Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a.

b.

Nama
NIP
Tempat, tanggal lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT sebagai guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang Diampu
Nama Instansi/Sekolah
Telp./Faks.
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
Tahun bulan
.
.
.
.
.
.
.
.
..

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

IDENTITAS PENILAI
a.
b.

Nama
NIP
SK Pengangkatan (Jika ada)
Nomor
Berlaku sampai dengan

Jember,

Penilai,
dinilai,

Kepala Sekolah yang

.
..
NIP: ..

NIP: