Lembar Observasi Pasien

UPTD Puskesmas Tanjunganom

Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:L/P
Tb : ......... Bb : ......... No. Rm :
Dx Medis
:
Tanggal
:

J
A

T
E
K
A
N
A
N

N
A
D

D
A
R
A
H

PENGELUARAN

PEMASUKAN

P
E
R
N
A
P
A
S
A
N

S
C
U
V
H
P
U

JUMLAH (CC)
TOTAL JUMLAH (CC)

PE
RI
FE
R

K
E
S
A
D
A
R
A
N

N
G
T

O
R
A
L

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

N
G
T

M
U
N
T
A
H

D
R
A
I
N