Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus Ujian

OD Katarak Senilis Imatur + OS Suspect Low


Tension Glaucoma

PEMBIMBING

dr. Djoko Heru, Sp.M

Disusun oleh:
Santy
11-2015-271

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIOD 9 MEI 2016-9 JUNI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
LAPORAN KASUS UJIAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama :Santy

Tanda Tangan

Nim : 112015271

........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Djoko Heru, Sp. M


.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. TS

Umur

: 55 tahun (01-01-1961)

Agama

: Islam

Alamat

: Kesambi RT/RW 01/02 Mejobo, Kudus

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

No. RM

: 429628

ANAMNESIS`
Anamnesis secara

: Autoanamnesis pada tanggal 27 Mei 2016 di Poliklinik Mata.

Keluhan Utama

: Mata kanan mengalami penglihatan buram seperti berkabut sejak 6


bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan penglihatan buram seperti berkabut pada mata
kanan sejak 6 bulan yang lalu. Penglihatan pada mata kanan bertambah buram perlahan-lahan
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan saat melihat sumber cahaya, pasien terkadang
merasa silau dan nyeri kepala yang hilang timbul. Pasien tidak melihat adanya pelangi di

sekitar cahaya atau lampu. Tidak ada keluhan rasa mengganjal, mata merah, mata berair dan
nyeri tekan pada mata maupun nyeri saat menggerakkan bola mata. Pasien juga tidak
mengalami mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat pemakaian kacamata, diabetes mellitus, maupun riwayat
trauma pada mata sebelumnya. Tetapi memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan
rutin meminum obat.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus,
riwayat trauma dan keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Obat
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat tetes mata sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Keluarga
pasien memiliki kemampuan ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Suhu

: 36,2C

Pernapasan

: 22 x / menit

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Berat Badan

: 64 Kg

Tinggi Badan

: 171 cm

Status Gizi

: Baik (IMT: 21.88)

STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:
OD

OS

Keterangan:
OD

OS
1. Arkus senilis (+)

1. Arkus senilis (+)

2. Lensa keruh sebagian


OCULI DEXTRA(OD)
0,25 ph NC
Gerak bola mata normal,

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA(OS)
0,63 f 3 ph 0,63
Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

Bulbus okuli

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)
Hitam, simetris
edema (-)

strabismus (-)
Hitam, simetris
edema (-)

Supra silia

hiperemis(-)
nyeri tekan (-)

hiperemis(-)
Palpebra

nyeri tekan (-)

blefarospasme (-)

blefarospasme (-)

lagoftalmus (-)

lagoftalmus (-)

ektropion (-)

ektropion (-)

entropion (-)
edema (-)

entropion (-)
edema (-)

injeksi siliar (-)

injeksi siliar (-)

injeksi konjungtiva (-)

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-)

infiltrat (-)

infiltrat (-)

anemis (-)
Putih
Bulat

anemis (-)
Putih
Bulat

Sklera

jernih

jernih

edema (-),

Kornea

edema (-)

arkus senilis (+)

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-)

keratik presipitat (-)

infiltrat (-)

infiltrat (-)

sikatriks (-)
Jernih,kedalaman dangkal,

sikatriks (-)
Jernih, kedalaman cukup,

Camera Oculi Anterior

hipopion (-), hifema (-)


Kripta (N), hitam, atrofi

(COA)

hipopion (-),hifema (-)


Kripta (N), hitam, atrofi (-)

(-) coklat, edema(-),

Iris

coklat, edema(-),

synekia (-)
Reguler, bentuk bulat

synekia (-)
Reguler, bentuk bulat

Letak sentral, hitam

Pupil

Letak sentral, hitam

Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)


Keruh sebagian

Lensa

refleks pupil L/TL : (+/+)


Jernih

Shadow test : positif


Positif suram
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Refleks fundus
Vitreus
Papil

Positif
Jernih
Papil batas tegas

Sulit dinilai

CD ratio

CDR 0,4

Sulit dinilai

Pembuluh darah

AVR 2:3

Sulit dinilai

Retina

Eksudat (-)
Perdarahan (-)

Kelainan lakrimasi(-)

Sistem Lakrimasi

Neovaskularisasi (-)
Kelainan lakrimasi (-)

Tes Lapang Pandang (Tes Konfrontasi)

+
+

OD
+

+
+

+
+

OS
+

+
+

Keterangan:

OD: tidak terdapat defek lapang pandang.

OS: tidak terdapat defek lapang pandang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Air Puff Tonometer
R : 15 mmHg
L : 13 mmHg
RESUME
Subjektif
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan penglihatan buram seperti berkabut pada mata
kanan sejak 6 bulan yang lalu. Penglihatan pada mata kanan bertambah buram perlahan-lahan
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan saat melihat sumber cahaya, pasien terkadang
merasa silau dan nyeri kepala yang hilang timbul.
Objektif
OCULI DEXTRA(OD)
0,25 ph NC

OCULI SINISTRA(OS)
0,63 f 3 ph 0,63

Arkus senilis (+)


Keruh sebagian

PEMERIKSAAN
Visus
Kornea
Lensa

Shadow test (+)


Sulit dinilai

CD ratio

0,4

Arkus senilis (+)


Jenih

Air Puff Tonometer


R : 15 mmHg
L : 13 mmHg
Tes Lapang Pandang (Tes Konfrontasi)

+
+
+

OD
+
+

+
+
+

+
+
+

OS
+
+

+
+
+

Keterangan:

OD: tidak terdapat defek lapang pandang

OS: tidak terdapat defek lapang pandang

DIAGNOSA KERJA
OD Katarak Senilis Imatur
Dari anamnesis didapatkan: keluhan penglihatan buram seperti berkabut pada mata kanan
sejak 6 bulan yang lalu. Penglihatan pada mata kanan bertambah buram perlahan-lahan sejak
3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan saat melihat sumber cahaya, pasien terkadang merasa
silau. Umur pasien 55 tahun.
Pemeriksaan fisik mata: didapatkan COA dangkal, lensa keruh sebagian, shadow test positif.
OS Suspect Low Tension Glaucoma
Dari anamnesis didapatkan: saat melihat sumber cahaya, pasien terkadang merasa silau dan
nyeri kepala yang hilang timbul. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat tetes mata.
Pada pemeriksaan mata tidak ada defek lapang pandang. Pada pemeriksaan funduskopi
segmen posterior didapatkan CD ratio OS: 0,4.
Pada pemeriksaan tekanan intraokular (TIO) didapatkan OS 13 mmHg.

DIAGNOSA BANDING
OD Katarak Senilis Matur
Dasar yang mendukung
Dari anamnesis didapatkan: keluhan penglihatan buram seperti berkabut pada mata kanan
sejak 6 bulan yang lalu. Penglihatan pada mata kanan bertambah buram perlahan-lahan sejak
3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan saat melihat sumber cahaya, pasien terkadang merasa
silau. Usia pasien 55 tahun.
Dasar yang tidak mendukung: pada pemeriksaan mata: COA dangkal, lensa keruh sebagian,
shadow test positif.
OD Katarak Traumatik
Dasar diagnosis yang mendukung

Adanya penglihatan kabur seperti berkabut.


Dasar yang tidak mendukung: dalam anamnesis tidak terdapat riwayat trauma pada mata.

TERAPI
Promotif

Edukasi mengenai katarak, dan komplikasinya.

Preventif

Melakukan pemeriksaan mata kepada dokter.

Mengkonsumsi vitamin A, C, dan E.

Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

Kuratif
Medika Mentosa

Cendo lyters ED fl No. 1


S 4 dd gtt II ODS

Timolol 0,5% ED fl No 1.
S 2 dd gtt II ODS

Non Medikamentosa
Operatif
Untuk katarak senilis imatur dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa Ekstraksi Katarak
Ekstrakapsular (EKEK), atau Phacoemulsifikasi dan Insersi Intraokular lensa.
Rehabilitatif

Memaksimalkan fungsi kedua mata dengan penggunaan kacamata (koreksi visus jarak
jauh dan jarak dekat).

Kontrol ke dokter dilakukan setelah kacamata jadi dibuat dan setiap 6 bulan sekali
sebagai pencegahan dini jika terdapat perubahan refraksi pada kedua mata pasien.

PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD)

OKULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

ad bonam

ad bonam

Ad Fungsionam

dubia ad bonam

dubia ad bonam

Ad Sanationam

Ad Kosmetikan

dubia ad bonam
ad bonam

dubia ad bonam
ad bonam

USUL

Dilakukan tindakan EKEK atau Phaco dengan insersi IOL pada OD.

Pengawasan dan evaluasi rutin TIO pada kedua mata.

Pengawasan dan evaluasi visus secara rutin.

Dilakukan pemeriksaan gonioskopi pada kedua mata.

Dilakukan pemeriksaan OCT dan pemeriksaan lapang dengan perimetri Goldmann


pada kedua mata.

Segera memeriksakan diri ke dokter apabila dengan penggunaan kacamata, pasien


merasa sering pusing-pusing maupun timbul keluhan-keluhan lain.

Tinjauan Pustaka