PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI TAHUN 2016

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

LATAR BELAKANG

BAB III

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

BAB IV

SASARAN

BAB V

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

BAB VI

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VII
N
O

BAB VIII
BAB IX

SKEDUL / JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN
1

BULAN
6 7 8

10

11

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

12

BAB I
PENDAHULUAN
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sangat penting untuk dilaksanakan di
Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan sebagai tempat pelayanan kesehatan, disamping sebagai
tolak ukur mutu pelayanan kesehatan juga untuk melindungi pasien, petugas Rumah Sakit,
pengunjung dan keluarga pasien dari risiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas atau
berkunjung ke Rumah Sakit atau sarana kesehatan lainnya.
Disamping Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang saat ini makin
berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi, dilain pihak
Rumah Sakit dihadapkan tantangan yang makin besar. Rumah Sakit dituntut agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, akuntabel, dan transparan kepada
masyarakat, khususnya bagi jaminan keselamatan pasien ( patient safety ).

BAB II
LATAR BELAKANG
Berdasarkan data dari Australian Commission on Safety & Quality in
Healthcare, 2009, kejadian HAIs pertahun adalah 200 000 kejadian
dengan 7000 angka kematian yang memakan biaya lebih dari 2 juta $
Australia, dimana 50% dari kejadian tersebut dapat dicegah. Sedangkan
data

dari

Umscheid

et

al.

Infect

Control

Hospital

Epidemiology

2011;32:101-14, USA terdapat 1,7 juta kejadian HAIs, dengan 99.000

angka kematian yang menghabiskan biaya sekitar 10-25 juta US$, dimana
sekitar 55%-70% dari kejadian tersebut dapat dicegah.
Berdasarkan data HAIs Rumah Sakit Islam Assyifa
Periode Tahun 2015
Kategori Infeksi Nosokomial
Infeksi Luka Infus
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi Luka Operasi
Infeksi Aliran Darah Primer
Ventilator Associated Pneumonia
Hospital Acquired Pneumonia

Jumlah

Dari hasil survailen yang dilakukan dari tahun 2015,

Walaupun demikian pemantauan terhadap infeksi nosokomial harus
terus dilakukan pada pasien rawat inap guna meminimalkan terjadinya
infeksi, adapun langkah-langkah untuk menurunkan angka HAIs yang ada
beberapa kegiatan yang dapat dilakukan program kebersihan tangan
Rumah Sakit Islam Assyifa yang menggunakan literatur-literatur terbaru
dan pedoman dari WHO, & DEPKES.
Program pengendalian infeksi ini dilaksanakan secara multidisiplin
yang tergabung dalam komite pengendalian Infeksi rumah sakit yaitu
terdiri dari dokter spesialis penyakit dalam, dokter umum, perawat
pengendali infkesi ( ICN ), seluruh supervisor dari hampir semua unit yang
berperan sebagai infection prevention control link nurse (IPCLN) seperti
laboratorium, UGD, perawatan, farmasi, house keeping & semua bangsal
perawatan. Komite pengendalian infeksi ini mengadakan rapat koordinasi
setiap 3 bulan guna meningkatkan pelayanan baik kepada pelanggan,

keluarga dan petugas khususnya dalam pencegahan dan pengendalian

infeksi.

BAB III
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengurangi terjadinya infeksi dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi, meliputi kualitas
pelayanan manajemen risiko dan keselamatan kerja.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan

adanya

kegiatan

pencegahan

dan

pengendalian

infeksi rumah sakit yang berkesinambungan.

b. Mencegah terjadinya infeksi silang di rumah sakit.
c. Mengurangi hari perawatan pasien rawat inap
d. Mengurangi biaya perawatan pasien
e. Meminimalkan terjadinya infeksi bagi petugas kesehatan terkait
dengan pekerjaannya.
f. Melakukan

review

terhadap

SOP,

Buku

Pedoman

Infeksi

Nosokomial, Kebijakan
g. Memberikan pelatihan pengendalian infeksi secara terus menerus
bagi staf.
h. Memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapatkan informasi
yang memadai tentang PPI
i. Melaksanakan

pengendalian

sterilisasi.
j. Pelaporan bila terjadi infeksi .

mutu

dengan

monitoring

mutu

BAB IV
SASARAN

BAB V
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
Tercapainya sasaran standar mutu yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
Islam Assyifa Sukabumi
RENCANA KEGIATAN
Program utama yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman pengendalian infeksi (manual ) yang dapat
diakses oleh semua staf di semua area klinis & non klinis sebagai
standar

prosedur

dalam

pelaksanaan

pencegahan

dan

pengendalian infeksi di rumah sakit.

2. Tersedianya Audit Tools
Rumah Sakit Islam Assyifa menyediakan alat pengukur audit (tool
audit) untuk menilai pelaksanaan pencegahan dan pengendalian
infeksi di masing-masing area dengan indikator tertentu,
Edukasi
Pemberian edukasi tentang PPI dilakukan dengan berbagai cara
yaitu baik secara internal dan external.
Edukasi internal diberikan melalui :
a. Orientasi karyawan baru : bekerja sama dengan pihak HRD
dalam pelaksanaan orientasi tersebut, sedangkan materi yang
diberikan meliputi : pengertian, struktur komite PPIRS dan infeksi
control team, kewaspadaan standart.
b. Mandatori training tentang PPI setiap tahunnya diberikan kepada
: dokter, perawat, staff radiology, rehab medik, laboratorium, ISS
dengan materi antara lain Standar Precaution (Hand Hygiene,
APD,

penangan

instrument

bekas

pakai,

pengendalian

lingkungan, etika batuk, penyuntikan yang aman, manajemen

sampah, manajemen linen, penangan tumbuhan cairan tubuh,
Stick Injury ) & Additional Precaution berdasarkan penyakit.
Edukasi eksternal : dengan mengikuti berbagai pelatihan, seminar
atau workshop di rumah sakit atau diluar rumah sakit atau dikirim
sesuai dengan kebutuhan.

3. Pengumpulan data
IPCN akan melakukan pengumpulan data :
a. Kejadian infeksi nosokomial setiap bulan meliputi : Infeksi Luka
Infus (ILI), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Infeksi luka operasi (ILO),
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Hospitalised Associated
Pneumonia

(HAP),

Pneumonia

yang

berhubungan

dengan

pemakaiannya ventilator (VAP).

Dan data dikirim ke Dinkes Tangsel dalam form RL6
b. Kejadian Needle Stiek Injury
Rincian Pelaksanaan Kegiatan
1. Kegiatan surveilans
Kegiatan ini meliputi :
a) ILI (Infeksi Luka Infus)
b) ILO (Infeksi Luka Operasi)
c) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
d) IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
e) VAP (Ventilator Associate Pneumonia)
f) HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
Pelaksanaan survailens dengan melibatkan perawat diruangan
masing-masing dengan melakukan pendataan semua pasien yang
terpasang alat invasive dan pasien post operasi, data tersebut direkap
setiap bulan. Jika ada kejadian infeksi nosokomial selama perawatan,
maka petugas kesehatan membuat laporan kejadian, kemudian
dilaporkan kepada Perawat Pengendali Infeksi atau Hospital Duty
Manager. Perawat pengendali infeksi akan melakukan investigasi ke
ruangan tersebut dan berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab
untuk pengambilan sample kultur. Setiap kejadian infeksi dilaporkan
pada komite pengendalian infeksi.
1. Pengelolaan benda tajam & paparan darah /cairan tubuh
Bila ada staf yang terkena needle stiek injury maka harus dilakukan
:

Bila kena benda tajam, maka bilas luka tersebut dibawah air
mengalir dan gunakan antiseptic, dan bila terkena cairan tubuh
pasien ke daerah mukosa seperti mata, hidung dan mulut, maka
bilas daerah tersebut dibawah air mengalir , ambil sample darah
staf yang terpapar dan pasien, buat laporan kejadian , lapor ke
IPCN dan K3.
2. Penyelenggaraan sterilisasi
Kegiatan

pelayanan

sterilisasi

dimulai

dari

perencanaann

pengadaan, pencucian, pengemasan, pemberian label, proses

sterilisasi, penyimpanan dan distribusi.
3. Melakukan pemantauan ketepatan pemakaian Alat Pelindung Diri
diruangan khusus seperti Hemodialisa, kamar operasi, ruang
kateterisasi,

kamar

bersalin,

ruamg

endoscopi,

ruang

kemotherapy,
4. Pelaksanaan program kebersihan tangan untuk semua petugas
kesehatan, adapun kegiatan meliputi :
a. Membentuk Duta Hand Hygiene yang diganti setiap tahunnya
dari seluruh bagian baik klinis maupun non klinis. Para Duta ini
bertugas melakukan edukasi , audit, dan kampanye kebersihan
tangan setiap tahunnya..
b. Melakukan

edukasi

secara

berkala

baik

dalam

training

mandatory Infeksi Nosokomial dan melalui edukasi yang

dilakukan oleh Duta Hand Hygiene, melakukan audit Hand
hygiene dengan menggunakan formulir 5 moment World Health
Organization (WHO) sesuai program tahunan Hand Hygiene,
melakukan evaluasi dari hasil audit dan tindak lanjut.
c. Melakukan evaluasi terhadap kualitas dan tersdianya fasilitas
Hand Hygiene seperti : sabun social/aseptic, Alkohol handscrub,
tissue, tempat sampah, petunjuk pengingat (poster, leaflet) dan
langkah-langkah kebersihan tangan.
5. Pengelolaan sampah rumah sakit
Pengelolaan sampah di rumah sakit dikelola oleh vendor yang
ditunjuk.

Kunjungan dan audit langsung ketempat pengelolaan sampah

infeksi dan sampah benda tajam dilakukan 1 tahun sekali.
6. Pemeriksaan baku mutu air dan pemeriksaan legionela
Pemeriksaan baku mutu air bersih dengan pemeriksaan legionela
dilakukan dengan sasaran sebagai berikut :
a. Sample pemeriksaan baku mutu air diambil pada ruanganruangan yang dipilih, sesuai dengan jadwal, dilakukan setiap
3bulan sekali.
b. Pemeriksaan air RO (Reverse Osmosis), dilakukan setiap bulan
dengan mengambil sample pada outlet akhir air RO (sebelum
mesin HD) dan sesudah mesin HD.
c. Pemeriksaan legionela dilakukan untuk air panas, dengan
mengambil sample pada outlet penyimpanan air panas ,
dilakukan setahun sekali.
d. Pemeriksaan endotoxin setiap 6 bulan
Pemeriksaan tersebut diatas dilakukan oleh bagian Tekhnik &
Pemeliharaan (Maintanance) bekerja sama dengan Laboratorium
yang ditunjuk.
7. Pemeriksaan udara lingkungan dan pemeliharaan mesin pendingin
ruangan ( Air Conditioning/AC )
a. Pemeliharaan AC dilakukan oleh bagian Tehnik & Pemeliharaan (
Maintenance ) sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
b. Pemeriksaan udara terhadap jamur dan bakteri di ruang kamar
bedah, ICU, CSSD dan lingkungan RS setiap 6 bulan sekali
secara random.
8. Kualitas makanan pasien
Pemeriksaan bahan makanan dilakukan oleh bagian gizi , dengan
mengambil sample makanan siap saji untuk pasien secara random,
dilakukan 3 bulan sekali, sesuai dengan jadwal yang dibuat.
9. Pemberian vaksinasi bagi karyawan yang bekerja di tempat dengan
risiko tinggi dengan merujuk pada kebijakan HRD
10.

Pencegahan dan pengendalian infeksi selama pembangunan

atau proses renovasi

a. Mengadakan pertemuan pembahasan Ijin pengendali Infeksi

dalam renovasi dengan bagian umum, bagian pemeliharaan
dan K3.
b. Melakukan audit sedikitnya 2 (dua) kali selama renovasi
berlangsung,

tindakan

perbaikan

dalam

temuan

audit

dilaporkan kepada bagian pemeliharaan dan bagian umum.

c. Melakukan

pemeriksaan

kultur

ruangan

setelah

renovasi

bekerja sama dengan bagian umum dan patologi sesuai dengan

kriteria yang dipersyaratkan.
11.

Pengelolaan linen
a. Pengelolaan linen dilakukan oleh vendor yang ditunjuk
b. Evaluasi kinerja vendor dilakukan setiap 3 bulan

12.

Monitoring pemakaian desinfektan

Penggunaan seluruh jenis cairan desinfektan dikendalikan oleh RS,

dan di evaluasi oleh bagian K3 untuk menghindari risiko yang
dapat

menimbulkan

hazard

bagi

petugas

kesehatan

yang

menggunakannya.
13.

Penanganan/Investigasi kejadian luar biasa (outbreak)

Jika terjadi wabah influenza, RS telah mempunyai pedoman dalam

persiapan wabah tersebut, dimana alur dimulai dari proses
skreening pasien di UGD /Poliklinik khususnya untuk kejadian SARS,
flu burung (H5N1), swine flue (H1N1), dll. Untuk penanganan KLB
bekerja sana dengan tim K3 dalam proses penanggulangan,
dimana semua kegiatan merujuk pada SOP penanggulangan KLB.
14.

Pemantauan

penggunaan

antibiotik

secara

rasional

dan

pemantauan pola sensitivitas kuman terhadap antibiotika dilakukan

sub Komite Farmasi dan Terapi dengan sasaran penggunaan obat
antibiotik

pada

pasien-pasien

rawat

inap.

Pemantauan

atas

penggunaan antibiotika dan pola sensitivitas kuman terhadap

penggunaan antibiotika tersebutdilakukan setiap 6 bulan sekali,
sesuai dengan jadwal yang dibuat oleh Panitia PPIRS. Panitia PPIRS
menggunakan

laporan

dan

hasil

evaluasi

dari

pemantauan

penggunaan antibiotika dan pola sensitivitas kuman terhadap

antibiotika

sebagai

bahan

evaluasi

dan

dan

rekomendasi

penggunaan antibiotika di RS.

15.

Program pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi

dilakukan setiap tahun, baik internal maupun eksternal.

Pelatihan meliputi :
a. Orientasi karyawan baru
Orientasi dilakukan bekerja sama dengan bagian Sumber Daya
Manusia (SDM) bagiam Diklat rumah sakit.
b. Penyegaran Pengetahuan
Penyegaran

pengetahuan

pencegahan

dan

pengendalian

infeksi diberikan kepada seluruh petugas kesehatan terkait

bekerja sama dengan bagian SDM & Pembimbing Klinik
diselenggarakan setiap tahun
c. Training Eksternal
Dengan mengirim staf terkait khususnya anggota panitia PPIRS
untuk

mengikuti

kursus/seminar

nasional

maupun

regional/internasional
d. Program edukasi pengendalian infeksi kepada pengunjung dan
pasien melalui media leaflet, brosur, dan lembar informasi
pasien.

BAB VI
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Rencana Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSI Assyifa Sukabumi
Jadwal Pelaksanaan Program Kerja Periode Januari - Desember 2016
Program

Monitor kejadian
Infeksi/
Surveilance
Pemantauan
Tertusuk Benda
tajam dan
terpapar cairan
tubuh/ darah
pasien
Pelayanan
sterilisasi
Pemantauan APD
Hand Hygiene
program:
1. Edukasi
2. Audit
Pembuangan
Sampah
Pemantauan
baku mutu air :
1. Air bersih ( per
3 bulan )
2. Air RO (Tiap
bulan)
3. Legionella (12
bulan)
4. Endoscope
(per 4 bulan)
5. Kualitas
makanan
Program
immunisasi :
1. Influenza
2. Hepatitis
Renovasi dan
Pembangunan
Persiapan
pandemic

Ja
n

Fe
b

Mar
et

Ap
r

Mei

Jun
i

Jul
i

Ag
ust
us

Se
pt

Ok
t

No
v

De
s

x
x

x
x

x
X

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

x
Sesuai dengan jadwal perawat yang masuk
Sesuai dengan jadwal renovasi/ pembangunan
x

flu&KLB
Pemantauan
penggunaan
desinfektas
Pola kuman RS
PROGRAM
Pelatihan PPI
Mandatori
Pasien
&Pengunjung
Orientasi
Karyawan baru
Ekternal training

Bekerja sama dengan K3

x

x
x

Bekerja sama dengan bagian HRD

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan dan pelaporannya dilakukan
sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
2. Setiap bulan IPCN melakukan evaluasi kejadian infeksi setiap ruangan
dan kejadian needle stick injury
3. Setiap bulan mengadakan rapat panitia PPIRS untuk evaluasi kegiatan
4. Setiap tahun ketua komite PPIRS membuat laporan pelaksanaan
kegiatan PPIRS ke Direktur RS

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi seluruh kegiatan dilakukan
dengan jadwal yang ada.
2. Setiap malam Penanggung Jawab shift mengisi formulir laporan jumlah
tindakan harian dan staff wajib melaporkan bila ada kejadian infeksi
nosokomial dengan mengisi formulir pemberitahuan kejadian infeksi
3. Setiap karyawan Rumah Sakit Islam Assyifa wajib melapor bila terjadi
needle stick injury
4. Melakukan perencanaan & pencatatan audit internal ke seluruh bagian
terkait dan melaporkan hasil kegiatan ke Ketua Komite PPIRS dan CEO
Rumah Sakit Islam Assyifa
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rekomendasi dari hasil
audit sebelumnya.
6. Evaluasi program komite PPIRS dilaksanakan setiap akhir tahun

anggaran