Diferentes presentaciones
Los sntomas nucleares del TDAH son independientes unos de
otros. No todos los nios con el trastorno manifiestan los mismos
sntomas ni con la misma intensidad. Es decir que un nio con TDAH
puede manifestar slo uno de estos tres sntomas.7
De la diversidad de manifestaciones del TDAH se diferencian tres
presentaciones segn el DSM-5 Manual Diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales:
Origen
Debido a la complejidad del TDAH, no puede identificarse una
sola causa. Se considera que es un trastorno heterogneo con
diferentes subtipos, resultado de las distintas combinaciones de los
diversos factores de riesgo que actan conjuntamente.
Sin embargo, s que se ha identificado que las causas del TDAH se
deben a factores principalmente genticos y ambientales
(prenatales, perinatales, y posnatales).
Se consideran factores ambientales del TDAH (entre otros): los
traumatismos craneoenceflicos en la infancia, las infecciones del
sistema nervioso central, la prematuridad, la encefalopata hipxicoisqumica, el bajo peso al nacimiento o el consumo de txicos como
el alcohol o el tabaco en el embarazo.
El TDAH tiene una heredabilidad del 76% (es decir, que en una
poblacin media, el 76% de los factores vinculados con el TDAH estn
relacionados con los genes, y el resto a factores no genticos).
Los estudios han demostrado que los familiares de personas con
TDAH tienen un riesgo cinco veces mayor que las personas sin
antecedentes familiares de TDAH.
Comorbilidades
Cuando decimos que el TDAH se presenta frecuentemente con
otros trastornos comrbidos, hablamos de que el TDAH en
muchas ocasiones no se presenta slo, sino que aparece junto a
otros trastornos psiquitricos. Esto es as en el 70% de los casos
de TDAH. 3
De hecho, una persona con TDAH tiene de 6 a 7 veces ms
probabilidades de tener otro trastorno psiquitrico o trastorno
del aprendizaje.11
Entre las comorbilidades ms frecuentes destacan: trastorno
negativista desafiante, trastorno de conducta, trastorno de ansiedad,
trastorno del nimo, tics, trastorno del aprendizaje y pueden tener
un impacto adicional en la calidad de vida.12
Cuando el TDAH se asocia a otros trastornos, con frecuencia se
complica el diagnstico, empeora la evolucin y la respuesta
al tratamiento es menor.
Trastorno Negativista Desafiante 50%
Trastorno del sueo 50%
Trastorno de conducta 40%
Trastorno de ansiedad 30%
Trastorno del espectro autista 28%
Tics 11%
Realidad Social
Pese a la alta prevalencia del TDAH, nos encontramos ante una
realidad social de desconocimiento sobre el trastorno. En un
estudio realizado en Espaa con el objetivo de conocer el grado de
conocimiento sobre el TDAH de la poblacin general, solamente un
4% de los encuestados reconocan el trmino TDAH y un 33%
consideraba que el TDAH se deba a un entorno familiar o escolar
desorganizado.13
La falta de formacin, informacin y atencin sobre el
TDAH tiene consecuencias negativas directas sobre los pacientes,
sus familiares, amigos y otras personas de su entorno, que sufren
el estigma, la insensibilidad y la falta de consideracin hacia el
trastorno.
En este aspecto, el proyecto PANDAH: situacin del TDAH en
Espaa tiene como objetivo dar a conocer la situacin actual del
TDAH, qu actuaciones se llevan a cabo en nuestro pas, y qu
necesidades detectan los actores implicados en cuanto al manejo en
el nio, el adolescente y el adulto.
Diagnstico en TDAH
La anamnesis
Se trata de una entrevista clnica en la que el paciente (y en el caso
de los menores, tambin los padres) proporcionan informacin sobre:
Historia perinatal
El embarazo, el parto, los primeros meses de vida Esta informacin
resulta importante debido a que se han asociado complicaciones
como el consumo de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo
con el TDAH.1
Sntomas
Cundo se detectaron por primera vez, cunto duran, en qu
ocasiones se producen, cmo le afectan a nivel funcional. Tambin se
evala si existe acuerdo sobre los sntomas entre ambos padres, la
comunicacin entre el nio y los padres, los factores traumticos
Antecedentes familiares
Se trata de un estudio relativo a los trastornos de los antecedentes
familiares del paciente. Principalmente, se centra en la investigacin
sobre casos de trastornos psiquitricos en genera2l en la familia, y
ms concretamente en casos de TDAH. Esta parte de la entrevista
clnica es importante debido a la evidencia cientfica demostrada de
los factores genticos en el desarrollo del Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad.
Exploraciones fsicas
Estas exploraciones son imprescindibles para descartar la presencia
de cualquier enfermedad que pueda explicar los sntomas que
presenta el paciente o que pueda contribuir a su presencia.
Por ejemplo, se debe descartar en casos de sntomas de dficit de
atencin, que el paciente no presente problemas de audicin.
Comorbilidades
Debido a la alta probabilidad de padecer trastornos comrbidos
asociados al TDAH, el especialista deber evaluar si el paciente
presenta sntomas de algn otro trastorno psiquitrico y realizar las
pruebas oportunas en caso de que haya sospecha de alguna
comorbilidad (diagnstico diferencial). Esto tambin llevar a
determinar en el caso de que se presenten varios trastornos, entre los
cuales se encuentre el TDAH, cul de ellos es el trastorno principal y
el que ser prioritario a la hora de plantear el tratamiento.
Evaluacin psicopedaggica
Una vez realizada la historia clnica, se investiga si existen trastornos
del aprendizaje y se evala el rendimiento acadmico del nio a lo
largo del tiempo. Para realizar esta evaluacin es fundamental la
participacin de los profesores o el equipo de orientacin escolar.
Terapia cognitiva
Consiste en proporcionar a los nios y adolescentes con TDAH:
Terapia de conducta
Es una terapia psicolgica que se basa en un anlisis de la conducta. Se identifi can los factores
que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea
incrementar, disminuir o eliminar, llevndose a cabo la observacin y el registro de stas. Hay dos
tipos de tcnicas:
Para aumentar conductas positivas: el reforzamiento positivo como la alabanza, la atencin
positiva, las recompensas y los privilegios.
Para reducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respuestas, el tiempo fuera y la
extincin (no prestar caso a la conducta que se desea reducir o eliminar).
Terapia cognitiva
Entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solucin de problemas.
El tratamiento farmacolgico debe ser prescrito y controlado por un mdico con experiencia en el
TDAH y en el manejo de estos frmacos y sus posibles efectos secundarios. El tratamiento debe
ser individualizado, es decir, adaptado a las necesidades de cada paciente y cada familia. La
eleccin de un frmaco u otro depender de:
La existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, ansiedad, etc.
Los efectos adversos de la medicacin.
La existencia de consumo de drogas en el adolescente.
Las experiencias previas de falta de efi cacia con un determinado frmaco.
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
La facilidad de administracin.
Es necesario realizar alguna prueba antes de iniciar el tratamiento con estos frmacos?
No es necesaria la realizacin de ninguna prueba complementaria (anlisis de sangre,
electrocardiograma, etc.) salvo que la historia y/o la exploracin del paciente lo aconsejen. Por
ejemplo, en pacientes con antecedentes de problemas cardacos ser necesario realizar un estudio
cardiolgico antes de iniciar el tratamiento.
En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso, la talla, el pulso y la presin arterial
de forma peridica.
Cmo se inicia el tratamiento farmacolgico?
Una vez elegido el frmaco, se empieza con dosis bajas y se incrementar la dosis cada 1 o 3
semanas en funcin de la respuesta del paciente y de la aparicin de efectos secundarios. El
mdico ser el responsable de evaluar la efi cacia y la tolerabilidad del frmaco mediante visitas
peridicas, mucho ms frecuentes al inicio del tratamiento y ms distanciadas en el tiempo (cada
3-6 meses) tras ajustar la dosis del frmaco de forma adecuada.
Aunque el tratamiento es individualizado, las pautas generales para cada frmaco son:
Metilfenidato de liberacin inmediata, en 2-3 dosis al da.
Metilfenidato de liberacin prolongada, una dosis por la maana.
Atomoxetina, se recomienda administrar en dosis nica por la maana. Si existen problemas de
tolerancia, administrar por la noche o repartir la dosis entre la maana y la noche.
En algunas ocasiones, si la mejora no es sufi ciente o existen otros trastornos asociados, ser
necesario aumentar la dosis hasta la mxima recomendada o combinar distintos tipos de
frmacos.
Cules son los efectos secundarios ms frecuentes?
Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son poco frecuentes,
de escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy raros casos obligan a suspender el
tratamiento. Es importante poder consultar con el mdico responsable del tratamiento cualquier
efecto adverso antes de suspender la administracin del frmaco.
Sntomas
Los nios con TDAH son muy inquietos impulsivos y tienen problemas para prestar
atencin y concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar
correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de
trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca
problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser nios inquietos,
siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o
con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos o en el movimiento
constante de los pies o las piernas).
Esta patologa puede afectar negativamente al rendimiento de los nios en el
colegio, as como a otros aspectos de su vida familiar y social.
Las manifestaciones pueden dividirse en tres grupos:
Sntomas relacionados con la inatencin
Sordera ficticia.
Verborrea.