Anda di halaman 1dari 1

Kubu Raya, 10 Juni 2016

SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Tempat, tanggal, lahir

Jabatan

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan dari tanggal 30 Juni 2016 s/d 18
Juli 2016 dengan tujuan Desa Sambong payak kec. Gunem Kab. Rembang. Jawa
Tengah, dengan alasan mengikuti suami.

Mengetahui
Waka Rumkit

Kainstal Watnap

Karu Dahlia

dr. Andi Eko

dr. Taruli, AF. S

Siti Afidah, Amd.Kep

Letkol Ckm

Letkol Ckm (K)

PNS II/ D

NRP: 1920048281267

NRP: 11950014720171

NIP 198204112005012007