Randomized Trial of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in Patients

Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for STEMI and

Multivessel Disease
La intervencin coronaria percutnea primaria (P-PCI) es el estndar para los
pacientes con infarto de miocardio con elevacin del ST (STEMI). En hasta el
30% de estos pacientes, estenosis significativas se observa estenosis
significativa en 1 o ms arterias no relacionados con el infarto (N-IRA) durante
la angiografa inicial.
Se sigue sin resolverse si la revascularizacin completa debe llevarse a cabo en
este entorno, con los datos histricos que proporciona pruebas contradictorias
sobre el beneficio y la seguridad de la revascularizacin completa inmediata
frente a la revascularizacin completa retardada frente a la revascularizacin
cuando sea clnicamente necesario. En reportes de registro, revascularizacin
completa diferida parece conferir beneficios, mientras que los estudios de
observacin hasta la fecha generalmente han sugerido ningn beneficio y
posible dao de la revascularizacin completa inmediata (3,4) . La
incertidumbre respecto del manejo ptimo ha persistido a pesar de la reciente
Prami (angioplastia preventiva en el Infarto de Miocardio) de prueba, que ha
demostrado el beneficio de la revascularizacin completa durante el
procedimiento inicial.
CvLPRIT (Complete Versus Lesin-nico ensayo PCI primaria) es un estudio
multicntrico Reino Unido, aleatorizado, de etiqueta abierta, que tena por
objeto determinar la viabilidad, la seguridad y el potencial beneficio de
implementar en hospitales la revascularizacin completa de las lesiones
angiogrficamente significativas N-IRA en pacientes con P-PCI para el IAMEST
en comparacin con una intervencin coronaria percutnea (ICP) de la arteria
relacionada con el infarto (IRA) por s sola. La hiptesis fue que el tratamiento
precoz de las lesiones significativas N-IRA durante el ingreso reducira la carga
isqumica global y protegeria contra eventos isqumicos recurrentes a corto y
medio plazo. CvLPRIT y Prami hacen una pregunta similar, pero se iniciaron de
forma independiente y con diferencias definitivas en el diseo del ensayo.
METODOS
El estudio fue inicialmente concebido y financiado como una prueba piloto, con
el primer paciente reclutado en mayo de 2011 EN Glenfield Hospital, y luego se
extender a 3 centros (Leeds General Infirmary, Hospital General de
Southampton, y el Hospital Harefield) durante los siguientes 6 meses. Con el
apoyo adicional de los fundadores, el estudio se ampli para incluir ms de 3
pginas web (Hospital General de Kettering, Royal Derby Hospital y el Hospital
Royal Bournemouth). El tamao de la muestra se determin despus de la
publicacin de un estudio realizado por Politi et al. (6) . La justificacin del

estudio, el diseo y clculo de potencia se publicaron previamente (7) . El

ltimo paciente fue aleatorizado en mayo de 2013, y los 12 meses de
seguimiento se completaron en mayo de 2014. El ensayo se llev a cabo de
acuerdo con la Declaracin de Helsinki y aprobado por el Comit tico de
Investigacin Trent (referencia n 11 / H0405 / 4) y registrado en International
Standard Randomized Controlled Trial Nmero (ISRCTN) 70913605.
Se reclutaron los pacientes que presentaron STEMI en los 7 centros de
intervencin del Reino Unido. Despus de la confirmacin electrocardiogrfica
de
STEMI,
se
administraron
los
agentes
antiplaquetarios
orales
contemporneos (aspirina de 300 mg con dosis mg de carga de clopidogrel 600
seguido de 75 mantenimiento mg, prasugrel 60 mg de carga y 10 mg al da, o
ticagrelor dosis de carga de 180 mg y 90 mg dos veces al da) . Los pacientes
quese presentaron dentro de las 12 h del inicio de los sntomas se consideraron
para el estudio si cumplan los criterios de inclusin inicial, sin exclusiones
( Tabla 1 lnea ).A los pacientes potencialmente elegibles se les indago para
proporcionar consentimiento verbal aprobado por la Comisin de tica antes de
la angiografa coronaria, que se llev a cabo a travs de la arteria femoral o
radial, segn la preferencia del operador. Si los pacientes cumplen los criterios
de inclusin despus de la angiografa, y antes de IRA P-PCI, la aleatorizacin
se llev a cabo a travs de un sistema central de 24 h automatizado, activado
por voz. Los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 2 grupos despus de PPCI: o revascularizacin completa (incluyendo todos los N-IRA) o IRA-nico
tratamiento. La aleatorizacin se estratific por la localizacin del infarto
(anterior / nonanterior) y el inicio de los sntomas (3 ho> 3 h).
P-PCI se llev a cabo de acuerdo con recomendaciones de las guas y la
prctica habitual de los operadores y podra incluir trombectoma por
aspiracin, heparina, bivalirudina, o un inhibidor de la glicoprotena IIb / IIIa
actual. Para reducir el riesgo de reestenosis en el stent, a no ser clnicamente
contraindicada, se recomendaron stents liberadores de frmacos (DES) para
ambas lesiones IRA y N-IRA. Si se realizara una revascularizacin completa, se
estableci que el IRA se trata en primer lugar. Si no hubiera contraindicaciones
clnicas, la revascularizacin completa fue recomendado en la misma sesin
para reducir mltiples punciones vasculares, evitar la hospitalizacin
prolongada, y atenuar el potencial de abandono del paciente.
Los pacientes se les proporcion informacin sobre el ensayo completo dentro
de las 24 h de la PCI y fueron abordados por consentimiento escrito para
continuar en el estudio. Los pacientes fueron tratados despus del
procedimiento con la terapia mdica ptima contempornea. La resonancia
magntica cardiovascular se realiz como un subestudio pre-especificado en
205 pacientes a los escneres de 1,5-T, como se describi previamente (8) ,
con una mediana de 2,9 das (rango intercuartil [RIC]: 2,0 a 3,9 das) despus
de la P-PCI . anlisis de resonancia magntica cardiaca ciego se llev a cabo en

el laboratorio central de la Universidad de Leicester, y los resultados se

analizan y se reportan por separado.
LOS RESULTADOS CLNICOS Y EL SEGUIMIENTO
Por razones de seguridad, todos los pacientes fueron programados para
gammagrafa de perfusin miocrdica (MPS) a los 6 2 semanas despus del
alta para evaluar la isquemia residual. Todos los exmenes de MPS se
analizaron en un laboratorio central, con el investigador (ADK) cegado a la
condicin de tratamiento. Los hallazgos fueron "anidados" (utilizado slo con
fines de estudio), pero, por razones de seguridad, puestos a disposicin de los
mdicos si la carga isqumica fue> 20%.
El seguimiento telefnico se llev a cabo a los 6 meses para los eventos
clnicos adversos. Los pacientes fueron vistos en 9 a 12 meses para
documentar eventos cardiacos adversos mayores (MACE) que comprenden
todas las causas de mortalidad, IM recurrente, insuficiencia cardaca (IC), y
revascularizacin isqumica impulsado por derivacin de la arteria PCI /
coronaria (CABG). criterios de valoracin secundarios incluyeron preespecificados muerte cardiovascular, los componentes individuales de la
variable principal, y las variables de seguridad de accidente cerebrovascular,
hemorragia grave, y la nefropata inducida por contraste.
Los mdicos cegados al grupo de asignacin al azar adjudicados todos los
puntos finales de seguridad (MACE y definiciones que figuran en lnea el
Apndice 2 ). Comit de tica dio permiso fpara acercarse a los pacientes que
fueron aleatorizados en el estudio, pero que no dieron su consentimiento para
la participacin continua, para verificar el estado vital a los 12 meses.
El seguimiento recomendado para los sntomas
protocolo del ensayo recomienda que los sntomas de dolor en el pecho ser
evaluados principalmente por imgenes no invasivo de isquemia miocrdica,
antes de la angiografa con o sin ICP. PCI fue permitido para la clase canadiense
en curso de la Sociedad Cardiovascular III sntomas (a pesar del uso de
medicamentos antianginosos 2 a dosis mximas toleradas) con una prueba de
isquemia negativo, o si el paciente haba sido admitido con sndrome coronario
ms agudo (SCA). Si un paciente desarrolla sntomas dentro de 1 mes de las 6
semanas de duracin del ensayo "MPS", esto podra ser revelado al mdico
supervisor. Si hay ms de 1 mes haba pasado desde MPS juicio, a
continuacin, repita se recomienda la prueba no invasiva de isquemia.
gobernabilidad de prueba
El patrocinador era los Hospitales de la Universidad de Leicester del Servicio
Nacional de Salud (NHS) Trust. El Comit Directivo de prueba fue presidida por

un mdico cardiovascular independiente (SA) y 2 incluidos los miembros

independientes clnicos y representantes del pblico en general, el
patrocinador, y la fuente de financiacin. Una Junta de Seguridad y Monitoreo
de Datos Independiente se reuni peridicamente y recomend que el juicio
continuar hasta su finalizacin. Los ensayos clnicos independientes y la
Unidad de Evaluacin del Royal Brompton y Harefield NHS Foundation Trust
(parte del Instituto Nacional para la Unidad de Ensayos Clnicos Imperial
registrada en Investigacin en Salud) gestionan los datos.

anlisis estadstico

La variable de resultado primaria, que comprende 4 resultados, se analiz el

tiempo de supervivencia primer anlisis de eventos (log-rank test). El anlisis
primario fue sobre una base de intencin de tratamiento de todos los pacientes
asignados al azar al grupo de tratamiento de acuerdo. Las curvas de KaplanMeier se representaron para la aleatorizacin a la aparicin de los resultados
clnicos y se compararon mediante el uso de la prueba de log-rank y modelos
de riesgos proporcionales de Cox se estimaron las proporciones de riesgo y los
intervalos de confianza del 95% para las comparaciones de tratamiento. El
clculo del tamao de la muestra se bas en un estimado de la variable
principal de eficacia media MACE de 12 meses, a partir de los ensayos
aleatorios anteriores, incluyendo los datos de corte de 12 meses del estudio
por Politi et al. (6,9,10) . Sobre la base de estas cifras (promedio MACE 37% en
el IRA-nico grupo PCI vs. 22% en el grupo de revascularizacin completa),
para el nivel de 0,05 y una potencia del 80%, el tamao de la muestra
calculada fue de 144 pacientes por grupo. Haba 3 subgrupos pre-especificado
anlisis: la enfermedad de mltiples vasos (2 vs. 3), sexo y edad ( 65 o> 65
aos). Los datos continuos se analizaron para la normalidad y se expresaron
como media desviacin estndar o mediana (IQR) y se compararon con la
prueba de la t de Student o el test de Wilcoxon, segn proceda. resultados de
eventos binarios se expresaron como nmero (%) de los pacientes, y las
comparaciones se realizaron con la prueba exacta de chi-cuadrado o de Fisher.
Dos estadsticos analizados de forma independiente todos los datos.
Cuatro de los autores (WM, DW, MF, y AHG) tenan acceso completo a los datos
(despus de traba de datos), y todos los autores y el Comit Directivo de
prueba estuvo de acuerdo con la decisin de presentar el documento. El
donante no juega ningn papel en la recopilacin de datos, el anlisis, la
interpretacin, la escritura del manuscrito, o la decisin de presentar el
documento.
resultados

Se seleccionaron 850 pacientes para su inclusin, y 296 fueron aleatorizados

(146 a 150 IRA solamente y para completar la revascularizacin) ( Figura 1 ).
Los pacientes en cada grupo de tratamiento fueron bien adaptado por
caractersticas demogrficas y clnicas de referencia, aunque hubo una
tendencia no significativa a ms mujeres en el grupo de slo IRA. La proporcin
con la enfermedad de 2 o 3-buque, lugares de lesin, y N-IRA estenosis> 70%
fueron similares en cada grupo ( Tabla 1 ).
Las caractersticas demogrficas y clnicas basales
En el IRA de solo brazo, 7 pacientes (5%) cruzaron para recibir una
revascularizacin completa ( Figura 1 ). En el grupo de revascularizacin
completa, 11 pacientes (7%) recibieron IRA PCI solamente, con 3 de ellas se
refiere a CABG. Sobre la base de la decisin clnicamente impulsada por el
operador, el 64% del grupo recibi una revascularizacin completa N-IRA
revascularizacin en la misma sesin de procedimiento como IRA P-PCI.
Detalles periprocedimiento y medicamentos de descarga se muestran en la
Tabla 2 . A pesar de que los grupos eran comparables, no se increment el uso
de catteres de trombectoma en el IRA de solo brazo. El empleo de SFA fue
alta en ambos grupos. El nmero total de stents implantados por paciente, el
tiempo de procedimiento, y la carga de volumen de contraste fueron
significativamente mayores en el grupo de revascularizacin completa. La
medicacin alta fue similar entre los 2 grupos ( tabla 2 ), con un alto uso de la
terapia mdica ptima estndar. La mediana de duracin de la estancia fue
similar entre los grupos: 3 das (IQR: 2 a 4 das; p = 0,828).
Como medida de seguridad para detectar alta carga isqumica residual, 205
pacientes de acuerdo a someterse a MPS, de los cuales 203 completaron el
protocolo de resto / estrs (100 de la IRA-nico grupo y 103 del grupo
revascularizacin completa), con una mediana de 7 semanas (IQR: 6,3 a 8,6
semanas) en el grupo completo y 6,9 semanas (IQR: 6,3 a 8,3 semanas) en el
grupo de slo IRA. No hay exploraciones requieren desenmascaramiento
protocolo de mandato como resultado de la carga isqumica> 20%. Un anlisis
completo de los datos MPS est en marcha.

Resultados clnicos
Entre los pacientes asignados al azar despus de consentimiento verbal
( ilustracin central ), la mediana de seguimiento fue de 364 (IQR: 286 a 365)
das. Diecinueve pacientes se perdieron durante el seguimiento ( Figura 1 ).
Estos pacientes fueron seguidos a travs de una base de datos nacional del
Reino Unido para su estado vital, que confirm que ninguno haba muerto.

El criterio de valoracin principal se presenta como el tiempo hasta el primer

evento ( Tabla 3 ). MACE fue significativamente menor en el grupo de
revascularizacin completa (10,0%) que en el IRA de solo brazo (21,2%; razn
de riesgo: 0,45; intervalo de confianza del 95%: 0,24 a la 0,84; p = 0,009). Los
componentes individuales de la variable y la mortalidad cardiovascular
primaria eran tambin ms bajos, aunque ninguno fue estadsticamente
significativa. Las curvas de Kaplan-Meier ( Figura 2 ) mostraron divergencia
temprana, con la continuacin de la separacin durante el seguimiento. El
diagrama de bosque para subanlisis pre-especificado se muestra en la Figura
1 en lnea curvas. De Kaplan-Meier a los 30 das se muestran en la lnea Figura
2.
Resultados clnicos a los 12 meses
No hubo aumento en el accidente cerebrovascular, hemorragia mayor (todos
los no-CABG relacionados), o nefropata inducida por contraste en el grupo de
revascularizacin completa ( Tabla 3 ). Los resultados fueron similares entre los
grupos por intencin de tratar, por protocolo ( en lnea Tabla 2 ), y en la
poblacin tratada ( Tabla lnea 3 ). Hubo una reduccin significativa en el
criterio de valoracin combinado de exploracin de la mortalidad por todas las
causas, MI recurrente o HF en el grupo completo de revascularizacin (p =
0,025) ( Tabla 4 en lnea ). Hubo una tendencia a la reduccin de MACE en la
poblacin de someterse a una revascularizacin completa en la misma sesin
como IRA P-ICP en comparacin con los que tienen un procedimiento en etapas
( Tabla lnea 5 ).
revascularizacin subsecuente
Razones para la revascularizacin se muestran en el siguiente texto (con
exclusin de los pacientes que se sometieron a revascularizacin despus de la
presentacin con infarto agudo de miocardio, que se clasifica jerrquicamente
como IM recurrente).

grupo de revascularizacin completa (7 eventos)

Una repeticin de PCI fue impulsado sntoma, un 1 seguido de admisin con PCI
repeticin de troponina negativa ACS, 1 paciente fue sometida intent tras
fracaso de N-IRA PCI en el punto inicial P-PCI, 3 fueron sometidos a CRM
despus de P-PCI para el IRA slo al ndice de admisin (2 como pacientes
ambulatorios, 1 como CABG urgente para pacientes hospitalizados el da 3
despus de P-PCI); y 1 paciente tena IRA de slo la revascularizacin y fue
readmitido electivamente a las 6 semanas de nueva revascularizacin a la NIRA.

grupo de revascularizacin IRA-only (12 eventos)

Diez pacientes fueron sometidos a ICP para el dolor de pecho recurrente (1 con
MPS positivos, 5 ingresados por SCA troponina-negativas, y otras 4 en la base
del juicio clnico ptimo despus de [> 2] El tratamiento antianginoso). Un
paciente fue sometido electiva N-PCI IRA tras el alta a discrecin del operador,
y 1 se someti a CABG para la angina refractaria.