FORMULIR

PENGKAJIAN PASIEN
TERMINAL
Tanggal Pengkajian
Informasi Diperoleh dari
Hubungan dengan pasien

Nama Pasien : ___________________

NO. RM
: _____ - _____ - ______
Jenis Kelamin: L / P
Tgl Lahir
: _____ - _____-_______
Umur
: ________ Thn / Bln / Hr

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................

: ..........................................................................................

1. LIMA (5) TAHAP BERDUKA

a.
b.
c.
d.
e.

Menyangkal
Marah
Tawar Menawar
Depresi
Penerimaan

: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Jelaskan : .........................................
Jelaskan : .........................................
Jelaskan : .........................................
Jelaskan : .........................................
Jelaskan : .........................................

2. POLA KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri : Tidak Masalah

Masalah
Jelaskan : ................................
b. Peran
: Orang Tua
Ibu
Bapak Suami Istri
Jelaskan apakah ada masalah tentang peranya selama ini
: .......................................

.......................................................................................................................................
c. Ideal Diri
d. Harga Diri

: Tidak Masalah
: Tidak Masalah

Masalah
Masalah

Jelaskan : .................................
Jelaskan : .................................

3. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan orang terdekat Tidak ada Ada
Sebutkan : .....................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Tidak ada
Ada
Sebutkan : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
Ada
Sebutkan : ....................
Komunikasi
Tidak Bermasalah
Bermasalah Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien
4. SPIRITUAL
a. Apakah membutuhkan ritual khusus ?
Tidak
Ya
Jika ya, tuliskan ritual yang dikehendaki pasien dan keluarga
Islam
Hindu
Katolik
Budha
Protestan
Lain-lain
b. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping
Tidak
Ya
Jika ya, tuliskan didatangkan oleh : RS
Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

Kecemasan atau ketakutan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian

Berduka berhubungan dengan penyakit terminimal dan kematian
Perubhan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga
Resiko terhadap distres spiritual
Dokter

Tgl/Jam

Nama

Perawat
Tanda Tangan

Keterangan :
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai

Tgl/Jam

Nama

Tanda Tangan