Artritis Gout

a) Definisi
Adalah suatu peradangan sendi sebagai
manifestasi dari akumulasi andapan kristal monosodium
urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari
tingginya kadar asam urat dalam urat
(hiperurisemia). Meskipun begitu, tidak semua orang
yang memiliki hiperurisemia adakah penderita artrhitis
gout.
b) Insiden
Artritis gout umumnya dijumpai pada laki-laki dari
semua usia, paling sering pada dekade kelima atau
keenam, namun pada perempuan umumnya dijumpai
pada usia lanjut (lansia) atau sesudah menopause.
Faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya
artritis gout antara lain: penyakit komorbiditas seperti

kegemukan, tekanan darah tinggi (hipertensi), dan diet

tinggi purin serta konsumsi alkohol. Di samping itu
obat-obatan tertentu dapat menyebabkan penurunan
ekskresi asam urat. (contohnya: obat diuretik yang
digunakan pada penderita sakit jantung atau
pirazinamid yang digunakan pada penderita TBC).
c) Etiologi
Dalam keadaan normal, beberapa asam urat (yang
merupakan hasil pemecahan sel) ditemukan dalam
darah karena tubuh terus menerus memecahkan sel
dan membentuk sel yang baru dan karena makanan
yang dikonsumsi mengandung cikal bakal asam urat.
Kadar asam urat menjadi sangat tinggi jika ginjal tidak
dapat membuangnya melalui air kemih. Tubuh juga bisa
menghasilkan sejumlah besar asam urat karena adanya
kelainan enzim yang sifatnya diturunkan atau karena
suatu penyakit (misalnya kanker darah), dimana sel-sel
berlipat ganda dan dihancurkan dalam waktu yang
singkat. Beberapa jenis penyakit ginjal dan obat-obatan
tertentu mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
membuang asam urat.
d) Faktor Resiko
Selama ini gout hanya dikaitkan dengan masalah
diet dan konsumsi jenis obat tertentu yang dapat
menyebabkan hiperurisemia, tetapi ternyata terdapat
berbagai faktor lain yang dapat meningkatkan
risiko gout. Penggunaan diuretik thiazide, cyclosporine,
dan asam asetilsalisilat dosis rendah (<1 g per hari)

dapat menyebabkan hiperurisemia, sedangkan asam

asetilsalisilat dosis tinggi ( 3 g per hari) bersifat
urikosurik. Faktor-faktor yang berkaitan dengan
hiperurisemia dan asam urat antara lain adalah:
resistensi insulin, sindrom metabolik,
obesitas,insufisiensi ginjal, hipertensi, gagal jantung
kongestif, transplantasi organ.
Risiko kejadian gout meningkat pada orang yang
banyak mengonsumsi makanan dengan kandungan
purin tinggi (terutama daging dan makanan laut),
etanol (terutama alkohol), minuman ringan, dan
fruktosa. Risiko kejadian gout menurun pada mereka
yang banyak mengonsumsi kopi, produk susu, dan
vitamin C (yang menurunkan kadar asam urat). Faktor
pemicu untuk flare (eksaserbasi akut) berulang meliputi
penggunaan diuretik, konsumsi alkohol, menjalani
rawat inap, dan menjalani tindakan operasi. Terapi
untuk menurunkan kadar asam urat (misal: allopurinol)
mungkin dapat memicu timbulnya serangan gout akut,
mungkin disebabkan oleh perpindahan asam urat yang
disimpan dalam jaringan tubuh (terjadi fluktuasi kadar
asam urat).
e) Patofisiologi
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan
kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan
ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1.

Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik

2.

Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya

karena gagal ginjal

3.

Peningkatan produksi asam urat, misalnya

disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular
turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena
defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik
inhibisi yang berperan).

4.

Peningkatan asupan makanan yang mengandung

purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan
meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.
Asam urat ini merupakan suatu zat yang
kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung
membentuk kristal.
Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di
sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat.
Mekanismenya hingga saat ini masih belum
diketahui.
Adanya kristal mononatrium urat ini akan

menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen
terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan
merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran
sinovium).
Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran
radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama
leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan

kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas
fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai
mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF.
Mediator-mediator ini akan memperkuat respons
peradangan, di samping itu mengaktifkan sel
sinovium dan sel tulang rawan untuk
menghasilkan protease.
Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.
Penimbunan kristal urat dan serangan yang
berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan
seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di
tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut
endapan akan memicu reaksi peradangan
granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf
(kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan
sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang
persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi
tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi
(ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain
(misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan
kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat
mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.
f) Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinis untuk artritis Gout dibagi berdasarkan
4 stadium :
1. Hiperurisemia Asimptomatik

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan

hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa
adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir
ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau
urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan
hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek
dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan
kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis.
2. Artritis Gout Akut
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur
40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada
perempuan.Onset sebelum 25 tahun merupakan
bentuk tidak lazim arthritis gout, yang mungkin
merupakan manifestasi adanya gangguan enzimatik
spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin.
Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis
monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa
disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas,
yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul
sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa
ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa
sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak,
merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa
demam, menggigil dan merasa lelah, disertai
lekositosis dan peningkatan laju endap darah.
Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan
pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler.

Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam

bahkan tanpa terapi sekalipun.
Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama
jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat
mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan
tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau
bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi
lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang
lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama.
Faktor pencetus serangan akut antara lain trauma
lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik,
stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik,
pemakaian obat yang meningkatkan atau
menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif/gold
standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di
cairan sendi atau tofus.
3. Stadium Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout
akut, dimana secara klinik tidak muncul tanda-tanda
radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi
masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan
proses kerusakan sendi yang terus berlangsung
progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa
tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan
tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke
stadium gout kronik.
4. Artritis Gout Kronik = Kronik Tofaseus Gout
Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan
terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping

telinga, MTP-1, olekranon, tendonAchilles dan jari

tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi
mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan
menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi
serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga sering pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi
sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus
tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan
akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan
penggunaan diuretik.
Pada beberapa studi didapatkan data bahwa
durasi dari serang-an akut pertama kali sampai
masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun,
dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada stadium ini sering
disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal
menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa
ditemukan juga pada miokardium, katub jantung,
system konduksi,beberapa struktur di organ mata
terutama sklera, dan laring.
Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan
didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik
pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada
tulang dan sendi dengan batas sklerotik
dan overhanging edge.
g) Diagnosis
Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout
akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American
College of Rheumatology) tahun 1977:
a. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau

b. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau

c. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan
radiologis berikut :
1) Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2) Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari
3) Arthritis monoartikuler
4) Kemerahan pada sendi
5) Bengkak dan nyeri pada MTP-1
6) Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1
7) Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
8) Kecurigaan adanya tofus
9) Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
10)

Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)

11) Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

h) PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Analisis Cairan Sinovial
Ketika seorang pasien terindikasi arthritis
monoarticular akut radang, aspirasi cairan synovial
sendi yang terlibat sangat penting untuk
menyingkirkan suatu infeksi radang sendi dan untuk
mengkonfirmasi diagnosis gout lewat identifikasi
kristal. Lihat gambar cairan asam urat tophaceous
bawah ini.
Kristal urat yang berbentuk seperti jarum atau
tusuk gigi dengan ujung runcing. Dalam polarisasi
mikroskop cahaya, kristal urat berwarna kuning
ketika selaras sejajar dengan sumbu kompensator
merah dan biru saat sejajar di arah polarisasi (yaitu,

menunjukkan birefringence negatif). Kristal urat

birefringent negatif tegas menetapkan diagnosis
arthritis gout.
Selama serangan akut, cairan sinovial adalah
inflamasi, dengan jumlah WBC lebih besar dari
2000/L (kelas II cairan) dan mungkin lebih besar
dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil
polimorfonuklear. Tingkat cairan sinovial glukosa
biasanya normal, sedangkan mungkin menurun pada
arthritis septik dan kadang-kadang di rheumatoid
arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak
memiliki nilai klinis.
2. Asam Urat Serum
Pengukuran asam urat serum adalah tes yang
paling disalahgunakan dalam diagnosis gout.
Kehadiran hiperurisemia dengan tidak adanya gejala
tidak diagnostik gout. Selain itu, sebanyak 10%
pasien dengan gejala karena asam urat yang normal
mungkin memiliki kadar serum asam urat pada saat
serangan mereka. Dengan demikian, diagnosis yang
benar gout dapat terjawab jika cairan sendi tidak
diambil. situasi yang menurunkan kadar asam urat
dapat memicu serangan gout.
Sekitar 5-8% penduduk telah meningkatkan
kadar asam urat serum (> 7 mg / dL), tetapi hanya 520% pasien dengan hyperuricemia terkena gout.
Dengan demikian, tingkat asam urat tinggi serum
tidak menunjukkan atau memprediksi asam urat.

Seperti disebutkan di atas, asam urat didiagnosis

berdasarkan penemuan kristal urat dalam cairan
sinovial atau jaringan lunak. Lebih penting lagi,
beberapa pasien dengan radang sendi ini menular
dengan sendi bengkak panas dan tingkat asam urat
serum tinggi dan beresiko jika salah mendiagnosis
dari cairan sinovial dengan tidak menyingkirkan
artritis septik.
3. Asam Urat dalam Urin
Sebuah evaluasi 24-jam asam urat dalam urin
umumnya dilakukan jika terapi uricosuric sedang
dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari
800 mg asam urat dalam 24 jam saat makan diet
biasa, mereka overexcretors dan dengan demikian
overproducers asam urat. Pasien-pasien ini (sekitar
10% pasien dengan gout) membutuhkan allopurinol
bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam
urat. Pasien yang mengekskresikan lebih dari 1100
mg dalam 24 jam harus menjalani pemantauan fungsi
ginjal dekat karena risiko batu dan nefropati urat.
4. Pemeriksaan Darah
Pengukuran glukosa berguna karena pasien
dengan gout berada pada peningkatan risiko diabetes
mellitus. Hati studi fungsi penting karena hasil
abnormal dapat mempengaruhi pemilihan terapi.
Pemeriksaan leukosit akan menunjukkan peningkatan
yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut. Selama periode asimtomatik angka

leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 10.000/mm3.

5. Radiografi
Foto polos mungkin menunjukkan temuan yang
konsisten dengan gout, tapi temuan ini tidak
diagnostic utama. Pada awal penyakit, radiografi
seringkali normal atau hanya menunjukkan
pembengkakan jaringan lunak. Temuan radiografi
karakteristik asam urat, yang umumnya tidak muncul
dalam tahun pertama onset penyakit, terdiri dari
menekan-out erosi atau daerah litik dengan pinggiran
menggantung.
Karakteristik erosi yang khas dari gout tetapi
tidak rheumatoid arthritis meliputi :

i)

Pemeliharaan ruang sendi

Tidak adanya osteopenia periarticular

Lokasi di luar kapsul sendi

Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis
Manajemen Artritis Gout serangan akut :
(1) sendi yang terkena harus diistirahatkan dan terapi
obatantiinflamasi analgesik dimulai segera,
dan berlanjut selama 1-2 minggu
(2) NSAID oral short-acting pada
dosis maksimum adalah obatpilihan ketika tidak ada
kontraindikasi
(3) Pada pasien dengan peningkatan risiko tukak
lambung, pendarahan atau perforasi, co-

reseptor agen pelindung lambung harus mengikuti

pedoman standar untukpenggunaan
NSAID dan coxib.
(4) Colchicine dapat menjadi alternatif yang
efektif tetapi lambatuntuk bekerja daripada
NSAID. Untuk mengurangi risiko efek
samping (terutama diare) harus digunakan dalam
dosis 500 mg / hari.
(5) Allopurinol tidak boleh dimulai selama
serangan akut tetapi pada pasien yang sudah
boleh menggunakan allopurinol,harus
dilanjutkan dan serangan akut harus
ditangani secara konvensional
(6) analgesik opiat dapat digunakan sebagai tambahan.
(7) kortikosteroid intraartikular sangat efektif
dalam monoarthritisgout akut, baik dalam bentuk
oral, im atau iv kortikosteroidbisa efektif pada pasien
yang tidak dapat mentoleransi NSAID,dan pada
pasien yang refrakter terhadap pengobatan lain.
(8) Jika digunakan obat diuretik untuk mengobati
hipertensi, danagen anti-hipertensi,
terapi alternatif harus dipertimbangkan,tetapi pada
pasien dengan gagal jantung, terapi
diuretik tidakharus dihentikan.
Manajemen Artritis Gout yang Berulang, Interkritikal
dan Kronis.
(1) Kadar Asam Urat plasma harus dijaga
dibawah, 300mol / L.

(2) Dalam kasus yang berbahaya, terapi harus dimulai

setelahserangan kedua, atau bila serangan lebih
lanjut terjadi dalam 1 tahun.
(3) obat juga harus ditawarkan kepada
pasien dengan tophi, pasien insufisiensi ginjal pasien
dengan batu asam urat untukpasien yang perlu
untuk melanjutkan pengobatan dengandiuretik.
(4) menunda untuk menurunkan
obat asam urat sampai 1-2minggu
setelah peradangan akut.
(5) pengobatan jangka panjang untuk gout yang
berulangbiasanya harus dengan allopurinol, dimulai
pada dosis 50-100mg / hari dan meningkat 50100 mg bertahap setiap beberapa
minggu, disesuaikan jika perlu untuk perbaikan
fungsi ginjal,sampai terapi Target (SUA <300mol / l) t
ercapai (dosis maksimum 900 mg).
(6) agen uricosuric dapat digunakan sebagai obat lini
kedua pada pasien yang kadar asam uratnya
dibawah standar atau pada pasien yang tidak tolerir
dengan allopurinol. Obat-obatanyang bisa diberikan
adalah sulphinpyrazone (200-800 mg / hari) pada
pasien dengan fungsi ginjal normal
ataubenzbromarone (50-200 mg / hari) pada pasien
dengan ringan / sedang insufisiensi ginjal.
(7) Colchicine 0,5 mg harus diikuti dengan pemberian
obatallopurinol atau uricosuric, terus
sampai 6 bulan. Pada pasienyang tidak dapat
mentoleransi colchicine, NSAID atau coxibdapat

diganti asalkan tidak ada kontraindikasi, tapi

durasiNSAID atau coxib harus dibatasi sampai 6
minggu.
(8) Aspirin dalam dosis rendah (75-150 mg /
hari) memiliki
efeksignifikan pada asam urat plasma, dan bisa
digunakan
untukprofilaksis kardiovaskular. Namun, aspirin dala
m dosisanalgesik (600-2400 mg /
hari) mengganggu ekskresi asam urat dan harus
dihindari.

[10]

Terapi non-Farmakologis
Terapi nonobat merupakan strategi esensial dalam
penanganan gout. Gout adalah gangguan metabolik,
yang dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol,
hiperlipidemia dan berat badan. Intervensi seperti
istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin,
modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan
menurunkan berat badan pada pasien yang
kelebihan berat badan terbukti efektif.
Nutrisi untuk penderita artritis gout
1. Pembatasan purin
2. Kalori sesuai dengan kebutuhan
3. Tinggi karbohidrat
4. Rendah protein
5. Rendah lemak
6. Tinggi cairan
7. Tanpa alcohol

j) Komplikasi
Bila Diobati, Artritis Gout jarang menimbulkan
ancaman kesehatan jangka panjang. Bila tidak diobati,
asam urat bisa berkembang menjadi gangguan kronis
menyakitkan dan melumpuhkan. Serangan gout kronis
dapat merusak tulang rawan dan tulang, menyebabkan
disfungsi sendi ireversibel dan cacat.
Sebuah survei yang dilakukan pada tahun 2006
gout menunjukkan bahwa 66 % orang dengan gout
dianggap rasa sakit menjadi yang terburuk yang pernah
mereka alami, sementara sekitar 75 % mengklaim
bahwa suar-up membuat berjalan sangat sulit dan
sekitar 70 persen melaporkan masalah bermain
olahraga atau bahkan menempatkan di kaus kaki dan
sepatu.
Jika gout tidak diobati, tophi (gumpalan kristal
urat) dapat tumbuh sampai berukuran sebesar bola golf
dan menyebabkan berbagai masalah pada sendi dan
organ. Batu ginjal terjadi pada 10-40 persen pasien
gout dan sekitar 25 persen dari mereka dengan
hyperuricemia kronis mengembangkan penyakit ginjal,
yang kadang-kadang berujung pada gagal ginjal.
Meskipun perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan
kasus penyakit ginjal datang pertama dan
menyebabkan konsentrasi tinggi asam urat sekunder
karena berkurangnya penyaringan. Kondisi lain yang

berkaitan dengan gout jangka panjang termasuk

katarak, sindrom mata kering dan komplikasi paru-paru.
k) Prognosis
Rata rata, setelah serangan awal, diramalkan 62 %
yang tidak diobat akan mendapat serangan ke 2 dalam
1 tahun, 78 % dalam 2 tahun, 89 % dalam 5 tahun serta
93 % dalam 10 tahun. Seiring perjalanan waktu, pasien
yang tidak diobati dengan serangan berulang akan
mempunyai periode interkritikal yang lebih pendek,
meningkatnya jumlah sendi yang terserang, dan
meningkatkan disability. Diperkirakan 10-20 % pasien
dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan
mengalami perkembangan tofi dan 29 % nefrolitiasis
pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.