PENDAHULUAN
Tetanus neonatorum merupakan suatu istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan
terjadinya penyakit tetanus pada neonatus (bayi berusia 3-28 hari). 1,2 Tetanus neonatorum
merupakan suatu penyakit yang berbahaya dan memilki tingkat morbiditas yang tinggi. Data
WHO tahun 2005 menunjukan Tetanus neonatorum merupakan penyebab dari 14 % kematian
neonatus di dunia.3
Clostridium tetani merupakan bakteri yang menyebabkan terjadinya penyakit tetanus,
di mana pada bayi baru lahir infeksi terutama terjadi melalui luka saat pemotongan tali pusat
atau akibat proses partus yang kurang steril. Proses partus dan penanganan tali pusat yang
kurang steril memungkinkan adanya infeksi bakteri sehingga membahayakan baik bagi si
bayi maupun ibu melahirkan.1,3,4 Hal inilah yang menyebabkan 90% kasus tetanus
neonatorum terjadi di negara negara yang kurang dan masih berkembang, di mana standar
kesehatan masih sangat rendah dan fasilitas kesehatan yang layak tidak tersedia atau
terbatas.1,3,4
Terapi pada tetanus neonatorum meliputi pemberian antitoksin tetanus, pelemas otot
dan pemberian makanan intravena.4 Selain itu juga dapat diberikan anti microbial,
debridement luka dan penanganan jalan napas pasien.4
Pencegahan penyakit ini sebenarnya sangat mudah dan menjadi fokus utama WHO,
yaitu dengan pemberian vaksin pada ibu sebelum atau selama masa kehamilan; proses partus
serta penanganan paska melahirkan yang steril. WHO telah mencanangkan program eliminasi
tetanus maternal dan tetanus neonatorum sejak tahun 1989. Program ini telah berhasil
dilaksanakan oleh negara-negara maju dan sebagian negara berkembang sehingga tetanus
neonatorum sangat jarang ditemukan di negara-negara tersebut.4
Keterbatasan ekonomi di negara-negara kurang berkembang menyebabkan tingginya
jumlah kasus tetanus neonatorum. Fasilitas kesehatan yang terbatas dan rendahnya
pengetahuan masyarakat akan masalah ini tetap menjadikan tetanus neonatrum sebuah
problematika kesehatan pada neonatal.1,4
Page 1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos yang berarti kencang atau tegang. 1
Tetanus merupakan suatu infeksi akut yang ditandai kondisi spastik paralisis yang disebabkan
oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus berdasarkan gejala
klinisnya dapat dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu tetanus generalisasi (umum), tetanus local dan
tetanus sefalik. Bentuk tetanus yang paling sering terjadi adalah tetanus generalisasi dan juga
merupakan bentuk tetanus yang paling berbahaya.1,3,4
Neonatal (berasal dari neos yang berarti baru dan natus
merupakan suatu istilah kedokteran yang digunakan untuk menggambarkan masa sejak bayi
lahir hingga usia 28 hari kehidupan.1,2
Tetanus neonatorum merupakan suatu bentuk tetanus generalisasi yang terjadi pada
masa neonatal.3,4
ETIOLOGI
Penyakit ini disebabkan oleh infeksi neorutoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan
bakteri Clostridium tetani pada masa neonatal. Umumnya infeksi terjadi akibat proses partus
dan penanganan tali pusat yang kurang steril. 1,3 Penyakit ini khususnya terjadi pada bayi
dengan ibu yang belum mendapatkan imunisasi tetanus sebelumnya 1,3
Pada tahun 1884, Arthur Nicolaier berhasil mengisolasi bakteri Clostridium tetani
yang hidup bebas dan pada tahun 1889 Kitasato Shibasaburo berhasil mengisolasi bakteri ini
dari manusia. Vaksin tetanus (Tetanus toxoid) pertama kali pada tahun 1924 oleh P
Descombey.1
EPIDEMIOLOGI
Tetanus merupakan suatu masalah kesehatan di berbagai belahan dunia dengan taraf
ekonomi rendah. Jumlah kasus tetanus neonatorum dapat dikatakan berbanding terbalik
dengan kondisi sosial ekonomi suatu negara. Semakin baik taraf sosial ekonomi suatu begara
semakin sedikit pula jumlah kasus tetanus neonatorum di negara tersebut, demikian juga
sebaliknya.
Page 2
Tetanus neonatorum saat ini merupakan suatu penyakit yang dapat dikatakan langka
di banyak negara maju dan berkembang, di mana proses partus yang steril dan pemberian
vaksin tetanus secara umum telah disosialisasikan dan dilaksanakan sebagai suatu prosedur
kesehatan wajib. Amerika Serikat memilki insiden tetanus neonatorum yang sangat rendah
yaitu 0,01/1000 kelahiran sejak tahun 1967.5
Tetanus neonatorum terjadi sama banyaknya baik pada laki-laki maupun wanita (1:1),
usia ibu yang paling sering mengalami tetanus maternal adalah antara usia 20-30 tahun
(berbanding lurus dengan usia melahirkan terbanyak). 90 % kasus tetanus neonatorum dan
tetanus maternal terjadi pada partus yang dilakukan di luar fasilitas kesehatan (di rumah,
dukun, dsb).6
Tetanus neonatorum memilki tingkat morbiditas yang tinggi, dimana > 50% kasus
tetanus neonatorum berakhir dengan kematian. Menurut data UNICEF, setiap 9 menit,
seorang bayi meninggal akibat penyakit ini. 6 WHO menyatakan bahwa tetanus neonatorum
merupakan poenyebab dari 14 % kematian neonatus di seluruh dunia.7
Tetanus neonatorum dan tetanus maternal merupakan suatu kesatuan dan dengan
dieliminasinya tetanus neonatorum, maka tetanus pada ibu melahirkan secara tidak langsung
juga dieliminasi.5,6 Pada tahun 1989, WHO mencanangkan suatu program dengan target pada
tahun 1995, penyakit tetanus pada maternal-neonatus dapat dieliminasi dan pada tahun 2005
penyakit ini bukan lagi sebuah masalah kesehatan masyarakat dunia. 8 Eliminasi dianggap
tercapai jika jumlah kasus tetanus neonatorum <1 kasus / 1000 kelahiran. 6,8 Program ini
meliputi program vaksin toxoid tetanus dan penyediaan fasilitas kesehatan yang memenuhi
standard dan sosialisasi tentang penyakit ini di seluruh dunia.6,8
Penurunan drastis kematian neonatus akibat tetanus berhasil dicapai sejak
diberlakukannya program WHO tersebut, di mana pada tahun 1980, menurut data WHO
dilaporkan 800.000 neonatus meninggal akibat tetanus, dan kemudian pada tahun 2002
menurun menjadi 180.000 neonatus yang meninggal akibat penyakit ini.9 Kasus tetanus
neonatorum berkurang drastis setiap tahunnya dan pada tahun 2009, jumlah kematian
neonatus akibat tetanus adalah 61.000.9,10
Hingga saat ini, Maternal-Neonatal Tetanus (MNT) masih belum berhasil dieliminasi
secara menyeluruh, di mana pada tahun 2009, penyakit ini masih merupakan suatu masalah
kesehatan 57 negara di dunia, terutama di Asia dan Afrika, termasuk di antaranya adalah
Indonesia.6,9 Sekitar 1 juta kasus tetanus dilaporkan dari seluruh dunia pada tahun 2010, dan
lebih dari 50 % kematian akibat penyakit ini terjadi pada neonatus.1
Page 3
Indonesia walaupun belum berhasil mengeliminasi tetanus neonatorum ini, juga telah
berhasil menekan secara drastis jumlah kasus penyakit ini. Pada tahun 1980, jumlah kematian
akibat tetanus neonatorum di Indonesia adalah 71.000 (8 % dari total kematian akibat tetanus
neonatorum di seluruh dunia pada saat itu).10 Pada tahun 2010, WHO menyatakan bahwa
daerah Jawa dan Bali (59 % dari populasi Indonesia) telah berhasil bebas dari tetanus
neonatorum.11 Survey pada daerah-daerah lainnya masih dalam proses, dan diharapkan pada
tahun 2015, Indonesia secara keseluruhan sudah bebas dari penyakit ini. 12 Selain itu, menurut
survey jumlah daerah yang terlindungi dengan vaksin tetanus toxoid, Indonesia telah berhasil
meningkatkan jumlah perlindungan vaksin dari 79 % pada tahun 1990 menjadi 89 % pada
tahun 2010.10
MIKROBIOLOGI
Clostridium tetani merupakan suatu bakteri bersifat obligat anaerob, gram positif,
yang berasal dari genus Clostridium. Bakteri ini sering ditemukan pada tanah dan sebagai
Page 4
parasit di traktus intestinal mamalia. Bakteri ini memiliki 2 fase hidup, yang pertama adalah
dalam bentuk vegetative dan kemudian memproduksi endospora.11
C. tetani dalam bentuk vegetatif berbentuk batang, rentan terhadap oksigen dan sangat
sensitif terhadap panas.
11,12
gambar 3
Page 5
suatu
protein
membrane
(synaptobrevin)
menuju
saraf
motorik.
Neurotransmiter tersebut kemudian menyampaikan sinyal tersebut dan saraf motorik akan
merangsang serat otot untuk bereaksi.17,20,21
Pada kontraksi otot skeletal, neuron eksitatorik akan mengeluarkan neurotransmiter
(cth: Asetilkolin) untuk menyampaikan sinyal eksitatorik ke motor neuron yang merangsang
otot untuk berkontraksi, sementara itu neuron inhibitorik juga akan menghasilkan
neurotransmitter (cth: GABA) untuk membatasi dan memodulasi kontraksi yang terjadi, di
mana pada saat satu bagian otot berkontraksi, pada saat bersamaan terdapat otot lain yang
relaksasi (antagonis refleks).20 Infeksi Clostridium tetani menyebabkan neuron inhibitorik
Page 6
Page 7
Di dalam sel, ikatan disulfida antara rantai polipeptida ringan dan berat akan rusak
akibat suasana asam, rantai polipeptida ringan kemudian akan masuk ke sitoplasma sel
intraneuron. Kandungan zinc metalloprotease yang terdapat pada rantai ringan ini kemudian
akan merusak synaptobrevin (protein membrane) yang dibutuhkan dalam proses transportasi
neurotransmitter dari sel interneuron menuju saraf motorik. Hal ini menyebabkan pelepasan
neurotransmitter inhibitori (terutama Gamma Amino Butric Acid/GABA) tidak dapat
dilakukan. Dihambatnya transport GABA ini menyebabkan refleks antagonis otot skeletal
menjadi hilang, akibatnya terjadi kontraksi otot tidak terkontrol dan spasme dari otot-otot
skeletal.3,18,20,21
Tetanospasmin selain merusak refleks antagonis pada sistem musculoskeletal, pada
tahap lanjut, juga mengganggu refleks antagonis sistem saraf simpatik, sehingga pada kondisi
tersebut, pelepasan katekolamin storm atau disebhiper-adrenergik.14,22
Masa inkubasi pada bayi lebih cepat dibanding tetanus tipe lain yaitu berkisar antara 3-10
hari, dan biasanya bermanifestasi pada akhir minggu pertama atau awal minggu ke dua pasca
persalinan sehingga sering kali disebut sebagai penyakit hari ke tujuh (disease of the seventh
day). Hal ini membantu membedakan tetanus neonatorum dengan penyakit lain pada
neonatus, di mana pada penyakit lain akan muncul gejala pada 2 hari pertama kehidupan.1
GEJALA KLINIS
Page 8
Manifestasi awal yang ditemukan pada tetanus neonatorum dapat dilihat ketika bayi
malas minum dan menangis yang terus menerus.7 Bayi kemudian akan kesulitan hingga tidak
sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan menyusu. Hal tersebut menjadi tanda
khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang (trismus) mulai terjadi, dan mengakibatkan
tangisan bayi berkurang dan akhirnya berhenti. Mulai terjadi kekakuan pada wajah (bibir
tertarik kearah lateral, dan alis tertarik ke atas) yang disebut risus sardonicus. Kaku kuduk,
disfagia dan kekakuan pada seluruh tubuh akan menyusul dalam beberapa jam berikutnya. 7,18
Awalnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipicu oleh rangsanganrangsangan sensoris (suara atau sentuhan).1,7,18 Kemudian kejang akan terjadi secara spontan
dan akhirnya terus menerus. Spasme dan kejang berulang atau terus menerus yang terjadi
akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi pada saluran napas
dan akan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. Hal ini merupakan penyebab kematian
terbesar pada kasus tetanus neonatorum.7,19,23
Pada saat spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi pada
siku dan tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki akan
mengalami hiperfleksi. Spasme pada otot punggung menyebabkan punggung tertarik
menyerupai busur panah (opisthotonos).24
Jarak antara gejala pertama muncul sampai munculnya gejala berikutnya pada kasus
tetanus neonatorum disebut periode onset. Periode onset ini berperan penting dalam
menentukan prognosis penyakit ini. Semakin pendek periode onset ini, semakin buruk
prognosisnya.6 Periode onset pada neonatus lebih pendek dibandingkan dengan pada anak
atau dewasa (lebih ke arah beberapa jam daripada beberapa hari seperti pada dewasa), hal ini
mungkin disebabkan jarak akson yang lebih pendek sehingga infeksi lebih cepat mencapai
CNS.6
Page 9
KLASIFIKASI TETANUS
Tetanus berdasarkan tingkat keparahannya diklasifikasikan oleh Ablett menjadi 4
stadium.
18
Stadium
Gejala Klinis
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
4. Sangat
berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk mendiagnosa tetanus neonatorum adalah dengan melihat gambaran dan gejala
klinis yang ada. Pemeriksaan kultur jarang dilakukan karena ditemukan tidaknya bakteri
Page 10
Clostridium tetani bukan merupakan suatu tanda karakterisitik pada infeksi bakteri ini.
Pemeriksaan dengan spatula lidah dapat digunakan untuk mendeteksi dini penyakit ini. Hasil
positif ditunjukan ketika spatula disentuhkan ke orofaring lalu terjadi spasme pada otot
maseter dan bayi menggigit spatula lidah.25
KOMPLIKASI
1. Laringospasme yaitu spasme dari laring dan/atau otot pernapasan menyebabkan
gangguan ventilasi. Hal ini merupakan penyebab utama kematian pada kasus tetanus
neonatorum.
2. Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot berlebihan
yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana pembentukan dan kepadatan
tulang masih belum sempurna
3. Hiperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saaraf otonom yang dapat
menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti
jantung (cardiac arrest). Merupakan penyebab kematian neonatus yang sudah
distabilkan jalan napasnya.
4. Sepsis akibat infeksi nosokomial (cth: Bronkopneumonia)
5. Pneumonia Aspirasi (sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun minuman
yang diberikan secara oral pada saat kejang berlangsung)
KOMPLIKASI JANGKA PANJANG
Pada sebuah penelitian, ditemukan deficit neurologis pada sebagian penderita tetanus
neonatorum yang selamat. Gejala yang muncul dapat berupa cerebral palsy, gangguan
Page 11
26
toksin
dalam
sirkulasi
dilakukan
dengan
pemberian
Tetanus
Immunoglobulin (TIG) 3000-6000 unit dosis tunggal intramuskular.7 Pada suatu penelitian
ditemukan bahwa dosis sebesar 500 unit memiliki efektifitas yang sama dengan pemberian
dosis yang lebih besar, namun hingga saat ini pemberian dosis TIG 3000-6000 unit (IM)
masih menjadi rekomendasi resmi WHO.7,24 Jika sediaan TIG tidak tersedia, pemberian antitetanus serum (ATS) dapat menjadi pilihan alternatif. ATS dapat diberikan dengan dosis
10.000 unit dan pemberiannya dibagi menjadi 2 dosis ( IM, IV). 3,7 Di negara-negara
miskin dan berkembang, TIG masih sulit didapatkan karena harganya yang mahal, sedangkan
ATS karena harganya yang lebih murah lebih banyak digunakan. Penggunaan ATS harus
didahului dengan uji desensitisasi terhadap antigen serum yang terkandung di dalamnya
karena sering menimbulkan reaksi alergi pada penderita. 7,24 Pemberian TIG ataupun ATS
harus dilakukan secepatnya (maksimal 24 jam setelah didiagnosis), karena toksin tidak dapat
lagi dinetralisir oleh TIG atau ATS apabila sudah mencapai medula spinalis.3,18
Page 12
Terapi Suportif
Terapi suportif mutlak diperlukan dan memegang peranan penting dalam menentukan
tingkat mortalitas yang terjadi.
Hal pertama yang harus dilakukan adalah penanganan jalan napas. Penggunaan
ventilator merupakan pilihan utama. Selain itu pemberian muscle-relaxant atau sedative
dengan tujuan mengurangi spasme otot sekaligus melebarkan jalan napas. Obat yang terbukti
cukup efektif adalah benzodiazepine (cth: diazepam, midazolam). 7,27 Diazepam memiliki efek
pelemas otot, anti anxietas dan sedasi. Hal itu menyebabkan diazepam efektif digunakan
dalam penanganan tetanus neonatorum.27 Pemberian diazepam bervariasi untuk tiap individu,
0,1-0,8 mg/kg/hari PO dibagi dalam 3-4 dosis untuk spasme ringan, dan 0,1-0,3 mg/kg IV
dalam 4-8 jam untuk spasme sedang-berat. Diazepam kemudian dititrasi untuk maintenance
dose dengan dosis yang bervariasi dan belum memiliki suatu standard resmi. Pada suatu
laporan kasus, maintenance dose diberikan 0,08 mg/kg IV setiap 4 jam dan midazolam 0,1
mg/kg/jam.27
Pemberian cairan harus diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit.
Pemberian makanan secara oral dilarang, karena dapat menyebabkan aspirasi, oleh karena itu,
nutrisi diberikan secara parenteral atau via nasogastric tube (NGT). Pada kasus neonatus
dengan jalan napas yang tidak berhasil distabilkan atau intubasi yang melebihi 10 hari,
trakeostomi dapat dilakukan.25
Page 13