DATA OBSERVASI (DO)
Lingkungan kotor, sampah berserakan, MCK sebagian masyarakat di
sungai, membuang dan membakar sampah di sembarang tempat

Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang

dampak lingkungan yang buruk terhadap kondisi
kesehatan Balita

FORMAT PRIORITAS MASALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO

MASALAH KESEHATAN

Risiko meningkatnya penyakit akibat

lingkungan yang tidak sehat (ISPA,
Diare) pada Balita di desa X B.D
Kurangnya pengetahuan masyarakat
tentang dampak lingkungan yang
buruk terhadap kondisi kesehatan
Balita

TOTAL

PRIORITAS

Ispa pada Balita

Diare pada Balita

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi

A= Besarnya masalah
B= Risiko masyarakat yang akan terkena*
C= Potensial untuk pendidikan kesehatan*
D= Minat masyarakat untuk mengatasi
E= Kemungkinan untuk diatasi*
F= Sesuai dengan program pemerintah*

G
H
I
J
K
L

= Sesuai dgn peran perawat*

= Keluangan waktu
= Sumber Dana
= Fasilitas kesehatan yang ada
= Sumber Daya
= Ketersediaan tempat

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO
1

DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
I

TUM
Setelah
diberikan
askep
diharapkan
tidak terjadi
peningkatan
penyakit
ISPA dan
Diare pada
balita di
Desa X

TUK
Setelah diberikan
askep selama 1
bulan di
harapkan
Pengetahuan
masyarakat
tentang ISPA
dan Diare
meningkat

STRATEGI
INTERVENSI

Penkes

RENCANA
KEGIATAN

EVALUASI
KRITERIA
STANDAR

Penyuluhan Terlaksana
kesehatan
tentang
ISPA dan
Diare

kegiatan
penkes di
masyarakat

Minimal
dilakukan
1 x keg
penkes

SUMBER

Masy
dan Mhs

TEMPAT

Balai
desa :X

PJ

Ira
(Mhs)

Pengetahuan
kader tentang
kesehatan Balita
meningkat

Peran serta
kader dan
masyarakat
dalam kegiatan
Posyandu
meningkat

PSM

Gotroy

Terlaksana

Minimal 1 Masy
kali
semingg
u

dan
Mhs

Lokasi
Posyand
u dan
rumah
warga

Iwan
(Mhs)

FORMAT RENCANA KERJA (POA)

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO

MASALAH

TUJUAN

ISPA pada Balita

Pengetahuan
Ibu tentang
ISPA
meningkat

Diare pada Balita

Pengetahuan
Ibu tentang
Diare
meningkat

RENCANA
KEGIATAN
Penyuluhan
Ispa

SASARAN

WAKTU

Kelompok ibu

10 Juni 2014

TEMPAT
Balai desa

DANA
Masy & Mhs

PENANGGUNG
JAWAB
Ibu Kader dan Mhs
(Ira)

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO

DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

KEGIATAN

1 Risiko meningkatnya
Hari Selasa, 10 Juni 2014
penyakit akibat
pukul 10.00 12.00 wib
lingkungan yang tidak Melaksanakan kegiatan
sehat (ISPA, Diare) pada penyuluhan ISPA di
Balita di desa X B.D
rumah balai desa
kurangnya pengetahuan
masyarakat tentang
dampak lingkungan yang
buruk pada kondisi
kesehatan Balita

EVALUASI

EVALUASI STRUKTUR
Alat/ bahan yang digunakan
Suasana ruangan
Undangan yang datang
Media, materi, SAP, dll
EVALUASI PROSES
Partisipasi masyarakat selama kegiatan
Kemampuan mahasiswa melaksanakan kegiatan
sesuai peran, fungsi dan tugasnya masing-masing.
EVALUASI HASIL
Hasil yang dicapai sesuai tujuan khusus
( Merupakan nilai yang dapat diukur misalnya hasil
pre test dan post test, kemampuan yang dicapai,
presentasi keberhasilan, dll)

Hari Minggu, 15-06-13, EVALUSI SRTUKTUR, PROSES DAN HASIL

pukul 07.30 10.00 wib (Idem)
Melaksanakan kegiatan
gotong royong
membersihkan
lingkungan di sekitar
lingkungan I

ANALISA

FAKTOR PENDUKUNG

FAKTOR PENGHAMBAT