Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF

2.2.1

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan
pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan
ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005).
1. Identitas

a.

Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/
bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

b.

Identitas Penanggungjawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien, pendidikan,

pekerjaan dan alamat.

2. Riwayat kesehatan
a.

Keluhan Utama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak nafas, nyeri dan kelemahan saat
beraktivitas.

b.

Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian
pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST, yaitu :

1)

P : Provoking incident, kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai
berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.

2)

Q : Quality of pain, seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang
dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak nafas.

3)

R : Region, apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot
rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

4)

S : Severity (scale) of pain, Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan
perfusi yang dialami organ.

5)

T : Time, sifat mula timbulnya, keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul perlahan.
Lama timbulnya kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun
saat beraktivitas.

c.

Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah sebelumnya

klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan
hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu
dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,
penghambat beta, serta antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu.
Alergi obat dan reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai
efek samping obat.
d.

Riwayat penyakit keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota
keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit
jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor resiko
utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual, meliputi :

a.

Aktivitas/ istirahat
Klien biasanya mengeluh mengalami keletihan/kelelahan terus-menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada pada saat beraktivitas dan dispnea pada saat istirahat.

b.

Sirkulasi
Biasanya klien memiliki riwayat hipertensi, infark miokard baru/ akut, episode GJK
sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen.

c.

Integritas ego
Klien

menyatakan ansietas,

khawatir dan takut.

Stress

yang

berhubungan dengan

penyakit/keprihatinan financial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

d.

Eliminasi
Klien

menyatakan

penurunan dalam berkemih,

urine klien berwarna

gelap, suka berkemih padamalam hari (nokturia), diare/kontipasi.

e.

Makanan/cairan
Klien manyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual/muntah, bertambahnya berat
badan secara signifikan.

f.

Hygiene
Klien menyatakan merasa letih/lemah, kelelahan yang dirasakan klien yaitu selama aktivitas
perawatan diri.

g.

Neurosensori
Klien

menyatakan

tubuhnya

lemah, suka

merasakan

pusing, dan

terkadang

mengalami pingsan.
h.

Nyeri/kenyamanan
Klien mengeluh nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada
otot.

i.

Pernapasan
Klien menyatakan dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,
batuk

dengan/tanpa

pembentukan

sputum,

riwayat

penyakit

kronis,

penggunaan

bantuanpernapasan.
j.

Keamanan
Klien menyatakan mengalami perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus
otot, kulit lecet.

k.

Interaksi sosial
Klien menyatakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

l.

Pembelajaran/pengajaran
Klein menyatakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : penyekat
saluran kalsium
4. Pemeriksaan Fisik

a.

Keadaan umum :
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya baik atau
composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat.

b.

Tanda-Tanda Vital : TD
Nadi

:
:

Respirasi :
Suhu
c.

1) B1 (breathing)
Gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal
pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. Adanya sputum mungkin bersemu
darah.
2) B2 (Blood)

a) Inspeksi : Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik dan adanya
edema ektremitas. Ujung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.
b) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.
c) Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup. Bunyi
jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan apabila gagal jantung adalah
kelainan katup. Irama jantung disritmia. Bunyi jantung S3 (Gallop) adalah diagnostik, S4
dapat terjadi. S1 dan S2 mungkin melemah.
d) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung
(kardiomegali).
3) B3 (Brain)
Kesadaran klien biasanya composmentis. Sering ditemukan sianosis perifer apabila
terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis,
menangis, merintihm meregang dan menggeliat.
4) B4 ( Bladder)
Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat
perlu memonitor adanya oliguruia karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik.
Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya retensi cairan yang parah. Penurunan
berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (nokturia).
5) B5 ( Bowel)
a) Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran
vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat
sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma
sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.

b) Anoreksia
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena
didalam rongga abdomen.
6) B6 ( Bone)
a) Ektremitas
Pada ujung jari terjadi kebiruan dan pucat. Warna kulit pucat dan sianosis.

b) Edema
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat dipercaya dan
tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal ventrikel kanan telah terjadi. Ini sedikitnya
merupakan tanda yang dapat dipercaya bahwa telah terjadi disfungsi ventrikel.
c) Mudah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah
jantung yang berkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke
jaringan dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energy yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat
distress pernapasan dan batuk.
Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan.
Gejala-gejala ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung kongestif, yakni :
a.

Ekokardiografi,

b.

Rontgen Toraks, dan

c.

Elektrokardiografi

2.2.2

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang
telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Deswani,
2009).

1. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien (Deswani, 2009).

Tabel 2.4 Analisa Data

No
Symptom

Etiologi

Problem

1 DS:
Iskemik miokard
Resiko
Penurunan
Klien mengeluh mudah lelah,
jantung
nyeri dada kiri dan uluhati, sesak
nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur.
DO:
Kerusakan otot-otot miokard
Tekanan darah bisa meningkat
(hipertensi/
hipotensi),
nadi
lemah, terdengar suara gallop
ventrikel dan gallop atrium (S3
clan S4), keringat dingin, ronchi+/ Kemampuan/ kontrak tilitas
+, sianosis nyeri dada, edema
miokard menurun
tungkai +/+, EKG: ST depresi V2
dan V4, rasio R/S V1, V6 urine
sedikit 300 500 cc perhari,
nafas cepat.

tinggi
curah

Menurunnya kemampuan
pompa ventrikel
DS:
Klien mengeluh nafasnya sesak
dan sering terbangun pada malam
Isi sekuncup
hari karena sesak nafas dan batukbatuk
Resiko
tinggi
DO:
gangguan
pertukaran gas
Ujung
jari
dan
kuku
tampak
2
kebiruan, ronchi (+/+), nafas
Curah jantung menurun/
cepat tampak tarikan dinding dada
cardiac output menurun
Ht: 34,6
Albumin: 2,6
Gagal jantung kiri
Hambatan aliran
pulmonal
Bendungan vena
pulmonal Edema paru
tekanan hidrostatik menurun
dan tekanan osmotic
menurun

Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal atau
alveoli

Gangguan ventilasi dan

difusi O2 dan Co2

Gangguan pertukaran gas

No

Symptom

Etiologi

Problem

3 DS:
Curah jantung menurun Resiko
Kelebihan
Klien menyatakan bila berjalan
cairan
terasa berat, sesak nafas, lebih
enak tidur dengan posisi setengah
duduk, kencing sedikit
DO:
Aliran darah tidak efektif
Tungkai tampak bengkak/ edema,
jumlah kencing sedikit 300-500
cc/ hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi
nafas cepat, terdengar bunyi Sekresi renin dan ADH
jantung S3 dan nadi lemah
Ht: 34,6
Albumin: 2,6

tinggi
volume

Reabsorbsi ditubuli dista dan

reabsorbsi Na+ditubuli distal

Retensi Na+ dan air

DS:
Klien mengeluh tangan dan kaki
lemas, sulit untuk menelan, nyeri
Kelebihan volume plasma
perut
Resiko
DO:
gangguan
Klien tampak berbaring di tempat
jaringan
4 tidur, oliguri, tampak edema,
perubahan suhu kulit,
Transudasi cairan

DS:
Klien mengeluh nyeri dada kiri
pada saat beraktivitas.
DO:
Klien tampak meringis kesakitan,
wajah tampak

Edema

Curah jantung menurun

Hipertrofi ventrikel

Nyeri

tinggi
perfusi

Pemendekan miokard

Aliran darah ke jantung dan

otak menurun

Curah jantung menurun

Penurunan suplai O2 ke
miokardium

No

Symptom
tegang dan gelisah,
mengepal.

Etiologi
tangan

Nekrosis Sel

Problem

Nyeri

DS:
Klien mengeluh tenaganya
lemah, cepat lelah, sesak nafas,
nafsu makan menurun
DO:
Klien tampak berbaring di tempat
tidur, tampak kebiruan/ sianosis
pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin,
lemah

Curah jantung menurun

Intoleransi aktivitas

Aliran darah menurun

Suplai nutrisi dan oksigen

menurun

Kelemahan

7 DS:
Klien menyatakan klien takut
dengan keadaanya, klien bertanya
tentang kondisi dan pengobatan,
khawatir, stress berhubungan
dengan keprihatinan financial
DO:
Klien tampak cemas

Kondisi dan prognosis

penyakit

DS:
Klien menyatakan klien bingung
dengan keadaan penyakitnya, Kurangnya informasi/
klien bertanya tentang kondisi dan kesalahan persepsi tentang
pengobatan
penyakit gagal jantung
8 DO:
-

Cemas

Kurang
pengetahuan
mengenai kondisi
dan
program
pengobatan

2. Rumusan Diagnosa
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal yang ditandai dengan klien
mengeluh mudah lelah, nyeri dada kiri dan uluhati, sesak nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur, tekanan darah bisa meningkat (hipertensi/ hipotensi), nadi lemah,
terdengar suara gallop ventrikel dan gallop atrium (S3 clan S4), keringat dingin, ronchi +/+,
sianosis nyeri dada, edema tungkai +/+, EKG: ST depresi V2 dan V4, rasio R/S V1, V6 urine
sedikit 300 500 cc perhari, nafas cepat.
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,
kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan
interstitial yang ditandai dengan klien mengeluh nafasnya sesak dan sering terbangun pada
malam hari karena sesak nafas dan batuk-batuk serta dispnea saat beraktivitas, ujung jari dan
kuku tampak kebiruan, ronchi(+/+), nafas cepat tampak tarikan dinding dada, Ht: 34,6,
Albumin: 2,6.
c. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan
cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan yang ditandai dengan klien menyatakan bila berjalan terasa
berat, sesak nafas, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit, tungkai
tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit 300-500 cc/ hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi nafas cepat, terdengar bunyi jantung S3 dan nadi lemah, Ht:
34,6, Albumin: 2,6.
d. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya curah
jantungyang ditandai dengan klien mengeluh tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan,
nyeri perut, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu
kulit.
e. Nyeri yang berhubungan dengan nekrosis sel yang ditandai dengan klien mnegeluh nyeri
dada kiri pada saat beraktivitas, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan
gelisah, tangan mengepal.
f. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung yang
ditandai dengan klien mengeluh tenaganya lemah, cepat lelah, sesak nafas, nafsu makan
menurun, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari
dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.

g. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan,
situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan yang ditandai dengan klien menyatakan
klien takut dengan keadaannya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan, klien
tampak cemas.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan yang berhubungan dengan
kurangnya pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung, penyakit,
kegagalan yang ditandai dengan adanya pertanyaan, pernyataan masalah, kesalahan persepsi,
terulangnya episode GJK yang dapat dicegah yang ditandai dengan klien mengatakan klien
bingung dengan keadaan penyakitnya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF

2.2.1

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan
pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan
ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005).
1. Identitas

a.

Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/
bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

b.

Identitas Penanggungjawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien, pendidikan,

pekerjaan dan alamat.

2. Riwayat kesehatan
a.

Keluhan Utama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak nafas, nyeri dan kelemahan saat
beraktivitas.

b.

Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian
pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST, yaitu :

1)

P : Provoking incident, kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai
berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.

2)

Q : Quality of pain, seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang
dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak nafas.

3)

R : Region, apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot
rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

4)

S : Severity (scale) of pain, Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan
perfusi yang dialami organ.

5)

T : Time, sifat mula timbulnya, keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul perlahan.
Lama timbulnya kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun
saat beraktivitas.

c.

Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah sebelumnya
klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan
hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu
dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,
penghambat beta, serta antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu.
Alergi obat dan reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai
efek samping obat.

d.

Riwayat penyakit keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota
keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit
jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor resiko
utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual, meliputi :

a.

Aktivitas/ istirahat
Klien biasanya mengeluh mengalami keletihan/kelelahan terus-menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada pada saat beraktivitas dan dispnea pada saat istirahat.

b.

Sirkulasi

Biasanya klien memiliki riwayat hipertensi, infark miokard baru/ akut, episode GJK
sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen.
c.

Integritas ego
Klien

menyatakan ansietas,

khawatir dan takut.

Stress

yang

berhubungan dengan

penyakit/keprihatinan financial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

d.

Eliminasi
Klien

menyatakan

penurunan dalam berkemih,

urine klien berwarna

gelap, suka berkemih padamalam hari (nokturia), diare/kontipasi.

e.

Makanan/cairan
Klien manyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual/muntah, bertambahnya berat
badan secara signifikan.

f.

Hygiene
Klien menyatakan merasa letih/lemah, kelelahan yang dirasakan klien yaitu selama aktivitas
perawatan diri.

g.

Neurosensori
Klien

menyatakan

tubuhnya

lemah, suka

merasakan

pusing, dan

terkadang

mengalami pingsan.
h.

Nyeri/kenyamanan
Klien mengeluh nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada
otot.

i.

Pernapasan
Klien menyatakan dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,
batuk

dengan/tanpa

pembentukan

sputum,

riwayat

penyakit

kronis,

penggunaan

bantuanpernapasan.
j.

Keamanan
Klien menyatakan mengalami perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus
otot, kulit lecet.

k.

Interaksi sosial
Klien menyatakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

l.

Pembelajaran/pengajaran

Klein menyatakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : penyekat

saluran kalsium
4. Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan umum :
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya baik atau
composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat.

b.

Tanda-Tanda Vital : TD
Nadi

:
:

Respirasi :
Suhu
c.

1) B1 (breathing)
Gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal
pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. Adanya sputum mungkin bersemu
darah.
2) B2 (Blood)
a) Inspeksi : Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik dan adanya
edema ektremitas. Ujung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.
b) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.
c) Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup. Bunyi
jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan apabila gagal jantung adalah
kelainan katup. Irama jantung disritmia. Bunyi jantung S3 (Gallop) adalah diagnostik, S4
dapat terjadi. S1 dan S2 mungkin melemah.
d) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung
(kardiomegali).
3) B3 (Brain)
Kesadaran klien biasanya composmentis. Sering ditemukan sianosis perifer apabila
terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis,
menangis, merintihm meregang dan menggeliat.
4) B4 ( Bladder)
Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat
perlu memonitor adanya oliguruia karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik.

Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya retensi cairan yang parah. Penurunan
berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (nokturia).
5) B5 ( Bowel)
a) Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran
vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat
sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma
sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.

b) Anoreksia
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena
didalam rongga abdomen.
6) B6 ( Bone)
a) Ektremitas
Pada ujung jari terjadi kebiruan dan pucat. Warna kulit pucat dan sianosis.
b) Edema
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat dipercaya dan
tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal ventrikel kanan telah terjadi. Ini sedikitnya
merupakan tanda yang dapat dipercaya bahwa telah terjadi disfungsi ventrikel.
c) Mudah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah
jantung yang berkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke
jaringan dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energy yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat
distress pernapasan dan batuk.
Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan.
Gejala-gejala ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung kongestif, yakni :
a.

Ekokardiografi,

b.

Rontgen Toraks, dan

c.
2.2.2

Elektrokardiografi
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang
telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Deswani,
2009).

1. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien (Deswani, 2009).

Tabel 2.4 Analisa Data

No
Symptom
Etiologi
Problem
1 DS:
Iskemik miokard
Resiko
tinggi
Penurunan
curah
Klien mengeluh mudah lelah,
jantung
nyeri dada kiri dan uluhati, sesak
nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur.
DO:
Kerusakan otot-otot miokard
Tekanan darah bisa meningkat
(hipertensi/
hipotensi),
nadi
lemah, terdengar suara gallop
ventrikel dan gallop atrium (S3
clan S4), keringat dingin, ronchi+/ Kemampuan/ kontrak tilitas
+, sianosis nyeri dada, edema
miokard menurun
tungkai +/+, EKG: ST depresi V2
dan V4, rasio R/S V1, V6 urine
sedikit 300 500 cc perhari,
nafas cepat.
Menurunnya kemampuan
pompa ventrikel
DS:
Klien mengeluh nafasnya sesak
dan sering terbangun pada malam
hari karena sesak nafas dan batuk-

Isi sekuncup

batuk
Resiko
tinggi
DO:
gangguan
pertukaran gas
2 Ujung jari dan kuku tampak
kebiruan, ronchi (+/+), nafas
cepat tampak tarikan dinding dada Curah jantung menurun/
Ht: 34,6
cardiac output menurun
Albumin: 2,6

Gagal jantung kiri

Hambatan aliran
pulmonal
Bendungan vena
pulmonal Edema paru
tekanan hidrostatik menurun
dan tekanan osmotic
menurun

Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal atau
alveoli

Gangguan ventilasi dan

difusi O2 dan Co2

Gangguan pertukaran gas

No

Symptom

Etiologi

Problem

3 DS:
Curah jantung menurun Resiko
Kelebihan
Klien menyatakan bila berjalan
cairan
terasa berat, sesak nafas, lebih
enak tidur dengan posisi setengah
duduk, kencing sedikit
DO:
Aliran darah tidak efektif
Tungkai tampak bengkak/ edema,
jumlah kencing sedikit 300-500
cc/ hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi
nafas cepat, terdengar bunyi Sekresi renin dan ADH
jantung S3 dan nadi lemah
Ht: 34,6
Albumin: 2,6

tinggi
volume

Reabsorbsi ditubuli dista dan

reabsorbsi Na+ditubuli distal

Retensi Na+ dan air

DS:
Klien mengeluh tangan dan kaki
lemas, sulit untuk menelan, nyeri
Kelebihan volume plasma
perut
Resiko
DO:
gangguan
Klien tampak berbaring di tempat
jaringan
4 tidur, oliguri, tampak edema,
perubahan suhu kulit,
Transudasi cairan

DS:
Klien mengeluh nyeri dada kiri
pada saat beraktivitas.
DO:
Klien tampak meringis kesakitan,
wajah tampak

Edema

Curah jantung menurun

Hipertrofi ventrikel

Nyeri

tinggi
perfusi

Pemendekan miokard

Aliran darah ke jantung dan

otak menurun

Curah jantung menurun

Penurunan suplai O2 ke
miokardium

No

Symptom
tegang dan gelisah,
mengepal.

Etiologi
tangan

Nekrosis Sel

Problem

Nyeri

DS:
Klien mengeluh tenaganya
lemah, cepat lelah, sesak nafas,
nafsu makan menurun
DO:
Klien tampak berbaring di tempat
tidur, tampak kebiruan/ sianosis
pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin,
lemah

Curah jantung menurun

Intoleransi aktivitas

Aliran darah menurun

Suplai nutrisi dan oksigen

menurun

Kelemahan

7 DS:
Klien menyatakan klien takut
dengan keadaanya, klien bertanya
tentang kondisi dan pengobatan,
khawatir, stress berhubungan
dengan keprihatinan financial
DO:
Klien tampak cemas

Kondisi dan prognosis

penyakit

DS:
Klien menyatakan klien bingung
dengan keadaan penyakitnya, Kurangnya informasi/
klien bertanya tentang kondisi dan kesalahan persepsi tentang
pengobatan
penyakit gagal jantung
8 DO:
-

Cemas

Kurang
pengetahuan
mengenai kondisi
dan
program
pengobatan

2. Rumusan Diagnosa
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal yang ditandai dengan klien
mengeluh mudah lelah, nyeri dada kiri dan uluhati, sesak nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur, tekanan darah bisa meningkat (hipertensi/ hipotensi), nadi lemah,
terdengar suara gallop ventrikel dan gallop atrium (S3 clan S4), keringat dingin, ronchi +/+,
sianosis nyeri dada, edema tungkai +/+, EKG: ST depresi V2 dan V4, rasio R/S V1, V6 urine
sedikit 300 500 cc perhari, nafas cepat.
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,
kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan
interstitial yang ditandai dengan klien mengeluh nafasnya sesak dan sering terbangun pada
malam hari karena sesak nafas dan batuk-batuk serta dispnea saat beraktivitas, ujung jari dan
kuku tampak kebiruan, ronchi(+/+), nafas cepat tampak tarikan dinding dada, Ht: 34,6,
Albumin: 2,6.
c. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan
cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan yang ditandai dengan klien menyatakan bila berjalan terasa
berat, sesak nafas, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit, tungkai
tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit 300-500 cc/ hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi nafas cepat, terdengar bunyi jantung S3 dan nadi lemah, Ht:
34,6, Albumin: 2,6.
d. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya curah
jantungyang ditandai dengan klien mengeluh tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan,
nyeri perut, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu
kulit.
e. Nyeri yang berhubungan dengan nekrosis sel yang ditandai dengan klien mnegeluh nyeri
dada kiri pada saat beraktivitas, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan
gelisah, tangan mengepal.
f. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung yang
ditandai dengan klien mengeluh tenaganya lemah, cepat lelah, sesak nafas, nafsu makan
menurun, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari
dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.

g. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan,
situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan yang ditandai dengan klien menyatakan
klien takut dengan keadaannya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan, klien
tampak cemas.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan yang berhubungan dengan
kurangnya pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung, penyakit,
kegagalan yang ditandai dengan adanya pertanyaan, pernyataan masalah, kesalahan persepsi,
terulangnya episode GJK yang dapat dicegah yang ditandai dengan klien mengatakan klien
bingung dengan keadaan penyakitnya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan.