PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN

KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

NAMA MAHASISWA
NRP

: ................................................
: ................................................

STATUS PASIEN

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Bagian
:............................................................................
Minggu ke
:.............................................................................
Nama Preseptor
:.............................................................................
Nama Mahasiswa :.............................................................................
NRP
:.............................................................................
Nama anggota grup
:
1. .....................................................(NRP...................................)
2. .....................................................(NRP...................................)
3. .....................................................(NRP...................................)
4. .....................................................(NRP...................................)
5. .....................................................(NRP...................................)
6. .....................................................(NRP...................................)
7. .....................................................(NRP...................................)
I. Identitas Pasien:
Nama (Inisial)
: ............................................................................................
Umur
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Kota tempat tinggal
: ............................................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................................
Suku Bangsa
: ............................................................................................
Agama
: ............................................................................................
Status pernikahan : .............................................................................................

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

II. Anamnesis:
Keluhan Utama
Anamnesis khusus

: ......................................................
:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:
Kebiasaan:
Usaha berobat:
Riwayat alergi:

III. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan
:.......................................................

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Tinggi Badan
Status gizi
Imunisasi

: ......................................................
: ......................................................
: ...................................................... (bayi / anak)

Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

Kepala
Leher

:
:

Thorax
Abdomen
Ekstremitas

:
:
:

IV. Status Dermatologikus

1. Distribusi
:
2. Lokasi
:
3. Lesi
a. Jumlah
:
b. Sifat
:
c. Permukaan
:
d. Ukuran
:
e. Bentuk
:
f. Susunan :
g. Batas
:
h. Lain-lain :
4. Eflorosensi
:

V. Status Venerologikus
1. Laki-laki
a. Inguinal
b. Pubis
:

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

c. Scrotum
d. Testis
:
e. Epididimis
:
f. Penis
:
g. OUE
:
h. Perineum dan anus :
2. Perempuan
a. Inguinal
b. Pubis
:
c. Vulva
:
d. Introitus vagina
e. Kelenjar Bartholini :
f. Inspekulo
Cervix
- Canalis cervicalis:
Fornix posterior :
Dinding vagina
:
g. Perineum dan anus :

:
:
:

Laboratorium / Pemeriksaan penunjang

VI. Resume:
Keluhan Utama
Anamnesis Khusus

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

VII. Diagnosis banding

VIII. Diagnosis kerja

IX. Usul pemeriksaan :

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

X. Penatalaksanaan
Non medikamentosa

Medikamentosa
1.Topikal

2. Sistemik

Bandung, ..........................................

R/
Nama: ........................................
NRP: .....................................

Pro

: ...........................................................

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

XII. Prognosis:
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................

XIII. Ilmu Kedokteran Dasar terkait kasus

Patogenesis

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Patofisiologi