Anda di halaman 1dari 42

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN DIABETES MELLITUS


DI RUANG G RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:

Christiana E.D.W
03/172373/EIK/00348

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
YOGYAKARTA
2005
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan
menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma
gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat
suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau
keduanya.
2.

Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan
hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

3.

Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes
Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam
kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia

(Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak


tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I

DM Tipe II

Reaksi Autoimun

Idiopatik, usia, genetil, dll

sel pancreas hancur

Jmh sel pancreas menurun


Defisiensi insulin

Hiperglikemia

Katabolisme protein meningkat

Lipolisis meningkat

Penurunan BB polipagi
Glukosuria

Diuresis Osmotik

Glukoneogenesis

Gliserol asam lemak bebas

Kehilangan elektrolit urine

Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik


Polidipsi

Hiperosmolaritas

ketoasidosis
coma

ketonuria

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat
berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan
yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat,
lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka
semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buahbuahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).

4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a)

Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).

b)

Komplikasi menahun Diabetes Mellitus


1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
6.

Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya

di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali
pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7.

Penatalaksanaan Diabetes mellitus


Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola
aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
Memperbaiki kesehatan umum penderita
Mengarahkan pada berat badan normal
Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
Mempertahankan kadar KGD normal
Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I

1100 kalori

2) Diit DM II

1300 kalori

3) Diit DM III

1500 kalori

4) Diit DM IV

1700 kalori

5) Diit DM V

1900 kalori

6) Diit DM VI

2100 kalori

7) Diit DM VII :

2300 kalori

8) Diit DM VIII :

2500 kalori

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk


Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes
komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
JI

: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

J II

: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III

: jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =

X 100 %
TB (cm) 100
Kurus (underweight)

1) Kurus (underweight) :

BBR < 90 %

2) Normal (ideal)

BBR 90 110 %

3) Gemuk (overweight) :

BBR > 110 %

4) Obesitas, apabila

BBR > 120 %

- Obesitas ringan

BBR 120 130 %

- Obesitas sedang

BBR 130 140 %

- Obesitas berat

BBR 140 200 %

- Morbid

BBR > 200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM


yang bekerja biasa adalah:
1) kurus

BB X 40 60 kalori sehari

2) Normal :

BB X 30 kalori sehari

3) Gemuk :

BB X 20 kalori sehari

4) Obesitas :

BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:

1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1


jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara
atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
-

Menghambat absorpsi karbohidrat

Menghambat glukoneogenesis di hati

Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin


(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
Insulin
a)

Indikasi penggunaan insulin

(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves
b)

Beberapa cara pemberian insulin

(1) Suntikan insulin subkutan


Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung
pada beberapa factor antara lain:
1. lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah
dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap
14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap
hari.
2. Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam
waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot
yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
3. Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
4. Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.

5. Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai.
Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya
daripada subcutan.
6. Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100
ke u 10 maka efek insulin dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
KAKI DIABETES
A.

Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.

B.

Faktor Penyebab Kaki DM


1.

Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene
yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

Adanya hormone aterogenik

Merokok

Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:

2.

Kaki dingin

Nyeri nocturnal

Tidak terabanya denyut nadi

Adanya pemucatan ekstrimitas inferior

Kulit mengkilap

Hilangnya rambut dari jari kaki

Penebalan kuku

Gangrene kecil atau luas.


Faktor eksogen

Trauma

Infeksi

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:


1.

Grade 0

tidak ada luka

2.

Grade I

kerusakan hanya sampai pada

Grade II

kerusakan kulit mencapai otot

Grade III

terjadi abses

permukaan kulit
3.
dan tulang
4.

5.

Grade IV

Gangren

pada

kaki

bagian

Grade V

Gangren pada seluruh kaki dan

distal
6.
tungkai bawah distal
C.

Pedoman evaluasi kaki diabetes


1. evaluasi vaskuler, meliputi:

palpasi pulsus perifer

ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau
kaki pucat waktu diangkat.

Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

2. evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik


3. evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki
dan abnormalitas tulang.
D.

Pendidikan kesehatan perawatan kaki


1. Hiegene kaki:

Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok

Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih

Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong

Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit

Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit

Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk
atau dikikir jangan dikelupas.

2. alas kaki yang tepat


3. mencegah trauma kaki
4. berhenti merokok
5. segera bertindak jika ada masalah
E.

prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes

1. perawatan luka
2. antibiotika
3. pemeriksaan radiologis
4. perbaikan sirkulasi dan nutrisi
5. Meminimalkan berat badan
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo,
1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.


2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. PK: infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan kekuatan otot
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W


DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G
RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN
I. Identitas Diri Klien
Nama

Ny W

Umur

65 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan

SD

Pekerjaan

Petani

Lama bekerja

20 tahuh

Status Perkawinan :

Kawin

Agama

Islam

Suku

Jawa

Tanggal masuk RS :

23 Maret 2005

Tanggal Pengkajian :

28 Maret 2005

Sumber Informasi :

Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun
klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan
pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya
diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau
diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena
merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya
klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
-

Ulkus Diabetes mellitus Grade II

DM2NO

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT

16,4

(10 40)

AST

14,8

(10 42)

BUN

22,1

(7 18)

Creatinin :

1,22

(0,6 1,3)

Glukosa

515, 9 mg/dl

(80 120)

Ureum

47,29

(20 40)

RBC

3,81106/l

(3,7-6,5)

HGB

10,1 9/dl

(12-18)

HCT

31,6 %

(47-75)

MCV

82,9 Fl

(80-99)

MCH

26,5 Fl

(27-31)

PLT

386 103/l

(150-450)

RDW

42,2 Fl

(35-47)

PDW

9,9 Fl

(9-13)

MPV

8,4 Fl

(7,2-11,1)

Differential
MXD

6,2 %

(0-8)

Neut

87,3 %

(40-74)

Lym#

1,6 103/l

(1-3,7)

MXD#

1,6 103/l

(0-1,2)

Neut#

21,9103/l

(1,5-7)

Interpretasi:
-

glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi

WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis

HGB = 10,1 9/dl

HCT

= 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan


- Diit DM IV (1700 kalori)
-

USG : cista ovarium

Rongent : tidak ada osteomyelitis

EKG : ST elevasi

Infus NaCl 30 tetes per menit

Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

Rawat luka dan nekrotomi

Metronidazol : 3 X 500 gr

Captopril : 2 X 12,5 mg

Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini


Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita
klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di
rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk
pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri
praktek di sekitar rumahnya.
Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan
lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit /
dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata porsi pemberian.
Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan

: sebelum sakit klien minum 6 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .

Pola Eliminasi
Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit
klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien
terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800
CC warna kuning pekat.
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4 :

tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

Pola Tidur dan Istirahat


Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah
sakit klien banyak istirahat dan tidur.
Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak.
Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya
apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik


1.

Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:


Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi

: 80 X/menit

(5) Pernafasan

: 20 X/menit

(6) Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5.

Kepala
Bentuk

: normochepal

Rambut

: lebat, sedikit beruban

Mata

: Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek

cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.


Mulut
6. Leher

: bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak
ada peningkatan JVP.
7.

Thorak
Inspeks

simetris

Perkusi

Sonor kanan kiri

Palpasi

fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi :

paru-paru : Vesikuler kanan kiri


Jantung

: S1 S2 murni, iktus cordis teraba

8. Abdomen
Inspeks

Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.

Palpasi

Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

timpani

Auskultasi :

Peristaltik 20 x per menit

9. Inguinal dan genitalia


Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal
23 maret 2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter 5 cm kadalamannya
1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki
kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan

TB

11. Program Terapi


Tanggal 28 Maret 2005
-

Diit DM IV (1700 kalori)

Infus NaCl 30 tetes per menit

Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU

Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

Perawatan luka; nekrotomi

Cek GDN dan 2 jam PP

Tanggal 29 Maret 2005


-

Diit DM IV (1700 kalori)

Infus NaCl 30 tetes per menit

Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

Perawatan luka; nekrotomi

Tanggal 30 Maret 2005


-

Diit DM IV (1700 kalori)

Infus NaCl 30 tetes per menit

Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

Perawatan luka; nekrotomi

Tanggal 31 Maret 2005


-

Diit DM IV (1700 kalori)

Infus NaCl 30 tetes per menit

Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)

Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

Perawatan luka; nekrotomi

Cek GDN dan 2 jam PP

12. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT

16,4

(10 40)

AST

14,8

(10 42)

BUN

22,1

(7 18)

Creatinin :

1,22

(0,6 1,3)

Glukosa

515, 9 mg/dl

(80 120)

Ureum

47,29

(20 40)

RBC

3,81106/l

(3,7-6,5)

HGB

10,1 9/dl

(12-18)

HCT

31,6 %

(47-75)

MCV

82,9 Fl

(80-99)

MCH

26,5 Fl

(27-31)

PLT

386 103/l

(150-450)

RDW

42,2 Fl

(35-47)

PDW

9,9 Fl

(9-13)

MPV

8,4 Fl

(7,2-11,1)

Differential
MXD

6,2 %

(0-8)

Neut

87,3 %

(40-74)

Lym#

1,6 103/l

(1-3,7)

MXD#

1,6 103/l

(0-1,2)

Neut#

21,9103/l

(1,5-7)

24 Maret 2005
GDN

407,0 mg/dl

2 Jam PP :

476,9 mg/dl

26 Maret 2005
GDN

2 Jam PP :

261 mg/dl
431,3 mg/dl

28 Maret 2005
GDN

154 mg/dl

2 Jam PP :

327 mg/dl

ANALISA DATA
N
o
1.

Data
S:-

Masalah

Etiologi

PK : Infeksi

O : WBC = 25,1 103/uL


HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
2

Maret 2005
S. Klien mengeluh nyeri pada luka

Nyeri akut

Agen injury: fisik

ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,


skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
3.

tekan
S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas

Faktor mekanik:

O : WBC = 25,1 103/uL

mobilitas dan

jaringan

HGB 10,1 gr/dl

penurunan

Ulkus grade 2 di tumit

neuropati,

diameter 5cm

perubahan

GDN 28 maret 2005 = 154

sirkulasi.

mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl

4.

S : Klien mengatakan tidak bisa

Ketidakseimbangan

Faktor biologis

menghabiskan diit yang

nurisi: kurang dari

diberikan dan merasa bahwa

kebutuhan tubuh

berat badannya turun meskipun


tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
5.

6.

2005 = 327 mg/dl


S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas

Tidak nyaman

melakukan kegiatan

nyeri, intoleransi

fisik

O: Seluruh aktivitas dan

aktivitas

Kebutuhan ADL klien dibantu


S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan:

Kurang familier

datang

dengan sumber

hanya

di rumah sakit ini proses penyakit dan


karena

luka

ulkus perawatannya

informasi

tersebut.
Klien

menanyakan

tentang

penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
7.

tentang penyakit DM
S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak 10 tahun

yang lalu

menderita tekanan darah tinggi


O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2005 adalah 160/100 mmHg
Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan
penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi


aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis

PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan Monitoring Gizi
- Mengidentifikasi
keperawaatan selama 6 hari
a) Timbang berat badan pasien pada
kekurangan dan
Status Nutrisi meningkat,
interval tertentu.
penyimpangan dari
Dengan criteria:
b) Amati kecenderungan pengurangan
kebutuhan teraupetik.
a) intake
makan
dan
dan penambahan berat badan.
minuman
c) Monitor jenis dan jumlah latihan
b) intake nutrisi
yang dilaksanakan.
c) control BB
d) Monitor respons emosional pasien
d) masa tubuh
ketika ditempatkan pada suatu
e) biochemical measures
keadaan yang ada makanan.
f) energy
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak
enak
badan,
keletihan
dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
b.
RENCANA KEPERAWATAN

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

TUJUAN

PERENCANAAN
INTERVENSI

RASIONAL

b. Manajemen Nutrisi
Nurisi yang adekuat sesuai
b) Tanyakan pada pasien apakah kebutuhan dapat memenuhi
memiliki alergi makanan.
kebutuhan nutrisi klien.
c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori, protein
dan lemak secara tepat sesuai
dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar
berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan
penambahan
intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung
makanan berserat tinggi untuk
mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi,
kalori tinggi dan makanan bergizi
yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizinya.
a.

RENCANA KEPERAWATAN
No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

TUJUAN

PERENCANAAN
INTERVENSI

RASIONAL

c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala hiperglikemia menetap
atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI

Hiperglikemia dipengaruhi
oleh
beberapa
factor
diantaranya: terlalu banyak
makan, terlalu sedikit
insulin,
dan
kurang
aktivitas.

RASIONAL

3.

Kerusakan integritas jaringan b/d


factor mekanik : perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan
sensasibilitas (neuropati)

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 6 hari
Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka
mengecil
dalam
ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan

Wound care
a) catat
karakteristik
luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang
keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan

Pengkajian luka akan lebih


realible dilakukan oleh
pemberi asuhan yang sama
dengan posisi yang sama
dan tehnik yang sama

7.

Kurang pengetahuan tentang


Proses
Penyakit
Diabetes
Mellitus berhubungan dengan
tidak
mengenal (familiar)
dengan sumber informasi.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 6 hari
dapat
mengidentifikasi
manajemen diabetes
Dengan criteria:
a) Mendemonstrasikan
bagaimana gambaran
tentang prosedur yang
akan dijalani.
b) Menjelaskan tentang
proses
penyakit,
perlunya pengobatan
dan
memahami
perawatan.
c) Membuat
daftar
sumber yang akan
digerakkan
sebagai
sumber informasi

Pembelajaran proses penyakit


a) Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakitnya
dan
bagaimana
hubungannya dengan anatomi dan
fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala
yang umum dari penyakitnya.
c) Jelaskan
tentang
proses
penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup
yang
bisa
untuk
mencegah
komplikasi atau mengontrol proses
penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang
pengelolaan terapi atau perawatan
yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien
untuk mengungkapkan pilihannya
atau mendapatkan second opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk
mencegah atau meminimalkan efek
samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien
yang
berhubungan
dengan
penyakitnya.

Memberikan
pengetahuan
dasar
dimana pasien dapat
membuat pertimbangan
memilih gaya hidup
dapat
melakukan
tindakan
pencegahan
supaya
tidak
terjadi
komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatan


a) Beritahu pasien atau orang lain
tentang kapan dan dimana, berapa
lama prosedur perawatan akan
berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang
berkepentingan tentang siapa yang
akan melakukan prosedur perawatan
tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu
pasien dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan prosedur
perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan
kegiatan
sebelum
dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan
pertanyaan
dan
membicarakan
hal-hal
yang
berkaitaan
dengan
prosedur
perawatan.

Dengan
pengajaran
prosedur
perawatan
pemahaman klien dan
keluarga
mengenai
prosedur perawatan akan
meningkatkan kerja sama
yang
saling
menguntungkan
antara
perawat dan klien.

2.

Nyeri

Akut

berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dengan agen injury : fisik;
selama 6 hari klien dapat
Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol
nyeri
dan
mengidentifikasi Tingkat
nekrotomi
nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien
menyatakan
nyeri berkurang
c) skala nyeri 0-2

Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas,
frekuensi, presipitasi, durasi dan
lokasi.
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non
verbal nyeri
e) Monitor vital sign
f) Kaji factor penyebab
g) Berikan support emosi
h) Lakukan touch terapi
i) Lakukan teknik distraksi dan
relaksaski
j) Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui subyektifitas
klien
terhadap
nyeri
untuk
menentukan
tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
Menurunkan
stimulasi
dapat
menurunkan
ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri
utk
menentukan
intervensi
Nyeri
mempengaruhi
TTV
Intervensi
disesuaikan
dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
nyeri
Klien
merasa
diperhatikan
Mengalihkan
perhatian
untuk mengurangi nyeri
Kecemasan
dapat
meningkat
Analgetik memblokade
reseptor nyeri

5.

Kerusakan

mobilitas

fisik Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat
nyaman
nyeri,
intoleransi teridentifikasi
Mobility
level
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif.
otot.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas
fisik
meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
d) klien bisa melakukan
aktivitas
e) kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga

Terapi Exercise : Pergerakan sendi


a) Pastikan keterbatasan gerak sendi
yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c) Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan
klien
untuk
mempertahankan pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program latihan
yang sesuai
b) Diskusikan dan instruksikan pada
klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu

ROM exercise membantu


mempertahankan
mobilitas
sendi,
meningkatkan sirkulasi,
mencegah
kontraktur,
meningkatkan
kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup


akan memotivasi klien
untuk melakukan latihan.
Meningkatkan
dan
membantu
berjalan/
ambulasi
atau
memperbaiki otonomi dan
fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance:


Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan
diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri
klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
Berikan baju sesuai ukuran
Fasilitasi klien menyisir
Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara
aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi
kebersihan
/hygiene
toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal
rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan
kemampuan
e) Berikan privasi

Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
PERENCANAAN
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
INTERVENSI
PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan a) Pantau tanda dan gejala infeksi

RASIONAL
Tanda

vital

keperawatan selama 6 hari b) Kaji tanda-tanda vital

menunjukkan

klien dapat Mengelola dan c) Kaji dan observasi daerah ulkus

infeksi

meminimalkan komplikasi, d) Monitor angka leukosit

dilakukan

dengan criteria hasil:

secepatnya.

tanda vital stabil

angka leukosit normal

e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain


f)

Kolaborasi

pemberian

antibiotik:

ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3


x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
dan bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara
tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi

sehingga

bisa
adanya
dapat
tindakan

RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
PERENCANAAN
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
INTERVENSI
PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakana. Ukur tekanan darah
keperawatan perawat dapat
b. Pantau berat badan setiap hari
meminimalkan komplikasi
dari hipertensi
c. Pantau edema
d. Pantau

hasil

laboratorium

RASIONAL
Edema
akibat
retensi
garam
berhubungan
dengan penurunan filtrasi
glomerulus
terhadap

proteinuria
e. Kaji

dan

ajarkan

untuk

melaporkan

adanya: edema, gangguan penglihatan,


sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan

klien

untuk

menunjukkan

hipertensi dengan edema ringan atau tanpa


edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
L

IMPLEMENTASI DAN CATATAN


PERKEMBANGAN
No DK
1

Tanggal
29-03-05

Implementasi
-

Jam 08.00

Memonitor tanda
dan gejala infeksi

Jam 09.00 -

Merawat luka ulkus

Jam 10.10 -

Memonitor WBC

Jam 11.00 -

Memonitor tanda

Jam 11.15
Jam 12.45

Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)

Para
f

Jam 13.00
S:O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84
X/menit,

respirasi

20

X/menit, suhu 36 0 C

vital
-

Evaluasi

A: Masalah teratasi sebagian


P: Pantau adanya tanda-tanda
infeksi

Memonitor keadaan
umum klien

30-03-05

Jam 07.05

Memonitor tanda
dan gejala infeksi

Jam 07.25 Jam 10.00

Mengganti linen
klien

Jam 10.40 Jam 10.50

Melakukan dressing
infus

Jam 11.00 -

Memonitor WBC

Jam 11.10 -

Memonitor balutan
luka

Jam 12.45

S:O:-kondisi luka basah


- TD: 160/90mmHg nadi 80
X/menit,

Memonitor tanda
Memberikan injeksi

respirasi

24X/menit, suhu 36,5 0 C


A: Masalah teratasi sebagian
P:

Jam 19.00 injeksi

ceftriaxon

vital
-

Jam 13.00

Jam 12.55

antibiotik ceftriaxon 2 x 1
gr (IV)
-

Memonitor keadaan
umum klien

Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup

31-03-05

Jam 07.30 -

Mengganti linen

Jam 13.00

Memonitor tanda

S : Klien merasa nyaman

dan gejala infeksi

setelah linen dibersihkan.

Jam 10.40 -

Memonitor WBC

Klien

Jam 11.00 -

Memonitor tanda

menghabiskan porsi diit

Jam 11.10

vital
-

Jam 12.45

yang diberikan
Memberikan injeksi

ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
-

Jam 13.00

Memonitor keadaan
umum klien

mampu

Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg

O:TD: 170/100mmHg nadi 80


X/menit,

respirasi

20

X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tandatanda infeksi

diberikan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK
2

Tanggal
28-03-05

Implementasi
mengkaji

Jam 10.00
-

S:

nyeri:lokasi,durasi,tipe

masih terasa nyeri saat

yang nyaman

mengatakan

ulkus dirawat. Skala nyeri


5-6

Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat

Memberikan

Jam 12.00

lingkungan yang tenang


-

Memonitor respon
verbal dan non verbal

Mengkaji faktor
penyebab

Memberikan support
emosi

Klien

Paraf

karakteristik
memberikan posisi

Jam 11.00

Evaluasi
Jam 13.00

ulkus

dirawat,

nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola

terapi

sesuai

program
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00

29-03-05

- Mengkaji nilai dan

Jam 08.50

karakteristik nyeri

Jam 09.15 -

Mengajarkan teknik non

terasa nyeri saat ulkus

farmakologi sebelum

dirawat. Skala nyeri 5

ulkus dirawat
Jam 10.00
Jam 11.00 Jam 13.00

S: Klien mengatakan masih

O: Ekspresi wajah tegang saat

Memberikan posisi yang

ulkus dirawat

nyaman

Klien mampu melakukan

Memonitor respon verbal

teknik distraksion (nafas

dan non verbal

dalam) Nadi 84x/menit

Mengukur vital sign


- Mengobservasi keadaaan
pasien

A: Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan monitoring
nyeri,

Ajarkan teknik

30-03-05

- Mengkaji tingkat nyeri

Jam 10.15 -

Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih


sebelum ulkus dirawat

terasa nyeri berkurang

Memberikan posisi yang

skala nyeri 4 - 5

nyaman
Jam 13.00 -

non farmakologi
Jam 13.00

O: Ekspresi wajah tegang saat

Memonitor respon verbal

ulkus dirawat

dan non verbal

Klien mampu melakukan

Observasi keadaan klien

distraksion (nafas dalam)


nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring

nyeri
Jam 13.00

31-03-05
Jam 07.00 -

Jam 07.10 -

Mengkaji nilai nyeri dan

S : klien mengatakan ada

mendengarkan respon

perubahan

klien

nyerinya masih sekitar 2-3

Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan

Jam 08.30 -

meskipun

O:

Ekspresi

wajah

tempat tidur

ketika berbicara

Membantu klien dengan

Nadi 80 x / menit

mendiskusikan respon
koping memanage nyeri
Jam 11.00 -

Mengukur vital sign

Jam 13.30 -

Observasi keadaan klien

rileks

A: Nyeri berkurang, masalah


teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana