PETUNJUK

1. Kesediaan Anda untuk mengerjakan adalah

penting
2. Usahakan

Saya tidak cepat lelah

()

()

jangan sampai terlewatkan

3. Tidak ada jawaban yang salah, semua

Saya sering merasa mual

()

()

jawaban adalah benar. Seseorang dapat

Saya

()

()

YA,

nomor

dan

terjawab

TIDAK

dan

menjawab

setiap

YA

yang

lain

lebih

tenang

bila

dibandingkan dengan orang lain

dapat

menjawab TIDAK untuk nomor yang sama

Saya jarang sakit kepala

()

()

sesuai dengan keadaan masing-masing.

4. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan

Saya sering merasa tegang pada

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

waktu bekerja

keadaan Anda, maka beri tanda silang (x)

pada

kolom

YA

dibelakang

pernyataan

tersebut. Bila Anda merasa pernyataan

tersebut tidak sesuai dengan keadaan Anda,

melakukan konsentrasi
7

maka beri tanda silang (x) pada kolom

TIDAK dibelakang pernyataan tersebut.
5. Anda mempunyai cukup waktu untuk
mengerjakan

semua

nomor,

Saya mengalami kesukaran untuk

Saya

risau

bila

memikirkan

masalah keuangan dan pekerjaan

8

Tangan

saya

sering

merasa

gemetar bila mencoba melakukan

namun

sesuatu

sebaiknya Anda bekerja dengan cepat.

Terimakasih atas kesediaan Anda dan selamat
mengerjakan.

Kalau terjadi sesuatu pada diri

saya, saya tidak mudah tersipu-

kadang keringat saya bercucuran,

sipu seperti orang lain

hal ini sangat menjengkelkan saya

10 Saya mengalami diare sekali/ lebih

()

()

dari satu bulan

11 Saya

18 Saya

jarang

meupun

khawatir

akan

terjadi

()

()

kesulitan yang menimpa diri saya

12 Saya tidak pernah merasa tersipu-

berdebar-debar

bernafas

tersenggal-

()

saat

sipu bila terjadi sesuatu pada diri

20 Saya jarang mengalami sakit perut

saya

21 Saya jarang mengalami sembelit

13 Saya merasa khawatir kalau-kalau

()

()

muka saya menjadi marah karena

(sukar buang air besar)

tidur
sering

mengalami

mimpi

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

22 Kadang-kadang saya tidak dapat

malu
14 Saya

()

senggal
19 Saya merasa lapar hamper setiap

()

()

()

()

karena

mengkhawatirkan

sesuatu

yang menakutkan pada waktu tidur

di malam hari
15 Tangan dan kaki saya biasanya

23 Tidur saya sering terganggu dan

()

()

cukup hangat
16 Saya mudah berkeringat meskipun

24 Seringkali saya berpikir tentang

()

()

hari tidak panas

17 Ketika saya merasa marah kadang-

tidak nyenyak

sesuatu

yang

sulit

diceritakan pada orang lain

()

()

untuk

25 Saya mudah merasa mual

26 Saya merasa lebih sensitif (peka)
daripada kebanyakan orang
27 Saya sering mengkhawatirkan diri
saya terhadap sesuatu
28 Saya

menginginkan kebahagiaan

seperti orang lain

29 Biasanya saya bersikap tenang dan
tidak mudah marah
30 Saya mudah menangis
31 Saya

sering

mengemukakan

sesuatu kepada orang lain

()

()

()

()

sekali,

sehingga

sukar

untuk tidur
36 Saya sering merasa bahwa saya
dihadapkan pada banyak kesulitan
()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

yang tidak dapat saya selesaikan

37 Saya akui bahwa kadang-kadang

()

()

merasa

khawatir

tanpa

sesuatu

alasan tertentu pada sesuatu hal

()

()

()

()

()

()

yang tidak berarti

38 Saya merasa takut pada sesuatu/
seseorang yang sebenarnya tidak
akan menyakitkan saya
39 Bila dibandingkan dengan teman-

32 Saya selalu merasa gembira setiap

saat

()

()

teman,

maka

saya

tidak

sependapat dengan mereka

33 Menunggu membuat daya gelisah

()

()

34 Pada waktu-waktu tertentu saya

merasa gelisah sehingga saya tidak

40 Kadang-kadang

()

()

merasa

merasa

41 Saya mengalami kesulitan dalam

memusatkan

saya

saya

sebagai orang yang tidak berguna

duduk terlalu lama

35 Kadang-kadang

gembira

()

()

perhatian

sesuatu tugas/ pekerja

pada

42 Saya biasanya pamalu

()

()

43 Biasanya
sendiri

saya

yakin

pada

diri

()

()

44 Saya sering merasa tegang

45 Hidup ini merupakan beban bagi
saya setiap saat
46 Kadang-kadang

saya

()

()

()

()

saya

merasa

bahwa diri saya seakan-akan mau

()

()

()

()

()

()

hancur

kesukaran yang hanya saya hadapi

50 Saya sepenuhnya percaya pada diri

percaya pada diri sendiri

()

didalam keadaan kritis

segalanya

47 Saya benar-benar merasa kurang

()

49 Saya merasa takut akan kesukaran-

berpikir,

bahwa diri saya tidak baik untuk

48 Kadang-kadang

sendiri
()

()