Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 7 TAHUN 4 BULAN DENGAN DHF


GRADE 1

Oleh :
NURUL NISA ULFA
22010114210175
Pembimbing:
dr. NURUL ULLI

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOETRASNO REMBANG
SEMARANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang bisa ditemukan dalam kasus
bedah. Kasus kegawatdaruratan dapat terjadi apabila hernia inguinalis bersifat strangulasi
(ireponibel disertai gangguan pasase) dan inkarserasi (ireponibel disertai gangguan
vascularisasi). Inkarserasi merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu dan tindakan
operasi darurat nomor dua setelah apendicitis akut di Indonesia.1,2
Angka kejadian hernia inguinalis (medialis/direk dan lateralis/indirek) 10 kali lebih
banyak daripada hernia femoralis dan keduanya mempunyai persentase sekitar 75-80 %
dari seluruh jenis hernia, hernia insisional 10 %, hernia ventralis 10 %, hernia umbilikalis
3 %, dan hernia lainnya sekitar 3%.1,3 Secara umum, kejadian hernia inguinalis lebih
banyak diderita oleh laki-laki daripada perempuan. Angka perbandingan kejadian hernia
inguinalis 13,9% pada laki-laki dan 2,1% pada perempuan.4
Tindakan yang paling memungkinkan untuk terapi hernia inguinalis adalah
tindakan pembedahan. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus prosedur bedah
mengenai hernia inguinalis. Insiden dan prevalensi di seluruh dunia tidak diketahui pasti.
Tingkat prosedur operasi dalam berbagai negara memiliki tingkat yang bervariasi, berkisar
antara 100 hingga 300 prosedur per 100.000 orang dalam satu tahun.5 Kasus hernia
inguinalis di AS sekitar 800.000 kasus setiap tahun dan negara Belanda sekitar 33.000
kasus setiap tahun.4
Hernia inguinalis dapat diderita oleh semua umur, tetapi angka kejadian hernia
inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur dan terdapat distribusi bimodal (dua
modus) untuk usia yaitu dengan puncaknya pada usia 1 tahun dan pada usia rerata 40
tahun. Pada anak, insidensinya 1-2%, dengan 10 % kasus mengalami komplikasi
inkarserasi. Pada usia sekitar satu tahun, sekitar 30 % processus vaginalis belum tertutup.
Hernia inguinalis lebih sering terjadi di sebelah kanan 60 %, sebelah kiri 20-25 %, dan
bilateral 15 %.1,2
Faktor risiko yang dapat menjadi etiologi hernia inguinalis yaitu kondisi yang
meningkatkan tekanan intra-abdomen seperti batuk kronis, konstipasi, ascites, angkat
beban berat dan keganasan abdomen dan kondisi yang menyebabkan kelemahan otot

dinding perut seperti usia tua, kehamilan, prematuritas, pembedahan insisi yang
mengakibatkan hernia insisional, overweight dan obesitas.1,5

BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Tn. S

Tanggal Pemeriksaan : 1/08/16

Umur

: 52 tahun

Tanggal masuk RS

Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Alamat

: Sluke, Rembang

: 1/08/16

B. ANAMNESIS:
Keluhan utama:
Benjolan pada kantung pelir
Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih 3 bulan SMRS pasien mengatakan benjolan muncul pada kantung pelir
sebelah kanan, berbentuk bulat, ukuran sebesar telur ayam, konsistensi lunak, permukaan
rata, warna sama dengan sekitar. Benjolan muncul terutama saat pasien mengedan.
Benjolan dapat dimasukan sendiri dan tidak nyeri saat digerakan, sehingga pasien tidak
berobat.
Kurang lebih 5 jam SMRS benjolan semakin membesar hingga ke perut, sebesar jeruk bali.
Benjolan muncul setelah pasien melompat dari ketinggian. Benjolan berbentuk bulat,
konsistensi lunak, permukaan rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran
benjolan kira-kira berdiameter 20 cm. Benjolan tidak nyeri saat digerakan. Benjolan
tidak dapat dimasukan sendiri dan semakin membesar sehingga pasien berobat ke IGD
RSUD dr. Soetrasno.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut
sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan sulit buang air besar atau buang air besar yang
keras sehingga harus mengedan. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Keluhan demam, mual, muntah di sangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu:


Riwayat benjolan pada kantung pelir sebelumnya (+) sejak 10 tahun lalu. Benjolan sebesar
telur ayam di kantung pelir sebelah kanan. Benjolan muncul jika pasien sedang batuk atau
mengedan, dan bila pasien sedang berbaring, maka benjolan menghilang. Benjolan
tersebut dapat masuk kembali dengan pemijitan oleh pasien. Selama ini pasien tidak
mengalami adanya kesulitan dalam buang air besar dan buang air kecil pun tidak ada
perubahan.
Riwayat operasi hernia (+) 1 tahun lalu di RS KSH Pati. Namun sejak 3 bulan lalu pasien
mengeluh benjolan muncul lagi.
Riwayat hipertensi, asma, diabetes, dan penyakit lainnya disangkal.
Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes, dan keganasan disangkal.
Riwayat pribadi dan sosial ekonomi :
Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi sayur dan buah.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Tingkat kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

Nadi

Pernafasan

Suhu

: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36,6 oC

Status Emosi

: Gelisah

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai

Cara berbaring dan mobilitas

: Aktif

Cara berjalan

: Aktif

Berat Badan

: 60 kg

Keadaan gizi

: Normal

Kejiwaan/status mental

: Baik

Kulit

warna

: Sawo matang, ikterik (-), Hiperpigmentasi (-)

lesi primer

: Tidak terdapat lesi

deformitas

: Tidak terdapat deformitas

Mata

Bentuk

: Simetris

Eksoftalmus

: (-)

Endoftalmus

: (-)

Gerakan

: Normal

Pupil

: Bulat, isokor 2 mm/2 mm, Refleks cahaya +/+

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Anikterik

Kornea

: Normal

Lensa

: Jernih

Fundus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan penglihatan

: Normal

Telinga

Daun telinga

: Bentuk normal

Liang telinga

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nyeri tekan prosesus mastoideus

: (-)

Pendengaran

: Baik

Hidung

Bagian luar

: Bentuk normal

Septum

: Deviasi (-)

Cavum nasi

: Sekret (-)

Mulut dan Tenggorokan

Bibir

: Tidak sianosis

Mukosa mulut

: Lembab

Gigi - geligi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Langit-langit

: Normal

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Bau nafas

: Tidak ada halitosis

Kelenjar Getah Bening

Leher

: Tidak teraba membesar

Axilla

: Tidak teraba membesar

Inguinal

: Tidak teraba membesar

Thorax:
Paru:
1. Paru depan:
Inspeksi:

Kulit: Lesi ( - )

Bentuk dada dalam keadaan statis: ( + ) Normal

Bentuk dada dalam keadaan dinamis: bagian yang tertinggal saat bernapas (-), sifat
pernafasan abdomino-thorakal, gerakan nafas reguler.

Palpasi :
Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi:

Perkusi seluruh lapangan paru : sonor pada seluruh lapangan paru

Batas paru lambung

: sela iga VIII garis axillaris anterior kiri

Batas paru hepar

: sela iga VI garis midklavikularis kanan

Auskultasi:

Bunyi nafas pokok

: vesikuler

Bunyi nafas tambahan

: ronkhi -/- ; wheezing -/-

2. Paru belakang
Inspeksi

: tidak ada memar, jaringan parut, dan deformitas

Palpasi

: vokal fremitus sama di kedua lapangan paru

Perkusi

Batas bawah paru kanan

: thorakal IX

Batas bawah paru kiri

Sonor di kedua lapangan paru

: thorakal X

Auskultasi

Bunyi nafas pokok

: vesikuler

Bunyi nafas tambahan

: ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi

Iktus kordis

: tidak tampak

Palpasi

Iktus kordis

: teraba di 1 jari medial linea midklavicula kiri,ICS V

Perkusi

Batas atas jantung

: sela iga III garis parasternal kiri

Batas kiri jantung

: sela iga V 1cm medial garis midklavikularis kiri

Batas kanan jantung

: sela iga IV 0,5cm medial garis parasternal kanan

Auskultasi

Bunyi jantung pokok


Bunyi jantung tambahan

: S1 dan S2 normal
: murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi

Bentuk

: cembung, tegang

Kelainan kulit

: (-)

Pelebaran vena

: (-)

Palpasi

Nyeri tekan

: (+) seluruh lapang abdomen

Benjolan

: (-)

Hati

: tak teraba

Limpa

: tak teraba

Ballotemen

:-

Perkusi

Perkusi lapangan abdomen

: timpani

Nyeri ketok

: (-)

Shifting dullness

: (-)

Auskultasi

Bising usus

: (+) Normal

Ekstremitas

Keempat ekstremitas tak ada kelainan, tidak terdapat jaringan parut, luka, dan

deformitas.
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: (+)
: (-)

Anogenital

Genitalia

: Lihat status lokalis

Anus

: Jaringan parut di sekitar anus (-), benjolan (-)

o Rectal touche
-

Tonus sfingter ani


Mukosa
Ampula rekti
Sarung tangan

: Baik
: Licin, benjolan (-), nyeri tekan (-)
: Tidak kolaps
: Darah (-), feses (+)

Status Lokalis
Regio : Genitalia
Pasien dalam keadaan berbaring:
-

Penis : bentuk normal, tidak terdapat lesi kulit, sekret (-), nyeri tekan (-)

Skrotum : hiperemis, skrotum kurang lebih berukuran diameter 20 cm,


bentuk bulat, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), transluminasi (-), BU (+). Testis
kanan tidak teraba, testis kiri teraba.

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium 1 Agustus 2016:
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

12.1

P: 13,2 17,3 gr/dL

Hematokrit

48

37 54 %

Leukosit

4.0

6 rb 12 rb / uL

Trombosit

344

150 rb 400 rb / uL

Masa pembekuan (CT)

2 6 menit

Masa perdarahan (BT)

1 3 menit

Golongan darah

B/+

Glukosa Sewaktu

180

<200 mg/dl

SGOT

35

<50 u/l

SGPT

27

<50 u/l

Ureum

28

20-50 mg%

0.80

0,8 1,1 mg/dl

Creatinine
E. RESUME

Pasien datang ke UGD RSUD dr. Soetrasno Rembang pada tanggal 1 Agustus 2016
dengan keluhan 3 bulan SMRS pasien mengatakan benjolan muncul pada kantung pelir
sebelah kanan, berbentuk bulat, ukuran sebesar telur ayam, konsistensi lunak, permukaan
rata, warna sama dengan sekitar. Benjolan muncul terutama saat pasien mengedan.
Benjolan dapat dimasukan sendiri dan tidak nyeri saat digerakan, sehingga pasien tidak
berobat.
Kurang lebih 5 jam SMRS benjolan semakin membesar hingga ke perut, sebesar
jeruk bali. Benjolan muncul setelah pasien melompat dari ketinggian. Benjolan berbentuk
bulat, konsistensi lunak, permukaan rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya.
Ukuran benjolan kira-kira berdiameter 20 cm. Benjolan tidak nyeri saat digerakan.
Benjolan tidak dapat dimasukan sendiri.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun
perut sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan sulit buang air besar atau buang air besar

10

yang keras sehingga harus mengedan. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Keluhan demam, mual, muntah di sangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan status generalisata dalam batas normal, pada
status lokalis genitalia didapatkan hiperemis, skrotum kurang lebih berukuran diameter 20
cm, bentuk bulat, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), transluminasi (-), BU (+). Testis kanan
tidak teraba, testis kiri teraba. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium tidak
didapatkan adanya kelainan.
E. DIAGNOSA KERJA :
Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata
F. DIAGNOSA BANDING :
G. PENATALAKSANAAN :
Pre Operasi :

Pasien dipuasakan

IVFD RL 20 tpm

Profenid supp

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV

Inj. Diazepam 1 amp IV extra

Pem. Darah Lengkap, CT, BT, GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin

EKG

Operasi :

Hernioraphy

H. PROGNOSIS :
Baik

11

Post Operasi:
1. Pasien dirawat di ruangan
2. IVFD RL 20 tpm
3. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
4. Inj. Tramadol 2 x 100 mg
5. Pem. Ulang Darah Lengkap, Elektrolit
6. Makan minum setelah flatus

Follow up
Tanggal 2 Agustus 2016
S : nyeri luka jahitan
O : KU: Baik, Kesadaran: CM
TD : 110/60 mmHg
N: 80 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: tampak luka pasca operasi hernioraphy, luka baik, pus -, eritem -, nyeri
tekan +
Laboratorium
Hb:13.8
Ht : 40
Lekosit : 15
Trombosit : 190
Glukosa Sewaktu : 121
Na : 133.2 mmol/L (L)
K : 4.15 mmol/L
Cl : 110.6 mmol/L (H)
A : Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata post operasi Hernioraphy
P : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Tramadol 2 x 100 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
Diit cair 6x150cc

12

Tanggal 3 Agustus 2016


S : nyeri luka jahitan berkurang, flatus +, BAB O : KU: Baik, Kesadaran: CM
TD : 130/80 mmHg
N: 90 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: supel, datar, tanda akut abdomen
Hb:14,1
Ht : 42
Lekosit : 11,8
Trombosit : 150
Glukosa Sewaktu : 144
A : Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata post operasi Hernioraphy
P : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Tramadol 2 x 100 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
Mobilisasi duduk
Tanggal 4 Agustus 2016
S :
O : KU: Baik, Kesadaran: CM
TD : 120/80 mmHg
N: 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: supel, datar, BU +
A : Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata post operasi Hernioraphy
P : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Tramadol 2 x 100 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
Mobilisasi duduk
Tanggal 5 Agustus 2016
S :-

13

O : KU: Baik, Kesadaran: CM


TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu: 36,80C
Abdomen: supel, datar, BU +
A : Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata post operasi Hernioraphy
P : Rencana pulang

14

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik)
yang memberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut.
Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi
hernia.1,6

15

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita. Menurut
letaknya dibagi menjadi hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering) dan hernia
epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang).1,7
Berdasarkan sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi
kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan
bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh
perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak
ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.1
Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel, maka
disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguan
vaskularisasi maka disebut hernia strangulata1
Berikut adalah pembagian hernia yang terjadi secara kongenital dan didapat (acquired) :
1. Kongenital
Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis, yaitu masuknya testis dari abdomen
ke scrotum melalui canalis inguinalis, sehingga terjadi penarikan peritoneum ke
daerah scrotum, dan terjadi penonjolan (prosesus vaginalis peritonei). Pada bayi yang
sudah lahir akan mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat masuk melalui
kanal.
Karena testis kiri turun lebih dahulu daripada kanan, maka kanalis inguinalis kanan
lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis inguinalis menutup pada usia 2

16

tahun. Bila prosesus terbuka terus (tidak mengalami obliterasi) menyebabkan


terjadinya hernia inguinalis lateralis kongenital.
2. Acquired / didapat
Disebabkan oleh :

Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka

Adanya annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui
kantong dan isi hernia

Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen yang kronik (batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites) yang akan mendorong isihernia ke
annulus inguinalis internus

Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau kerusakan
n.illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah appendiktomi.

C. HERNIA INGUINALIS
Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui
sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah
saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke
dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.1
Bagian-bagian Hernia
1. Kulit dan jaringan subkutis
2. Lapisan muskulo-aponeurisis
3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
4. Rongga perut
5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang
dilalui kantong hernia)
6. Kantong hernia
Anatomi Regio Inguinalis

17

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang


merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m. transversus
abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus
inguinalis eksternus, yaitu bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus eksternus. Atapnya
adalah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya adalah ligamentum inguinale.
Kanal ini berisi funiculus spermaticus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada
perempuan.1
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar
melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,
kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di
annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut
hernia skrotalis. Kantong hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas
deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.1
Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga hernia inguinalis medialis
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbach. Daerah yang dibatasi
ligamentum inguinal di inferior, a/v. epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di
bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach ini dibentuk oleh fascial transversal yang
diperkuat oleh aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna,
sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui kanalis
umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung longgar.1

18

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang
didapat (misal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada
lelaki dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada
pria lebih besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya
dimana testis pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali
kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa
dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga faktor yang bisa
mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka lebar.1,7,8,9
Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis,
yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. oblikus internus yang
menutup annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup
trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
bisa menyebabkan terjadinya hernia.1

19

Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih
90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 %
prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa
persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada
anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral lebih
dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa
adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya
hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut
karena usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut. 1,7 Tekanan
intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat miksi atau
defekasi (misal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau mengangkat
beban berat sering mendahului hernia inguinalis.1,10
Patofisiologi
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus intenus
turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya
usus ke dalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan didalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia
dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga
dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula faktor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.1,11
Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan
yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi
bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi
ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia
makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.1
Gejala Klinis

20

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul
pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium
atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah,
aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren.1
Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul
waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan menghilang saat
berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau kelingsir. Keluhan
nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru
muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis.1,6,10
Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat
hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat
paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu dimintamengedan
atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.1,6,8
Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba
mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada
di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti
hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia
inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus
spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi
mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.1,6
Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan pemeriksaan klinis
yang teliti.2

21

Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi :


1. Hernia inguinalis medialis (direk)
Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbach.
Disebut medialis karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke scrotum.
Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini
umumnya bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher yang lebar, sulit
direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan hampir tidak pernah terjadi
inkarserata dan Inkarserata (hanya 0.3% mengalami komplikasi). Lebih sering pada
pria usia tua.1,7
Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus, secara khas
mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke skrotum.7

2. Hernia inguinalis lateralis


Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu yaitu annulus dan kanalis
inguinalis. Tidak seperti hernia medialis yang langsung menonjol di trigonum
Hasselbach. Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe medialis
biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di sekitar
annulus eksternus (bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit.
Banyak terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi Inkarserata.1,7
Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali turun ke
dalam skrotum.7

22

Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis.1,8

D. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat dari pada diraba. Pasien disuruh memutar
kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal untuk
melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika
terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini
dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah
lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.
Palpasi
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam
skrotum diatas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum
yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan
kukumenghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan
pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa
harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar
dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arahcincin inguinal eksterna,
yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat

23

diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin
eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke
samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba
yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring
terlentang dan perhatikanlahapakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut
dan terus-menerus padamassa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahanlahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini
diulangi dengan memakai jari telunjuk kananuntuk memeriksa sisi kanan. Sebagian
pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kananuntuk memeriksa sisi kanan pasien, dan
jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah
cara mana yang anda rasakan lebih nyaman. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang
tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinalindirek mungkin ada di dalam skrotum.
Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam
skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
E. TRANSLUMINASI MASSA SKROTUM
Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran
skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus
sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung
cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.
F. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis Inkarserata, kecuali pada pasien
anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan
lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika
dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang
lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.

24

Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan


kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam
jam harus dilakukan operasi segera.
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.
Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus
dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus

25

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale


Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus
abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode
McVay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan
pemakaianbahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk
menutup defek.

G. PROGNOSIS
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1-3% dalam jarak
waktu10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada
saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang
terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan
hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat
eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah
langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan
adalah yang terbesar. Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis
bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan
penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan
prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prosthesis

26

anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior
dengan sumbat prostesis.
H. KOMPLIKASI
Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau
isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.1
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi
yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total
seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering
terjadi jepitan parsial.1
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam
hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah
terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat
serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses
lokal, fistel, hingga peritonitis.1,8
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa.
Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat
serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena
rangsang peritoneal.1
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali
disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses lokal. Dalam hal ini
hernia inkarserata merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.1
I. PENCEGAHAN
Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun
langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan
abdomen:

Menjaga berat badan ideal.

Konsumsi makanan berserat tinggi.

27

Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda
berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan
jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang.

Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-penyakit serius


seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik
yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

TEKNIK PEMBEDAHAN
1. Disinfeksi kulit. Tutupi dengan kain steril.
2. Irisan di atas tumor sejajar ligamentum inguinalis. Irisan diperdalam dan
perdarahan dirawat.
3. Segera mencari kantong hernia dan dibuka. Perhatian cairan yang keluar dari dalam
kantong hernia. Isi kantong hernia dipegang oleh asisten dengan kasa basah.
4. Cincin hernia ditentukan dan dengan bantuan sonde Kocher dan pisau, cincin
hernia dipotong (cincin hernia ini terdiri dari annulus eksternus). Isi hernia
sekarang dapat ditarik keluar.
5. Eksplorasi usus berbentuk U dengan menarik bagian proksimal dan distal
sepanjang 10 cm dari bagian yang terjerat. Perhatikan terutama bagian usus yang
diluar dan tempat cincin.
Usus berbentuk W, perhatikan terutama bagian kaki dalam yang terletak dalam
rongga abdomen, karena bagian ini yang sering mengalami nekrosis karena terjerat
mesenteriumnya. Jadi bagian ini harus ditarik keluar sampai usus U dan
eksplorasi dengan cara yang sama.
6. Bila usus hidup, dimasukkan kembali ke dalam rongga abdomen.
7. Aponeurosis moe. dibuka kecil dengan pisau dan dengan bantuan pinset anatomis
dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai annulus internus dank e kaudal
sampai membuka annulus eksternus. Hati-hati jangan sampai melukai n.
ileoinguinalis dan n. ileohipogastrik. N. ileoinguinalis paling sering terpotong dekat
annulus eksternus.

28

8. Dengan menjepit aponeurosis moe. dengan kocher, aponeurosis moe. dibebaskan,


dari dasar ke lateral sampai tampak ligamentum inguinalis Pouparti dan ke medial
sampai conjoin tendon (muskulus obliqus internus dan transversus). N.
ileoinguinalis dapat disingkirkan ke lateral.
9. Funikulus spermatikus dibebaskan dan dipasang teugel.
10. Dengan memasukkan jari kedua tangan kiri ke dalam lubang dan sedikit tarikan,
kantong dibebaskan secara tumpul dan tajam. Vas deferens dan pembuluh darah
dipisahkan secara tajam.
11. Kantong hernia dibebaskan seproksimal mungkin sampai tampak jaringan lemak
pre-peritoneal. Kantong diplintir dan diikat dengan plain catgut no.1. Bila mulut
kantong proksimal lebar, dapat ditutup dengan tabakzaknaad. Kemudian kantong
hernia dipotong.
Herniotomi selesai.
12. Ujung proksimal kantong hernia dapat digunting pada muskulus obliqus internus
dan transversus abdominis dengan bantuan sonde kocher.
13. Herniorafi bertujuan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Teknik yang
paling sering digunakan adalah plastik Bassini.
Plastik Bassini dilakukan dengan menjahit konjoin tendon dengan ligamentum
inguinalis Pouparti dengan bahan yang non absorbable (silk, ethilon, nylon) no.1.
Jahitan I dilakukan pada konjoin tendon dengan perios tuberkulum pubikum.
Jahitan II berjarak 1 cm dari jahitan I dengan menjahit conjoin tendon dan
ligamentum inguinalis. Kedalaman menjahit conjoin tendon ditentukan dengan
menekan tepi conjoin tendon dengan ujung jari telunjuk kiri.
Demikian pula dengan jahitan III, IV, dst dengan masing-masing berjarak 1 cm
sampai meninggalkan annulus internus cukup dilewati 1 jari.
14. Funikulus spermatikus diletakkan kembali pada dasar yang baru ini, n.
ileoinguinalis dibebaskan kembali. Aponeurosis moe. dijahit kembali dengan plain
catgut no. 1 secara simpul atau dengan dexon no. 1 secara delujur. Lemak dijahit
dengan plain catgut 000 secara simpul. Kulit dijahit dengan silk 000 secara simpul.

29

30

31

BAB IV
PEMBAHASAN

A. ANAMNESIS
Pada pasien ini, diagnosis Hernia Skrotalis Dextra Inkarserata ditegakkan
berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa
pasien datang dengan keluhan benjolan pada kantung pelir yang membesar hingga ke
perut. Sejak 3 bulan lalu pasien mengatakan benjolan muncul pada kantung pelir sebelah
kanan, berbentuk bulat, ukuran sebesar telur ayam, konsistensi lunak, permukaan rata,
warna sama dengan sekitar. Benjolan muncul terutama saat pasien mengedan. Benjolan
dapat dimasukan sendiri dan tidak nyeri saat digerakan, sehingga pasien tidak berobat.
5 jam SMRS benjolan semakin membesar hingga ke perut, sebesar jeruk bali.
Benjolan muncul setelah pasien melompat dari ketinggian. Benjolan berbentuk bulat,
konsistensi lunak, permukaan rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran
benjolan kira-kira berdiameter 20 cm. Benjolan tidak nyeri saat digerakan. Benjolan
tidak dapat dimasukan sendiri dan semakin membesar sehingga pasien berobat ke IGD
RSUD dr. Soetrasno.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat benjolan pada kantung pelir sejak 10 tahun
lalu, namun telah di operasi 1 tahun yang lalu. Selama ini tidak ada keluhan nyeri pada
benjolan tersebut. Benjolan tersebut awalnya kecil dan membesar. Dipengaruhi oleh posisi
berdiri ataupun dengan batuk. Benjolan tersebut dapat masuk kembali dengan pemijitan
oleh pasien. Tidak terdapat kesulitan BAB maupun BAK.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan status generalisata dalam batas normal, pada
status lokalis genitalia didapatkan hiperemis, skrotum kurang lebih berukuran diameter 20
cm, bentuk bulat, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), transluminasi (-), BU (+). Testis kanan
tidak teraba, testis kiri teraba. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium tidak
didapatkan adanya kelainan.

32

C. TATALAKSANA
Pre Operasi :

Pasien dipuasakan

IVFD RL 20 tpm

Profenid supp

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV

Inj. Diazepam 1 amp IV extra

Pem. Darah Lengkap, CT, BT, GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin

EKG

Hernioraphy

Operasi :

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, R.; Karnadihardja, W.; Prasetyono,T.O.H.; Rudiman, R., 2010.
Sjamsuhidajat-De Jong: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. pp: 619-37
2. Greenberg, M.I.; Hendrickson, R.G.; Silvenberg, M., 2008. Greenberg Teks Atlas:
Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: Erlangga, pp. 312-3
3. Ruhl, C.E.; Everhart, J.E., 2007. Risk Factors for Inguinal Hernia among Adults in
the US Population. Am J Epidemiol. 165(10): 1154-61
4. Lavelle, M. et al, 2002. Surgery 1. Edisi 2. London: Churchill Livingstone, pp. 758
5. Burney, R., 2012. Inguinal Hernia. https://online.epocrates.com/u/2911723/
Inguinal+hernia (diakses: 1 Agustus 2016)
6. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Ed.3. 2000. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
7. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta
:Erlangga Medical Series
8. Inguinal Hernia. (Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia,
cited on August 1st 2016)
9. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Inguinal Hernia. Last
Updated

December

2008.

(Available

from

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia cited on August 1st


2016)
10. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health.
(Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on
August 1st 2016)
11. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati
Celal,editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515

34

12. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, MaulanyR.F,
Tambajong J. Jakarta : EGC, 1995. pp. 276-8

35