HARRISON ONLINE > Parte V.

Oncologa y hematologa > Seccin

Enfermedades neoplsicas > Captulo 83. Neoplasias ginecolgicas malignas >

1.

Cncer de tero
El carcinoma endometrial es la neoplasia maligna ms frecuente de la
pelvis femenina. Cada ao se diagnostican alrededor de 40 300 casos
nuevos, aunque con gran frecuencia (75%) el diagnstico se
establece cuando la neoplasia est circunscrita al cuerpo del tero,
por lo que muchos tumores se pueden curar. Las 7 000 muertes
anuales que causa el cncer de tero significan que este tumor ocupe
slo el sptimo lugar como causa de muerte por cncer en las
mujeres.
Es
principalmente
una
neoplasia
de
mujeres
posmenopusicas, aunque hay un 25% de casos que aparecen en
mujeres menores de 50 aos y un 5% en menores de 40 aos. Es un
proceso frecuente en el este de Europa y Estados Unidos, y bastante
ms raro en Asia.
Los rasgos fenotpicos y los factores de riesgo ms frecuentes en las
pacientes con cncer endometrial son la obesidad, los trastornos de la
menstruacin, un ndice de fertilidad bajo, la menopausia tarda, la
ausencia de ovulacin y las hemorragias posmenopusicas. Muchos
de estos caracteres sugieren que una exposicin no neutralizada a los
estrgenos de origen endgeno o exgeno puede desempear un
papel causal esencial. El riesgo se duplica en las mujeres que toman
tamoxifn para tratar o prevenir el cncer de mama.
Las edades de mxima aparicin del carcinoma endometrial son los
decenios sexto y sptimo de la vida. Los sntomas suelen ser:
secrecin vaginal anormal (90%); hemorragia anormal (80%), que
suele ser posmenopusica, y leucorrea (10%). El estudio de las
pacientes con un posible cncer endometrial requiere una historia y
una exploracin fsica y ginecolgica, seguidas de una biopsia
endometrial o una dilatacin del cuello uterino con legrado
fraccionado. Se pueden utilizar tcnicas ambulatorias como la biopsia
endometrial o el legrado por aspiracin, pero sus resultados slo
tienen valor concluyente si son positivos.
Del 75 al 80% de todos los carcinomas endometriales son
adenocarcinomas, y el pronstico depende del estadio, del grado
histolgico y del grado de invasin del miometrio. Los tumores de
grado I son carcinomas muy diferenciados, los de grado II contienen
algunas zonas slidas y los de grado III son, en gran parte, slidos o
indiferenciados. Se observan adenocarcinomas con diferenciacin
epidermoide en un 10% de las pacientes; la forma ms diferenciada
se denomina adeno-acantoma, y la menos diferenciada se denomina
carcinoma adenoescamoso. Son menos frecuentes otras variedades
histolgicas: el carcinoma mucinoso (5%) y el carcinoma papilar
seroso (<10%). Este ltimo tiene una evolucin natural similar a la
del carcinoma ovrico. Otras formas histolgicas ms raras son el
carcinoma secretor (2%), el ciliado de clulas claras y el
indiferenciado.

Para estadificar el cncer endometrial se necesita una intervencin

quirrgica que permita establecer la extensin del proceso y el grado
de invasin del miometrio.
Hay que tomar muestras del lquido peritoneal; explorar el abdomen
y la pelvis; y realizar una linfadenectoma de los ganglios plvicos y
paraarticos, dependiendo de la histologa, del grado y de la
profundidad de la invasin de la muestra del tero recogida y
sometida a cortes por congelacin. Realizada esta evaluacin y
estadificacin, un 74% de las pacientes se encuentra en estadio I,
13% en estadio II, 9% en estadio III, y 3% en estadio IV. La
supervivencia a los cinco aos es la siguiente: en estadio I: 89%; en
estadio II: 80%; en estadio III: 30%, y en estadio IV: 9% (cuadro
83-1).
En las pacientes con un carcinoma endometrial no complicado resulta
eficaz
el
tratamiento
quirrgico:
histerectoma
total
y
ovariosalpingectoma bilateral por va abdominal. Se ha utilizado la
radioterapia preoperatoria y posoperatoria y, aunque as disminuyen
las recidivas en el mun vaginal, la supervivencia no se modifica.
Est justificada la radioterapia intracavitaria o externa en las mujeres
con tumores de grado histolgico desfavorable, con invasin profunda
del miometrio o con afeccin extensa del segmento inferior del tero
o del cuello uterino.
Alrededor de 15% de las mujeres tiene slo extensin al cuello
uterino del carcinoma endometrial (estadio II) y el tratamiento
depende de la intensidad de esta invasin. Una invasin superficial
del cuello uterino se puede tratar como el carcinoma en estadio I,
pero si la invasin del cuello es extensa se necesita histerectoma
radical o radioterapia preoperatoria seguida de una histerectoma
extrafascial. Cuando el proceso se ha extendido fuera del tero, pero
sigue estando dentro de la pelvis menor (estadio III), el tratamiento
suele consistir en ciruga ms irradiacin. Las pacientes que tienen
slo invasin del ovario y las trompas de Falopio suelen evolucionar
bien con este tratamiento (supervivencias de 80% a los cinco aos).
Otras pacientes en estadio III con un proceso tumoral extendido ms
all de los anejos y las que tienen un carcinoma endometrial seroso
tienen un pronstico considerablemente peor (supervivencia de 15%
a los cinco aos).
Las pacientes en estadio IV (extensin extraabdominal o invasin de
la vejiga o el recto) se suelen tratar sintomticamente con
radioterapia, ciruga, progestgenos, o combinaciones de estas
modalidades. Los progestgenos consiguen respuestas en un 25% de
las pacientes. Los tumores bien diferenciados responden con mayor
frecuencia y las respuestas pueden guardar relacin con la magnitud
con que el tumor expresa los receptores de la progesterona. Los
progestgenos que ms se emplean son hidroxiprogesterona
(Dilalutin), megestrol (Megace) y desoxiprogesterona (Provera), y
todas con tasas semejantes de respuestas; y el antiandrgeno

tamoxifn (Nolvadex) que produce respuestas en un 10 a 25% de las

pacientes en situaciones de rescate.
La quimioterapia no es muy satisfactoria en el carcinoma endometrial
avanzado.
Los frmacos que en monoterapia resultan ms eficaces con tasas de
respuesta constantes de 20% o ms son: cisplatino, carboplatino,
doxorrubicina, epirrubicina y paclitaxel. Combinando estos frmacos y
aadiendo o no progestgenos, se obtienen tasas de respuestas
similares a las que se consiguen con cada uno de estos
medicamentos por separado.

Cncer de cuello uterino

Anteriormente, el carcinoma de cuello uterino era la causa ms

frecuente de muerte por cncer en la mujer, pero en los ltimos 30
aos su tasa de mortalidad ha disminuido en un 50% a causa de la
generalizacin del frotis de Papanicolaou.
En el ao 2004, hubo aproximadamente 10 500 casos nuevos de
cncer de cuello uterino invasor y ms de 50 000 casos de carcinoma
in situ. Se produjeron 3 900 casos de muerte por esta enfermedad,
sin que en cerca de 85% de ellos se efectuara en ningn momento un
frotis de Papanicolaou. Este proceso sigue siendo el cncer
ginecolgico ms importante en los pases subdesarrollados. Se da
ms en los grupos socioeconmicos menos favorecidos, en mujeres
que comienzan precozmente a tener relaciones sexuales, en las que
tienen mltiples compaeros sexuales y en las fumadoras. Muchos de
estos factores sugieren la existencia de una transmisin venrea. El
virus del papiloma humano (human papilloma virus, HPV) tiene un
papel causal importante. Se han aislado ms de 66 tipos de este virus
y muchos de ellos se vinculan con verrugas genitales. Los tipos
vinculados al carcinoma del cuello uterino son 16, 18, 31, 45, y de 51
a 53.
Estos virus, junto con otros muchos tipos, se asocian tambin a
neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia,
CIN). La protena E7, un producto del HPV-16, se une al gen supresor
tumoral Rb, inactivndolo, y a la protena E6 del HPV-18 que tiene
una secuencia de aminocidos homloga al antgeno T grande SV40 y
capacidad para unirse al gen supresor tumoral p53 e inactivarlo. Las
protenas E6 y E7 son necesarias y suficientes como para causar la
transformacin celular in vitro. Estos fenmenos de unin e
inactivacin pueden explicar los efectos cancergenos de los virus
(cap. 169).
La vacuna contra el HPV patolgico se muestra muy promisoria como
forma de prevencin del cncer cervicouterino. La aplicacin de la
vacuna (que incluye 16 isotipos de HPV) en un estudio doble ciego de
2 392 mujeres, evit totalmente la infeccin por el virus, y en las
vacunadas no se identificaron casos de CIN vinculada con ese tipo de
vacunas. La vacuna mencionada es promisoria, pero al final se

necesitarn vacunas polivalentes que incorporen todos los tipos

patolgicos conocidos del virus de papiloma humano.
La infeccin no complicada de la parte inferior del aparato genital
femenino por el HPV y la atipia de los condilomas puede agravarse y
evolucionar a una CIN. Se trata de una lesin que precede al
carcinoma de cuello uterino invasor y se distingue una lesin
intraepitelial epidermoide (squamous intraepithelial lesion, SIL) de
escasa malignidad, una SIL de gran malignidad y un carcinoma in
situ. En el carcinoma in situ se encuentran signos citolgicos de
neoplasia no invasora de la membrana basal, y a veces persiste sin
cambios durante 10 a 20 aos, pero al final se convierte en un
carcinoma invasor.
El frotis de Papanicolaou tiene una exactitud de 90 a 95% para
diagnosticar las lesiones precoces, como la CIN, pero carece de
sensibilidad para descubrir un cncer cuando existe un tumor
francamente invasor o masas fungosas. La inflamacin, la necrosis y
las hemorragias pueden dar positivos falsos del frotis, y es preciso
realizar biopsia con control colposcpico siempre que exista cualquier
lesin visible en el cuello uterino independientemente de los
resultados del frotis de Papanicolaou. La American Cancer Society
recomienda que las mujeres que han empezado a tener relaciones
sexuales o las mayores de 20 aos se sometan a un frotis anual
durante dos aos consecutivos. Si son negativos, debe repetirse el
frotis cada tres aos. El American College of Obstetrics and
Gynecology aconseja que cada ao se realicen un frotis de
Papanicolaou, una exploracin ginecolgica sistemtica y una
exploracin de las mamas. Los resultados de los frotis de
Papanicolaou se pueden clasificar como normales (que comprenden
alteraciones benignas, reactivas o de reparacin); clulas escamosas
atpicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of
undetermined significance, ASCUS) o no es posible excluir SIL de
grado alto (ASC-H); CIN de bajo o alto grado; o francamente
malignos. Las mujeres con ASCUS, ASC-H o CIN de bajo grado deben
repetir la citologa tres a seis meses despus y deben hacerse
pruebas de deteccin del HPV. Las mujeres con CIN de alto grado o
frotis francamente malignos deben someterse a una biopsia cervical
bajo control colposcpico. En la colposcopia se emplea un microscopio
binocular y cido actico a 3% que, aplicado al cuello uterino, colorea
de blanco las zonas anormales y de esa forma puede practicarse
biopsia directamente. Se debe seguir realizando la conizacin si se
sospecha un tumor endocervical, si la colposcopia es incompleta o
insuficiente, si se diagnostica un carcinoma microinvasor por biopsia,
o cuando hay discrepancia entre el frotis de Papanicolaou y los datos
de la colposcopia. La conizacin basta por s sola para tratar la CIN de
muchas pacientes, aunque puede ser suficiente una extirpacin
menos amplia con electrocauterio.

Cerca de 80% de los carcinomas invasores del cuello uterino son

carcinomas epidermoides; 10 a 15% son adenocarcinomas; entre 2 y
5% son tumores adenoescamosos con estructuras epiteliales y
glandulares, y un 1 a 2% son tumores mesonfricos de clulas claras.
Las pacientes con cncer de cuello uterino generalmente consultan
por hemorragias anormales o manchado poscoital que puede
aumentar y volverse intermenstrual o producir menstruaciones
abundantes.
Tambin
pueden
observarse
secrecin
vaginal
amarillenta, dolores lumbosacros y sntomas urinarios.
La estadificacin del carcinoma de cuello uterino se hace por el
cuadro clnico y a menudo se complementa con una exploracin
ginecolgica
con
anestesia
acompaada
de
cistoscopia
y
proctoscopia. Generalmente se necesitan tambin radiografas de
trax, pielografa intravenosa y una tomografa computadorizada, y
se puede utilizar la resonancia magntica (magnetic resonance
imaging, MRI) para evaluar la extensin extracervical del tumor. El
estadio 0 representa el carcinoma in situ; el estadio I el tumor
confinado al cuello uterino; el estadio II indica una invasin que
rebasa al cuello uterino pero no alcanza la pared de la pelvis ni el
tercio inferior de la vagina; el estadio III corresponde a un tumor que
invade la pared de la pelvis o el tercio inferior de la vagina o que
provoca hidronefrosis; y el estadio IV se manifiesta por invasin de la
mucosa de la vejiga o del recto o por una extensin que sobrepasa la
pelvis menor. La supervivencia a los cinco aos es la siguiente:
estadio I: 85%, estadio II: 60%, estadio III: 33%, y estadio IV: 7%
(cuadro 83-1).
El carcinoma in situ (estadio 0) se puede tratar con xito mediante la
reseccin de un cono de tejido o por histerectoma abdominal. En el
estadio I se obtienen resultados aparentemente equiparables con la
histerectoma radical y la radioterapia. Las pacientes en estadios II a
IV se tratan principalmente con radioterapia radical o tratamiento de
modalidades combinadas. La linfadenectoma retroperitoneal carece
de valor teraputico demostrado. La evisceracin plvica, aunque
poco frecuente, se efecta para tratar los cnceres persistentes o que
producen recidivas centrales. Despus de esta intervencin suele ser
posible la reconstruccin de la vagina, la vejiga y el recto.
En las mujeres con enfermedad avanzada local (estadios IIB a IVA),
la supervivencia mejora administrando quimioterapia basada en el
platino junto con radioterapia, en comparacin con la radioterapia
sola. Una pauta de uso frecuente es el cisplatino, en dosis de 75
mg/m2 durante 4 h, seguido de 4 g de 5-fluorouracilo (5-FU)
administrados en infusin durante 96 h en los das uno a cinco de la
radioterapia. Se deben administrar dos ciclos adicionales de
quimioterapia con intervalos de tres semanas. La quimiorradioterapia
concurrente en una extensa gama de estadios y presentaciones
redujo el riesgo de recidiva en un 30 a 50% y constituye el

tratamiento preferente de los estadios IIB a IV del carcinoma de

cuello uterino.
La quimioterapia se ha empleado en las pacientes con un cncer
avanzado e inextirpable, o en las recidivas. Son eficaces en 20% de
los casos los siguientes productos: cisplatino, 5-FU, ifosfamida e
irinotecn. Ninguna combinacin de frmacos ha demostrado su
superioridad sobre el empleo de stos de forma aislada. Se ha
estudiado tambin la quimioterapia intraarterial, antes o despus de
la intervencin, pero esta tcnica se vincula con efectos txicos
locales considerables y con tasas de respuesta de 20 por ciento.