Tinjauan Toritis
Tinjauan Toritis
2.1
Pengertian
Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung
kongestif paling sering kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. (Smeltzer&Bare,
2001)
Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel tidak
mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. (Corwin,2000)
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana kardiak output tidak mencukupi
kebutuhan metabolik tubuh. (Depkes,1993 dikutip oleh Arif Mutaqqin, 2009)
2.1.2
Etiologi
kegagalan dengan mengurangi kontraksi jantung. Penyebab gagal jantung yang terdapat
dijantung antara lain adalah infark miokardium, miopati jantung, defek katup, malformasi
kongenital, dan hipertensi kronik. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi jantung
yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung. Pada kenyataanya penyebab utama
gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri. (Corwin, 2001)
2.1.3
Klasifikasi gagal jantung yang selama ini telah dikenal adalah klasifikasi menurut New York
Heart Association (NYHA) yang telah dikutip oleh Arif Mutaqqin pada tahun 2009.
Kela
Defenisi
Istilah
s
I
Disfungsi ventrikel
kiri yang
asimtomatik
Gagal jantung ringan
II
aktivitas
Klien dengan kelainan jantung yang
aktivitas fisik
Klien dengan kelainan jantung yang
Jantung
Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak ditengah toraks dan ia menempati antara
paru dan diafragma. (Smelter & Bare, 2001)
b. Bentuk jantung
Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan disebut
c.
juga basis kordis, disebelah bawah agak runcing yang disebut apeks kordis. (Syaiffudin)
Letak jantung
Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastium anterior), sebelah kiri
bawah dari pertengahan rongga dada di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di bagian kiri
antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya
Miokardium
Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. Otot-otot jantung ini
membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri/kanan
dan basis kordis yang membentuk serambi atau airukula kordis. Bundalan otot ventrikel yang
membentuk bilik jantung dimulai dari cincin atrioventrikular sampai di apeks jantung. Bundalan
otot atrioventrikular merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung.
Perikardium
Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus terdiri dari dua lapisan yaitu
lapisan parietal dan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung.
(Syaiffudin, 2006)
f. Bagian-bagian jantung
Jantung terbagi atas empat ruang yaitu :
- Atrium kanan : atrium kanan berdinding tipis ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan darah,
dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sitemik yang mengalir ke ventrikel kanan.
Atrium kiri : atrium kiri menerima darah teroksigenasi dari paru-paru melalui keempat vena
pulmonalis. Atrium kiri mempunyai dinding yang tipis dan mempunyai tekanan rendah.
Ventrikel kanan : ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik guna menghasilkan kontraksi
Wilson, 2005)
g. Katup-katup jantung
Didalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan peredaran
darah dan pergerakan jantung manusia :
1. Valvula trikuspidalis, terdapat antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra yang terdiri dari tiga
katup.
2. Valvula bikuspidalis, terletak antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra yang terdiri dari dua
katup.
3. Valvula semilunaris arteri pulmonalis, terletak antara ventrikel dekstra arteri pulmonalis tempat
darah mengalir menuju ke paru-paru.
4. Valvula semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan tempat darah mengalir
menuju keseluruh tubuh. (Syaiffudin, 2006)
h. Arteri koronaria
Arteri koronaria adalah pembuluh darah yang menyuplai otot jantung yang mempunyai
kebutuhan metabolism tinggi terhadap oksigen dan nutrisi. Jantung menggunakan 70 %-80 %
oksigen yang dihantarkan melalui arteri koronaria ; sebagai perbandingan organ lain hanya
menggunakan rata-rata seperempat oksigen yang dihantarkan. Arteri koronaria muncul dari aorta
dekat hulunya di ventrikel kiri. Dinding sisi kiri jantung disuplai dengan bagian yang lebih
banyak melalui arteri koronaria utama kiri yang kemudian terpecah menjadi dua cabang besar
kebawah (arteri desendens anterior sinistra) dan melintang (arteri sirkumfleksa) sisi kiri jantung.
Sisi kanan dipasok sperti itu pula dari arteri koronaria dekstra. Tidak seperti arteri lain, arteri
koronaria di perfusi selama diastolik. (Smeltzer % Bare, 2001)
i. Vena jantung
Vena tebesian : merupakan system terkecil yang menyalurkan darah dari miokardium atrium
sinus koronarius yang bermuara disamping vena kava inferior. (Price & Wilson, 2005)
Periode kerja jantung
Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :
1. Periode konstriksi (periode sistole)
Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup, katup bikuspidalis
j.
dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup, katup semilunaris aorta dan semilunaris arteri
pulmonalis terbuka sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke
paru-paru kiri dan kanan. Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian
diedarkan keseluruh tubuh.
2. Periode dilatasi (periode diastole)
Suatu keadaan ketika jantung mengembang. Katup bikuspidalis dan trikuspidalis terbuka
sehingga darah dari atrium sinistra masuk ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk
kedalam ventrikel dekstra.
3. Periode istirahat
Waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada
waktu kita beristirahat jantung akan menuncup sebanyak 70-80 x/m. pada tiap-tiap kontraksi
jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. (Syaiffudin, 2006)
k. Fisiologis jantung
1) Fisiologis otot jantunt
Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama, yaitu otot atrium, otot ventrikel, dan serat otot
khusus pengantar ransangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama
seperti otot rangka dengan kontraksi ototyang lebih lama. Sedangkan serat khusus penghantar
dan pencetus ransangan dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit
serat kontraktif malahan serat ini menghambat berbagai irama dan kecepatan konduksi sehingga
serat ini berfungsi sebagai suatu system pencetus ransangan bagi jantung.
2) Fungsi jantung sebagai pompa
Pada tiap siklus jantung terjadi sistole dan diastole secara beurutan dan teratur dengan adanya
katup jantung yang terbuka dn tertutup. Pada saat itu jantung dapat bekerja sebagai pompa
sehingga darah dapat beredar keseluruh tubuh. Selama satu siklus kerja jantung terjadi perubahan
tekanan didalam rongga jantung sehingga terjadi perbedaan tekanan. Perbedaan ini menyebabkan
darah mengalir dari rongga yang tekananya lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.
3) Curah jantung
Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri dan
ventrikel kanan sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah ditempat
tertentu. Misalnya jika jumlah darah yang dipompakan ventrikel kanan lebih besar dari ventrikel
kiri, maka jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel kiri ke peredaran darah sistemik
sehingga terjadi penimbunan darah di paru-paru.
Jumlah darah yang dipompakan ventrikel dalam satu menit di sebut curah jantung , dan
jumlah darah yang dipompakan ventrikel pada setiap kali sistole disebut volume sekuncup
dengan demikian curah jantung = isi sekuncup x frekuensi denyut jantung permenit. Umumnya
pada setiap sistole ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya sebagian dari isi
ventrikel yang dikeluarkan, jumlah darah yang tertinggal dinamakan volume residu. Besar curah
jantung seseorang tidak selalu sama, bergantung pada keaktifan tubuhnya. Curah jantung orang
dewasa pada keadaan istirahatlebih kurang 5 liter dapat turun naik pada berbagai keadaan
(meningkat pada waktu kerja berat, stres, peningkatan suhu lingkungan, dan keadaan hamil ;
sedangkan curah jantung menurun pada waktu tidur) (Syaiffudin, 2006).
l. Sirkulasi jantung
1) Sirkulasi sistemik
Darah masuk keatrium kiri dari vena pulmonalis. Darah diatrium kiri mengalir keventrikel
kiri melalui katup atrioventrikel (AV), yang terletak disambungan atrium dan ventrikel, katup ini
disebut katup mitralis. Semua katup jantung membuka ketika tekanan dalamruang jantung atau
pembuluh yang ada diatasnya melebihi tekanan yang ada didalam ruang atau pembuluh yang ada
dibawah.
Aliran keluar darah dari ventrikel kiri adalah menuju kesebuah arteri besar barotot, yang
disebut aorta. Darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta melalui katup aorta. Darah diaorta
disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol dan kapiler yang kemudian menytu
kembali untuk membentuk vena-vena. Vena-vena dari bagian bawah tubuh mengalirkan darah ke
vena besar, vena kava inferior, vena dari bagian atas tubuh mengembalikan darah kevena kav a
superior. Kedua vena kava bermuara di atrium kanan.
2) Sirkulasi paru
Darah di atrium kanan mengalir keventrikel kanan melalui katup AV (atrioventrikuler) lainya,
yang disebut katup semilunaris (atau trikuspidalis). Darah dari ventrikel kanan dan mengalir
melalui katup ke-empat katup pilmonalis kedalam arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis
bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir ke
paru kanan dan kiri. Di paru arteri-arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi
arteriol dan kemudian membentuk kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada satuan
pernapasan, melalui sebuah alveolus. Semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula
menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. (Syaiffudin,
2006)
2.1.5
Patofisiologis
Bila cadangan jantung untuk berespon terhadap stress tidak adekuat dalam memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh maka jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa
akibatnya terjadi gagal jantung. Jika cadangan jantung normal megalami payah dan kegagalan
respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting
a.
keadaan normal.
b. Meningkatnya beban awal
Aktivasi sistem renin angiostensin aldosteron (SRAA) menyebabkan retensi natrium dan
air oleh ginjal,meningkatkan volume ventrikel serta regangan serabut SRAA bertujuan untuk
menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta mempertahankan tekanan darah.Renin adalah
enzim yang mengubah angiostensinogen menjadi angiostensin I.
Angiostensin converting enzyme (ACE) yang terikat pada membran plasma endotel akan
memecahkan asam amino dan angiostensin plasma endotel akan memecahkan asam amino dan
Hipertrrofi ventrikel
Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam sel-sel miokardium, bergantung pada jenis
beban hemodinamik yang mengakibatkan gagal jantung. Pola terjadinya hipertrofi ventrikel
secara fungsional merupakan respon secara modeling dimana pada jantung terjadi sebagai respon
berbagai macam ransangan patofisiologis. Ransangan tersebut antara lain disebabkan oleh hal-
Misalnya keadaan curah jantung yang tinggi. Remodeling jantung terjadi agar dapat
menghasilkan isi sekuncup yang besar. Tiap sarkomer mempunyai jarak pemendekan puncak
yang terbatas, sehingga peningkatan isi sekuncup dapat dicapai dengan peningkatan volume
ventrikel. Pelebaran ini membutuhkan ketegangan dinding yang lebih besar agar dapat
menimbulkan ketegangan intraventrikel yang sama, sehingga membutuhkan peningkatan jumlah
myofibril paralel. Sebagai akibatnya terjadi peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri. Jadi
overload volume menyebabkan pelebaran ruang dan hipertrofi ekstrensik. (Mutaqqin, 2009)
Berikut Patoflow Askep Gagal Jantung Kongestif:
Gambaran klinis
Tanda diminan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Tetapi manifestasi
-
kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal jantung kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa
darah yang dating dari paru, peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru, menyebabkan cairan
terdorong kedalam jaringan paru. Manifestasi klinis yang sering terjadi meliputi : dispnu,
kesirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema ekstremitas bawah (edema
dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan,
hepatomegali,distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga perineum, anoreksia
dan mual, nokturia dan lemah. (Smeltzer&Bare, 2001)
20 mg/kg/menit.
Sedatife, diberikan untuk mengurangi kegelisahan pada keadaan gagal jantung berat, dengan
terpelihara sesuai dengan selera dan pola makan klien. (Mutaqqin, 2009)
1.1.9 Komplikasi
1. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung
kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami gangguan yang sangat luas. Otot jantung
kehilangan kontraktilitasnya, mengakibatkan penurunan curah jantung dengan perfusi jaringan
yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak, ginjal). Tanda klasik syok kardiogenik adalah
tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya
konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine, serta kulit yang dingin dan lembab.
2. Episode tromboemboli
Kurangnya mobilitas pasien penyakit jantung dan adanya gangguan sirkulsi yang menyertai
kelainan ini berperan dalam pembentukan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu pasien
meningkatkan aktivitasnya setelah waktu yang lama sebuah thrombus akan terlepas dan dapat
terbawa ke otak, ginjal, paru-paru. Episode emboli yang tersering adalah emboi paru, gejalanya
meliputi nyeri dada, sianosis, napas pendek dan cepat, serta hemoptisis. Emboli sistemik dapat
berasal dari ventrikel kiri, sumbatan vaskuler dapat mengakibatkan stroke atau infark ginjal, juga
dapat mengganggu suplai darah ke ekstremitas.
3. Efusi dan temponade
Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan kedalam kantung perikardium. Kejadian ini
biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung atau bedah jantung.cairan perikardium akan
terakumulasi secara lambat tanpa menyebabkan gejala yang nyata. Namun demikian
perkembangan efusi yang cepat dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal dan
menyebabkan penurunan curah jantung serta aliran balik vena ke jantung, tanda dan gejala yang
tampak adalah klien mungkin mengeluh dada terasa penuh atau sangat nyeri, napas pendek,
tekanan darah menurun dan berfluktuasi, bunyi jantung terdengar lemah, disertai dengan
pembesaran vena dileher. (Smeltzer & Bare, 2001)
2.2
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistemtis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaliasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan, sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian
yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnose keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai
dengan respon individu sebagaimana yang telah itentukan dalam standar praktik keperawatan
dari ANA (Amerikan Nursing Asociation ). (Nursalam, 2004)
Dasar data pengkajian penyakit gagal jantung kongestif menurut Doengoes adalah :
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnu
Tanda
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, IM (Infark Miokard) baru/akut, episode GJK (Gagal Jantung Kongestif)
sebelumya, penyskit jsntung, bedah jantung, endokarditis, SLE (Sistemik Lupus Eritematosus),
Tanda
kebiruan, abu-abu, sianotik. Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler
lambat. Hepar ; pembesaran dapat teraba, reflex hepatojugularis. Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
Edema mungkin dependen, umum atau pitting, khusunya pada ekstremitas ; DVJ (Distensi Vena
Jugularis)
c. Integritas ego
Gejala : ansietas, kuatir dan takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit atu keprihatinan financial
Tanda
d.
Gejala
e.
Gejala
Tanda
f.
Gejala
Tanda
g.
Gejal
Tanda
h.
Gejala
Tanda
i.
Gejala
pitting)
Hygiene
: keletihan/kelemahan, kelelahan selama kativitas perawatan diri.
: penampilan menandakan kelainan perawatan personal
Neorosensori
: kelemahan, pening, episode pingsan
: letargi, kusut piker, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
Nyeri/kenyamana
: nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas (AkaA), sakit pada otot
: tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.
Pernapasan
: dispnu saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan / tanpa
pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, pengguanaan bantuan pernapasan, misalnya
Tanda
pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar dengan krekels basilar dan mengi. Fungsi
mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit: pucat atau sianosis.
j. Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan / tonus otot.
k.
Gejala
l.
Gejala
Tanda
Interaksi sosial
: penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
Pembelajaran dan pengajaran
: menggunakan atau lupa menggunakan obat-obat jantung
: bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
2.2.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (carpenito dan nursalam, 2001).
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan gangguan system
1.
2.
3.
4.
5.
Dalam penentuan tujuan terdapat hasil yang diperkirakan dapat dicapai klien yang meliputi :
spesifik
Dapat diukur
Dapat dicapai
Dapat dipertanggung jawabkan
Mempunyai tujuan
Perencanaan keperawatan untuk klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung
kongestif yang disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut doenges :
h. Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi, kaji dengan pemeriksaan fisik
sesuai dengan indikasi.
Rasional : untuk memperbaiki efesiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan /konsumsi oksigen
miokard dan kerja berlebihan.
i. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang.
Rasional : stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan
frekuensi kerja jantung
j. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai
toleransi.
Rasional : menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/pembentukan embolus.
k. Periksa nyeri tekan betis, menurunya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat
pada ekstremitas.
Rasional : menurunya curah jantung, bendungan atau statis vena dan tirah baring lama meningkatkan
resiko tromboflebitis.
Kolaborasi
a. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi
Rasional : meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia atau
b.
Rasional
c.
Rasional
iskemia
Berikan diuretik sesuai indikasi
: diuretik blok reabsorbsi diuretik, sehingga mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air.
Berikan obat vasodilator sesuai indikasi
: digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan
Tujuan
Mandiri
a.
Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan
b. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnu, berkeringat
dan pucat.
Rasional : penurunan atau ketidakmampuam miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama
aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen,
juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c. Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
Rasional : kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat (beta bloker, traquillizer, dan sedative).
Nyeri dan stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.
d. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.
e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat.
Rasional : pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard atau kebutuhan
oksigen berlebihan.
Kolaborasi
a. Implementasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas.
Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung atau konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stres, bila disfungsi jantung tidak
dapat membaik kembali.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus (menurunya
Tujuan
Mandiri
a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi.
Rasional : haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan perfusi
ginjal.
b. Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba atau berlebihan meskipun edema
atau asites masih ada.
c.
Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh dependen untuk edema dengan atau
Tujuan
arteri)/ oksimetri dalam batas rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan
Mandiri
a. Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi
Rasional : menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi
lanjut.
b. Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam.
Rasional : membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen
c. Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi
semi fowler. Sokong tangan dengan bantal.
Rasional : menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal.
Kolaborasi
a. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia
jaringan
b. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek
diuretik ringan untuk menurunkan kongesti paru
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema,
penurunan perfusi jaringan.
: Mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan tekhnik atau perilaku mencegah
tujuan
kerusakan kulit
Mandiri
a.
Rasional
b.
Rasional
c.
Rasional
d.
Rasional
Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi, atau
kegemukan/kurus.
: kulit beresiko karena ganguan sirkulasi, imobiltas fisik, dan ganguan status nutrisi.
Pijat area kemerahan atau yang memutih
: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan
Ubah posisi dengan sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak aktif/pasif
: memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah
Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi
: terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan
Rasional
Kolaborasi
Berikan tekanan alternatif/ kasur, perlindungan siku atau tumit.
: menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirkulasi.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan
Tujuan
Mandiri
1. Diskusikan fungsi jantung normal, jelaskan perbedaan antara serangan jantung dengan gagal
jantung kongestif
Rasional : pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan dalam program
pengobatan.
2. Kuatkan rasional pengobatan
Rasional : pemahaman program, obat dan pembahasan dapat meningkatkan kerja sama untuk mengontrol
gejala
3. Diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan dan istirahat diantara
aktivitas.
Rasional : aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi kelemahan jantung, eksaserbasi kegagalan.
4. Diskusikan obat dan efek samping, berikan instruksi secara verbal atau tertulis.
Rasional : pemahaman kebutuhan terapeutik, dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat
mencegah terjadinya komplikasi obat.
5. Berikan kesempatan pasien atau orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah, dan
membuat perubahan pola hidup yang perlu.
Rasional : kondisi kronis/berulang gagal jantung kongestif sering melemahkan kemapuan koping.
6. Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol factor resiko (misalnya, merokok) dan
factor pencetus atau pemberat (diet tinggi garam, tidak aktif/terlalu aktif, terpajan pada suhu
ekstrem)
Rasional : menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat
keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan control kondisi dan mencegah berulang
atau komplikasi.
2.2.4 Implementasi keperawatan
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik,
tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien (Nursalam, 2001)
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawata
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan yaitu :
1. Independen
Adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa perintah dan petunjuk dari dokter,
atau tenaga kesehatan lainya.
2. Interdependen
Adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainya, misalnya tenaga social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3. Dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan
tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan. (Nursalam, 2001)
2.2.5 Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan berapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah
tercapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi
selama tahap pengkajian, analisa. (Nursalam, 2001)
Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :
1. Proses
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan
tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi kepada tenaga kesehatan
lainya.
: Ny.A.W
: 82 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Tomohon, 18 Maret 1928
: Kolongan, Ling VI Tomohon tengah
: Kristen Protestan
: Minahasa/Indonesia
: SD
: Tidak ada
: 14 Agustus 2010, jam 22.40
: 15 Agustus 2010, jam : 14.30
: Gagal Jantung Kongestif
sudah 2 minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS,
dan sesak napas dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan
nyeri dada, saat dikaji klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala
nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan bengkak pada wajah dan kedua kaki.
b. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari
klien masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah
klien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu
c.
pada bulan juli klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk
Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien
engkajian
makan baik
: Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien mengatakan nafsu
makan berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami kesulitan dalam
menelan
b. Cairan
m masuk RS : klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari minum kopi satu gelas,
menurut keluarga klien hanya minum sedikit.
ngkajian
gkajian
klien mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas
e.
masuk RS
Personal hygiene
: Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat mandi, mencuci rambut
seminggu 2 kali
gkajian
: Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti pakaian
f. Istirahat dan tidur
masuk RS : Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk, tidur siang 1-2 jam/hari
gkajian
: klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun karena sesak napas dan
batuk
g. Ketergantungan
Alkohol
: Tidak ada
Merokok
: Tidak ada
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2
bantal dibawah kepala
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
N : 96 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,6 C
d. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
Inspeksi
: rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe,
Inspeksi
: Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik,
Inspeksi
: Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Inspeksi
: Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsu
Leher
-
Inspeksi
Palpasi
Dada
-
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk dada
normal
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang
terdengar ronchi
Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.
Abdomen
Genetalia
-
Inspeksi
Anus
-
Inspeksi
Ekstremitas atas
Kiri :
-
Inspeksi
Palpasi
Inspeksi
: ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30
Inspeksi
Palpasi
: ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
: Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kanan :
-
Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
Palpasi
: Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kulit
Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat
Palpasi
: Kulit licin, mengkilat
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 14 agustus 2010
Nilai Normal
LED : 20
0-20
Hb : 5,8 gr/dl
12-14 gr/dl
Leukosit : 3900 mm3
5000-1000 mm3
N. Segmen : 82 %
40-60 %
Limfosit : 16 %
25-40 %
Monosit : 2 %
3-5 %
3
Trombosit : 102.000/mm
Natrium : 120 mmol/L
136-145 mmol/L
Kalium : 5,3 mmol/L
3,1-5,1 mmol/L
Chlorida ; 80 mmol/L
97-111 mmol/L
Pemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior
9. Therapy medis
IVFD Asering : 30 gtt/m
Rantidine : 2 x 150 gr.IV
Allupent 3 x 1 amp
Bicnat : 3 x 2
Furocemid : 1-1-0
Oksigen tambahan : 2 L/m
PENYEBAB
Anemia kronik
MASALAH
Penurunan
curah jantung
Hipertrofi ventrikel
dada
Pemendekan miokard
Do :
Pengisian LV menurun
TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba lemah
dan kecil
Distensi vena jugularis
Edema pada wajah dan
ekstremitas bawah
Bibir dan jari-jari kaki dan
tangan sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
Hb 5,8
DS :
Klien mengeluh sesak
napas
DO :
Kerusakan
pertukaran gas
Pengumpulan cairan
kedalam area interstisial
paru
Sesak napas, sianotik
Kerusakan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Penurunan suplai O2 pada
terasa lemah
Klien mengeluh kelelahan
DO :
Kelemahan otot
Klien
tampak
sesak,
Intoleransi
aktvitas
Intoleransi aktivitas
terpasang O2 2 L/m
Klien terbaring ditempat
tidur dengan posisi semi
fowler
Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan perawat
DS :
DO :
Klien
Kelebihan
volume cairan
Angiotensin
tampak
sesak,
Angiotensin I ACE II
Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Kelebihan volume cairan
Perubahan status kesehatan
Ansietas
penyakit
Stress psikologis
Ansietas
Penurunan curah jantung
Aktivasi sistem renin
DO :
Angiotensin
Angiotensin I ACE II
Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Resiko kerusakan integritas
kulit
Resiko
kerusakan
pertukaran gas
3.1.1
Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai
dengan :
Ds :
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengeluh nyeri dada
Do :
-
TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba lemah
Distensi vena jugularis
Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
Hb 5,8
2.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial
paru yang dtandai dengan :
DS :
-
DO :
-
2 L/m
3.
R : 30 x/m
N : 92 x/m
Klien batuk berlendir
Terdengar ronchi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan yang
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh badan terasa lemah
- Klien mengeluh kelelahan
DO :
-
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :
DS :
DO :
- Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
- R : 30 x/m
- Edema pada wajah dan kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi
- Distensi vena jugularis
- Bunyi jantung S3 (Gallop)
5. Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
DO
-
6.
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai
dengan :
DS :
DO :
-
3.3.1
Asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU
BTHESDA GMIM TOMOHON
N
O
1
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
Penurunan
curah Setelah dilakukan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
1. Observasi tanda-
1. Membantu dalam
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Jam : 14.50
1. Mengobservasi tand
memilih intervensi
perubahan keperawatan
selanjutnya
tanda vital
R : 30 x/m
SB : 36,6 C
2. N : 92 x/m, teraba
normal dengan
3. TD : 100/70 mmhg
Do :
kriteria hasil :
3. Pantau TD
Klien melaporkan
TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba penurunan sesak
lemah
Distensi
mengkompensasi dan
dada
Bebas dari gejala
vena
jugularis
Edema pada wajah
dan
gagal jantung
ekstremitas Ikut serta dalam
bawah
aktivitas yang
Bibir dan jari-jari
4. Catat bunyi jantung
mengurangi beban
kaki
dan
tangan
kerja jantung
sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
normal lagi
4. S1 dan S2 mungkin
Jam : 15.00
melemah karena
4. Bunyi jantung S1 da
menurunya kerja
S2 melemah, terdeng
Hb 5,8
jari-jari sianotik
menurunya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung
Jam : 15.05
6. Mempertahankan kl
6. Pertahankan duduk 6. Memperbaiki efisiensi
fowler, dengan
menurunkan
memberi sokongan
semi fowler
kebutuhan/ konsumsi
bantal dipunggung
kerja berlebihan
klien
7. Berikan oksigen
tambahann sesuai
7. Meningkatkan sediaan
Jam : 15.10
dengan program
oksigen untuk
7. Mengobservasi
pengobatan
kebutuhan miokard
kepatenan oksigen
hipoksia/iskemia
sebanyak 2 L/m
1. Menyatakan adanya
Jam : 15.00
1. Mengkaji bunyi nap
berhubungan tindakan
napas
kongesti paru/
pengumpulan sekret
menunjukan kebutuhan
batuk berlendir
dapat
DO :
-
2. Membersihkan jalan
mendemonstrasika
napas
Jam : 15.20
2. Mengajarkan klien
oksigenasi adekuat
dengan kriteria
dalam
dalam
Membantu mencegah
atelektasis dan
Jam : 15.30
3. Menganjurkan klien
pneumonia
oksigen/ kebutuhan
miring kanan
dan meningkatkan
Jam : 15.35
inflamasi paru
maksimal
4. Mempertahankan kl
pada posisi semi
fowler, dan
memberikan sokong
5. Berikan oksigen
konsentrasi oksigen
tambahan sesuai
dengan program
memperbaiki atau
pengobatan
menurunkan
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan
berhubungan dengan
tindakan
Jam : 15.50
1. Menanyakan kepada
1. Kaji penyebab
1. Kelemahan adalah
klien apa yang
penurunan suplai O2
keperawatan
kelemahan contoh
selama 3 hari
pengobatan, nyeri
yang ditandai
dharapkan klien
dan obat.
dengan :
dapat berpartisipasi
menyebabkan
di inginkan dengan
kelemahan
beraktivitas, klien
DS :
- Klien mengeluh
badan terasa lemah
- Klien mengeluh
mengatakan badan
kelelahan
memenuhi
kebutuhan
beraktivitas bahkan
perawatan diri
untuk pemenuhan di
DO :
- Klien tampak sesak,
terpasang O2 2 L/m
- Klien terbaring
sendiri
- Menurunya
ditempat tidur dengan
kelemahan dan
posisi semi fowler
- Aktivitas klien
kelelahan
- Tanda vital dalam
dibantu oleh keluarga
batas normal
dan perawat
selama aktivitas
2. Evaluasi
2. Dapat menunjukan
dekompensasi jantung
dan sesak napas
intoleransi aktivitas
3. Penurunan kebutuhan
indikasi, selingi
tanpa mempengaruhi
dalam menelan
periode aktivitas
dengan periode
kebutuhan oksigen
makanan
istirahat
berlebihan
Jam : 18.30
4. Mengobservasi tand
4. Hipotensi ortostatik
4. Periksa tanda vital
setelah aktivitas,
obat, perpindahan
penurunan fungsi
lemah dan cepat,
jantung
5. Penurunan atau
5. Catat respon
ketidakmampuan
miokardium untuk
kardiopulmonal
terhadap aktivitas,
meningkatkan volume
catat takikardia,
sekuncup selama
disritmia, dispnu,
aktivitas dapat
berkeringat dan
menyebabkan
pucat
peningkatan segera
pada frekuensi jantung
dan kebutuhan oksigen
Kelebihan
Jam : 18.00
1. Pantau atau hitung 1. Terapi diuretik dapat
cairan
berhubungan tindakan
1. Memantau pemasuk
keseimbangan
dengan
menyebabkan
retensi keperawatan
berlebihan meskipun
24 jam
diharapkan klien
dapat
klien menggunakan
masih ada
DO :
-
mendemonstrasika
x BAK
2. Kaji distensi vena
terpasang O2 2 L/m
- R : 30 x/m
- Edema pada wajah
dan kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi
Distensi
vena
2. Retensi cairan
stabil dengan
kriteria hasil:
Bunyi napas bersih
Jam : 18.05
leher dan pembuluh
berlebihan dapat
dimanifestasikan oleh
2. Terdapat distensi ve
jugularis, tampak
atau jelas
Tanda vital dalam
tubuh dependen
pembendungan vena
dan pembentukan
jugularis
Bunyi jantung S3 diterima
- Tak ada edema
(Gallop)
edema
3. Mengurangi
3. Menganjurkan kepa
kaki bila duduk
pembentukan edema
klien untuk
dependen
meninggikan kaki bi
duduk atau saat tidu
dengan menempatka
4. Auskultasi bunyi
napas, catat
Jam : 15.00
cairan sering
4. Mengauskultasi bun
mengakibatkan
5. Kaji bising usus
kongesti paru
catat keluhan
anoreksia, distensi
Jam : 18.40
abdomen dan
dapat mengganggu
konstipasi
interstisial
mengalami kesulitan
dalan menelan
makanan
Ansietas
Setelah dilakukan
Jam : 18.55
1. Kaji tingkat ansietas1. Dapat membantu
1. Mengakaji tingkat
klien secara verbal
perawat dalam
menentuka intervensi
kecemasan klien : kl
mengatakan ingin
selanjutnya
klien mengatakan in
oleh dokter
DO :
- klien tanpak cemas
hilang dengan
kriteria hasil :
- Ekspresi wajah
tenang
Jam : 19.00
lingkungan yang
tenang dan nyaman
dengan membatasi
pengunjung dan
merapikan area
3. Berikan health
3. Health education
education
berguna untuk
disekitar klien
Jam : 19.10
penjelasa mengenai
memperkuat koping,
factor-faktor yang
menerima semua
menyebabkan
pembengkakan yang
integritas tindakan
penonjolan tulang,
kulit
sehat.
Jam : 19.20
1. Kulit beresiko karena 1. Memantau keadaan
berhubungan keperawatan
gangguan sirkulasi,
imobilitas, gangguan
sirkulasinya
status nutrisi
terganggu,
kegemukan atau
bawah
integritas kulit
kurus
Klien hanya terbaring
dengan kriteria
2. Memperbaiki sirkulasi/2.
ditempat tidur
hasil:
2. Ubah posisi dengan
menurunkan waktu
- Turgor kulit baik
- Mendemonstrasisering ditempat tidur, satu area yang
kan perilaku/
mengganggu aliran
tekhnik mencegah
darah
kerusakan kulit
Jam : 19.25
Mengatur klien dari
3. Meningkatkan aliran
3. Pijat area kemerahan
atau yang memutih
darah, meminimalkan
hipoksia jaringan
Jam 19.30
3. Memberikan pijatan
pada area yang
menonjol
diindikasikan untuk
Jam : 19.35
menghilangkan kering,
4. Memberikan
dan robekan pada kulit
perawatan kulit,
dengan mengoleskan
krim
kerusakan kulit
5. Mengganti pakaian
keriput
3.4
Catatan perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
TANGGAL : 16-08-2010
Hari/
NO.
tanggal
Senin/16/
DX
1
Implementasi
Keperawatan
Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :
Evaluasi
Keperawatan
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh nyeri
agustus/
tampak sakit sedang, kes:
2010
Compos Mentis
2. Mengobservasi tanda-tanda
dada
O:
- TD : 100/70 mmhg
- N: 92 x/m, teraba lemah
vital
dan tidak teratur
N : 88 x/m
- Bunyi jantung S1 dan S2
R : 30 x/m
SB : 36,2 C
melemah, terdengar
3. Nadi teraba lemah dan tidak
bunyi jantung S3
teratur
4. TD : 110/60 mmhg
(gallop)
- Kulit pucat, bibir dan
Jam : 08.40
jari-jari sianotik
5. Bunyi jantung S1 dan S2
A : Masalah belum teratasi
melemah, terdengar bunyi
P : Lanjutkan intervensi
jantung S3, klien mengeluh
keperawatan
nyeri dada
6. Kulit pucat, bibir dan jari-jari
sianotik
Jam : 08.55
7. Melayani transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
8. Mempertahankan klien pada
sebanyak 2 L/m
Jam : 08.40
1. Mengkaji bunyi napas,
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak
napas yang
O:
tambahan ronchi, klien batuk - Klien tampak sesak,
berlendir, klien mengeluh
-
sesak napas
Jam : 09.15
2. Mengajarkan klien cara batuk
sianotik
- Penggunan otot bantu
klien
Jam : 10.00
5. Menaikan volume oksigen
yang klien butuhkan
Dari 2 L/m menjadi 3 L/m
6. Melayani inj Allupent I amp
3
Jam : 10.15
Jam : 14.00
1. Menanyakan kemampuan
S : Klien mengeluh badan
klien dalam beraktivitas, klien
dan kelelahan
2. Mengkaji kemapuan klien
Jam : 11.20
pada wajah
Jam : 12.10
Jam : 14.15
S:
O:
- Terdapat distensi vena
jugularis
selama 24 jam, klien minum - Tampak edema pada
300 cc, klien menggunakan
saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
keperawatan
Jam : 12.55
Jam : 14.35
S : klien mengatakan ingin
keperawatan
Jam : 14.45
S:
O:
Tampak edema pada
aktual
P : Lanjutkan tindakan
kanan
Jam 13.10
3. Memberikan pijatan pada area
yang menonjol
Jam : 13.15
4. Memberikan perawatan kulit,
dengan mengoleskan losion
pada area yang tertekan
Jam : 13.20
5. Mengganti pakaian klien yang
basah dengan pakaian yang
bersih dan mengganti linen
dengan linen baru yang bersih
dan mengatur tempat tidur
klien
keperawatan
NO.
tanggal
Senin/17/
DX
1
Implementasi
Keperawatan
Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :
Evaluasi
Keperawatan
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh sesak
agustus/
tampak sakit sedang, kes:
2010
Compos Mentis, kulit pucat,
dada hilang
O:
bibir dan jari-jari tidak sianotik- TD : 110/70 mmhg
- N: 88 x/m, teraba lemah
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
N : 88 x/m
R : 28 x/m
SB : 36 C
3. Nadi teraba lemah dan tidak
teratur
4. TD : 110/70 mmhg
Jam : 08.40
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
nyeri dada
Jam : 08.55
6. Memberikan transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
7. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dengan
memberi sokongan bantal
dipunggung klien dan ditangan
klien
Jam : 09.05
8. Melepaskan oksigen yang
digunakan klien dengan
2
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak
napas berkurang
O:
tambahan ronchi, klien batuk - Klien tidak
berlendir
menggunakan oksigen
Jam : 09.15
tambahan
R : 28 x/m
Terdapat ronchi
Klien batuk berlendir
Bibir dan jari-jari tidak
Jam : 09.25
sianotik
P : Lanjutkan tindakan
Jam : 09.30
keperawatan
klien
Jam : 10.15
1. Menanyakan kemampuan
Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan
dan kelelahan
2. Mengkaji kemampuan klien
O:
- Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
Jam : 12.00
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m
5. Nadi perifer teraba lemah dan
cepat, tampak sesak napas,
klien berkeringat dan pucat
4
pada wajah
Jam : 12.10
Jam : 14.15
S:
O:
- Terdapat distensi vena
jugularis
selama 24 jam, klien minum - Tampak edema pada
200 cc, klien menggunakan
saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
keperawatan
terdengar ronchi
Jam : 12.40
5. Mengkaji bising usus, bising
usus normal, klien mengeluh
nafsu makan berkurang klien
mengalami kesulitan dalan
menelan makanan
Jam : 12.50
6. Melayani inj furosemide 1
amp
5
Jam : 18.55
Jam : 14. 30
S : klien mengatakan ingin
keperawatan
hidup sehat.
Jam : 12.55
1. Memantau keadaan kulit klien,
tampak edema pada kaki dan
Jam : 14.45
S:
O:
Tampak edema pada
aktual
P : Lanjutkan tindakan
kanan
Jam 13.05
3. Memberikan pijatan pada area
yang menonjol
Jam : 13.10
4. Memberikan perawatan kulit,
dengan mengoleskan losion
pada area yang tertekan
Jam : 13.15
5. Mengganti pakaian klien yang
basah dengan pakaian yang
keperawatan
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas
tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara
teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan
praktek, yang dijumpai selama asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun
Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat
memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam
proses keperawatan.
4.1 Pengkajian keperawatan
Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses
keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil
pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa
keperawatan.
Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak
semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori.
Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit
menelan, nadi cepat dan lemah dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam
teori adalah diare, perubahan tingkat kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas,
episode pingsan. Perbedaan antara teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam
teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap
individu memiliki respon yang berbeda-beda.
4.2 Diagnosa keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung
kongestif ada 6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang
membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan
nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan
keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan
kurang pemahaman.
Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan
dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap
masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dank lien dalam
menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang dialami klien dapat
teratasi.