GUIAS- COLSUBSIDIO. Faringo-amigdalitis aguda.

CLNICA INFANTIL COLSUBSIDIO

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
GUIA DE MANEJO
ABRIL DE 2004

AUTOR: JORGE MAURICIO PALU C. MD

Pediatra Infectlogo
Clinica Infantil Colsubsidio
Universidad Nacional de Colombia
I.

OBJETIVO:

El objetivo de esta gua es definir las recomendaciones para el apropiado

diagnstico y ptimo tratamiento de los nios que sufran infeccin
faringoamigdaliana en especial producida por Streptococcus beta hemoltico del
grupo A (SBHGA), reducir las complicaciones supuradas y el desarrollo de
formas graves de infeccin por SBHGA, prevenir el desarrollo de fiebre
reumtica, reducir la transmisin del SBHGA.
II. METODOLOGA:
Para la elaboracin se realiz una bsqueda de guas y publicaciones
relacionadas con diagnstico y tratamiento de faringoamigdalitis por SBHGA,
utilizando indicadores de calidad de los estudios seleccionando y analizando los
estudios de evaluacin de tratamiento realizados y que evaluaran diferentes
tratamientos con seguimientos para evaluar recadas y con indicadores de
fuerza de asociacin adecuados1,2. Para efectos de diagnostico se consideraron
los estudios disponibles en los ltimos diez aos.
El documento elaborado fue presentado al personal medico (pediatras y
mdicos generales) de la red de salud de Colsubsidio y se realizaron los ajustes
requeridos a partir de la discusin amplia de los contenidos
III. GUIA PRCTICA:
1. Definicin
La faringoamigdalitis es la inflamacin de origen infeccioso de las estructuras
mucosas y submucosas de la faringe y las amgdalas palatinas producido por
mltiples agentes infecciosos en especial Streptococcus beta hemoltico del
Grupo A (SBHGA) 3,4,5.
2. Epidemiologa
La faringoamigdalitis tiene su mayor frecuencia en los perodos del ao cuando
la humedad y el fro permiten un mayor contacto entre personas (hacinamiento)
lo que permite la transmisin del agente bacteriano ms frecuente
(Streptococcus beta hemoltico del Grupo A = SBHGA) con tasas de ataque de
hasta el 80% 4. El hbitat natural del SBHGA es el hombre a nivel de faringe en
los portadores o enfermos y en la piel de pacientes con imptigo, frecuente en
pacientes de edad escolar que conviven en condiciones de estrecho contacto.
La condicin de portador farngeo es importante, porque a pesar de no existir
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factores claros adicionales al hacinamiento, la infeccin puede presentarse en

casos secundarios sin clara nocin de contagio 4, 5.
Es conocida la capacidad del SBHGA de producir complicaciones supuradas
que incluyen la otitis media aguda, sinusitis, celulitis o absceso periamigdaliano
o retrofarngeo y linfadenitis supurada5,6 y complicaciones no supuradas
mediadas por respuesta inmune como la fiebre reumtica o la glomerulonefritis,
o mediadas por toxinas como ocurre en la escarlatina y el sndrome similar al
choque txico 5,7. Este grupo de complicaciones hace necesario al manejar la
faringoamigdalitis por este agente, que se deba orienta fundamentalmente a su
erradicacin 5,6,7.
La frecuencia de la infeccin por SBHGA vara dependiendo de la edad.
Estudios de pacientes con faringoamigdalitis con edades de 6 meses a 25 aos,
reportan aislamiento de SBHGA en los mayores de 3 aos entre 32 y 40%
siendo menor de 1% en menores de 3 aos 4, 8, 9,10. Para la infeccin recurrente
por SBHGA adems de los factores descritos (frecuente exposicin en
guardaras y colegios, ncleos familiares con presencia del germen) se ha
demostrado la posibilidad de contaminacin de materiales inermes como
material de ortodoncia y cepillos de dientes11.
Otras etiologas de la faringoamigdalitis (virales) tienen patrones
epidemiolgicos comunes a los presentados en la rinofaringitis aguda. Presenta
variaciones climticas siendo los perodos de mayor humedad ambiental o
pocas lluviosas los de mayor frecuencia 12. Se presenta con mayor frecuencia
en los lactante mayores y preescolares menores13,14. Su perodo de incubacin
es dependiente del virus causal, oscilando entre 1 y 3 das, con perodo de
contagiosidad mayor en el momento de mayor sintomatologa que corresponde
al perodo entre 3 y 7 das despus del contacto 13, 14, 15. El contagio se presenta
por tres mecanismos responsable de la alta contagiosidad: aerosoles de
pequeas partculas, aerosoles de grandes partculas y contacto directo; siendo
los dos primeros mecanismos originados por estornudo, tos o sonarse la nariz, y
el tercero por el flujo nasal que se pone en contacto con manos o fomites
contaminando as a posibles contactos 13,14.
En caso de rinovirus y virus
respiratorio sincitial (VRS) los ms importante mecanismos son el contacto
directo por medio de manos o fomites y grandes partculas pero en cambio para
los virus de influenza y parainfluenza el mecanismo de pequeas partculas es el
ms importante 13,15.
3. Etiologa
La etiologa de la faringoamigdalitis es causada frecuentemente por virus en
especial en menores de 3 aos de edad (rinovirus, coronavirus, adenovirus,
herpes simple 1 y 2, Coxsackie A, Epstein Barr) y en forma compartida entre
virus y bacterias en mayores de 3 aos siendo de mayor importancia SBHGA
16,17,18,19,20
. En la tabla 1 se resume la frecuencia estimada de los diferentes
agentes etiolgicos 21,22.
Tabla 1. Causas de faringoamigdalitis aguda 21,22
AGENTE

OCURRENCIA ESTIMADA (%)

VIRAL
Rhinovirus

20

Coronavirus
Adenovirus

>5
5

Herpes simple

Influenza y parainfluenza

Epstein Barr

<1

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BACTERIAS
Streptococcus beta hemoltico Grupo A

15-30

Streptococcus Grupo C

1-5

Neisseria gonorrheae

<1

Arcanobacterium hemoliticum

<1

Corynebacterium diphtheriae

<1

OTROS
Mycoplasma pneumoniae

<1

DESCONOCIDO

40

4. Cuadro clnico
El cuadro clnico de la faringoamigdalitis por SBHGA se caracteriza por
comienzo brusco de los sntomas con odinofagia, fiebre generalmente alta (39 a
39,5C), cefalea, nauseas con o sin vmito y dolor abdominal asociado a
marcada adinmica, petequias en paladar blando y vula asociada a amgdalas
inflamadas eritematosas con exudado blanco amarillento (en 50 a 90% de los
casos) y adenopatas cervicales anteriores dolorosas (en 30 a 60% de los casos
5,7,10
.
Cuando hay nocin de contagio el perodo de incubacin vara de 1 a 4 das.
Para el diagnstico clnico diferencial es importante considerar cuatro categoras
semiolgicas dependiendo del tipo de lesin faringoamigdaliana predominante
que orienta al diagnstico etiolgico: 1. Congestiva (congestin con edema de
faringe y amgdala, pilares anteriores y en oportunidades vula), 2. Exudativa
(Congestin y supuracin en placas de color blanco en especial sobre
amgdalas), 3. Ulcerativa (Vesculas o lceras circulares o irregulares en paladar
blando, amgdalas y faringe posterior) y 4. Membranosa (Membrana adherente
en amgdalas y en ocasiones en pilares anteriores). Ver tabla 2.
Tabla 2. Etiologa, formas
faringoamigdalitis 10 15, 21,22
Agente etiolgico

semiolgicas

Forma semiolgica

Virus
Rinovirus y coronavirus
Adenovirus
Herpes simple 1 y 2
Coxsackie A
Epstein Barr
Parainfluenza
Bacterias
SBHGA
Streptococcus C o G
Corynebacterium diphteriae

diagnstico

% Forma
clnica

clnico

de

la

Enfermedad

Congestiva
Congestiva o Exudativa
Ulcerativa o Exudativa
Ulcerativa
Membranosa o Exudativa
Congestiva

20 a 40
60 / 20
20 / 20
80
40 / 40
90

Rinofaringitis aguda
Rinofaringitis, fiebre faringoconjuntival
Faringitis con o sin gingivoestomatitis
Herpangina
Mononucleosis infecciosa
Laringotraquetis

Congestiva o Exudativa
Congestiva o Exudativa
Membranosa

50 a 90
80
50

Faringoamigdalitis, escarlatina
Faringitis o amigdalitis
Difteria

El cuadro clnico asociado a tos importante, rinorrea, conjuntivitis, mialgias

intensa con malestar general y diarrea son mas indicativas de etiologa no
estreptoccica 10, 13.
La presencia de lesiones petequiales en paladar blando y pilares, ganglios
linfticos de cadenas anteriores aumentados de tamao y dolorosos sumada a
faringoamigdalitis exudativa, sugieren la etiologa estreptoccica; y con mayor
certeza si presenta brote cutneo escarlatiniforme o franca escarlatina 10,13.
5. Diagnstico
La historia clnica y el examen fsico son muy similares pero existen algunas
diferencias que permiten una orientacin diagnstica dividiendo en tres
categoras a los pacientes con faringoamigdalitis: 1. Presumiblemente de
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etiologa viral; 2. Presumiblemente por SBHGA y 3. Presumiblemente de otra

etiologa.
5.1.

Presumiblemente viral
Historia: Cuadro clnico de inicio gradual asociado a manifestaciones
nasales y conjuntivales similares a un cuadro gripal con fiebre y malestar
general con tos seca y en oportunidades con sntomas gastrointestinales
(vmito y diarrea) que preceden a los sntomas y signos farngeos con
reporte de nocin de contagio frecuente 5,17.
Examen Fsico: La presencia de lesiones papulares, vesiculosas o
ulcerativas al examen de garganta sugieren etiologa viral 5,18. Algunos
virus presentan lesiones exudativas en baja frecuencia (adenovirus,
herpes simple, Epstein Barr) indistinguibles de las placas purulentas
producidas por SBHGA. La faringoamigdalitis membranosa producida
por virus de Epstein-Barr obliga a diferenciarla en algunos casos de la
difteria y casi siempre del SBHGA.
Laboratorio: Existe una baja utilidad prctica de estudiar la etiologa de
la faringoamigdalitis viral, dada la imposibilidad de dar tratamiento
especfico y el comportamiento autolimitado en perodos de tiempo
relativamente cortos (5 a 7 das) 18. Por tal motivo no se recomienda
realizar ningn estudio en forma regular, cuando la clnica sugiere
etiologa viral.
En el caso de presumir infeccin por virus de Epstein- Barr es
necesario el estudio para poder diferenciarla de infecciones actualmente
poco frecuentes, como la difteria, y para poder predecir complicaciones
de la forma aguda como la obstruccin de vas areas, la severa
trombocitopenia y la ruptura esplnica 12,18. Solo en este caso se
solicitar: 1. Hemoleucograma con recuento de plaqueta y 2. IgM para
virus de Epstein-Barr.
Imagenologa: No se requieren en estos casos.

5.2.

Presumiblemente por SBHGA

Historia: El diagnstico clnico de la faringoamigdalitis aguda por SBHGA
es difcil de hacer, por compartir manifestaciones clnicas con las
infecciones virales, excepto algunos eventos que la pueden sugerir: Inicio
sbito del cuadro clnico con fiebre alta, dolor de garganta importante
asociado a dolor abdominal, nocin de contagio para cuadros similares
en familiares y ausencia de compromiso de otra localizacin (conjuntiva,
rinorrea, tos intensa)
Examen fsico: La presencia de exudado purulento en placas sobre las
amgdalas con presencia de adenopatas locales dolorosas (cervicales
anteriores) sumada a lesiones petequiales en paladar blando y brote
cutneo escarlatiniforme poco frecuente, sugieren el diagnstico 3,17,18. La
bsqueda de una tabla de puntuacin que permitiera al clnico
correlacionar la historia y los hallazgos clnicos con la prediccin de
aislamiento del SBHGA, como la escala de Breese 16 o el nomograma de
Komaroff 18 no han dado buenos resultados en relacin a prediccin con
valores entre el 50 y 77% 19, 20.
Laboratorio: La regla de oro en diagnstico de faringoamigdalitis por
SBHGA es la documentacin de la presencia del agente en el exudado
de garganta, por:
1. Deteccin de antgeno A del Streptococcus o prueba rpida (Test
Pack Strepto A por mtodo de ELISA): Esta prueba es altamente
especfica (95 a 99 %) con sensibilidad aceptable (90 a 95%) si en
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los cultivos hay alto crecimiento bacteriano, pero si el crecimiento en

cultivo es bajo puede tener sensibilidad baja (50 a 70%) 8, 10,22.
2. Cultivo de garganta es la regla de oro para el diagnstico para
confirmar la sospecha clnica de faringoamigdalitis por SBHGA.
Imagenologa: No se requiere en estos casos.
5.3.

Presumiblemente de otra etiologa

Aunque con muy baja frecuencia se debe recordar la posibilidad de
faringoamigdalitis por Corynebacterium diphteriae con formacin de
membranas adherentes, coherentes y que se reproduce. La vacunacin
sostenida y con coberturas altas ha producido efectos favorables al hacer
que la difteria sea en la actualidad una enfermedad muy rara en nuestro
medio. La faringoamigdalitis por Streptococcus de grupos C y G ya ha
sido reportada en nuestro medio, con frecuencias de 5% para C y 3%
para G, por fortuna con sensibilidad similar al grupo A a los
antimicrobianos6 y sin producir complicaciones no supuradas como fiebre
reumtica22. En adolescentes de ambos sexos, se debe tener en
consideracin la posibilidad de N.gonorrheae, con alto riesgo de formas
diseminadas graves.

6. Tratamiento
6.1.

Presumiblemente viral
El tratamiento es sintomtico.
Reducir la obstruccin nasal si esta presente, por medio de la limpieza
de las secreciones utilizando suero salino.
Controlar la fiebre y mejorar los sntomas, utilizando medicamentos
analgsicos y antipirticos. Se recomienda la utilizacin de
acetaminofn a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, sin pasar de
50 mg/kg/da 5, 8, 10. La utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos no
es recomendada 22.
Continuar la alimentacin habitual.
Ofrecer lquidos con frecuencia.
El tratamiento antiviral en los casos de faringoamigdalitis primaria por
herpes 1 y 2 al igual que en caso de virus de Epstein-Barr no han
mostrado ninguna efectividad 18, 19.

6.2.

Presumiblemente por SBHGA

Los objetivos del tratamiento una vez realizado el diagnstico etiolgico,
es la erradicacin del SBHGA para evitar las complicaciones supuradas y
no supuradas.
Tratamiento especfico
El tratamiento de primera eleccin es la Penicilina G benzatnica, por
lograr los mayores niveles en la erradicacin del SBHGA (98%) y por no
existir an reporte de resistencia. Se recomienda a dosis de 600.000
U./dosis nica I.M. en menores de 25 kg y de 1.200.000 U./dosis nica
I.M. en mayores de 25 kg 3, 8, 20,22,24,25,26.
Como alternativas a nivel de primera eleccin se recomienda la
Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) oral a dosis de 50 mg/kg./da en
tres dosis V.O. con dosis mxima de 2 gr/da por 10 das (erradicacin
del 93-95%), administrada separada de los alimentos 1, 3, 6.
En caso de alrgicos a la penicilina la segunda eleccin puede ser un
macrlido o una cefalosporina, considerando que los niveles de
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erradicacin son aceptables (90 a 96%) pero ya existen reportes de

resistencia a ambos 2,5,8,10,20,22. A continuacin se renen los ms
frecuentemente recomendados y los resultados de erradicacin en
diferentes meta-anlisis 21,22.
- Azitromicina 10 mg./kg./da V.O. en 1 dosis por 3 das (93 a 98%)
- Cefadroxilo 30 mg./kg/da V.O. en 2 dosis por 10 das (94 a 97%)
- Claritromicina 15 mg./kg,/da V.O. en 2 dosis por 10 das (94 a 96%)
- Eritromicina 30 a 50 mg/kg/da V.O. en 3 dosis por 10 das (90 a 95%)
- Cefalexina 25 a 50 mg./kg/da en 4 dosis por 10 das (88 a 91%)
Tratamiento de soporte
Controlar la fiebre y mejorar los sntomas constitucionales se debe
realizar, utilizando medicamentos analgsicos y antipirticos.
Se
recomienda la utilizacin de acetaminofn a dosis de 10 a 15
mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas, sin pasar de 50 mg/kg/da 3,8,10,22.
Continuar la alimentacin habitual
Ofrecer lquidos con frecuencia
Controlar y vigilar recadas y complicaciones
6.3.

Presumiblemente por otros agentes

En los casos de difteria y de infeccin por Neisseria gonorrheae se
hospitalizar al paciente para manejo especfico. En el caso de
sospecha o confirmacin de otros Streptococcus se ordenar en
tratamiento como en el caso de SBHGA.

7. Seguimiento

El seguimiento de los pacientes con cuadro de faringoamigdalitis de

etiologa viral, no es necesario, aunque es importante informar a los
padres sobre la evolucin de la enfermedad y los posibles efectos que
dicha infeccin manifestada en garganta pueda tener. Esto es valido
para los siguientes casos:
Virus de Epstein Barr: Vigilar signos de sangrado (trombocitopenia) y
evitar ejercicios y traumas abdominales por riesgo de ruptura esplnica
17,18
.
Adenovirus: Posibilidad de compromiso gastrointestinal con diarrea y
brote cutneo transitorio. Se puede desarrollar compromiso respiratorio
bajo con cuadro de bronquitis, bronquiolitis o neumona reflejada en
sndrome de dificultad respiratoria 18.
Coxsackie A (Herpangina): Posibilidad de compromiso gastrointestinal
con diarrea18.
Los pacientes con cuadro de faringoamigdalitis por SBHGA NO
requieren en la mayora de los casos seguimiento.
Debido a que ningn tratamiento origina el 100% de erradicacin en
porcentaje no superiores al 1% podrn tener:
- Recurrencia
- Complicaciones

8. Complicaciones
Las complicaciones de la infeccin faringoamigdaliana por SBHGA son:
1. Complicaciones supuradas (Absceso periamigdaliano, Absceso
retrofarngeo) que requieren manejo hospitalario.
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2. Complicaciones no supuradas, siendo la de mayor importancia la

fiebre reumtica que requiere manejo inicial hospitalario.
La
posibilidad de nefritis es menor, pero no se puede excluir.
3. Falla en el tratamiento inicial o faringoamigdalitis recurrente
La falla en el tratamiento inicial o la recurrencia puede deberse a:
- Pobre adherencia y cumplimiento del tratamiento oral.
- Flora bacteriana de faringe productora de betalactamasas
- Resistencia del SBHGA a tratamientos alternos (eritromicina,
cefalosporinas) o tolerancia a penicilina.
- Dosis, duracin y antibitico seleccionado para tratamiento inicial
inapropiado
- Reinfeccin por contactos
- Condicin de portador no enfermo
Se debe valorar los factores sealados y si existi cumplimiento del
tratamiento adecuadamente formulado, las otras causas del fallo o de
la recurrencia se deben tratar con esquemas de tratamiento
diferentes. Las propuestas ms aceptadas son5, 8, 18, 20,22 :
a. Penicilina Benzatnica a dosis de tratamiento ms Rifampicina 20
mg/kg/da (mximo 1,2 gr./da) en 2 dosis V.O. por 4 das
b. Clindamicina 20 mg/kg/da (mximo 1,2 gr/da) en 3 dosis V.O.
por 10 das
c. Amoxacilina ms cido clavulnico 40 mg./kg./da (mximo 1,5
gr./da) en 3 dosis V.O. por 10 das.
9.

Remisiones e interconsultas
Se debe remitir al pediatra a todo paciente que presente falla en el
tratamiento inicial, forma recurrente de infeccin o cuando presente una
complicacin supurada o no supurada.

10.

Prevencin
La nica faringoamigdalitis prevenible con vacuna es la diftrica.
En el caso de faringoamigdalitis viral, la prevencin es reducir el contacto
directo por medio de lavado de manos y de utensilios. El aislamiento
respiratorio es poco prctico, pero en personas expuestas a riesgo
(ancianos, inmunosuprimidos o inmunocomprometidos) o contactos muy
frecuentes (personal de salud) la creacin de barreras por medio de
mascarilla es recomendable.
Para faringoamigdalitis por SBHGA, solo se recomienda la utilizacin de
Penicilina G benzatnica cada 3 semanas para prevenir la fiebre
reumtica

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