Anda di halaman 1dari 40

REFERAT ILMU PEDIATRIK

THALASEMIA

Disusun oleh :
Viona (07120090013)

Pembimbing :
dr. Pulung M. Silalahi, Sp. A
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
Jakarta
Periode 1 April 7 Juni 2014

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas penyertaan-Nya
penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Adapun maksud dan tujuan penulis dalam menyusun
makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam program Kepaniteraan Klinik
Ilmu Pediatri Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto.
Referat yang berjudul Talasemia berikut akan membahas mengenai hemopoiesis dan
hemoglobin, definisi dan epidemiologi dari talasemia, pendekatan diagnostik, klasifikasi,
stadium dan pilihan intervensi yang dapat diambil dalam mengevaluasi talasemia, serta
komplikasi yang mungkin timbul pada pasien talasemia.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Pulung M. Silalahi, Sp.A yang telah
banyak memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian referat ini. Penulis juga
mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi dalam penyelesaian
referat ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini.
Oleh karena itu, saran yang membangun diharapkan oleh penulis. Akhir kata, penulis
mengucapkan terima kasih. Selamat membaca dan semoga referat ini dapat bermanfaat bagi
pembaca.

Terima kasih,

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Thalasemia merupakan penyakit darah bawaan yaitu anemia hemolitik herediter yang
diturunkan secara autosomal resesif dengan disebabkan oleh defek genetic pada pembentukan
rantai globin. Pada penderita thalasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis)
karena adanya gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai globin. Akibatnya penderita harus
menjalani tranfusi darah seumur hidup.
Thalasemia pertama kali ditemukan pada tahun 1925 ketika Dr. Thomas B. Cooley,
seorang spesialis anak dari Detroit, mendeskripsikan 5 anak adengan anemia berat, splenomegali,
dan nukleasi sel darah merah yang massif pada apusan darah tepi, yang awalnya beliau pikir
sebagai anemia eritroblastik. Namun, eritroblastemia ini tidak spesifik sehingga istilah anemia
eritroblastik tidak dapat dipakai, dan akhirnya disebut anemia Cooley. Walaupun Cooley curiga
akan pengaruh genetik dari kelainan ini, namun beliau gagal meneliti orang tua sehat pada anak
dengan kelainan tersebut.
Bersamaan dengan pelaporan Cooley akan anemia berat tersebut, Riette di Eropa
mendeskripsikan adanya anemia mikrositik hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak
keturunan Italia. Wintrobe di Amerika Serikat juga melaporkan adanya anemia ringan pada
kedua orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley. Anemia ini sangat mirip dengan
kelainan yang ditemukan Riette. Akhirnya, anemia Cooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot
dari anemia hipokromik mikrositik ringan yang dideskripsikan Riette dan Wintrobe. Bentuk
anemia berat ini kemudian diklasifikasikan sebagai thalasemia mayor dan bentuk ringannya
disebut thalasemia minor.
Pada tahun 1932 Whipple dan Bradford menciptakan istilah thalasemia dari bahasa
yunani yaitu thalassa, yang artinya laut (laut tengah, mengarah ke Mediterania) serta emia,
yang berarti berhubungan dengan darah karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah
sekitar Mediterania. Istilah Mediterannian anemia ini kemudian dirasa kurang tepat karena
kondisi ini dapat ditemukan dimana saja di seluruh dunia, walaupun beberapa tipe berbeda
thalasemia lebih endemic pada area geografis tertentu.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Thalasemia adalah suatu kelompok anemia hemolitik kongenital herediter yang
diturunkan secara autosomal resesif, disebabkan oleh kelainan pada sintesis rantai polipeptida
yang menyusun molekul globin pada hemoglobin sehingga terjadi kurangnya atau tidak adanya
satu rantai globin atau lebih dan terjadi ketidakseimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk.
Akibatnya, pada penderita thalasemia, hemoglobin yang terbentuk mengalami defek sehingga
lebih cepat mengalami penghancuran (hemolisis).

Epidemiologi
Pada data estimasi prevalensi dari WHO tahun 2008 ini dapat dilihat bahwa dari 6.217
juta populasi dunia, ada 20,7% karier dari homozigot alpha thalasemia serta 24% karier dari
varian lain (memungkinkan kejadian dari thalasemia varian alpha dan beta atau kombinasi tidak
berbahaya dari varian beta). Resiko sebuah pasangan mempunyai anak dengan thalasemia adalah
0,46 dari 1000 konsepsi, serta mortalitas dari anak dibawah 5 tahun mencapai 3,4%.
Berdasarkan data WHO, regio Asia Tenggara mempunyai karier thalasemia terbesar yaitu
44,6% populasi karier homozigot alpha thalasemia dan 45,5% karier varian lain. Setiap pasangan
mempunyai resiko mempunyai anak dengan thalasemia sekitar 0,66 per 1000 konsepsi.
Mortalitas anak dibawah umur 5 tahun mencapai 1,6%.
Data dari RSCM sampai akhir tahun 2003, terdapat 1060 pasien dengan thalassemia
mayor yang berobat jalan di pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari
52,5% pasien thalassemia beta homozigot, 46,2% pasien thalassemia HbD, serta 1,3% thalasemia
alpha.

Fisiologi Hematopoiesis
Hematopoiesis adalah proses pembentukan darah. Hematopoeisis prenatal sendiri terjadi
pada 3 stase anatomis yang berbeda, yaitu:
-

Mesoblastic hematopoiesis, terjadi ekstraembrionik, yaitu pada yolk sac, dan dimulai
pada usia gestasi hari ke 10 sampai 14 sampai usia 2 bulan gestasi.

Hepatic hematopoiesis terjadi pada usia gestasi minggu ke 6 8 saat liver sudah bisa
menggantikan yolk sac sebagai tempat primer pembentukan sel darah, dan pada minggu
ke 10 12 hematopoiesis ekstraembrionik sudah tidak ada dan liver menjadi tempat
hematopoiesis paling dominan bahkan sampai usia gestasi ke 20 24.

Myleoid (bone marrow) hematopoiesis, selama trimester kedua, hepatic hematopoeis


mulai meurun seiring berkembangnya hematopoiesis pada sumsum tulang dan tulang
panjang. Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi

jaringan hematopoietic yang aktid sehingga selanjutnya fungsi hematopoiesis diambil


alih sumsum tulang.

Dimanapun lokasi atau kapanpun usia gestasinya, semua produksi sel darah dimulai dari
sel stem pluripoten yang tidak hanya bisa bermaturasi menjadi semua jenis sel darah, tetapi juga
bisa memperbaharui diri (self-renewal). Sel progenitor ini kemudian akan berdeferensiasi
menjadi sel darah dalam pengaruh hematopoietik growth factors, lalu dalam proses yang
kompleks menjadi sel darah yang matur. Produksi dari hematopoietic growth factors dari fetus
berbeda dengan produksi growth factors maternal sehingga stimulasi atau supresi produksi
growth factors maternal tidak akan berefek pada produksi growth factors fetal.
Komponen pada sel darah merah yang membawa
oksigen
dan

adalah hemoglobin. Hemoglobin dibentuk dari heme


globin. Heme sendiri terbentuk dari 4 struktur pirol
dengan atom Fe di tengahnya, sedangkan globin terdiri
dari 2 pasang rantai polipeptida. Hemoglobin adalah
tetramer yang terdiri dari 2 pasang rantai globin dengan

setiap

rantai mempunyai heme.

Rantai polipeptida yang menyusun globin dapat bervariasi sehingga menghasilkan tipe
hemoglobin yang berbeda. Rantai globin ini berbeda baik dalam jumlah maupun sequens asam
aminonya karena diproduksi dari gen yang berbeda. Rantai alpha diproduksi oleh 2 set gen pada
kromosom 16 sedangkan rantai beta, gamma, dan delta dibuat di kromosom 11. Di dalam sel
darah merah, ada 6 tipe hemoglobin yang biasanya terdeteksi:
-

Hemoglobin embrionik: Gower-1 (Z22), Gower-2 (22), dan Portland (Z22)

o Sekana 2 minggu pertama gestasi, eritorblas primitf dalam yolk sac akan
membentuk rantai globin epsilon () dan zeta (Z) yang akan membentuk Hb
Gower-1. Selanjutnya sintesis rantai mengganti rantai zeta dan rantai
mengganti rantai .
o Hemoglobin pada masa gestasi 4 8 minggu adalah Hb Gower-1 dan Gower-2
(75%), kemudian menghilang pada masa gestasi 3 bulan.
-

Hemoglobin fetal: HbF (22)


o

Hematopoiesis berpindah dari yolk sac ke liver, diikuti sintesis HbF dan awal
sintesis rantai . Setalah masa gestasi 8 minggu, HbF paling dominan dan menjadi
90% dari total Hb saat usia 6 bulan, kemudian beerkurang bertahap dan saat lahir
menjadi sekitar 70%. Sintesis HbF semakin menurun setelah bayi lahir dan
setelah usia 6 12 bulan hanya sedikit ditemukan.

o HbF resisten terhadap denaturasi dari alkali kuat, sehingga digunakan untuk
menilai adanya RBC fetal di srkulasi maternal (Kleuhauer-Betke test).
-

Hemoglobin dewasa: HbA (22) dan HbA2 (22).


o Pada usia minggu 24 gestasi, 5 10% HbA sudan muncul dan meningkat perlahan
sampai saat lahir terdapat 30% HbA dan usia 6 12 bulan sudah memperlihatkan
gambaran Hb dewasa.
o HbA2 ditemukan kira kira 1% saat lahir dan pada usia 12 bulan mencapai 2
3,4% dengan rasio normal HbA : HbA2 adalah 30:1 sehingga HbA2 juga disebut
hemoglobin dewasa minor.
Pada orang dewasa normal, HbA merupakan 96% dari total Hb, HbA2 kurang dari 3%

dan HbF kurang dari 2%. Perbedaan tipe hemoglobin ini adalah perbedaandari tantai non alpha
yang menemani rantai alpha pada hemoglobin. Pada orang normal, sintesis rantai alpha sama
dengan sintesis rantai non alpha.
Hemoglobin mengikat oksigen menempel pada besi (Fe 2+) dalam heme dan afinitas
hemoglobin terhadap oksigen dipengaruhi oleh pH, suhu dan konsentrasi 2,3-difosfogliserat (2,3DPG) dalam sel darah merah. 2,3-DPG dan H+ berkompetisi dengan oksigen, untuk berikatan

dengan Hb tanpa O2 sehingga menurunkan afinitas Hb terhadap oksigen dengan menggeser


posisi 4 rantai polipeptida.

Patofisiologi
Patogenesis talasemia biasanya terjadi karena kelainan genetik yang menyebabkan tidak
adekuatnya produksi gen yang membuat rantai globin sehingga terjadi kurangnya atau tidak
adanya sinstesis rantai globin atau lebih dan menyebabkan ketidak seimbangan jumlah rantai
globin yang terbentuk.
Lokus gen untuk produksi rantai alpha terletak pada kromosom 16 sedangkan untuk
rantai non alpha terletak pada kromosom 11. Kerusakan pada kromosom 11 atau 16 yang
ditempati lokus gen globin, contohnya pada kelainan mutasi akan menimbulkan defek pada
hemoglobin yang disintesis. Defek ini bervariasi dari hanya penurunan sedikit dari produksi
rantai globin sampai ketidak mampuan untuk memproduksi rantai globin.
Biasanya pasangan rantai globin (alpha dan non alpha) diproduksi dengan rasio
mendekati 1:1 untuk membentuk hemoglobin normal. Jika terjadi ketidakseimbangan, contohnya
pada penurunan produksi salah satu rantai globin, kelebihan dari rantai globin tersebut akan
berakumulasi dalam sel menjadi produk tidak stabil dan menyebabkan destruksi sel, Rantai

globin yang berlebih akan bereaksi dengan membran sel, mengacaukan pembelahan sel normal,
serta membuat sel menjadi benda asing dan menyebabkan sistem imun mendestruksi sel darah
merah tersebut.
Biasanya derajat toksisitas yang diakibatkan rantai globin yang berlebih tergantung dari
tipe rantainya, contoh toksisitas rantai alpha pada beta thalasemia lebih prominen dari toksisitas
rantai beta pada alpha thalasemia. Hal ini disebabkan karena pada beta thalasemia, kelebihan
rantai alpha tidak dapat membentuk homotetramer sehingga hanya akan menyebabkan hemolisis
dan eritropoiesis inefektif yang menyebabkan anemia berat. Sedangkan pada alpha thalsemia,
kelebihan rantai gamma dan beta masih bisa membentuk homotetramer yang walaupun hasilnya
hemoglobin yang kurang stabil namun masih bisa viable, contoh Hb Bart (4) dan HbH (4).

Konsekuensi dari terganggunya produksi rantai globin adalah berkurangnya deposisi


hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga menyebabkan hipokromasia. Defisiensi Hb dalam
sel darah merah juga membuat sel darah merah berukuran lebih kecil, menyebabkan terjadinya
gambaran kalsik anemia mikrositik hipokromik pada thalasemia. Namun, keadaan ini tidak
terjadi pada karier dimana kadar hemoglobin dan sel darah merahnya tetap dalam batas normal.
Sel darah merah abnormal ini juga akan diproses di limpa dan menyebabkan massif
splenomegali.

Adanya anemia ini kemudian akan menyebabkan peningkatan eriropoietin, memaksa


sumsum tulang untuk hiperaktif dan memproduksi eritroid precursor yang lebih banyak, namun
tetap tidak efektif karena eritrobalas yang dihasilkan mati premature. Kematian dari eritroblas ini
disebabkan akrena kelebihan rantai globin alpha akan berakumulasi dan membentuk toxic
inclusion bodies yang bisa membunuh eritoblas dalam sumsum tulang.
Ekspansi masif sumsum tulang ini akan menginvasi bagian kortikal tulang,
menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur kritis untuk pertumbuhan dan
perkembangan sehingga mengalihkan sumber biokimia yang vital dari tempat yang
membutuhkannya serta menempatkan stress yang sangat besar pada jantung. Maka thalasemia
juga biasanya menyebabkan komplikasi seperti gagal tumbuh kembang, gagal jantung high
output, rentan infeksi, deformitas tulang, fraktur patologis, dan kematian usia muda tanpa adanya
terapi tranfusi.

Mekanisme Penurunan Penyakit


Penyakit talasemia sendiri merupakan penyakit herediter yang diturunkan secara
autosomal resesif seperti yang dijabarkan dalam hukum Mendel.

Klasifikasi
Alpha Thalassemia
Thalasemia alpha menunjukkan adanya defek dari rantai globin alpha pada hemoglobin.
Dalam produksi rantai globin alpha, ada 4 gen yang dilibatkan. Thalasemia alpha terjadi saat
terdapat satu atau lebih defek dari gen tersebut, dengan kelainan mutasi yang tersering adalah
mutasi delesi gen.
-

Defek pada satu gen: silent carriers thalasemia alpha

o Pada kondisi ini, defek pada satu dari empat gen membuat adanya pengurangan produksi dari
sintesis rantai globin alpha namun tiga gen sisanya masih bisa mensintesis rantai globin alpha
yang adekuat.
o Silent carrier biasanya tidak bergejala dan tidak bisa diidentifikasikan secara hematologis. Tidak
ada perubahan bermakna pada nilai Hemoglobin, Mean Corpuscular Volume (MCV) dan Mean
Corpuscular Hemoglobin (MCH).
o Biasanya individu ini baru didiagnosis setelah kelahiran anak mereka dengan penyakit
Hemoglobin H dengan molecular testing.
-

Defek pada dua gen: thalasemia alpha trait

o Terjadi penurunan produksi rantai globin alpha dengan produksi rantai globin beta yang normal,
akibatnya terjadi penurunan kadar HbA dan penurunan kadar Hemoglobin dalam sel darah
merah, namun tidak ada kelebihan yang signifikan dari rantai globin non alpha sehingga
pemeriksaan Hb elektroforesis dan kromatografi proteinnya bisa menunjukkan hasil yang
normal.
o Individu ini biasanya menunjukkan adanya anemia mikrositik hipokromik ringan yang biasanya
dimisdiagnosis sebagai anemia defisiensi besi.
o Saat periode neonatal, ditunjukkan dengan kadar Hemoglobin Bart (4) sekitar 3 8%.

Defek pada tiga gen: penyakit Hemoglobin H

o Terjadi penurunan sintesis rantai globin alpha sehinggga kadar HbA turun dan terjadi kelebihan
rantai globin beta yang membentuk tetramer globin beta (Hemoglobin H (4)).
o Saat neonatus, kadar Hemoglobin Bart bisa mencapai 25%, dan sebagai tambahan, setidaknya
ada 1 orang tua yang mempunyai alpha thalassemia trait.
o Individu ini biasanya menunjukkan adanya anemia mikrositik hipokromik sedang dengan
pemeriksaan Hb elektroforesis dan kromatografi protein menunjukkan adanya HbH. Terkadang
individu ini menunjukkan adanya splenomegali minimal, dan terkadang sclera ikterus atau
kholelithiasis.
-

Defek pada empat gen: thalasemia alpha mayor atau hidrops fetalis
o Karena defek terjadi pada keempat gen, individu kehilangan kemampuan untuk
memproduksi rantai globin alpha sementara produksi rantai globin non alpha
normal. Akibatnya, fetus yang seharusnya mempunyai HbF untuk oksigenasi
menjadi tidak bisa memproduksi HbF dan sebagai kompensasi membentuk Hb
Barts (4). Hb Barts mempunyai afinitas oksigen yang sangat tinggi sehingga
malah memprevensi pelepasan oksigen ke jaringan sehingga jaringan mengalami
hipoksia dan terjadi kegagalan organ- organ mayor pada fetus. Hasilnya, fetus
akan meninggal intrauterine (hidrops fetalis).
o Keberlangsungan hidup dari kondisi ini terjadi jika gen pembentuk rantai Z tetap
ada sehingga Hemoglobin embrionik seperti Gower-1, Gower-2, dan Portland
masih ada untuk menunjang kehidupan. Jika fetus dengan kondisi ini berhasil
selamat maka, tranfusi segera sangat diindikasikan dan untuk seumur hidupnya
individu ini akan dependen terhadap tranfusi dan hanya bisa disembuhkan dengan
transplantasi sumsum tulang.

Beta Thalassemia
Tidak seperti alpha thalassemia yang kelainannya berasal dari delesi komplit dari gen
pembentuk rantai globin, pada beta thalassemia, gen beta globin masih ada namun produksi
protein beta globinnya tersupresi. Derajat supresinya bervariasi, dari gen tersebut sama sekali
tidak membentuk rantai globin beta (beta-0 thalassemia) atau produksi rantai betanya lebih
lambat dari normal, namun masih ada (beta-(+) thalassemia). Selain itu, tidak seperti rantai
globin alpha yang membutuhkan empat gen, sintesis rantai globin beta hanya membutuhkan dua
gen.
Kelainan pada beta thalassemia dapat terjadi secara heterozigot atau homozigot. Pada
kelainan heterozigot, ada satu gen pembentuk rantai globin beta yang normal dan ada satu gen

yang mengalami defek. Pada keadaan ini, walaupun gen yang defek sama sekali tidak bisa
memproduksi rantai beta, gen yang satunya dapat mengkompensasi sehingga kondisi
penyakitnya ringan, atau bahkan bisa tidak bergejala.
Pada kelainan homozigot, kedua gen pembentuk rantai globin mengalami defek sehingga
kelainan yang dihasilkan bisa menimbulkan anemia berat atau kondisi yang menganacam nyawa.
Keparahan kelainan itu tergantung kombinasi dari gen defeknya: beta-0/beta-0: beta-0/beta-(+);
dan beta-(+)/beta-(+).
-

Beta thalassemia minor atau beta thalasemia trait


o Orang dengan kondisi ini biasanya kelainan genetiknya heterozigot, sehingga
rantai globin beta yang normal dapat mengkompensasi defek gen yang satunya
sehingga pasien dapat datang dengan anemia ringan atau bahkan tanpa anemia.
Secara klinis pasien baik dan bisa tidak bergejala. Hal yang perlu diperhatikan
hanyalah kemungkinan untuk mempunyai anak dengan thalassemia jika partner
mereka juga mempunyai beta thalasemia trait.
o Biasanya sering dimisdiagnosis dengan anemia defisiensi besi. Hanya saja, pada
kondisi ini anemianya tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplemen besi dan
pada analisis hemoglobin terjadi peningkatan HbF dan HbA2.

Beta thalassemia intermedia


o Thalassemia intermedia biasanya terjadi jika terjadi defek pada kedua gen namun
interaksi defek gennya tidak cukup berat, contoh: beta(+)/beta(+). Pada kondisi
ini, terjadi penurunan sintesis rantai globin beta yang cukup signifikan.
o Biasanya pasien akan datang dengan anemia ringan sampai sedang, namun pasien
masih bisa bertahan tanpa tranfusi (< 8 tranfusi / tahun). Biasanya pasien dapat
datang dengan gejala anemia jika kadar Hb < 7 gr/dL, namun ada juga pasien
yang dapat mempertahankan kadar Hemoglobinnya sekitar 9 10 mg/dL.

Beta thalassemia mayor atau Cooleys anemia


o Pada beta thalassemia mayor, terjadi defek pada kedua gen, contoh: beta(+)/beta-0
atau beta-0/beta-0. Akibatnya, tidak ada produksi rantai globin beta yang cukup
sehingga kematian dapat terjadi jika pasien tidak tranfusi darah.

o Pasien dengan beta thalasemia mayor biasanya datang dengan gejala anemia dan
gejala gejala akibat toksisitas dari kelebihan rantai globin alpha (splenomegali,
gagal tumbuh kembang, deformitas tulang, dan sebagainya). Pemberian tranfusi
yang sebenarnya menyelamatkan nyawa pasien, nantinya juga akan menyebabkan
masalah baru yaitu iron overload yang bisa menyebabkan kerusakan organ.

Gejala dan Tanda Klinis


Tidak Bergejala
-

Alpha thalasemia silent carrier tidak mempunyai gejala dan tanda klinis. Defek gen nya
sangat minor sehingga hemoglobin tubuh normal dan dapat terkompensasi sempurna

Anemia Ringan
-

Gejala ini terjadi pada thalassemia tipe alpha atau beta thalassemia trait.

Gejala yang ditimbulkan biasanya mudah lelah dan lemah serta kulit pucat.

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya konjungtiva anemis.

Anemia Ringan-Sedang
-

Gejala ini terjadi pada thalassemia beta tipe intermedia.

Gejala dan tanda klinis yang ditimbulkan adalah:


o Mudah lelah dan lemah
o Kulit pucat

o Gangguan tumbuh kembang


o Gangguan nafsu makan
o Perut membesar akibat splenomegali
o Tidak aktif beraktivitas atau jarang bermain dengan teman seusianya
o Kurang konsentrasi
Anemia Berat
-

Gejala ini terjadi pada thalasemia beta mayor atau penyakit Hemoglobin H

Gejala dan tanda klinis yang ditimbulkan adalah:


o Mudal lelah dan lemah
o Kulit pucat
o Anak menjadi kurus bahkan kurang gizi
o Perut membuncit akibat hepatosplenomegali masif
o Gagal tumbuh kembang dimana pertumbuhan dan masa pubertas menjadi lebih
lambat
o Tidak aktif beraktivitas atau jarang bermain dengan teman seusianya
o Kurang konsentrasi
o Sesak nafas serta infeksi berulang
o Deformitas tulang, yaitu tulang kepala dan
wajah menjadi tebal dan besar sementara tulang
panjang menjadi lemah dan mudah patah
o Wajah khas mongoloid (fascies Cooley): frontal
bossing (batang hidung masuk ke dalam dan
tulang pipi menonjol), rodent-like mouth, bibir
agak tertarik, dan maloklusi gigi.
o Ikterus

o Adanya murmur jantung sampai ke tanda tanda gagal jantung.


Perbedaan manifestasi klinis dari tipe tipe beta thalassemia juga dapat kita lihat dalam
tabel berikut.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan darah lengkap (Complete Blood Count)


o Hemoglobin: Biasanya akan menunjukkan penurunan sebagai bukti adanya
anemia hemolisi. Pada kondisi silent carier dan thalassemia trait bisa
menunjukkan hasil yang normal.
o Leukosit: Biasanya bisa meningkat pada beta thalassemia mayor. Hal ini
disebabkan karena kesalah penghitungan sel darah merah bernukleus banyak
sebagai leukosit. Sebuah studi juga menyatakan adanya kemungkinan leukositosis
shift to the left setelah mengeksklusi sel darah merah bernukleus sebagai bukti
dari proses hemolisis.
o Trombosit: Biasanya hasilnya normal, kecuali pada kondisi splenomegali massif.
o Mean Corpuscular Volume (MCV) dan Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH):
biasanya rendah menunjukkan adanya anemia mikrositik hipokromik.

o RDW (Red Cell Distribution Width): pada thalasemia beta mayor bisa terjadi
peningkatan menunjukkan adanya anisocytosis ekstrim (sel darah merah yang
bervariasi ukurannya). Namun pada sebagian besar tipe thalassemia, biasanya
normal.
-

Hitung retikulosit (reticulocyte count): Retikulosit meningkat 2 8 %.

Hb electrophoresis
o Merupakan diagnosis definitive.
o Pada pasien dengan alpha thalassemia biasanya ditemukan adanya Hb H dan Hb
Bart pada neonatus.
o Pada beta thalassemia, biasanya diitemukan HbA2 dan HbF. Kadar HbF yang
normalnya < 1%, bisa bervariasi antara 10 90%.

Pemeriksaan apusan darah tepi


o Gambaran anemia mikrositik hipokromik
o Pada beta thalassemia mayor akan terlihat gambaran anemia mikrositik
hipokromik, dengan anisopoikilositosis, basophilic stiplling, tear drop cells, dan
target cells.

Basophilic stippling adalah keadaan dimana terlihat bintik bintik asam


nukleat pada sel darah merah menandakan adanya akumulasi rantai globin
dalam sel darah merah

Tear drop cells (dakrosit) menunjukkan adanya eritopoiesis ektramedular


atau adanya penyakit atau infiltrasi pada sumsum tulang

Target cells atau sel darah merah dengan kepucatan pada bagian sentral
sehingga terlihat sebagai bulls eye. Sel target menunjukkan adanya defek
dari sintesis rantai globin.

o Pada penyakit Hb H, akan terlihat adanya Heinz


bodies (golf ball appearance) yaitu sel sel darah
merah yang diinklusi rantai tetramer beta (Hb H)
yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam
eritrosit. Heinz bodies akan terlihat sebagai
inklusi biru keunguan yang terlihat setelah pewarnaan supravital.
-

Serum iron dan ferritin


o Kadar serum besi dan ferritin meningkat, dengan saturasi mencapai 80%.

Kadar bilirubin:
o Unconjugated bilirubin akan meningkat menunjukkan hasil dari proses hemolisis.
Jika kadar unconjugated bilirubin meningkat sampai 2 4 mg% harus dipikirkan
adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu, atau cholangitis.

Pemeriksaan Pencitraan
-

Foto rontgent tulang kepala:


o Biasanya lebih terlihat pada pasien yang tidak mendapatkan tranfusi. Beberapa
kelainan radiologis skeletal bisa menghilang jika pasien mendapatkan tranfusi
secara regular.
o Gambaran hair on end appearance: terjadi karena adanya reaksi periosteal
akibat hiperplasi sumsum tulang yang radiolusen serta pelebaran rongga diploik

karena ekspansi sumsum tulang massif menyebabkan trabekula vertikalnya


teraksentuasi
o Gambaran korteks menipis dan ekspansi sumsum tulang sehingga rongga sumsum
melebar dan terkesan seperti osteoporosis
o Classic chipmunk fascies: pertumbuhan berlebihan dari maxilla (maxilla
overbite), prominensi dari gigi seri rahang atas, dan separasi dari orbita.

Gambar di sebelah kiri menunjukkan hair on end appearance. Gambar di


sebelah kanan menunjukkan classic chipmunk fascies.
-

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang:


o Perluasan sumsum tulang sehingga trabekula
tampak jelas (lacy trabecular pattern)
o Fraktur patologis dan compression fractures. Pada
studi di Thailand, 13% pasien thalassemia
mempunyai riwayat patah tulang dan 30% dari
mereka mempunyai fraktur vertebrae multipel

Foto thorax
o Untuk ukuran dan bentuk jantung untuk melihat
adanya dampak anemia kepada kerja jantung

MRI thorax dan abdomen


o Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi jumlah besi pada liver atau jantung
pasien, biasanya juga digunakan untuk mengevaluasi hasil dari chelation therapy

o Liver MRI biasanya berkorelasi dengan hasil biopsy liver perkutan dan kadar
serum ferritin sehingga hasil MRI liver bisa digunakan untuk mengurangi
kebutuhan pemeriksaan biopsy liver.
o Teknologi terbaru adalah CMR T2 (Cardiac Magnetic Resonance T2), satusatunya cara untuk mengevaluasi deposit besi di jantung. Tidak seperti hasil MRI
liver, hasil CMR T2 tidak berkorelasi dengan hasil serum ferritin, serum iron di
liver, dan ECG, sehingga dapat diperkirakan bahwa untuk mengukur overload
besi pada jantung tidak bisa menggunakan cara diatas. Karena clearance besi di
liver lebih cepat daripada di jantung, maka keputusan perberhentian chelation
therapy hanya berdasarkan dari kadar besi pada liver sering menunjukkan
kesalahan.
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
-

Aspirasi sumsum tulang


o Talasemia berat biasanya menunjukkan adanya hyperplasia eritroid dan
peningkatan deposit besi pada sumsum tulang.
o Hiperplasia
menunjukkan

eritroid
adanya

ini
proses

eriropoesis yang sangat aktif


sekali. Ratio rata rata myeloid
dan eritroid yang normalnya 10 :

meningkat hingga 10 : 8.
-

HLA

typing

dan

fenotip

RBC:

direkomendasikan sebelum pemberian tranfusi dan transplantasi sumsum tulang


-

ECG dan echocardiography: untuk memonitor fungsi jantung

Pemeriksaan mata, telinga, dan renal secara berkala diperlukan untuk memonitor efek
dari deferoxamine dan chelating agents lainnya.

Hepatic Iron Concentration (HIC)


o HIC harus diukur setiap tahun untuk seluruh pasien yang mendapatkan terapi
tranfusi jangka panjang dan merupakan gold standard pengukuran overload besi.

o Pengukuran HIC bisa dilakukan dengan:

MRI liver

Biopsy liver:

Biopsi liver biasanya dilakukan secara perkutan, dengan membuat


insisi sebesar 2 cm diantara sela iga dan membiopsi dengan
guidance ultrasound. Alternatif lainnya bisa dengan memasukkan
jarum kateter di vena jugularis interna kanan dan dimasukkan ke
vena hepatika. Dengan alternati ini, resiko perdarahan jauh lebih
minimal, namun hasil biopsy yang didapat lebih kecil. Untuk
pemeriksaan adekuat dibutuhkan paling tidak 0.5 mg berat kering.

Hasil biopsy bisa langsung diukur kadar besinya dan dilaporkan


dalam berat basah. Cara lainnya adalah dengan mengeringkan dulu
(dewax) hasil biopsy sebelum dilakukan pengukuran dan
dilaporkan dalam berat kering. Pengukuran kadar besinya sendiiri
menggunakan sperstroskopi absorpsi atomik, assay kolorimetrik,
atau spektrometri massa. Pada pasien talasemia, HIC harus
diperttahankan dibawah 7000 ug/gram berat kering dan 1100
ug/gram berat basah.

Untuk pengukuran deposit besi di seluruh tubuh dilakukan dengan


penghitungan rumus: HIC (mg/gram berat kering) x 10.6 = deposit
besi seluruh tubuh (mg/kg)

Diagnosis
Diagnosis thalassemia dapat ditegakkan dengan:
-

Anamnesis

o Mudal lelah dan lemah

o Keterlambatan tumbuh kembang

o Kulit pucat

o Kurang konsentrasi

o Penurunan nafus makan

o Sesak nafas

o Perut membesar

o Tidak aktif beraktivitas atau jarang bermain dengan teman seusianya


-

Pemeriksaan fisik

o Wajah: fascies Cooley (tulang pipi dan dahi menonjol, tulang hidung masuk ke dalam, serta gigi
geligi tidak rata)
o Mata: konjungtiva anemis dan sklera ikterik
o Mulut: gigi geligi tidak rata dan terkadang terjadi maloklusi
o Thorax: kardiomegali dan suara murmur dan gallop jantung
o Abdomen: hepatosplenomegali
-

Pemeriksaan penunjang

o Darah lengkap (CBC): penurunan hemoglobin dan hematokrit, leukositosis, penurunan MCV dan
MCH, serta peningkatan retikulosit
o Apusan darah tepi: gambaran anemia mikrositik hipokromik anisopoikilositosis, sel target dan
sel teardrop, serta basophilic stippling
o Hb electroforesis: gold standard: adanya Hb H, Hb F, Hb Bart, atau peningkatan abnormal dari
HbA2.
o Aspirasi sumsum tulang: hiperplasi eritroid dan peningkatan deposi besi di sumsum tulang
o Rontgent kepala: hair on end appearance, osteoporosis, korteks menipis, ekspansi tulang
sumsum, serta classic chipmunk fascies
o Rontgent tulang panjang: lacy trabecular pattern dan adanya fraktur kompresi dan fraktur
patologis
o MRI liver dan biopsy liver untuk menentukan HIC
o CMR T2 (Cardiac Magnetic Resonance T2) untuk melihat adanya deposit besi di jantung

Diagnosis Banding
-

Anemia defisiensi besi

o Gejala dan tanda klinis:

Kurangnya intake makanan yang mengandung zat besi (daging, telur,


sayuran hijau) atau adanya perdarahan pada traktus gastrointestinal
(hematemesis atau melena)

Angular stomatitis dan glositis

Pendataran dan atrofi papil lidah sehingga lidah menjadi halus dan
bersinar

Koilonychia (kuku menjadi lembut dan berbentuk sendok atau deformitas


konkaf)

Pica (obsesi makanan yang tidak biasa)

Tidak ada organomegali

o Talasemia tidak dapat terkoreksi dengan suplemen besi sedangkan anemia defisiensi besi dapat
terkoreksi dengan pemberian suplemen besi
o Pemeriksaan penunjang:

MCV: MCV pada talasemia biasanya < 75 fL sedangkan pada anemia


defisiensi besi jarang sekali < 80fL kecuali hematokrit < 30%.

Mentzer index (MCV/RBC): pada talasemia biasanya < 13 sedangkan


anemia defisiensi besi > 13.

RDW: RDW meningkat pada > 90% kasus anemia defisiensi besi
sedangkan pada talasemia hanya pada 50% kasus. Jika RDW normal,
maka kemungkinannya talasemia. JIka RDW meningkat, maka perlu
dievaluasi hasil serum ferritinnya. Jika serum ferritin normal (>100 ug/L)
maka dipertimbangkan talasemia namun jika serum ferritin rendah (<10
ug/L) maka kemungkinan besar anemia defisiensi besi.

Serum iron dan ferritin: menurun pada


anemia defisiensi besi

Apusan darah tepi: mikrositik hipokromik, anisopoikilositosis,


sel pensil.
-

Anemia sideroblastik
o Disebabkan dari ketidak mampuan sumsum tulang menggunakan besi untuk
sintesis hemoglobin walaupun kadari besinya adekuat.
o Pemeriksaan penunjang:

RDW: RDW selalu meningkat

Serum besi, ferritin, saturasi transferrin: meningkat

Aspirasi sumsum tulang: pathognomonic ringed sideroblast (terdapat


bintik besi dalam mitokondria sel darah merah).

Anemia akibat penyakit kronis


o Baiasanya pada infeksi atau proses inflamasi kronis, terjadi peningkatan akdar
sitokin sehingga terjadi penurunan produksi eritropoietin serta penurunan respon
terhadap eritropoietin sehingga anemianya normositik normokromik dan biasanya
ringan dan tidak progresif.
o Biasanya terdapat riwatar infeksi kornis, penyakit autoimun, trauma dan tidnakan
bedah, atau ada penyakit kritis yang menyertai anemia.
o Pemeriksaan penunjang:

MCV dan MCH: normal

Apusan darah tepi: anemia normositik normokromik

Penanganan
Penderita thalassemia trait atau thalassemia minor tidak memerlukan terapi ataupun
perawatan lanjut setelah diagnosis dibuat. Akan tetapi, penderita thalassemia mayor ataupun
intermedia membutuhkan terapi medis, bahkan terkadang membutuhkan tranfusi darah untuk
mempertahankan hidup. Pada beberapa kasus, perlu untuk dilakukan tindakan surgikal
splenectomy atau bahkan transplantasi sumsum tulang.
Adapun penanganan thalassemia adalah sebagai berikut:
-

tranfusi darah untuk memperbaiki kondisi anemia

iron chelators untuk mengatasi iron overload

menangani komplikasi yang bisa terjadi

pertimbangan terapi surgical, seperti splenektomi dan transplantasi sumsum tulang

konseling genetik untuk memprevensi thalassemia

Tranfusi Darah
Tranfusi darah merupakan penanganan yang biasanya diberikan pada thalassemia mayor
dan terkadang thalassemia intermedia. Tujuannya adalah untuk memperbaiki anemia dan
mensupresi eritropoiesis yang inefektif. Tranfusi berkala bisa memprevensi kegagalan tubuh
kembang serta komplikasi skeletal yang biasanya terjadi pada pasien thalassemia, namun terapi
tranfusi juga mempunyai komplikasi yang mengancam jiwa, yaitu iron overload.
Bayi dengan thalassemia perlu dimonitor setidaknya sebulan sekali sampai fenotip
thalasemianya diketahui apakah thalassemia mayor atau intermedia. Hal yang perlu dimonitor
adalah dari anamnesa (adanya kesulitan intake makanan, iritabilitas, aktivitas fisik, tumbuh
kembang, dan kesehatan secara keseluruhan), pemeriksaan fisik (kurva tumbuh kembang, status
kardiovaskular, hepatosplenomegali, abnormalitas wajah, dan deformitas tulang), serta
pemeriksaan penunjang (darah lengkap meliputi hemoglobin).
Sebelum memulai terapi tranfusi, harus dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya
penyebab sekunder dari anemianya (nutrisi, infeksi virus, sepsis, dst), dan penting untuk
mengecek serum ferritin, enzim liver seperi ALT, AST, bilirubin, LDH, serta tes serologi
Hepatitis dan HIV dan pemeriksaan HLA-typing dan fenotip RBC.
Indikasi tranfusi darah untuk thalassemia sendiri adalah:
-

Ketidak mampuan untuk mengkompensasi rendahnya hemoglobin

o Adanya tanda peningkatan kerja jantung (takikardia, penyakit jantung, hipertensi pulmonal)
o Sulit intake makanan
o Gagal tumbuh kembang
o Ketidakmampuan untuk beraktivitas
-

Tanda eriropoiesis inefektif: deformitas tulang dan splenomegali masif

Hemoglobin level < 6 - 7 gram/dL dalam 2 kejadian dalam interval lebih dari 2 minggu (dengan
mengeksklusi sebab lain dari anemia)

Setiap

tranfusi,

rekam

medik

harus

disimpan

dan

direview

berkala

untuk

mengidentifikasi apakah pasien itu sudah cukup ditranfusi atau malah mempunyai kebutuhan
tranfusi yang semakin bertambah. Kebutuhan tranfusi sebaiknya perlu dikalkulasi setiap 6 12
bulan. Jika kebutuhan tranfusi lebih besar dari 250 275 ml/kg/tahun, maka penyebab tingginya
kebutuhan tranfusi ini harus dicari, apakah akibat hipersplenism, destruksi cepat sel donor akibat
allo/autoantibody, atau adanya perdarahan. Kebutuhan tranfusi per tahun untuk anak tanpa
hipersplenism biasanya dibawah 200 mL/kg/tahun. Dari kebutuhan tranfusi per tahun kemudian
bisa dihitung tranfusional iron loading tahunannya.

Target hemoglobin pre tranfusi adalah 9 10 gr/dL. Darah tranfusi biasanya diberikan 4
- 5 mL/kg/jam, dan biasanya hanya diberikan sebanyak 2 jam mengingat intoleransi pasien akan
kenaikan volume intravascular yang mendadak. Hemoglobin post tranfusi sebaiknya tidak
melebihi 14 gr/dL. Pasien dengan anemia berat (Hb < 5 gr/dL) atau dengan penyakit jantung,
kecepatan tranfusi harus dikurangi menjadi 2 mL/kg/jam untuk menghindari overload cairan.
Anak dengan insufisensi kardiak hemoglobin pretranfusinya dipertahankan 10 12 gr/dL dan
tranfusinya diberikan dengan volume lebih sedikit setiap 1 2 minggu.
Regimen darah yang biasanya ditransfusikan adalah leukodepleted packed red cells atau
sel darah merah rendah leukosit. Regimen ini dipilih untuk mencegah efek samping yang bisa
timbul akibat sel darah putih seperti yang disebutkan dalam tabel dibawah. Pertimbangan
pemberian asetaminofen dan dipenhidrami juga bisa diberikan sebelum tranfusi untuk mencegah
demam dan reaksi alergi.
Reaksi

Penyebab

Febrile non-hemolytic tranfusion reaction

HLA-antibodi pada pasien, sitokin yang


diproduksi leukosit donor

Infeksi yang tertransmisi lewat tranfusi

Agen infeksius didalam sel

Graft versus Host Disesase

T limfosit donor

Semua pasien yang menerima tranfusi harus melakukan pemeriksaan setiap 2 3 tahun
untuk kemungkinan infeksi akibat tranfusi seperti Hepatitis B, C, dan HIV.

Terapi Medikamentosa
Iron Chelators
Serum ferritin > 2500 mcg/L berhubungan dengan toksisitas organ dan kematian, maka
biasanya regimen iron chelators ditujukan untuk mempertahankan serum ferritin < 1500 mcg/L.
Biasanya iron chelators diinsiasikan berdasarkan HIC > 7 mg/gram berat kering atau serum
ferritin > 1000 ug/l setelah 1 tahun mendapatkan tranfusi. Penggunaannya juga harus pada anak
diatas 2 tahun karena efek sampingnya yang lebih prominen pada anak dibawah 2 tahun. Dalam
penggunannya perlu untuk memonitor serum ferritin setiap 3 bulan, LIC dan fungsi kardiak
(dengan CMR T2) setiap 1 2 tahun.
-

Deferoxamine (DFO) injeksi subkutan atau intravena

o Biasanya dimulai ketika serum ferritin mencapai 1000 ug/L setelah 10 20 tranfusi.
o DFO dapat dimasukan dengan continous infusion atau dengan subkutan injeksi 25 - 50
mg/kg/hari dua kali sehari. Pemberian paling optimal adalah dengan continous infusion
sepanjang malam melalui portable pump selama 8 12 jam selama 5 hari berturut turut dengan
dosis harian 20 40 mg/kg setelah selesai tranfusi darah.
o Jika serum ferritin > 2500 ug/ml, HIC > 15 mg/gram berat kering, atau cardia T2 < 10 ms, maka
dilakukan terapi chelation agresif dengan 24 jam continous DFO infusion dengan dosis harian
maksimal.
o Efek DFO bisa diukur dengan ekskresi iron pada urin, yang proporsional dengan keparahan iron
overload. Ekskresi iron pada urin 0,5 mg/kg/hari dinilai cukup untuk memastikan adanya
negative iron balance.
o DFO sangat efektif untuk mengeleminasi NTBI serta mengurangi deposisi iron liver dan
memprevensi progresivitas fibrosis liver.
o Respon terapi bisa dinilai dari serum ferritin, biopsy liver, atau dengan CT atau MRI liver.
Namun karena biaya dan kemudahan, maka serum ferritin setiap 4 minggu menjadi indikator
yang paling sering untuk mengevaluasi efek DFO.

o Efek samping adalah gangguan penglihatan dan pendengaran, toksisitas neural sensorimotor dan
pulmonal, perubahan fungsi renal, katrilago displasi tulang panjang, dan penurunan pertumbuhan
tinggi badan.
-

Deferiprone oral 3 kali sehari

o Dari semua iron chelators yang ada, substitusi DFO terbaik adalah deferiprone, namun
kemampuan ekskresi iron nya lebih sedikit dibandingkan deferoxamin. Pada studi perbandingan
60 mg/kg DFO atau 75mg/kg per oral deferiprone, rata rata ekskresi besi deferiprone hanya
65% dari DFO. Selain itu, deferiprone juga tidak bisa mengurangi komposisi iron hepar dan
memprevensi fibrosis liver. Menurut studi Algren pada 18 pasien yang menerima deferiprone
selama 4,6 tahun, 7 orang tetap mempunyai konsentrasi iron hepar yang tinggi dan 5 fibrosis
liver nya menjadi lebih buruk.
o Walaupun efek minimal di hepar, sebaliknya deferiprone mempunyai selektifitas untuk
mengurangi iron kardiak.
o Dosis harian adalah 75 100 mg/kg/hari.
o Lebih baik dikombinasikan dengan DFO (efek sinergistik) daripada digunakan sebagai single
agent. Studi Maffio terhadap 213 pasien thalassemia selama 5 tahun membukktikan serum
ferritin pada grup kombinasi deferiprone/DFO (1369816 mcg/L) dibandingkan grup
deferiprone 15881217 mcg/L.
o Efek samping adalah agranulositosis (5%), arthropathy (30 40 %) dan gejala gastrointestinal
(mual, muntah, nyeri perut) (33%). Agranulositosis bisa terjadi pada 12 19 bulan setelah
memulai terapi. Athralgia dan arthritis biasanya terjadi pada sendi besar seperti lutu dan 50%
kasus terjadi pada tahun pertama terapi. Semua efek samping yang terjadi biasanya ringan, tidak
sampai membuat obat harus didiskontinuasi, dan reversibel setelah diskontinuasi obat.
-

Deferasirox oral 1 kali sehari

o Dosis 20 30 mg/kg per hari


o Efek samping adalah nyeri kepala, mual, muntah, diare, dan renal insufisiensi. Gejala
gastrointestinal ini dijumpai pada 30% kasus dan biasanya ringan dan dapat sembuh dengan
sendirinya. Renal insufisiensi akut dijumpai pada 30% kasus, biasanya ringan dan sementara,
reversibel setelah diskontinuasi obat.

Vitamin C 100 250 mg/ hari atau 2 4 mg/kgBB per hari selama pemberian kelasi besi,
untuk meningkatkan ekskresi besi pada pasien yang menerima iron chelation
Vitamin E 200 400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang usia sel darah
merah
Asam folat 2 5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat

Terapi Surgikal
Splenektomi

Spelenektomi biasanya dianjurkan jika limpa menjadi hiperaktif dan mendestruksi RBC
berlebihan sehingga kondisi hipersplenism tersebut meningkatkan kebutuhan tranfusi lebih dari
250 275 ml/kg/tahun untuk mempertahankan Hb 10 gr/dL dan meningkatkan akumulasi dari
iron, ataupun adanya limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak penderita dan
menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur.
Splenomegali tanpa peningkatan kebutuhan tranfusi bukanlah sebuah indikasi untuk
splenektomi, termasuk jika iron balance masih bisa dikontrol dengan chelation therapy ataupun
tidak ada komplikasi signifikan seperti pansitopenia. Kondisi hipersplenism sendiri bisa
dihindarkan dengan mempertahankan Hb pretranfusi diantara 9.5 10 gr/dL.
Splenektomi biasanya dihindarkan pada pasien kurang dari 5 tahun karena lebih riskan
terhadap post splenektomi sepsis fulminan dan peningkatan resiko infeksi organisme berkapsul.
Untuk mengurangi komplikasi sepsis dan infeksi ini, maka dilakukan imunisasi presplenektomi
dan antibiotik profilaksis postsplenektomi. Menurut Canadian Immunization Guidelines,
sebelum melakukan splenektomi, pasien sebaiknya melakukan vaksinasi Haemophilus
influenzae B, Streptococcus pneumoniae, dan Neisseria meningitides.
Sesudah menjalani splenektomi, Canadian Pediatric Societry merekomendasikan adanya
profilaksis antimikrobial sampai pasien mencapai usia 5 tahun atau jika pada anak usia lebih
besar sampai setidaknya 1 tahun setelah menjadi splenektomi. Regimen yang biasanya dipilih
adalah

penicillin

oral,

dengan

terapi

alternatif

adalah

amoxicillin,

trimethoprm-

sulfamethoxazole, dan erythromycin. Dosis penisilin yang dipakai adalah 125 mg/ 12 jam untuk
anak dibawah 2 tahun dan 250 mg/ 12 jam untuk anak diatas usia 2 tahun.
Efek samping dari splenektomi adalah adanya trombosis arteri vena, hipertensi pulmonal,
dan infeksi yang mengancam jiwa. Trombosis arteri vena biasanya dihindarkan dengan
memberikan aspirin dosis rendah (80 mg/kg/hari) setiap hari jika trombosit mencapai 600.000
/uL postsplenektomi. Kenaikan koagulasi juga terjadi karena sel darah merah yang tadinya
dieliminasi limpa menjadi persisten di sirkulasi dan memicu mekanisme generasi thrombin
(Trombin AT III, fragment protrombin, dan fibrinopeptide A). Infeksi mengancam jiwa sendiri
sudah dihindarkan dengan preimunisasi dan post antibiotik profiklaksis.

Untuk thalassemia intermedia, tranfusi darah dan splenectomy merupakan tindakan yang
tidak rutin untuk dilakukan. Menurut studi yang dibuat Taher, Ismaeel, dan Cappellini tahun
2006 seperti yang dimuat dalam Thalassemia International Federation, indikasi tranfusi dan
splenektomi pada thalassemia intermedia adalah:

Transplantasi sumsum tulang (HSCT / Hematopoietic Stem Cell Transplantation)


HSCT merupakan satu satunya terapi kuratif yang tersedia untuk penderita thalasemia.
Hasil terbaik biasanya dilihat pada anak dibawah usia 3 tahun karena belum adanya komplikasi
akibat iron overload. Pada anak diatas 16 tahun, overall survival nya 66% dan event-free
survivalnya hanya 62%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah Graft-versus-Host disease
baik akut dan kronik, terutama jika donor diluar keluarga atau pada pasien dewasa.
Adapun faktor resiko yang mempengaruhi hasil HSCT adalah inadekuatnya chelation
therapy, hepatomegaly, dan adanya portal fibrosis. Berdasarkan banyaknya faktor resiko ini,
dapat dibuat klasifikasi kelas untuk menilai bagaimana survival rate nya.
Overall survival

Event-Free Survival

Class I ( tanpa faktor resiko)

93%

91%

Class II ( 1/2 faktor resiko)

87%

83%

Class III (3 faktor resiko)

79%

58%

Komplikasi
Hampir semua kompliaksi thalassemia terjadi akibat iron overload. Iron yang tidak diikat
oleh transport protein ataupun tidak berada dalam cadangan, biasanya akan bergerak bebas (non

transferin bound iron (NTBI)) dan menyebabkan toksisitas, serta memfasilitasi uptake iron ke
jaringan. Toksisitas iron terjadi akibat iron merupakan katalis dari reaksi yang menghasilkan
radikal hidroksil bebas, yang membuat peroksidasi lipid dalam organel selular dan nantinya akan
menyebabkan kerusakan jaringan.
Iron selanjutnya akan berdeposisi di berbagai organ penting dan menimbulkan kerusakan
jaringan. Pada umumnya, iron loading pada liver bisa dideteksi setelah 6 bulan tranfusi,
peningkatan loadingnya biasanya linear sesuai waktu. Iron loading di jantung biasanya terjadi
setelah 8 10 tahun, namun begitu mulai terjadi peningkatan loadingnya menjadi sangat cepat.
Disfungsi liver biasanya mulai terjadi setelah 4 tahun tranfusi, sementara onset dari disfungsi
kardiak masih sangat kompleks dan belum dimengerti. Dengan chelating agents deferozamin,
50% dari liver iron bisa hilang dalam 4 6 bulan sementara untuk menghilangkan 50% dari iron
kardiak membutuhkan waktu 17 bulan.
Komplikasi Kardiak
Kegagalan jantung akibat besi dan aritmia adalah penyebab utama (67%) pada pasien
dengan thalassemia beta mayor. Biasanya kematian terjadi diatas usia 15 tahun kecuali jika
kondisi iron overload tidak ditangani dengan baik dengan chelation therapy. Komplikasi kardiak
biasanya terjadi jika serum ferritin diatas 2500 ug/L atau HIC > 15 mg/gram berat kering. Studi
terbaru menunjukkan bahwa untuk memprediksi untuk survival free komplikasi kardiak, serum
ferritin < 1500 ug/L dan liver iron < 7 mg/gram berat kering.
Fungsi kardiak harus diperiksa setiap tahun dimulai dari usia 10 tahun, bisa dimulai lebih
dini jika terdapat gejala klinis atau respon terhadap chelation therapy buruk. Pemeriksaannya
bisa dengan echocardiography untuk melihat LVEH dan cardiac MRI T2, serta ECG jika terdapat
kecurigaan aritmia.
Penanganan bisa dilakukan dengan chelation therapy. Jika CMR T2 < 10 ms, atau ferritin
> 2500 ug/ml dan LIC > 15 mg/ gram berat kering maka wajib untuk dilakukan chelation therapy
secara agresif.
Komplikasi Liver

Penyebab dari komplikasi liver meliputi hepatitis akibat tranfusi (Hepatitis B dan C),
deposisi iron di liver, toksisitas obat, dan batu empedu. Ada juga kemungkinan untuk terjadi
hepatocellular carcinoma atau sirosis hepatika dari infeksi virus hepatitis yang lanjut. Untuk
memprevensi komplikasi liver, perlu untuk mempertahankan HIC < 7 mg/gram berat kering.
Perlu untuk memonitor enzim liver (ALT, AST, ALP, bilirubin) rutin setiap 3 bulan dan
HIC secara rutin setiap 1 2 tahun, serta mengedukasi pasien untuk menghindari obat obatan
hepatotoksik atau zat yang hepatotoksik, seperti alkohol. Untuk memprevensi hepatitis juga perlu
untuk menjalankan vaksinasi Hepatitis A dan B sebelum memulai tranfusi. Jika terjadi kenaikan
enzim liver 2 kali lipat, perlu untuk dimonitor serologi viral (HepBsAg, anti-HepBsAb, dan antiHepC Ab untuk dimonitor setiap tahun. Pasien dengan sirosis harus dilakukan ultrasounf liver
dan pemeriksaan alphafetoprotein (AFP) setiap tahun untuk menilai adanya kemungkinan
berkembang menjadi hepatocellular carcinoma.
Komplikasi Endokrin
Komplikasi endokrin yang bisa terjadi adalah perawakan pendek (34%), pubertas yang
terlambat dan hipogonadotropik hipogonadism (35 55 %), hipotiroid (10%), hipoparatiroid
(4%), dan diabetes mellitus (5,6 20%). Komplikasi endokrin ini terjadi akibat overload iron di
kelenjar endokrin.
Perawakan pendek
Setiap anak harus diukur tinggi saat berdiri dan saat duduknya setiap 6 bulan. Evaluasi
endokrin dilakukan jika terjadi penurunan dalam kurva pertumbuhan atau penurunan kecepatan
tinggi badan. Perawakan pendek ini bisa terjadi akibat defisiensi growth hormon, defisiensi
hormon lain atau nutrisi, atau karena toksisitas DFO.
Pubertas Terlambat dan Hipogonadism
Semua anak harus dinilai perkembangan seksualnya setiap tahun sejak usia 10 tahun. Jika
terjadi keterlambatan pubertas pada anak perempuan usia 13 tahun atau pada anak laki laki usia
14 tahun, maka harus dilakukan konsultasi ke subspesialis pediatri endokrinologi. Hipogonadism
pada anak laki laki dapat dinilai dengan tidak adanya pembesaran testis dan pada perempuan
tidak adanya pembesaran payudara sampai usia 16 tahun. Semua pasien dengan keterlambatan

pubertas atau hipogonadism harus menjalankan pemeriksaan seperti analisa hormon dan terapi
hormon replacement.
Hipotiroid dan hipoparatiroid
Pasien thalassemia diatas 12 tahun harus diukur kadar TSH nya setiap tahun karena
hipotiroid biasanya terjadi setelah usia remaja. Jika didapatkan adanya hipotiroid, maka perlu
untuk terapi pengganti hormon tiroid.
Hipoparatiorid biasanya baru terjadi setelah usia 16 tahun. Maka pasien diatas 12 tahun,
harus diperiksa kadar kalsium dan fosfatnya setiap 6 bulan. Jika abnormal, kadar hormon PTH
harus diukur.
Diabetes Mellitus
Faktor resiko untuk menjadi diaetes adalah umur, iron overload, kurangnya respon
terhadap terapi chelation, penyakit liver kronik, sirosis hepatis, hepatitis viral, dan faktor genetik.
Untuk itu, sejak memasuki pubertas, perlu untuk memeriksa Gula Darah Puasa secara berkala.
Komplikasi Tulang
Komplikasi tulang baisanya terjadi karena tidak adekuatnya tranfusi, overload iron,
overchelation, atau faktor endokrin lainnya. Semua penyebab ini akan membuat tulang menjadi
osteopenia dan osteoporosis, yang akan mengakibatkan deformitas skeletal, retardasi
pertumbuhan, arthropathi, ataupun fraktur patologis. Semua perubahan tulang bisa ditangani
dengan tranfusi yang adekuat serta iron chelation yang adekuat.
Tranfusi yang tidak adekuat akan mengakibatkan ekspansi sumsum tulang, yang
menyebabkan deformitas tulang. Ini akan meningkatkan resiko fraktur, kolaps vertebra, dan
kompresi sumsum tulang.
Overchelation dengan DFO akan menyebabkan perubahan displastik pada tulang
belakang dan tulang panjang, serta retardasi perumbuhan, teutama jika chelation therapy dimulai
pada anak dibawah 3 tahun dan dosis tinggi (>50 mg/kg/hari). Semua pasien yang menerima
DFO harus mejalani pemeriksaan radiologi berkala untuk menyingkirkan perubahan yang
berikatan dengan chelation. Jika terdeteksi, maka harus dilakukan pengurangan dosis.

Bone mineral density pada hip dan tulang belakang harus diukur dengan Dual Energy Xray Absorptiometry (DEXA) setiap 1 2 tahun pada semua pasien diatas 10 tahun. Anak dengan
osteopenia (skore z (-1) sampai (-2.5)) harus mendapatkan diet kalsium dan vitamin D, olahraga
teratur, dan tidak boleh merokok. Pasien dengan osteoporosis (skore z < (-2.5) harus
mendapatkan terapi bifosfonat (alendronate, pamidronate, atau asam zoledronik) untuk
mengurangi nyeri, meningkatkan densitas tulang, dan mengurangi resorpsi tulang.
Pasien dengan nyeri punggung berat atau ada defisit neurologis harus dievaluasi dengan
MRI dan dikonsultasikan ke spesialis bedah tulang.
Komplikasi Dental
Pasien thalassemia yang tidak ditranfusi, tranfusinya tidak adekuat, atau memulai tranfusi
pada usia lanjut biasanya mengalami malformasi tulang wajah karena ekspansi sumsum tulang.
Hal ini menyebabkan deformitas yang mempengaruhi pertumbuhan gigi dan menyebabkan
maloklusi. Pasien dengan maloklusi perlu dikonsulkan ke spesialis gigi untuk memperbaiki
fungsi oklusi dan mastikasi, serta meningkatkan penampilan.

DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Bernadette Modell, Matthew Darlison. June 2008. Global Epidemiology of
Haemoglobin Disorder and Dericed Service Indicators. Volume 86, Number 6, 480-487.
Available at http://www.who.int/bulletin/volumes/86/6/06-036673/en/
2. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal: Talasemia.
Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta:
2010. Hal 64-84.
3. Michele Van Craken, MD. Nov 2010. Evaluation of Microcytosis. Volume
82,
Number
9,
1117-1122.
Available
at
http://www.aafp.org/afp/2010/1101/p1117.html
4. Cappellini MD, Cohen A, Eletheriou A, et al. 2008. Nicosia (CY):
Thalassemia International Federation. Guidelines for the Clinical
Management of Thalassaemia 2nd Revised Edition. Available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK173967/
5. Chaim Hershko. 2002. Role of Iron Chelation Therapy in Thalassemia
Major. Departement of Medicine, Shaare Zedek Medical Center, Israel.
Volume 19, Number 2, 121 126.
6. Adam Algren. 2008. Review of Oral Iron Chelators (Deferiprone and
Deferasirox) for the Treatment of Iron Overload in Pediatric Patients.
7. Nancy Olivieri dan Gary Brittenham. 1997. Iron Chelating Therapy and
the Treatment of Thalassemia. American Society of Hematology.
8. Farzana Sayani, et al. Guidelines for the Clinical Care of Patients with
Thalassemia in Canada.
9. Childrens Hospital and Research Center Oakland. 2012. Standards of
Care Guidelines for Thalassemia.

Anda mungkin juga menyukai