Prefcio
Em 1996, foi publicado o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Os maiores objetivos de sua divulgao foram amplamente
alcanados: a popularizao da espirometria e a preocupao com
o controle de qualidade dos exames.
O campo dos testes de funo pulmonar, que parecia esgotado
h vrios anos, mostra flego renovado, como atestado pelos inmeros trabalhos de qualidade originais enviados para o XXXI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia, de 2002, em So
Paulo. Nos ltimos anos, algumas reas como os testes de exerccio
sofreram uma grande expanso. Valores previstos foram estabelecidos no Brasil, com aplicao universal. Igualmente, os fabricantes
de equipamentos em grande nmero incluram os valores de referncias brasileiros para espirometria e para os volumes pulmonares, estes recentemente disponveis.
Na rea de pneumologia peditrica, os testes de funo pulmonar
esto conquistando rapidamente largo espao.
A SBPT estabeleceu credenciamento para laboratrios de referncia h vrios anos, com o objetivo de treinar tcnicos e mdicos.
Uma das condies para credenciamento exige produo cientfica
na rea. Muitos laboratrios, mesmo fora das universidades, hoje
dispem de testes mais complexos, como pletismografia, da sua
abordagem no presente documento.
O texto extenso e pretende servir como manual para consultas
e como referncia nos laboratrios de funo pulmonar para mdicos e tcnicos.
Diferentemente dos textos usuais sobre testes de funo pulmonar, no presente documento, a indicao dos diversos exames
discutida em profundidade, com base nas melhores evidncias disponveis.
Certamente o futuro trar novos avanos na velha rea da fisiologia respiratria. Estejamos atentos.
CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA
JOS ALBERTO NEDER
S XI
Autores
Adalberto S. Rubin
Jussara Fitterman
Volumes pulmonares
Srgio S. Menna Barreto
Hiperresponsividade brnquica
Adalberto Sperb Rubin
Carlos Alberto de Castro Pereira
Jos Alberto Neder
Jussara Fiterman
Mrcia Margareth Menezes Pizzichini
Gasometria arterial
Carlos Alberto A. Viegas
ndice
Espirometria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Introduo ........................................................................................................................................ S 2
Tcnica ............................................................................................................................................. S 2
Equipamentos, grficos e computadores ............................................................................................. S 6
Garantia de qualidade ...................................................................................................................... S 16
Curso de espirometria ..................................................................................................................... S 22
Prova espiromtrica, pico de fluxo expiratrio e ventilao voluntria mxima ..................................... S 22
Valores de referncia ....................................................................................................................... S 34
Interpretao .................................................................................................................................. S 44
Classificao de gravidade ................................................................................................................ S 58
Prova aps broncodilatador (Bd) ....................................................................................................... S 59
Relatrio final ................................................................................................................................. S 67
Aplicaes da espirometria .............................................................................................................. S 68
Higiene e preveno de infeco ...................................................................................................... S 81
Volumes pulmonares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Introduo ...................................................................................................................................... S
Volumes pulmonares estticos .......................................................................................................... S
Determinantes dos volumes pulmonares estticos .............................................................................. S
Alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica .............................................................................. S
Hiperinsuflao pulmonar ................................................................................................................ S
Volumes pulmonares, tabagismo e doena pulmonar obstrutiva crnica .............................................. S
Restrio (distrbio ventilatrio restritivo) .......................................................................................... S
Volumes pulmonares e obesidade ..................................................................................................... S
Volumes pulmonares e envelhecimento ............................................................................................. S
Volumes pulmonares e gravidez ........................................................................................................ S
Volumes pulmonares e apnia do sono ............................................................................................. S
Distrbios mistos ............................................................................................................................. S
Distrbio ventilatrio inespecfico ..................................................................................................... S
Padres fisiopatolgicos ................................................................................................................... S
Esquemas de interpretao ............................................................................................................... S
83
83
84
88
88
88
89
90
90
91
91
91
92
92
92
95
97
97
98
98
99
99
Hiperresponsividade brnquica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introduo .................................................................................................................................... S
Definio de termos ...................................................................................................................... S
Mecanismos .................................................................................................................................. S
Epidemiologia ............................................................................................................................... S
Indicaes ..................................................................................................................................... S
Contra-indicaes .......................................................................................................................... S
Realizao do teste ........................................................................................................................ S
Broncoprovocao pelo exerccio ................................................................................................... S
101
101
102
102
102
105
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115
122
123
123
127
128
130
131
DPOC ................................................................................................................................................ S
Asma .................................................................................................................................................. S
Doenas intersticiais ............................................................................................................................ S
Doenas vasculares .............................................................................................................................. S
Distrbios espiromtricos e DCO ................................................................................................................................................................................... S
131
132
132
133
135
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141
142
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158
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162
162
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202
207
207
207
214
218
222
223
223
226
227
230
Gasometria arterial
Introduo ........................................................................................................................................... S
Transporte de O2 ...................................................................................................................................................................................................................... S
O2 no sangue arterial ........................................................................................................................... S
Curva de dissociao do O 2 ............................................................................................................................................................................................. S
Medidas de oxigenao arterial ............................................................................................................. S
Medida da PaO2 a partir de sangue capilar arterializado ......................................................................... S
Medida transcutnea da PaO 2 ........................................................................................................................................................................................ S
Oximetria de pulso (SpO2) .................................................................................................................... S
Causas de hipoxemia ........................................................................................................................... S
Transporte de CO2 .................................................................................................................................................................................................................. S
O pulmo e a homeostase cido-bsica ................................................................................................. S
Consideraes tcnicas ........................................................................................................................ S
233
233
233
233
234
234
234
234
235
236
236
237
Espirometria
Espirometria
CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA
DEFINIES
As definies e smbolos usados em espirometria esto
situados abaixo(1,2).
As grandezas funcionais so expressas em litros nas
condies de temperatura corporal (37oC), presso ambiente e saturado de vapor de gua (BTPS).
Volume residual (VR): representa o volume de ar que
permanece no pulmo aps uma expirao mxima.
Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gs
nos pulmes aps a inspirao mxima.
Capacidade residual funcional (CRF): o volume
de ar que permanece nos pulmes ao final de uma expirao usual, em volume corrente.
Capacidade vital (CV): representa o maior volume
de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao.
Capacidade vital forada (CVF): representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a partir
do ponto de mxima inspirao.
Volume expiratrio forado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de
CVF.
Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmx): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de
capacidade vital forada. Esta grandeza tambm denominada de pico de fluxo expiratrio (PFE).
Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratrio
ou inspiratrio forado instantneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza
expressa em litros/segundo (BTPS).
Fluxo expiratrio forado mdio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratrio forado mdio de um segmento
obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75%
o fluxo expiratrio forado mdio na faixa intermediria
da CVF, isto , entre 25 e 75% da curva de CVF.
Tempo da expirao forada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para incio e trmino da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em
segundos.
Tempo expiratrio forado mdio (TEFx-y%): representa o tempo expiratrio forado mdio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S1
Pereira CAC
1. INTRODUO
2. TCNICA
2.1. GENERALIDADES
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado
e expirado e os fluxos respiratrios, sendo especialmente
til a anlise dos dados derivados da manobra expiratria
forada.
A capacidade pulmonar total (CPT) a quantidade de ar
nos pulmes aps uma inspirao mxima. A quantidade
de ar que permanece nos pulmes aps a exalao mxima o volume residual (VR). A CPT e o VR no podem ser
medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratria forada desde a CPT at o VR a capacidade vital forada (CVF). A capacidade vital pode tambm ser medida lentamente ( CV ), durante expirao
partindo da CPT ou durante a inspirao, a partir do VR.
Os volumes e capacidades pulmonares so mostrados na
Figura 1.
TABELA 1
Espirometria Testes adequados
Sistema de espirometria
(exato, preciso, validado e calibrado)
Curvas obtidas
(aceitveis, reprodutveis)
Valores de referncia
(adequados para populao)
Avaliao clnica
Interpretao
A responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretao da espirometria prerrogativa dos pneumologistas. Mdicos generalistas, mesmo treinados, realizam
e interpretam freqentemente espirometria de modo inadequado(3), de modo que a realizao por mdicos no
especialistas no recomendada(4).
REFERNCIAS
1. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:
1202-18.
2. Harber P. Interpretation of lung function tests. In: Simmons DH, editor.
Current Pulmonology, St Louis, Mosby, 1991;261-96.
3. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice:
the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116:416-23.
4. Hankinson JL. Office spirometry. Does poor quality render it impractical? (Editorial). Chest 1999;116:276-7.
S2
Figura 2 Curva VT e VF
Espirometria
Provm da a importncia da avaliao da curva fluxovolume para verificar a colaborao do paciente no incio
da manobra expiratria e da curva volume-tempo para
anlise dos critrios do final do teste. Uma vez treinado,
o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforo mximo expiratrio inicial.
Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expiratrio em 50% da CVF (FEF50%), sejam grandemente esforo-independentes, eles dependem em grande parte do
volume pulmonar e do tamanho das vias areas, sendo
estas duas variveis frouxamente inter-relacionadas (disanapse)(3). Como resultado, a faixa normal para estes fluxos bem maior do que as medidas esforo-dependentes, como o VEF1 e o PFE. Esta desvantagem dos fluxos
mdios e terminais parcialmente compensada pela sua
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Figura 4 VEFs
S3
Pereira CAC
FORADO
25%-75% (FEF25-75%)
Figura 5 Retroextrapolao
Figura 6 FEF25-75%
S4
Espirometria
MXIMO (FEFMX) OU
O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangente na parte mais inclinada da curva volume-tempo, mas o
erro desta medida pode ser grande. O PFE medido mais
precisamente por equipamentos que registram diretamente os fluxos ou por derivao do fluxo a partir das mudanas de volume num espirmetro com deslocamento volumtrico. Seja qual for o mtodo, o PFE representado
num grfico de fluxo-volume. O pico de fluxo inspiratrio
(PFI) medido de maneira semelhante. Muitos equipamentos portteis so disponveis para medir o fluxo mximo
durante uma expirao forada. O PFE neste caso expresso em L/min.
REFERNCIAS
1. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the
relationship between pressure, volume and gas flow in the lung of normal and diseased human subjects. Am J Med 1960;29:672-89.
2. Mead J. Dysanapsis in normal lungs assessed by the relationship between maximal flow, static recoil, and vital capacity. Am Rev Repir Dis
1980;121:339-42.
S5
Pereira CAC
2) Exatido ou acurcia reflete o grau de concordncia entre o resultado da medio e o valor verdadeiro
convencional da grandeza medida.
Num equipamento de volume se a injeo de 3L com
uma seringa resultar em leitura de 3L o aparelho acurado para volume. Para medidas de fluxos valores de referncias conhecidos podem ser gerados por rotmetros de
preciso de fluxos constantes, por simuladores de CVF e
pelo sistema de ondas de CVF computadorizadas desenvolvido por Hankinson(6). Contudo nenhum equipamento
perfeito e existe usualmente uma diferena aritmtica
entre os valores de referncia conhecidos e os valores
medidos; esta diferena chamada de erro. Quanto maior
a acurcia menor o erro e vice-versa.
10. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: _____. Lung function.
Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell
Scientific Publications, 1993;21-64.
11. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Yearnault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of working
party, standardization of lung function tests. European Community for
steel and coal official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.
12. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
13. Boggs PB, Bhat KD, Vekorices WA, Debo MS. The clinical significance of volume adjusted maximal mid expiratory flow (iso-volume FEF2575%) in assessing airway responsiveness to inhaled bronchodilator in
asthmatics. Ann Allergy 1982;48:139-42.
14. Berger R, Smith R. Acute postbronchodilator changes in pulmonary
function parameters in patients with chronic airways obstruction. Chest
1988;93:541-6.
15. Pereira CAC, Sato T, Morrone N. Resposta funcional a broncodilatador utilidade da CVF e FEF25-75 (resumo). J Pneumol 1984;10(Supl):
113.
3. EQUIPAMENTOS,
GRFICOS E COMPUTADORES
S6
Figura 1 Acurcia
Espirometria
3.2. TIPOS
Abertos e fechados
Os sistemas para espirometria podem ser classificados
em abertos e fechados. O termo aberto usado
quando o indivduo realiza uma inspirao mxima fora
do sistema, antes de colocar o tubete na boca e expirar.
Nos sistemas fechados o indivduo inspira e expira no
equipamento.
Volume e fluxo
Espirmetros com deslocamento de volume
Estes aparelhos so simples e precisos para medidas
de volumes, porm, devido movimentao das partes
mecnicas, as foras de inrcia, frico e momento e o
efeito da gravidade devem ser minimizados para que as
medidas dos volumes e fluxos sejam exatas e precisas.
Cada espirmetro tem um fator de campnula, que
representa a distncia vertical movida por unidade de
volume (mililitros ou litros). O volume pode ser registrado
em papel. Um potencimetro pode ser ligado ao sistema; o dbito analgico gerado pelo potencimetro (em
volts) proporcional ao movimento da campnula. O sinal analgico usualmente digitalizado atravs de um
conversor e pode ser ento manipulado diretamente por
um computador(7).
Os espirmetros de volume recebem gs exalado dos
pulmes, que eliminado temperatura corporal (37oC)
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
DE ESPIRMETRO DE VOLUME(5,8):
S7
Pereira CAC
S8
Espirometria
ziam espontaneamente sob seu prprio peso. Os sistemas horizontais permitem medidas tanto da expirao
quanto da inspirao (sistema fechado) e, portanto, da
ala fluxo-volume.
O fole comumente composto de um material mole
ou complacente, de borracha, silicone ou polivinilcloreto
(PVC), que importante para minimizar a inrcia e o atrito dos movimentos do fole. A complacncia do fole pode
ser dependente da temperatura; ambientes frios podem
diminuir a complacncia e ambientes quentes podem aument-la. Foles compostos de polietileno so menos influenciados pela temperatura(8).
A maioria dos espirmetros do tipo fole exata para
medidas de fluxo e volume. Aps mltiplas expiraes
num espirmetro de fole, as dobras podem tornar-se
midas, pegajosas, resultando em desdobramento desuniforme, com resultante no linearidade. Este problema
pode ser minimizado deixando-se o fole expandido periodicamente. Testes para vazamentos devem ser feitos periodicamente, com sistema semelhante ao usado para os
espirmetros de gua. Limpeza peridica do fole deve
ser feita de acordo com cada equipamento.
Espirmetros baseados em fluxo
O fluxo medido diretamente e integrado eletronicamente para medida do volume. Espirmetros com sensores de fluxos usam vrios princpios fsicos para produzir
um sinal proporcional ao fluxo de gs. Estes equipamentos so tambm chamados de pneumotacmetros ou
pneumotacgrafos, embora este nome deva ser reservado para aparelhos que usam o princpio descrito por
Fleisch.
So geralmente aparelhos menores e mais leves, e mais
dependentes da eletrnica do que os aparelhos de volume.
Integrao um processo no qual o fluxo (isto , volume por unidade de tempo) dividido num grande nmero de pequenos intervalos (isto , tempo) e o volume de
cada intervalo somado (Figura 6)(5).
Integrao pode ser realizada facilmente por um circuito eletrnico. Determinao acurada dos volumes por
integrao do fluxo requer sinais de fluxos acurados, medidas de tempo precisas e deteco sensvel de fluxos
baixos.
QUATRO
DISPONVEIS(8,18):
1) Sensores de fluxo de presso diferencial (pneumotacmetros) O equipamento original foi descrito por
Fleisch em 1925; desde ento, ocorreram vrias modificaes numa tentativa de melhorar a concepo original.
Todos estes aparelhos medem uma diferena de presso
atravs de uma resistncia muito baixa. As novas modificaes ocorreram na estrutura e nos materiais usados para
criar a resistncia. A medida do fluxo derivada da queda
de presso atravs do sistema, pela lei de Poiseuille. Se a
resistncia conhecida, constante e baixa o suficiente,
de modo que o fluxo no seja limitado durante a expirao contra a resistncia, haver um pequeno mas mensurvel aumento de presso. Durante a inspirao existir
uma pequena reduo da presso no lado proximal da
resistncia. Um transdutor diferencial de presso usado
para medir a mudana de presso atravs da resistncia e
os fluxos so calculados dividindo-se as presses pelo valor da resistncia (Figura 7).
Figura 7 Pneumotacgrafo
S9
Pereira CAC
bos longos e largos. Este tipo de equipamento pode medir fluxo expiratrio e inspiratrio, mas no distingue a
direo do fluxo.
S 10
3) Um terceiro tipo de sensor de fluxo utiliza o princpio de Pitot. Um pequeno tubo em L colocado na corrente do gs dentro de um tubo maior onde o fluxo
laminar (Figura 9). O fluxo de gs para dentro do tubo de
Pitot gera uma presso que proporcional ao fluxo. A
linearidade e correo para composio do gs so compensadas, ou eletronicamente ou pelo software do computador. O fluxo integrado para obteno do volume,
como nos outros sensores de fluxo.
4) Turbinmetros O quarto princpio para medida de
fluxo usa um efeito de moinho de vento. De modo semelhante ao vento girando um moinho, o fluxo areo atravs do sensor faz com que uma turbina, lmina, hlice ou
engrenagem oscile ou gire; quanto mais rpido o fluxo,
mais rpidas as oscilaes ou os giros (Figura 9).
Devido ao componente mvel, inrcia, frico e momento so fatores que devem ser minimizados nestes instrumentos. Num esforo para reduzir estes fatores, elementos leves e lubrificantes so usados, mas podem
ocorrer medidas erroneamente elevadas devido ao excesso de momento, o que faz com que a turbina continue a
girar aps o trmino da expirao. Espirmetros de turbina so freqentemente inacurados. O sistema mede os
fluxos dentro de certos limites. Um fluxo mnimo necessrio para iniciar os giros e um fluxo mximo no deve
ser excedido porque o elemento giratrio no pode rodar
suficientemente rpido, pode ser danificado e ir indicar
medidas errneas.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
Os turbinmetros podem ser eletrnicos ou mecnicos; nos eletrnicos, cada rotao ou oscilao da turbina ou lmina interrompe ou reflete um raio de luz focalizado numa clula fotoeltrica. Cada interrupo ou
reflexo cria um pulso de eletricidade, o qual contado
por um circuito diagnstico, e cada pulso de corrente representa um volume de gs. Os resultados so expressos
de modo digital.
Os espirmetros com sensores de fluxo oferecem algumas vantagens sobre os sistemas de deslocamento de
volume(2,5): 1) tamanho menor, permitindo equipamentos
portteis; 2) devido a que a maioria dos sensores requerem circuito eletrnico para integrao do sinal do fluxo,
ou somao de pulsos de volume, os espirmetros baseados em fluxo so usualmente controlados por microprocessadores. A maioria utiliza computadores para obteno dos traados. Computadores portteis ou laptops
podem ser utilizados; 3) a maioria dos sensores de fluxo
podem ser facilmente limpos e desinfetados; 4) estes espirmetros medem o fluxo diretamente e, portanto, tm
a vantagem terica de medir todos os fluxos mais acuradamente, incluindo o PFE. J os espirmetros de volume
devem diferenciar o volume, para derivar o fluxo, e os
resultados de fluxos so muito dependentes do mtodo
usado para sua derivao. Por exemplo, qualquer filtro
de baixa passagem do sinal volume-tempo pode reduzir o
valor do pico de fluxo obtido. Em adio, o valor de pico
de fluxo obtido pode ser reduzido se um segmento maior
volume-tempo usado para derivar o fluxo. O mtodo
recomendado para derivar o fluxo a partir da curva volume-tempo deve usar um segmento de 80 milissegundos
da curva volume-tempo; 5) em teoria, os espirmetros de
fluxo so capazes de medir o mesmo em verdadeiras condies de BTPS, desde que o sensor seja aquecido ou desde que o fluxo medido antes que o gs passe atravs do
sensor seja resfriado. Infelizmente, alguns espirmetros
de fluxo no usam sensores aquecidos e a correo apropriada do fator BTPS pode ser difcil de derivar. Alm disso, mesmo com sistemas de aquecimento podero resultar fatores de correo inacurados.
As desvantagens dos equipamentos sensores de fluxo
so: 1) a maioria opera com a premissa de que um dado
fluxo ir gerar um sinal proporcional. Entretanto, em extremos de fluxo o sinal gerado pode no ser proporcional. Quase todo dispositivo sensor de fluxo exibe alguma
no linearidade, porm esta deve existir na faixa de fluxos obtidos pelos testes. A maioria dos espirmetros baseados em fluxo linearizam o sinal de fluxo eletronicamente ou por meio de correes dadas pelos softwares;
2) os resultados de quaisquer medidas feitas com sensores de fluxo iro depender do circuito eletrnico que converte o sinal bruto em volume ou fluxo real. Os parmetros de funo pulmonar com base temporal, tais como o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
ou FEF25-75%, requerem mecanismos de tempo precisos, bem como medidas acuradas de fluxo. O mecanismo
de tempo crtico na deteco do incio e final do teste.
O registro de tempo usualmente deflagrado por uma
mudana mnima de fluxo ou presso. A integrao do
sinal de fluxo comea quando o fluxo atravs do espirmetro alcana um valor limiar, usualmente em torno de
0,1 a 0,2L/s. Instrumentos que iniciam a contagem de
tempo em resposta a pulsos de volume usualmente tm
um limiar semelhante.
Contaminao dos elementos resistivos, termstores ou
hlices das turbinas por umidade ou outros debris pode
alterar as caractersticas dos sensores de fluxo do transdutor e interferir com a capacidade do espirmetro para
detectar o incio ou final do teste. A injeo com seringas
de volume conhecido (ex. 3L) em fluxos altos e baixos
pode revelar volume abaixo do esperado e testar a capacidade de deteco do incio e/ou final do teste.
Problemas relacionados ao drift eletrnico requerem
que os sensores de fluxos sejam calibrados freqentemente.
Muitos sistemas zeram o sinal de fluxo imediatamente antes
das medidas. A maioria dos sistemas utiliza uma seringa
de 3L para calibrao. A acurcia do sensor de fluxo e do
integrador pode ser verificada calibrando-se com um sinal de volume.
Talvez a desvantagem mais significativa dos espirmetros de fluxo seja a resultante do efeito de um pequeno
erro na estimativa do fluxo zero, o que ir acarretar erro
de leitura no volume, particularmente na CVF. Para derivar o volume, o fluxo deve ser integrado com respeito ao
tempo e um pequeno erro no fluxo zero somado durante o tempo expiratrio na manobra da CVF. Por exemplo,
se o fluxo zero incorretamente medido como 20ml/s, a
CVF medida durante uma manobra com durao de 15s
ser 300ml (20ml/s x 15s), maior do que a verdadeira
CVF. Para reduzir a magnitude deste erro potencial, alguns espirmetros de fluxo terminam a manobra precocemente, algumas vezes prematuramente.
Sensores descartveis de fluxo so algumas vezes comercializados para reduzir as preocupaes de transmisso de doenas infecciosas dos espirmetros para os indivduos. Contudo, o risco de contaminao cruzada com
espirmetros de volume desprezvel e a acurcia dos
sensores descartveis deve ser verificada com cada mudana de sensor.
VEFt
S 11
Pereira CAC
aquisio deve-se certificar se foram testados e aprovados por sociedades ou laboratrios de referncia.
Nos ltimos anos surgiram espirmetros de bolso com
boa acurcia, porm no devem ser usados para propsitos diagnsticos, para vigilncia de doena ocupacional,
avaliaes de incapacidade ou propsitos de pesquisa(26).
Quando a CVF e o VEF1 so medidos, o equipamento
deve ser capaz de medir volumes de ar de pelo menos 7
litros, medir fluxos entre 0 e 12L/s e ter menos de 3% ou
50ml de erro de medida em relao a um valor de referncia, o que for o maior. Quando a CV for medida, o
espirmetro deve ser capaz de acumular volume por at
30s; na medida da CVF, a capacidade tempo deve ser de
no mnimo 15s. Um espirmetro que mede fluxo deve
ser 95% acurado (ou dentro de 0,2L/s, o que for maior),
na faixa inteira de fluxo de 0 a 12L/s.
Um resumo das recomendaes mostrado na Tabela
1.
A capacidade dos espirmetros de acumular volume
deve ser de no mnimo 7L(20) e idealmente deve ser ainda
maior em espirmetros de volume de circuito fechado(12).
A CV ir exceder 7L em casos excepcionais(27,28). Fluxo
expiratrio mximo acima de 12L/s visto menos raramente, mas ainda assim incomum. A acurcia mnima
de 3% da leitura ou 0,05L, seja qual for maior, foi
sugerida porque os coeficientes de variao em diferentes dias foram de 3% ou menos para a CVF e VEF1(27).
O tempo de leitura de 15s visa garantir que o equipamento seja capaz de medir a CVF real. Em portadores de
TABELA 1
Recomendaes para equipamentos de espirometria
Teste
Amplitude/Acurcia
(BTPS-L)
Faixa de
fluxo
(L/s)
Tempo
(s)
CV
7L 3% da leitura
ou 50ml*
0-12
30
CVF
7L 0 3% da leitura
ou 50ml*
0-12
15
VEF1
7L da leitura
ou 50ml*
Resistncia e
presso
retrgrada
Menos de 1,5
cmH2O/L/s de
0-12L/s
Tempo zero
O ponto inicial da
medida do VEF1
FEF25-75%
7L ou 200mol/s*
0-12
15
Idem VEF1
12L/s 5%
ou 200ml/s*
0-12
15
Idem VEF1
FEFX%
Determinado
por extrapolao
retrgrada
S 12
Espirometria
Os espirmetros microcontrolados ou microprocessados, sem inscrio direta por quimgrafo, devem utilizar
impressoras grficas com resoluo mnima adequada s
condies de validao e clculos manuais. Os espirmetros mecnicos devem utilizar papel milimetrado especfico.
3.5. COMPUTADORES
Todos os laboratrios de funo pulmonar deveriam
ter equipamentos informatizados, porque eles podem realizar eficientemente as tarefas envolvidas nos testes de
funo pulmonar(1,2,7,29-33).
As vantagens da computao no laboratrio de funo
pulmonar incluem: 1) menor nmero de erros de clculo;
2) calibraes realizadas mais consistentemente; 3) reduo na variabilidade de medidas repetidas; 4) o tempo
para obteno final dos testes reduzido dramaticamente para o paciente e o tcnico; 5) procedimentos padronizados so seguidos; 6) armazenamento e recuperao
de exames prvios para comparao de maneira rpida e
eficiente; 7) a repetio de testes esforo-dependentes ou
com resultados questionveis prtico porque a computao permite a inspeo imediata das medidas; 8) impresso de relatrios e grficos.
As desvantagens da computao dos testes de funo
pulmonar incluem: 1) compreenso e interao menor
por parte dos tcnicos. Este problemas podem resultar
em dados invlidos se os resultados gerados por computador nunca so questionados(34,35); 2) muitos sistemas
computadorizados aumentam a complexidade do teste;
3) custo maior; 4) maior necessidade de treinamento dos
tcnicos; 5) incapacidade do usurio de atualizar e corrigir os softwares.
Vrios nveis de computao podem ser associados aos
espirmetros:
1) Espirmetros microprocessados so os equipamentos que utilizam microprocessadores para realizar clculos e controlar vrias funes do instrumento, como a
exibio digital dos dados. Numeroso espirmetros portteis de pequeno porte utilizam este sistema.
Curvas volume-tempo
1) Escala de volume
As curvas volume vs tempo devem seguir as seguintes
escalas de volume, de acordo com sua finalidade: a) Diagnstica a escala deve ser de no mnimo 10mm/L (BTPS),
de modo a possibilitar a visualizao das curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve ser no mnimo
de 20mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a validao do
equipamento e exatido nos clculos manuais ao se obter
os valores por meio grfico de um exame.
2) Escala de tempo
As curvas volume vs tempo quando impressas ou mostradas em terminais grficos devem, pelo menos, estar
em conformidade com as seguintes escalas de tempo para
cada condio: a) Diagnstico a escala deve ser de pelo
menos 10mm/s, de modo a possibilitar a visualizao das
curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve
ser de pelo menos 20mm/s, embora uma escala de
30mm/s seja recomendada.
Para os equipamentos microprocessados ou microcontrolados, a taxa de amostragem do sinal, a resoluo temporal e os filtros de alisamento so pontos importantes
do projeto do equipamento.
Curvas fluxo-volume
Quando uma curva fluxo-volume impressa ou exibida
em terminal grfico, o fluxo deve estar no eixo vertical,
enquanto o volume deve estar no eixo horizontal. Deve
existir entre as escalas de fluxo e volume, respectivamente, um fator tal que, por exemplo, 2L/s de fluxo e 1L de
TABELA 2
Escalas mnimas para grficos de volume, fluxo e tempo para
medidas espiromtricas diagnsticas e de validao e clculos manuais
Diagnstico
Validao/Clculos manuais
Curva
Volume-tempo
Curva
Fluxo-volume
Curva
Volume-tempo
Curva
Fluxo-volume
Volume (mm/L)
10
5,0
20
10
Fluxo (mm/L/s)
2,5
Tempo (mm/s)
10
20 pelo menos
(ideal 30)
S 13
Pereira CAC
S 14
para um pequeno sistema dedicado. Se a taxa de amostragem pode ser reduzida sem perda inaceitvel de acurcia,
existe, no apenas a vantagem de menor requerimento
de memria, mas tambm tempo para o microprocessador realizar tarefas adicionais entre as converses dos
pontos. Por exemplo, o volume expirado acumulado pode
ser mostrado durante o exame para informar ao operador at quando o esforo expiratrio deve ser mantido e
assim por diante. Uma soluo de compromisso acumular os dados rapidamente durante a parte inicial da
expirao forada, quando o fluxo est mudando rapidamente, e ento reduzir a taxa de amostragem para o restante do teste. Quando isto ocorre, a resoluo para a
medida do FEF25-75% freqentemente torna-se inacurada,
desde que a inclinao da linha desenhada entre os pontos 25 e 75% da CVF ser afetada pelo valor de cada
ponto(33). Um problema semelhante existe se as medidas
dos fluxos instantneos durante a parte terminal da expirao so calculadas. Se espirometria computadorizada
vai ser usada para detectar obstruo precoce ao fluxo
areo, a taxa de amostragem deve ser adequada durante
toda a expirao. A freqncia de amostragem do sinal
analgico a ser convertido pelo CAD deve ser de pelo
menos 100hz, para cobrir a regio do pico de fluxo expiratrio (FEFmax), embora freqncias maiores sejam recomendadas.
Todo sistema informatizado deve ser analisado em relao aos fatores abaixo relacionados:
1) Medidas exatas ou acuradas A qualidade mais importante de um sistema de funo pulmonar computadorizado sua capacidade de realizar medidas exatas, o que
implica acurcia dos transdutores e aquisio e leituras
corretas pelo hardware e software. A maneira mais simples de avaliar a exatido de um sistema computadorizado comparar os resultados gerados pelo computador
com aqueles obtidos com clculo manual. Embora no
seja prtico para a maioria dos laboratrios, o uso das
ondas padronizadas recomendadas pela ATS deve ser feito para validar os instrumentos e o software(6).
No incomum o encontro de erros nos programas, e
de responsabilidade dos fabricantes sempre que for detectado algum erro corrigi-los em todos os equipamentos
em posse do usurio, sem limite de tempo desde a data
de fabricao do mesmo.
O fabricante deve dar informaes sobre o desempenho do sistema, porm isto no prescinde que um sistema particular seja testado antes de sua aquisio.
de responsabilidade do fabricante comunicar a todos
os usurios de um determinado sistema a disponibilidade
de uma nova verso do programa.
2) O esquema de funcionamento do software deve ser
fornecido. Cada laboratrio deve ter o manual do software em que todos os procedimentos so mostrados e no
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
qual os algoritmos implementados so descritos claramente. O mtodo de clculo empregado pelo equipamento
para obteno dos parmetros, a escolha dos valores para
cada um dos parmetros do exame e a escolha das curvas
devem ser bem definidos. O equipamento deve permitir
ao operador intervir neste processo de maneira simples e
direta. Os critrios de aceitao e reprodutibilidade das
diversas curvas (ver adiante) devem ser imediatamente
acessveis aps as manobras realizadas. O equipamento
deve ser capaz de mostrar o tempo de CVF do incio at o
fim. O equipamento deve tambm permitir que o operador possa estabelecer o trmino da curva.
3) O equipamento computadorizado deve ser capaz de
formar um banco de dados das curvas e resultados finais,
para que futuras anlises de variabilidade entre fases do
mesmo exame e/ou exames de um mesmo paciente possam ser feitas para fins de anlises clnicas, alm de rastrear dessa forma a exatido do equipamento.
4) Equaes de referncias armazenadas para os clculos dos valores previstos devem constar do manual de
instruo, e um sistema de equaes abertas para introduo de valores previstos mais adequados para cada
populao deve ser disponvel.
A origem dos algoritmos utilizados para interpretao
freqentemente obscura, ou baseada em estudos inadequados(36,37). A utilizao irrestrita destes algoritmos resulta freqentemente em erros de interpretao.
REFERNCIAS
1. ABNT. Espirmetros Requisitos, RJ, 1996;1-9.
2. Dawson A, Mohler JG. Microprocessor assisted spirometry. In: Clausen JL. Pulmonary function testing. Guidelines and controversies. Equipment, methods, and normal values. Grune & Stratton, 1982;83-90.
3. Dompeling E, Van Schayck CP, Molina J, et al. A comparison of six
different ways of expressing the bronchodilating response in asthma
and COPD; reproducibility and dependence of prebronchodilator FEV1.
Eur Respir J 1992;5:975-81.
4. Hankinson JL. Instrumentation for spirometry. Occup Med 1993;8:
397-407.
5. Ruppel G. Pulmonary function testing equipment. In: _____. Manual
of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;237-302.
6. Hankinson JS, Gardner RM. Standard wave forms for spirometry testing. Am Rev Respir Dis 1982;126:363-4.
7. Ruppel G. Computers in the pulmonary function testing. In: _____.
Manual of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;30342.
8. Doure FH. Flow and volume measuring devices. In: Branson R, Hess
DR, Chatburn RL, editors. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1995;
217-35.
9. Perks WH, Sopwith T, Brown D, Jones CM, Green M. Effects of temperature on Vitalograph spirometer readings. Thorax 1983;38:5924.
10. Pincock AC, Miller MR. The effect of temperature on recording spirograms. Am Rev Respir Dis 1983;128:894-8.
11. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: _____. Lung function.
Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell
Scientific Publications, 1993;21-64.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
12. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Yearnault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of working
party, standardization of lung function tests. European Community for
steel and coal official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.
13. Johnson LR, Enright PL, Voelker HT, Tashkin DP. Volume spirometers need automated internal temperature sensors. Am J Respir Crit
Care Med 1994;150:1575-80.
14. Stead WW, Wells HS, Gault L, Ognavonich J. Inaccuracy of the conventional water-filled spirometer for recording rapid breathing. J Appl
Physiol 1959;14:448-50.
15. Wells HS, Stead WW, Rossing TD, et al. Accuracy of an improved
spirometer for recording fast breathing. J Appl Physiol 1959;14:4514.
16. Lewin BM. Pitfalls of spirometry. JOM 1981;23:35-8.
17. Townsend MC. The effects of leaks in spirometers on measurement of
pulmonary function. The implications for epidemiologic studies. JOM
1984;26:835-41.
18. Sullivan WJ, Peters GM, Enright PL. Pneumotachographs: theory and
clinical applications. Respir Care 1984;29:736-49.
19. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, Jensen RL. Performance evaluation of contemporary spirometers. Chest 1990;97:288-97.
20. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1987
Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.
21. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152;1107-36.
22. British Thoracic Society and Associations of Respiratory Technicians
and Physiologists. Guidelines for the measurement of respiratory function. Respir Med 1994;88:165-94.
23. Gardner RM, Crapo RO, Billings RG, Shigeoka JW, Hankinson JL.
Spirometry: What paper speed? Chest 1983;84:161-5.
24. Dias RM. Avaliao do desempenho de sistemas computadorizados de
espirografia em uso no Brasil. Rio de Janeiro. Tese, Professor Titular,
Universidade Federal Fluminense, 1993.
25. Gardner RM, Hankinson JL, West BJ. Evaluating commercially available spirometers. Am Rev Respir Dis 1980;121:73-81.
26. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung
health assessment in adults: A consensus statement form the National
Lung Health Education Program. Chest 2000;117:1146-61.
27. Ferris BG. Epidemiology standardization project III. Procedures for
pulmonary function testing. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2):
55-88.
28. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da
populao brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22.
29. Faraco PR, Jansen JM. Aplicao de microcomputador no processamento de dados de espirografia e curva fluxo-volume. J Pneumol 1986;
12:121-6.
30. Gardner RM, Clausen JL, Cotton DJ, Crapo RD, Epler GR, Hankinson JL, Johnson RL. Computer guidelines for pulmonary laboratories.
Am Rev Respir Dis 1986;134:628-9.
31. Mohler JG, Wolfg GA. Computers in pulmonary medicine. In: Wilson
AF. Pulmonary function testing. Indications and interpretations. Orlando: Grune & Stratton, 1985;255-74.
32. Romer W, Palmer A, Ward SA, Abrahan S, Caceres CA. Clinical spirometry using computer techniques. Am Rev Respir Dis 1966;94:181-7.
33. Dias RM, Chibante AMS, Magaro SL, Bhringer R. Avaliao do
desempenho de sistema computadorizado para anlise de funo pulmonar. J Pneumol 1988;14:19-26.
34. Crapo RO, Gardner RM, Berlin SL, Morrins AH. Automation of pulmonary function equipment. Use beware! Chest 1986;90:1-3.
S 15
Pereira CAC
4. GARANTIA
DE QUALIDADE
1) TREINAMENTO
CIA
S 16
A maioria das manobras erradas so facilmente reconhecidas pela observao do paciente. Quando o tcnico
ou o sistema detecta manobra de m-qualidade, o tcnico
deve dizer ao paciente o que houve de errado e novamente demonstrar como realizar a manobra corretamente. Depois de oito manobras realizadas, se o teste for ainda de m qualidade, novo exame deve ser agendado.
Um estudo feito na Nova Zelndia, em mais de 1.000
indivduos testados por enfermeiras em clnicas externas
primrias, mostrou que menos do que 1/3 dos testes incluam mais de duas manobras aceitveis. Em torno de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
2) MANUTENO DO EQUIPAMENTO
Os equipamentos usados na LFP so fontes potenciais
de variao dos testes. A manuteno adequada dos equipamentos pode reduzir a variao resultante de instrumentos com desempenho pobre. Existem dois tipos de
manuteno: 1) preventiva; 2) corretiva. Manuteno preventiva refere-se manuteno realizada em base regular
pelo pessoal do laboratrio. O objetivo antecipar problemas antes que causem mau funcionamento do equipamento. Exemplos incluem deteco de vazamentos, nvel
de gua, etc.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
3) MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Todo laboratrio de funo pulmonar deve ter um manual de procedimentos que deve ser seguido rotineiramente, englobando:
1) Descrio dos testes e seus objetivos;
2) Indicaes dos exames;
3) Contra-indicaes hemoptise, angina recente, descolamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonar
e aneurisma de aorta torcica;
4) Ficha clnica para avaliao;
5) Calibrao dos equipamentos antes dos testes;
6) Preparao do paciente para realizao do exame;
7) Diretrizes para controle de qualidade;
8) Manuteno bsica do equipamento;
9) Precaues de segurana relacionadas ao procedimento (controle de infeco, etc.);
10) Referncia de todas as equaes utilizadas para
clculos dos resultados e valores previstos, incluindo bibliografia;
11) Documentao dos protocolos informatizados para
clculos e arquivamento dos dados;
12) Algoritmo de interpretao dos exames.
S 17
Pereira CAC
valores obtidos para o mesmo parmetro so semelhantes. Por exemplo, quando o volume de uma seringa de
3,00L injetado em um espirmetro por 3 vezes e os
volumes recuperados so de 3,00, 3,01 e 2,98L, ele
considerado preciso.
Acurcia e preciso nem sempre existem concomitantemente. Se o espirmetro mediu as 3 injees de 3,00
litros como 2,50, 2,50 e 2,50L, ele preciso mas no
acurado. Preciso pode ser facilmente estabelecida, mas
acurcia mais difcil de estabelecer porque o valor verdadeiro deve ser conhecido.
Tipos de erros Existem 2 tipos de erros: casuais e
sistemticos. Erros ao acaso ocorrem sem regularidade,
tendem a diminuir a preciso, e freqentemente resultam
de variao inerente do instrumento. Erros sistemticos
so erros dentro do sistema ou na metodologia (ex.: calibrao ou mau funcionamento do instrumento) e tende a
produzir vieses. O programa de qualidade deve ajudar o
laboratrio na deteco de ambos os erros e assim assegurar dados acurados e precisos.
Controle de qualidade para a espirometria
Existem numerosos fabricantes de espirmetros. Embora a maioria dos fabricantes tenha procedimentos rgidos de controle de qualidade, numerosos problemas com
acurcia e software so encontrados(4). Assim, importante que cada laboratrio realize e documente validao
de um novo equipamento antes de testar indivduos e relatar resultados.
Calibrao
A calibrao envolve a medida do dbito do espirmetro, a sensibilidade do aparelho de registro ou a gerao
de um fator de correo do software e, portanto, engloba o ajuste do equipamento para o desempenho dentro
de certos limites. Calibrao pode ser necessria antes
dos testes quando da operao de certos sistemas.
Volume: uma seringa de 3L de volume deve ser fornecida pelo fabricante junto com o equipamento. O teste de
volume deve ser feito diariamente antes do incio dos trabalhos.
Durante levantamentos industriais ou outros estudos de
campo, o equipamento deve ser calibrado cada manh e
mais 2 vezes durante o dia. Embora exista habitualmente
uma variao mnima dia a dia na calibrao de volume,
calibrao diria altamente recomendada, de modo que
o incio de um problema seja detectado no mesmo dia,
eliminando relatrios falsos por semanas ou meses.
Recomenda-se que a seringa seja mantida prxima do
espirmetro para que as condies de umidade e temperatura sejam as mesmas.
Quando a calibrao de volume com seringa de 3L indica que o espirmetro preenche os critrios apropria-
S 18
Espirometria
Intervalo mnimo
Ao
Volume
Dirio
Vazamento
Dirio
Linearidade
Quinzenal
(espirmetros
de volume)
Incrementos de 1L com
seringa de calibrao na
faixa inteira de volume
Semanal
(espirmetros de fluxo)
Diferentes fluxos
Tempo
Quinzenal
Registro mecnico
com cronmetro
Software
Novas verses
Quando da instalao
Testes com indivduos
conhecidos
Outros procedimentos
Controles biolgicos Uma maneira semiquantitativa
para avaliar a acurcia e a preciso de um espirmetro
realizar medidas repetidas de pelo menos 3 indivduos
sem doena respiratria, no fumantes, a cada 15 dias.
Embora os parmetros funcionais exibam variabilidade,
todos os aspectos do teste so avaliados. Este teste, contudo, no exclui a necessidade de teste dirio com seringa de volume. Este tipo de teste pode ser utilizado para
comparar espirmetros de diferentes laboratrios.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
6) ANLISE E
S 19
Pereira CAC
S 20
Compra de equipamento
Na compra de um espirmetro, fatores fundamentais a
considerar incluem o custo, necessidades individuais do
mdico e manuteno. A maioria dos sistemas disponveis comercialmente computadorizada, o que facilita a
acurcia e a disponibilidade dos dados. Contudo, nem
todos os espirmetros computadorizados so acurados e
podem existir problemas de software(4), o que levou ao
desenvolvimento de diretrizes especficas(9). Em 1994 a
ATS apresentou um protocolo para validar a acurcia e a
preciso de cada modelo de espirmetro. Este teste pode
ser realizado por um fabricante de espirmetro ou por
um laboratrio independente. O protocolo de validao
usa formas de ondas-padro para dirigir uma seringa
mecnica, liberando volumes conhecidos em velocidades
conhecidas para o espirmetro e para o software a serem testados. O teste proposto em 1994 pela ATS mais
rigoroso que o proposto anteriormente, de modo que, ao
comprar um equipamento, o usurio deve certificar-se que
o sistema preencheu o protocolo ATS 1994. Os usurios
devem requerer cpia da certificao do equipamento e
que o espirmetro testado e a verso do software correspondem com o modelo comprado. Em adio, o usurio
deveria ser capaz de manipular independentemente certas variveis, incluindo a escolha de equaes de referncia apropriadas. As interpretaes disponveis nos sistemas informatizados so invariavelmente equivocadas.
A ABNT elabora especificaes, mas no atua como
rgo certificador com objetivo de verificar se as normas
estabelecidas esto sendo seguidas(8). A SBPT no reconhece at o momento nenhum laboratrio responsvel
por validao de equipamentos.
Ao considerar a compra de um sistema de funo pulmonar computadorizado, solicite, alm dos itens acima
referidos, um equipamento para demonstrao por alguns
dias e verifique os itens abaixo:
1) Qual o valor mximo de volume ou fluxo que
aceito? (O volume mnimo deve ser de 7L e o fluxo 12L/s)
4) Pode o computador acumular dados por pelo menos
15s para a expirao forada e 30s para a medida da
capacidade vital lenta?
5) Como o incio do teste identificado? (Deve ser feito
pela tcnica de retro-extrapolao)
6) Como o final do teste identificado? (Deve existir
um plat de pelo menos 1s)
7) O sistema capaz de gerar grficos volume-tempo e
fluxo-volume e grav-los para recuperao posterior?
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
TABELA 2
Recomendaes para equipamentos de espirometria
Teste
Amplitude/Acurcia
(BTPS-L)
Faixa de fluxo
(L/s)
Tempo
(s)
CV
CVF
7L 3% da leitura ou 50ml*
7L 3% da leitura ou 50ml*
0-12
0-12
30
15
VEFt
7L 3% da leitura ou 50ml*
O ponto inicial da medida
do VEF1
7L 5% ou 200ml/s*
12L/s 5% ou 200ml/s*
0-12
t
Determinado por
extrapolao retrgrada
15
15
Tempo zero
FEF25-75%
FEFx%
0-12
0-12
Resistncia e
Presso retrgrada
Idem VEFt
Idem VEFt
REFERNCIAS
1. Wanger J. Quality assurance. Respir Care Clin North Am 1997;3:
273-89.
2. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry
workshops. Chest 1999;116:416-23.
3. Gardner RM, Clausen JL, Epler G, et al. Pulmonary function laboratory personnel qualifications. Am Rev Respir Dis 1986;134:628-9.
4. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, Jensen RL. Performance evaluation of contemporary spirometers. Chest 1990;97:288-97.
5. van den Boom G, van der Star LM, Folgering H, van Schayck CP, van
Weel C. Volume calibration alone may be misleading. Respir Med 1999;
93:643-7.
6. Ruppel G. Quality assurance in the pulmonary function laboratory. In:
_____. Manual of pulmonary function testing. St. Louis: Mosby, 1994;
343-92.
S 21
Pereira CAC
5. CURSO
DE ESPIROMETRIA
6. PROVA ESPIROMTRICA,
PICO DE FLUXO
6.1. PREPARAO
PARA O EXAME
Instrues
Quando o paciente marcar o exame, as seguintes instrues ou observaes devem ser feitas:
a) Infeco respiratria nas ltimas 3 semanas, como
gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, podem alterar a
funo pulmonar ou levar hiperresponsividade brnquica. Em pacientes acompanhados longitudinalmente (ex.
DPOC) estes testes podem dar impresso de perda funcional acelerada.
b) Broncodilatadores de ao curta devem ser suspensos por 4 horas e de ao prolongada por 12 horas antes
dos testes, se o objetivo for a verificao da presena de
obstruo reversvel. Se a finalidade do exame for encontrar a mxima funo pulmonar, ou se a suspenso do Bd
resultar em dispnia acentuada, Bds podem ser mantidos(1).
c) Jejum no necessrio.
d) Caf e ch no devem ser ingeridos nas ltimas 6
horas, por efeito broncodilatador, especialmente quando
testes de broncoprovocao forem programados.
S 22
Espirometria
Outras doenas
15. Cardacas? No (0) Sim (1)
16. Doenas sistmicas com possvel envolvimento respiratrio? No (0) Sim (1) Qual? __________________
___________________________
17. HIV positivo? No (0) Sim (1)
Histria profissional
18. J trabalhou em ambiente com poeira por um ano
ou mais? No (0) Sim (1) Especifique o trabalho ______
_________________________________________
Tabagismo
19. Fuma ou fumou cigarros? No (0) Sim (1)
20. Com que idade comeou a fumar regularmente?
aos ______ anos
21. Caso voc tenha parado de fumar totalmente, h
quanto tempo voc parou? H ____ anos.
22. Quantos cigarros, desde que comeou a fumar, voc
tem fumado por dia? _____________________
23. Clculo dos anos-mao. Multiplique o nmero de
anos fumados pelo nmero de cigarros fumados ao dia/
20. ________ anos-mao.
Radiografia
24. Sinais de obstruo ao fluxo areo? No Sim
25. Opacidades localizadas? No Sim
26. Difusas? No Sim
27. Seqelas? No Sim
28. Sinais de ICC? No Sim
S 23
Pereira CAC
laboratrio de funo pulmonar, restrio pode ser atribuda obesidade se o grau III e se a reduo da CV
resulta da queda do VRE (abaixo de 0,4L). Valores baixos
(P/alt2 < 20) podem tambm resultar em reduo da
CVF (11).
BTPS
273 + 37
273 + t
PB PH2O(t)
PB PH2O (37)
Onde V o volume de gs sob as condies especificadas, t a temperatura ambiente ou interna do equipamento e 37 a temperatura corporal em graus Celsius;
PB a presso baromtrica e PH2O a presso do vapor
dgua na t indicada (a 37oC de 47mmHg). Valores para
a PH2O em gs saturado podem ser obtidos para outras
temperaturas pela equao:
PH2O t = 10 0,395 t + 0,0378 t2
S 24
Espirometria
CURVAS
S 25
Pereira CAC
S 26
tes com obstruo moderada ou acentuada, pode-se solicitar que os mesmos, aps 3s do incio da expirao mxima, continuem a soprar ininterruptamente porm sem
esforo mximo (relaxe e continue soprando). A CVF
resultante pode ser maior com esta manobra(38). Os fluxos mdios e terminais podero, entretanto, ser afetados.
Em pacientes com restrio grave pode-se aceitar manobras com tempo inferior a 6 segundos, desde que haja
plat no ltimo segundo.
3) Nmero de testes
O nmero de tentativas deve levar em conta que 3 curvas aceitveis e 2 reprodutveis so necessrias, que existe um efeito de aprendizado com a repetio das manobras, e que h possibilidade de um indivduo cansar ou
aborrecer-se. Considerando os fatores acima, raramente
mais de 8 curvas so necessrias(39,40). Em alguns estudos,
os maiores valores so conseguidos aps 3 tentativas aceitveis(41), porm a diferena pequena e no justifica a
obteno de mais dados se as 3 primeiras curvas so aceitveis.
Entretanto se os critrios de reprodutibilidade (ver abaixo) no forem preenchidos, novas manobras devem ser
obtidas. O teste pode ser repetido qualquer nmero de
vezes, porm se valores reprodutveis no so obtidos aps
8 tentativas, o teste deve ser suspenso(42,43).
EXAMES
Espirometria
qentemente estes critrios. A partir destes dados as diferenas propostas para CVF e VEF1 para o critrios de reprodutibilidade foram elevadas para 0,2L(14), ao invs do
valor anterior de 0,1L, e a variao percentual foi abandonada.
Entretanto, estes critrios foram recentemente tidos
como muito liberais. Diferena mxima de 0,15L para as
duas melhores medidas de CVF e VEF1 ser sugerida no
consenso ATS/ERS a ser publicado.
Outra sugesto que deve ser adotada a da gradao
da qualidade do teste, que deve ser feita pelo tcnico imediatamente aps o trmino do exame para ser incorporada ao relatrio:
A = pelo menos duas manobras aceitveis (de at 8
tentativas) com os dois maiores valores de CVF e VEF1 diferindo < do que 0,15L e PFE < 10 % ou 0,5L (o que for
maior).
B = pelo menos duas manobras aceitveis com os dois
maiores valores de CVF e VEF1 entre 0,15 e 0,20L ou PFE
> 15%.
C = apenas uma manobra aceitvel, ou mais do que
uma manobra aceitvel, mas com valores de VEF1 com
variao acima de 0,20L.
D = nenhum teste aceitvel (sem interpretao).
Vrios estudos tm mostrado que a m reprodutibilidade do VEF1 se associa com sintomas respiratrios, histria
de asma, VEF1 basal baixo, responsividade a Bd, queda
longitudinal maior do VEF1 e maior morbidade e mortalidade(44,45). Estas associaes decorrem em grande parte
de hiperresponsividade brnquica, mas no devem levar
ao relaxamento em relao aos critrios de aceitao dos
testes.
Em alguns pacientes a manobra expiratria pode induzir broncoconstrio, de maneira que em medidas sucessivas os valores de VEF1 se tornam progressivamente menores; esta tendncia deve ser assinalada no laudo, j que
se associa com hiperresponsividade brnquica. Os maiores valores devem ser os relatados(46).
Muitos espirmetros atuais informatizados mostram os
critrios de reprodutibilidade imediatamente.
Os critrios para seleo e anlise das curvas espiromtricas referidos acima se aplicam tanto a adultos quanto a crianas(41,47).
Em torno de 15% dos idosos no colaboram na espirometria. Nvel mental alterado, menor capacidade de caminhada e baixo nvel educacional se associam com maior
probabilidade de falncia do teste. Os centros com maior
nmero de exames realizam melhor os testes(48).
Com a melhora dos equipamentos, medidas precisas e
acuradas podem ser hoje obtidas e claro que a maior
fonte de variabilidade nos testes espiromtricos reside hoje
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
TABELA 1
Espirometria Seleo de curvas
Teste
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF25-75%
PFE
FEF50%
Curva
Melhor
selecionada
CVF + VEF1
3,08
1,54
50
0,66
3,45
0,90
3,02
1,50
50
0,60
3,79
0,80
3,00
1,45
48
0,63
3,85
0,85
3,08
1,43
46
0,62
4,00
0,80
3,08
1,50
49
0,60
4,00
0,80
Observe que o PFE da curva 1 difere mais de 0,5L e 10% do valor mximo e, portanto, os
valores de VEF1 e fluxos instantneos no devem ser retirados desta curva. Estes valores maiores decorrem de esforo submximo, com menor compresso dinmica.
Um problema comum pode ocorrer quando estes critrios so usados para produzir um relatrio da espirometria. Se um traado nico volume-tempo ou fluxo-volume
selecionado pelo computador, ele pode no conter a
CVF ou o VEF1 que aparece nos dados tabulares.
O sistema deve permitir a seleo individual dos valores e composio de curvas a partir destes dados.
Os critrios para espirometria de boa qualidade so
mostrados na Tabela 2.
S 27
Pereira CAC
TABELA 2
Critrios para espirometria de boa qualidade
Pelo menos trs testes aceitveis
Inspirao mxima antes do incio do teste
Incio satisfatrio da expirao
Evidncia de esforo mximo
Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 0,15L, o que for o
maior
Diferena entre os trs maiores valores do PFE < 10% ou
0,5L/s, o que for maior
Expirao sem hesitao
Durao satisfatria do teste
Em geral > 6s
Pelo menos 10s na presena de obstruo, idealmente 15s
Trmino
Plat no ltimo segundo
Desconforto acentuado ou risco de sncope
Artefatos ausentes
Tosse no 1 segundo
Vazamento
Obstruo da pea bucal
Manobra de Valsalva
Rudo gltico
Resultados reprodutveis
Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir < 0,15L
Se estes critrios no so preenchidos aps oito tentativas, interrompa o exame e siga com a interpretao usando os trs melhores testes
Seleo das curvas para interpretao
Selecione dos testes de qualidade aceitvel
Selecione a maior CVF
Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitveis
Selecione os fluxos instantneos da curva com maior soma de
CVF e VEF1, obedecido o critrio anterior
Com base na ATS, Crapo, Enright
S 28
Espirometria
est presente. Mesmo se o nvel expiratrio final constante o volume corrente usualmente aumenta quando o
indivduo convidado a respirar atravs de pea bucal
com clipe nasal. O aumento do volume corrente pode
mudar a capacidade inspiratria (CI) ou o volume de reserva expiratria (VRE), dependendo do padro respiratrio que o indivduo assume.
2) O indivduo deveria expirar at o VR e ento inspirar
sem interrupo at a CPT (CV inspiratria), ou inspirar
at a CPT e expirar at o VR (CV expiratria). Um plat de
volume deve ocorrer ao final da expirao e inspirao
mximas.
3) Pelo menos 2 manobras de CV aceitveis deveriam
ser obtidas. Os volumes destas tentativas deveriam diferir
< 0,10L um do outro. Se os valores de CV no esto
dentro de 0,10L, a manobra deve ser repetida(54).
4) A medida da capacidade inspiratria tornou-se relevante nos ltimos anos como indicativa de hiperinsuflao pulmonar e como medida desta aps broncodilatador(53). Critrios para reprodutibilidade rigorosos foram
sugeridos(54): as duas maiores medidas no devem diferir
mais de 0,060L.
5) A CV deveria no diferir mais de 0,20L da maior
CVF. Se a CV lenta menor do que 0,20L da CVF , esforo
inadequado pode ser a causa. Se a CV muito maior do
que a CVF, compresso dinmica das vias areas durante
a manobra de CVF pode estar causando alaponamento
de ar. Esforo insuficiente durante a CVF tambm pode
causar discrepncias entre a CVF e a CV. Indivduos com
obstruo evidente ao fluxo areo tem mais freqentemente CVF menor do que a CV. Se a CV significativamente maior do que a CVF, a relao VEF1/CVF pode ser
superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta
situao.
Pico de fluxo expiratrio
A monitorizao do pico do fluxo expiratrio (PFE) geralmente feita atravs de um medidor porttil para avaliar periodicamente a capacidade de pico de fluxo do indivduo. PFE freqentemente usado para monitorizar
pacientes asmticos e sua resposta ao tratamento. O teste feito pela realizao de uma inspirao mxima seguida por uma expirao forada mxima, curta e explosiva, atravs do dispositivo de medida (Figura 3). O
indivduo no deve tossir, o que pode acarretar valores
falsamente elevados. O esforo expiratrio precisa durar
apenas 1 a 2 segundos.
O dispositivo para medida do PFE requer um instrumento
com acurcia de 10% ou dentro de 20L/min do valor atual, seja o que for maior. Os medidores peditricos
tm faixa de registro entre 60 a 400L/min (valor mnimo
no menos que 60L/min), e os medidores adultos tipicamente variam de 100 a 850L/min (no menos que 100L/
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Figura 3
Pico de fluxo
expiratrio
S 29
Pereira CAC
Idade
(anos)
155
160
165
170
175
180
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
564
553
541
530
518
507
494
483
471
460
448
583
571
559
547
535
523
511
499
486
475
462
601
589
577
565
552
540
527
515
502
490
477
620
608
594
582
569
557
543
531
518
505
492
639
626
612
599
586
573
560
547
533
520
507
657
644
630
617
603
590
576
563
549
536
521
TABELA 4
Previso da mdia do pico de fluxo expiratrio
em mulheres normais (L/min)
145
150
155
160
165
170
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
404
399
394
389
383
378
373
368
363
358
352
418
412
407
402
396
391
386
380
375
370
364
431
426
421
415
409
404
398
393
387
382
376
445
440
434
428
422
417
411
405
399
394
388
459
453
447
442
435
430
423
418
411
406
399
473
467
461
455
448
442
436
430
424
418
411
S 30
Estatura (cm)
Idade
(anos)
Espirometria
Variabilidade diria*
Leve episdica
Leve persistente
Moderada e grave
< 20%
20% a 30%
> 30%
S 31
Pereira CAC
PFE de 70 a 35%
Permanecer sob
tratamento no PS
S 32
Indicao
A medida da VVM atualmente indicada apenas em
pacientes que sero submetidos a teste cardiopulmonar
de exerccio. A reserva ventilatria ser calculada no exerccio mximo relacionando-se a ventilao mxima a VVM
(valores anormais acima de 80%). A VVM testa a capacidade do indivduo para sustentar um alto nvel de ventilao. Valores anormais da VVM so demonstrados quando
um indivduo tem doena restritiva clinicamente significante, ou especialmente obstrutiva. possvel para indivduo com doena pulmonar restritiva ter valores para
VVM dentro da faixa normal. Isto ocorre porque eles so
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
REFERNCIAS
1. Moreno RB, Oyarzn MG. Recomendaciones sobre informe espirometrico. Enferm Respir Cir Torc 1988;4:97-103.
2. Ferris BG. Epidemiology standardization project II. Recommended respiratory disease questionnaires for use with adults and children in epidemiologic research. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2):7-53.
3. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: ______. Lung function.
Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell
Scientific Publications, 1993;21-64.
4. Mahler DA, editor. Dyspnea. NY: Futura, 1990;1-271.
5. Parker JM, Dillard TA, Phillips YY. Impact of using stated instead of
measured height upon screening spirometry. Am J Respir Crit Care
Med 1994;150:1705-8.
6. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Yearnault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of working
party, standardization of lung function tests. European Community for
steel and coal official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.
7. Rufino R, Costa CH, Anto VCS, Pinheiro GA, Jansen JM. Relao
envergadura/altura: um valor para estudos espiromtricos em brasileiros. Pulmo/RJ 1996;7:40-4.
8. Garrow JS. Obesity and related diseases. New York: Churchill Livingstone, 1988.
9. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and
95th percentiles of body mass index (wt/ht2). Am J Clin Nutr 1991;
53:839-46.
10. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da
populao brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22.
11. Arora NS, Rochester DF. Respiratory muscle strength and maximal
voluntary ventilation in undernourished patients. Am Rev Respir Dis
1982;126:5-8.
12. Cramer D, Peacock A, Denison D. Temperature correction in routine
spirometry. Thorax 1984;39:771-4.
13. Madan I, Bright P, Miller MR. Expired air temperature at the mouth
during a maximal forced expiratory maneuvre. Eur Respir J 1993;6:
1556-62.
14. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
15. Knudson RJ, Lebowitz MD, Slatin RC. The timing of the forced vital
capacity. Am Rev Respir Dis 1979;119:315-8.
16. Forche G, Harnoncourt K, Stadlober E, Zenker G. BTPS correction
with dynamic spirometers. Respiration 1986;49:274-9.
17. Townsend MC. ACOEM position statement. Spirometry in the occupational setting. American College of Occupational and Environmental Medicine. J Occup Environ Med 2000;42:228-45.
18. Johnson LR, Enright PL, Voelker HT, Tashkin DP. Volume spirometers need automated internal temperature sensors. Am J Respir Crit
Care Med 1994;150:1575-80.
19. Bucca CB, Carossa S, Colagrande P, et al. Effect of edentulism on
spirometric tests. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1018-20.
20. Lalloo UG, Becklake MR, Goldsmith CM. Effect of standing versus
sitting position on spirometric indices in healthy subjects. Respiration
1991;58:122-5.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
22. Pierson DJ, Dick NP, Petty TL. A comparison of spirometric values
with subjects in standing and sitting positions. Chest 1976;70:17-20.
23. Dawson SV, Elliot EA. Wave-speed limitation on expiratory flow a
unifying concept. J Appl Physiol 1977;43:498-515.
24. Verrall AB, Julian JA, Muir DCF, Haines AT. Use of noseclips in pulmonary function tests. JOM 1989;31:29-31.
26. DAngelo G, Prandi E, Milic-Emili J. Dependence of maximal flowvolume curves on time course of preceding inspiration. J Appl Physiol
1993;75:1155-9.
27. Wanger JS, Ikle DN, Cherniack RM. The effect of inspiratory maneuvers on expiratory flow rates in health and asthma: influence of lung
elastic recoil. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1302-8.
28. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1987
Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.
29. Krowka MJ, Enright PL, Rodarte J, Hyatt RE. Effect of effort on measurement of forced expiratory volume in one second. Am Rev Respir
Dis 1987;136:829-33.
30. Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW. Spirometry in the Lung Health Study: II. Determinants of short-term intraindividual variability. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:406-11.
31. Enright PL, Johnson LR, Connett JE, et al. Spirometry in the lung
health study. I. Methods and quality control. Am Rev Respir Dis 1991;
143:1215-23.
32. Medinger AE. Should largest FEV1 be reported from spirometric trials?
Am Rev Respir Dis 1990;141(Suppl):A223 (abstract).
33. Enright PL. Reporting the reproducibility of spirometric results. Am
Rev Respir Dis 1992;146:1367-8.
34. Wise RA, Connett J, Kurnow K, et al. Selection of spirometric measurements in a clinical trial, the lung health study. Am J Respir Crit
Care Med 1995;151:675-681.
35. Coates AL, Desmond KJ, Demizio D, et al. Sources of variation in
FEV1. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:439-43.
36. Park SS. Effect of effort versus volume on forced expiratory flow measurement. Am Rev Respir Dis 1988;138:1002-6.
37. Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med 1994;331:2530.
38. Stoller JK, Basheda S, Laskowski D, et al. Trial of standard versus
modified expiration to achieve end-of-test spirometry criteria. Am Rev
Respir Dis 1993;148:275-80.
39. Ferris BG. Epidemiology standardization project III. Procedures for
pulmonary function testing. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2):
55-88.
40. Nathan SP, Lebowitz MD, Knudson RJ. Spirometric testing. Number
of tests required and selection of data. Chest 1979;76:384-8.
41. Kanner RE, Schenker MB, Muoz A, Speizer FE. Spirometry in children. Methodology for obtaining optimal results for clinical and epidemiological studies. Am Rev Respir Dis 1983;127:720-4.
42. Glindmeyer HW, Jones RN, Backman HW, Weill H. Spirometry: quantitative test criteria and test acceptability. Am Rev Respir Dis 1987;
136:449-52.
43. Hankinson JL, Bang KM. Acceptability and reproductibility criteria of
the American Thoracic Society as observed in a sample of the general
population. Am Rev Respir Dis 1991;143:516-21.
44. Eisen EA, Dockery DW, Speizer FE, Fay MC, Ferris BG. The association between health status and the performance of excessively variable
S 33
Pereira CAC
7. VALORES DE REFERNCIA
7.1. CONSIDERAES GERAIS
Todas as medidas clnicas, incluindo os testes de funo pulmonar, esto sujeitas a influncias tcnicas relacionadas ao instrumento e como o teste realizado. O
interesse da medicina clnica est na avaliao da influncia de fatores no tcnicos (isto , biolgicos) sobre as
diferenas observadas nas medidas em indivduos ou populaes. O uso efetivo da espirometria auxiliado por
uma compreenso dos fatores que influenciam os valores
obtidos. O objetivo desta compreenso fazer medidas
espiromtricas que fortaleam o sinal, isto , a fonte de
variao de interesse, e minimizar o rudo, essencialmente todas as outras fontes de variao tcnica ou biolgica.
As fontes de variao so mostradas na Tabela 1.
TABELA 1
Fontes biolgicas de variao nas medidas espiromtricas
46. Gimeno F, Berg WC, Sluiter HJ, Tammeling GJ. Spirometry induced
bronchial obstruction. Am Rev Respir Dis 1972;105:68-74.
47. Quanjer PH, Helms P, Bjure J, Gaultiev C, eds. Standardization of
lung function tests in paediatrics. Eur Repir J 1989;2(Suppl 4):121264.
48. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Quality control of spirometry in
the elderly. The SARA study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:
1094-100.
49. Peslin R, Bohadana A, Hannahart B, Jardin P. Comparison of various
methods for reading maximal expiratory flow-volume curves. Am Rev
Respir Dis 1979;119:271-8.
52. Brown RA. Derivation, application, and utility of static lung volume
measurements. Respir Care Clin N Am 1997 Jun;3:183-220.
53. ODonnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:
542-9.
Variao
Fonte
Intra-individual
Entre os
indivduos
Todos os acima e
Caractersticas pessoais, incluindo sexo, tamanho e idade
Caractersticas herdadas, incluindo raa e predisposio para desenvolver certas condies
respiratrias
Doenas pregressas e atuais
Exposio no passado ou presente
Tabagismo
Ocupao
Outras como residncia
(rural/urbana, poluio domstica e na comunidade)
Fatores socioeconmicos
Intra e entre
a populao
Todos os acima e
Efeitos de seleo (exemplificado por efeito do
trabalhador saudvel e fumante saudvel)
dentro e fora do estudo da populao
Regio geogrfica/altitude
Data do estudo
Outros (no identificados)
54. Miller MR, Dickinson SA, Hitchings DJ. The accuracy of portable peak
flow meters. Thorax 1992;47:904-9.
55. Ayres JG, Turpin PJ. Measurement, recording and analysis of peak
flow records. In: ______. Peak flow measurement. Chapman & Hall
Medical, 1997;13-32.
56. Malo JL, Cote J, Cartier A, Boulet LP, LArcheveque J, Chan-Yeung
M. How many times per day should peak expiratory flow rates be
assessed when investigating occupational asthma? Thorax 1993;48:
1211-7.
57. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of
diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:323-30.
58. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CAC. Diagnstico de asma: comparao entre o teste de broncoprovocao e a variabilidade do pico de
fluxo expiratrio. J Pneumol 1995;21:217-24.
59. Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, Dekker FW, De
Waal MW, Springer MP, Postma DS. Can peak expiratory flow measurements reliably identify the presence of airway obstruction and bronchodilator response as assessed by FEV(1) in primary care patients
presenting with a persistent cough? Thorax 1999;54:1055-60.
60. Gautrin D, DAquino LC, Gagnon G, Malo JL, Cartier A. Comparison
between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring
of asthmatic subjects at an outpatient clinic. Chest 1994;106:141926.
61. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax 1992;47:162-6.
62. Sociedades Brasileiras de Pneumologia e Tisiologia, Alergia e Imunopatologia e Pediatria. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia, 1998;4:219.
63. Madama VC. Tests for pulmonary mechanics. In: ______. Pulmonary
Function testing and Cardiopulmonary Stress Testing. 2th ed. Delmar
Publishers, Albany, 1998;30-68.
64. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary
ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
S 34
Espirometria
PULMONAR
7.2. FATORES
Antes de caracterizar os testes como anormais, variaes tcnicas e biolgicas devem ser consideradas(1,5).
Em ordem decrescente de importncia influenciam as
variveis funcionais: sexo, estatura, raa, idade, fatores
tcnicos, peso e outros(2,6).
1) Sexo
Responde por 30% da variao da funo pulmonar,
sendo usual a separao das equaes de referncia por
S 35
Pereira CAC
sexo. Os volumes pulmonares so maiores no sexo masculino, mas a relao VEF1/CVF discretamente menor,
em mdia, provavelmente pela maior compresso dinmica resultante da maior fora muscular(7,8).
Aps corrigir para o tamanho, as meninas tm maiores fluxos do que os meninos, enquanto homens adultos
tm maiores volumes e fluxos do que as mulheres.
2) Estatura
Aps o sexo, o determinante isolado mais importante da funo pulmonar. Eventualmente, indivduos com
estaturas no usuais so testados. Nesta circunstncia, a
extrapolao para os dados fora da faixa de estatura do
estudo de referncia aceito por alguns autores(9), mas
uma observao deve acompanhar os resultados, j que
o volume pulmonar pode no seguir a estatura precisamente em casos extremos. Pessoas com extremos de estatura podem ser classificadas como tendo funo pulmonar anormal com base nas equaes previstas; deve-se
usar a estatura medida e nunca a referida. A relao VEF1/
CVF pode ser reduzida por compresso das vias areas e
resultar em falso diagnstico de obstruo ao fluxo areo.
Os fluxos expiratrios so bem mais variveis entre os
indivduos de mesma estatura do que os volumes.
3) Idade
Os valores mximos de CVF so alcanados em torno
de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino(7,10).
Os estudos de valores de referncia transversais levam
idia de que a funo pulmonar comea a declinar to
logo o crescimento cessa. Estudos longitudinais demonstram entretanto que, aps a fase de crescimento mximo, a CVF permanece inalterada at 35 a 40 anos, seguindo-se uma fase de declnio que se acelera aps os 55
anos(11-13). Em casos individuais, entretanto, os resultados
so variveis, podendo haver aumento, estabilizao ou
reduo em adultos jovens(14).
A falta de declnio na CVF poderia refletir um aumento
na muscularidade e na fora respiratria, num tempo em
que a CV deveria sofrer reduo por perda da elasticidade
do parnquima. Este mesmo aumento da fora muscular
pode entretanto levar a queda dos fluxos medidos ao nvel da boca, devido maior compresso dinmica das
vias areas. A seleo do ponto de mudana para incluso da idade nas equaes de referncia , portanto, relativamente arbitrria, j que a transio do crescimento
para a queda ocorre em idades diferentes para diferentes
medidas.
A CVF e o VEF1 sofrem um declnio mais acelerado a
partir de 55-60 anos, mas idosos poderiam ter valores
bem preservados, por efeito de seleo, j que se demonstrou que maior funo pulmonar confere vantagem de
S 36
Espirometria
8) Estado de sade
9) Poluio ocupacional e ambiental
O fator mais importante o tabagismo, que afeta a
funo pulmonar nas crianas(21-23) e adultos. H aumento da reatividade brnquica(23).
Inalao de outros poluentes e irritantes pode resultar
em broncoconstrio em portadores de hiperreatividade
brnquica.
10) Estado socioeconmico
Indivduos fumantes de menor nvel socioeconmico tm
funo pulmonar menor(24). Isto provavelmente resulta de
condies ambientais desfavorveis, maior freqncia de
doenas respiratrias e acesso menor aos servios de sade.
7.3. CRESCIMENTO
Os crescimentos corporal e pulmonar so proporcionais durante a infncia, mas no so linearmente relacionados(25-27). A estatura o fator que exerce a maior influncia sobre a CV na infncia e a relao entre ambas
mais bem descrita por equaes exponenciais ou baseadas em potncia. Muitas equaes consideram apenas a
estatura, na infncia. No maior estudo que derivou valores nacionais de referncia em crianas(20), a idade e o
peso, embora tenham contribuio menor, tiveram efeito
significativo nas regresses. Muitos dos estudos de funo na infncia no avaliaram os modelos de maneira
estatisticamente adequada.
Durante a adolescncia, as pernas crescem proporcionalmente mais do que o trax. A estatura em geral
mxima aos 17 anos no sexo masculino, mas a CVF continua a aumentar at os 25 anos por aumento da massa
muscular. No sexo feminino, a CVF , entretanto, mxima aos 20 anos. A derivao de valores previstos na transio da infncia para a vida adulta complexa(28); no
estudo de Mallozi(20), grande nmero de normais nesta
faixa etria foi avaliado.
Na infncia as relaes entre VEF1/CVF e fluxo/CVF
permanecem relativamente constantes, um limite inferior
nico sendo aceitvel para os valores de referncia.
semelhana dos adultos e, pelos mesmos motivos, as
meninas tm estas relaes discretamente maiores do que
os meninos.
S 37
Pereira CAC
d um valor de 3,86L ou 80%. Pennock(34) aplicou raciocnio semelhante com base nos dados de Morris(35) para
justificar o limite de 80%.
Se a disperso em torno da regresso se reduz medida que o valor previsto cai, de maneira proporcional, os
resduos sero freqentemente melhor ajustados distribuio normal por transformao logartmica das variaes. Nesta situao, o limite inferior uma percentagem fixa e independe do valor previsto.
Os fluxos em crianas e adultos derivados na populao
brasileira se ajustaram melhor a este modelo (Figura 3).
Figura 3
S 38
O limite inferior de referncia usualmente estabelecido englobando-se 95% dos indivduos em torno da linha
de regresso, e excluindo-se os 5% restantes.
Isto coloca 5% da populao saudvel fora da faixa de
referncia, o que mais ou menos vlido, dependendo
da prevalncia de anormalidades prvias na populao
em que os testes so aplicados(36). Em laboratrio de funo pulmonar, onde doentes so avaliados, h menor
percepo da adequao dos limites inferiores do previsto, j que a probabilidade prvia da doena alta, e a
maioria dos testes obviamente anormal.
Em muitos indivduos com doena respiratria, com
valores funcionais dentro da faixa normal, ocorreram
mudanas nos testes, o que poderia ser demonstrado se
exames prvios doena fossem disponveis. Nesta situao, um valor situado no limite inferior da faixa de referncia deve ser caracterizado como tal, o que implica que
o teste mais provavelmente anormal (Figuras 4 e 5).
Na curva de regresso, a disperso dos valores pode
ser expressa pelo erro padro de estimativa (EPE), que o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
Figura 4
Figura 5
desvio padro mdio dos dados em torno da linha de regresso(29). Se a distribuio em torno da linha for gaussiana, a subtrao do EPE x 1,645 da mdia ir englobar
95% dos indivduos na faixa considerada de referncia,
excluindo os 5% restantes. O EPE em torno da linha de
regresso, numa equao linear, presume que a distribuio dos resduos gaussiana e fixa, isto , os valores que
separam os 5% inferiores distam igualmente da linha, independentemente de onde se situa o valor mdio.
Outra maneira estatstica de estabelecer os limites
pelo uso do percentil. Este mtodo toma todos os valores
dos resduos, ordena-os numericamente e define o ponto
de corte com o valor dos 5% abaixo do resduo zero. A
maior vantagem que nenhuma suposio feita sob a
forma de distribuio da populao, da qual a amostra foi
retirada. A disperso, entretanto, no pode variar aleatoriamente em relao ao valor mdio ao longo da linha.
Nesta situao um percentil mdio escolhido poder ser
incorreto.
Se a distribuio dos resduos se aproxima da normal,
o limite inferior determinado pelo EPE x 1,645 e pelo 5o
percentil resultar em valores semelhantes. Se houver dissociao destes valores, provvel que a equao de regresso selecionada seja inadequada.
testes de funo so simplesmente um item de informao num conjunto de vrios dados sobre o indivduo e os
testes sero anormais com alta freqncia. J em exames
de sade no longitudinais o teste deve identificar uma
condio num estgio precoce, porm em que a interveno poder melhorar a sade do indivduo; a seleo
dos valores de referncia ento de importncia crtica.
Os valores de referncia diferem amplamente. Glindmeyer(38), analisando vrias equaes publicadas, demonstrou que a CVF prevista pode variar em at 20% (Figura
6).
Figura 6
A escolha de equaes para utilizao num determinado laboratrio deve levar em considerao o preenchimento de certos critrios pelo estudo que derivou os valo-
S 39
Pereira CAC
SEXO MASCULINO
Obs.: Todos os logs so naturais (base 2,7183)
Idade de 6-14 anos
CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,7093 12,6205);
Limite inferior = previsto x 0,79
VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,5431 11, 8832)
Limite inferior = previsto x 0,80
FEF25-75 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,8309 8,5219)
Limite inferior = previsto x 0,78
VEF1/CVF previsto = 93
Limite inferior = 83%
FEF25-75/CVF previsto = 118
Limite inferior = 91%
Idade de 15-24 anos
CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,31 + long n idade x 0,317 + log peso x 0,3529 7,6487)
Limite inferior = previsto x 0,81
VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,2158 + log n idade x 0,l9 + log peso x 0,3077 6,6830)
Limite inferior = previsto x 0,82
FEF25-75 = 2,7183(log estatura (cm) x 0,7513 + log peso x 0,3303 3, 6530)
Limite inferior = previsto x 0,68
VEF1/CVF previsto = 94%
Limite inferior = 82%
FEF25-75/CVF previsto = 94%
Limite inferior = 82%
Idade de 25-78 anos
TABELA 2
Previstos brasileiros
1. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG,
Nakatani J. Valores de Referncia para Espirometria em uma
amostra da populao brasileira adulta. Jornal de Pneumologia
1992;18:10-22.
3. Scalambrini Costa F, Scueiri CEB, Silva Jr WC, Pereira CAC, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta da raa negra. J Pneumologia
1996;22:165-70.
4. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static Volumes. Brazilian Journal
Medical and Biological Research 1999;32:703-17.
5. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values
for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and
voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
No h diferenas brancos x negros em crianas ou adultos.
S 40
Espirometria
SEXO FEMININO
Sem diferenas brancos x negros em crianas ou adultos
Obs: Todos os logs so naturais (base = 2,7183)
VR/CPT (x100) = idade x 0,23 + estatura (cm) x 0,15 peso (kg) x 0,16
Limite = previsto + 7
Pemx
Sexo feminino:
Pimx
PEmx
Para a raa negra os valores no diferem daqueles obtidos para a raa branca(4,7,20).
Devido a mudanas nas populaes ao longo do tempo, inovaes tecnolgicas nos equipamentos, mudanas
nas padronizaes para obteno das curvas e conceitos
estatsticos mutveis, valores de referncias devem ser
periodicamente derivados. As equaes propostas podem
ser validadas em regies particulares do pas por comparao de 30 a 40 indivduos de ambos os sexos sem doenas respiratrias, no fumantes e com ampla faixa de idade e estatura.
Populao estrangeira
Adultos
Diversos equipamentos disponveis no mercado brasileiro disponibilizam apenas equaes estrangeiras de
referncia, e as mais comuns sero comentadas. Alm
disso, vrios colegas preferem utilizar equaes norte-americanas por acreditar que elas so melhores.
S 41
Pereira CAC
Nos Estados Unidos, trs equaes, de Morris(35), Crapo(40) e Knudson(10) eram as mais usadas at 1990(41). Atualmente os valores de referncia de Hankinson so os sugeridos para uso geral nos Estados Unidos(42). Na Europa,
as equaes de Quanjer(43), deduzidas de inmeras outras
por compilao e tambm conhecidas como ECCS, foram
tambm muito usadas, porm vrios estudos recentes
demonstraram srios problemas com a aplicao destas
equaes em diferentes pases(44). Isto resultou no desenvolvimento de equaes para uso nacional(45,46).
Morris(34) apenas dois esforos expiratrios foram obtidos. O VEF1 foi derivado no pelo mtodo de retro-extrapolao, o que o subestima em aproximadamente 0,2L
e torna a razo VEF1/CVF % menor.
Crapo(40) uma amostra de indivduos selecionados
(mrmons), habitantes de grande altitude (1.400m), foi
avaliada. Estes valores se situam entre os maiores relatados(41).
Knudson(10) As equaes publicadas em 1983 se
basearam em regresses lineares. Apenas 86 homens foram estudados na faixa etria entre 25 e 85 anos e, diferentemente de outros investigadores, os dados espiromtricos apresentavam acentuada assimetria(47). O limite
inferior de 95% foi marcadamente diferente quando definido pelo EPE, em comparao ao 5o percentil dos resduos. A CVF aumentou neste estudo 84ml/cm de estatura
no sexo masculino, sendo a mdia da literatura 56ml/
cm(48). Os valores tericos aplicados para indivduos brasileiros de baixa estatura resultam em valores grandemente
subestimados(7).
Alguns grupos no Brasil utilizam os valores tericos para
o TFEF25-75 de Knudson(10). Estes valores so significativamente diferentes dos derivados para a populao brasileira (ver equaes acima) e sua utilizao resulta em diagnstico de obstruo ao fluxo areo em muitos doentes
que no seriam assim diagnosticados pelos valores nacionais(49).
Uma comparao entre os valores tericos obtidos por
Pereira, para a populao brasileira, e os valores tericos
de Knudson, mostrou que as discordncias resultam em
mudanas freqentes nos diagnsticos espiromtricos(50).
Hankinson(42) valores para espirometria foram obtidos em 7.429 indivduos no fumantes, de 8 a 80 anos.
Valores de referncia e limites inferiores foram derivados
usando um modelo polinomial. Os valores foram menores para a raa negra mas semelhantes entre os hispnicos e os caucasianos, com estatura semelhante. Estas
equaes, tambm referidas como NHANES 3, esto sendo
largamente utilizadas na Amrica do Norte, sendo as mais
adequadas para aquela populao (Crapo, curso ATS, 2002).
Quanjer(42) os valores derivados por este autor, como
os demais citados acima, diferem em geral dos obtidos na
nossa populao(7).
S 42
Crianas
Valores freqentemente utilizados para crianas so os
de Polgar(51) e Hsu(52). Os valores obtidos por Polgar foram compilados de outros autores, e uma comparao
entre os valores mdios derivados do Brasil em crianas
de idade at 14 anos demonstrou que os valores para CVF
so aproximadamente 0,2L maiores e para o VEF1 0,05L
maiores. Os valores de Hsu diferem para mais ou para
menos, dependendo se indivduos de raa branca, negros
ou hispnicos so utilizados nas regresses. Estas equaes utilizam apenas a estatura como varivel independente, por modelos de potncia, numa larga faixa de idade peditrica.
Em crianas os modelos lineares so em geral inadequados, da resultando diferenas nos valores previstos
por Knudson(10) para a faixa peditrica, em comparao
com os encontrados na nossa populao.
Idosos
Muitos estudos tm mostrado que a baixa funo pulmonar um preditor forte de mortalidade geral, por todas as causas. Os indivduos de meia-idade, com a menor
funo pulmonar teriam menor chance de sobreviver at
a idade avanada, de modo que se esperam que os idosos
saudveis tivessem um VEF1 e CVF maior do que os previstos a partir de extrapolao dos estudos de indivduos de
mdia idade. Entretanto, a comparao dos valores obtidos em idosos com as equaes habituais no confirmou
esta hiptese(53). A perda de funo pulmonar acelerada com a idade, de modo que equaes que estudam o
declnio desde o mximo da funo pulmonar at a idade
avanada tero menor inclinao e, portanto, superestimam os valores funcionais dos idosos. Alm disso, diversas condies podem afetar a funo em idosos e devem
ser excludas do grupo de referncia, tais como uso de
diurticos, betabloqueadores e diabetes.
Dois estudos norte-americanos(53,54) derivaram valores
previstos para indivduos idosos (acima de 65 anos). Os
valores previstos se aproximam daqueles obtidos em estudos em que um bom nmero de idosos foi includo(47);
entretanto os limites inferiores diferem. necessrio o
desenvolvimento de equaes de referncia nacionais para
esta faixa etria. At que tal ocorra sugere-se a adoo de
uma das equaes acima, dependendo de comparaes
com uma amostra brasileira.
REFERNCIAS
1. Becklake MR, White N. Sources of variation in spirometric measurements Identifying the signal and dealing with noise. Occupational
Med 1993;8:241-63.
2. Becklake MR. Concepts of normality applied to the measurement of
lung function. Am J Med 1986;80:1158-63.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
3. White NW, Hanley JH, Laloo HG, Becklake MR. Review and analysis
of variation between spirometric values reported in 29 studies of healthy
African adults. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:348-55.
4. Scalambrini Costa F, Scueiri CEB, Silva Jr WC, Pereira CAC, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta da raa negra. J Pneumol 1996;22:165-70.
5. Buist AS. Evaluation of lung function: concepts of normality. In: Simmons DH. Current pulmonology. Vol. 4. Wiley Medical, 1983;14165.
6. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;
144:1202-18.
7. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da
populao brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22.
8. Knudson RJ, Achroter RC, Knudson DC, Sujihara S. Influence of airway geometry on expiratory flow limitation and density dependence.
Respir Physiol 1983;51:113-23.
9. Aikten ML, Schoene RB, Franklin J, Pierson DJ. Pulmonary function
in subjects at the extremes of stature. Am Rev Respir Dis 1985;131:
166-8.
10. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the
normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging.
Am Rev Respir Dis 1983;127:725-34.
11. Harber P. Interpretation of lung function tests. In: Simmons DH, editor. Current pulmonology. St. Louis: Mosby, 1991;261-96.
12. Burrows B, Cline MG, Knudson RJ, Taunig LM, Lebowitz MD. A descriptive analyses of the growth and decline of the FVC and FEV. Chest
1983;83:717-24.
13. Tager IB, Segal MR, Speizer FE. The natural history of forced expiratory volumes. Effects of cigarette smoking and respiratory symptoms.
Am Rev Respir Dis 1988;138:837-49.
14. Robbins DR, Enright PL, Sherrill DL. Lung function development in
young adults: is there a plateau phase? Eur Respir J 1995;8:768-72.
15. Beaty TH, Newill CA, Cohenb BH, Tockman MS, Bryant SH, Spurgeon HA. Effects of pulmonary function on mortality. J Chronic Dis
1985;38:703-10.
16. Knudson RJ. Physiology of the aging lung. In: Crystal RG, West JB,
editors. The lung. Scientific foundations. New York: Raven Press Ltd.,
1991;1749-59.
17. Rossiter CE, Weill H. Ethnic differences in lung function: evidence for
proportional differences. Int J Epidemiol 1974;3:55-61.
18. Myers JE. Differential ethnic standards for lung function, or one standard for all? South Afr Med J 1984;65:768-72.
19. Schoenberg JB, Beck GJ, Bouhys A. Growth and decay pulmonary
function in healthy blacks and whites. Respir Physiol 1978;33:36793.
20. Mallozi MC. Valores de referncia para espirometria em crianas e
adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de So
Paulo. Valores finais publicados em: Pereira CAC, Lemle A, Algranti
E, Jansen JM, Valena LM, Nery LE, Mallozi M, Gerbasi M, Dias RM,
Zim W. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J Pneumol 1996;22:
105-64.
21. Wang XW, Gold DR, Speizer FE, et al. A longitudinal study of the
effects of parental smoking on pulmonary function in children 6-18
years. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1420-5.
22. Haby MM, Peat JK, Woolcock AJ. Effect of passive smoking, asthma,
and respiratory infection on lung function in Australian children. Ped
Pulmonol 1994;18:323-9.
23. Sherman CB. The health consequences of cigarette smoking. Pulmonary diseases. Med Clin North Am 1992;76:355-75.
24. Cincotto AN. A influncia da classe social nos sintomas, nos antecedentes respiratrios e na funo pulmonar em uma amostra da popuJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 43
Pereira CAC
ing adults: reference values and lower limits of normal of a Swiss population. Thorax 1996;51:277-83.
47. Miller A. Reference values for pulmonary function tests. In: ______.
Pulmonary function tests in clinical and occupational lung diseases.
Grune & Stratton, 1986;197-213.
48. Mathur N, Ratogi SK, Gupta BN, Husain T. A global comparison of
predicting equations on spirometry in the male population. Int J Epidemiol 1990;19:331-8.
49. Vitrio PK, Pereira CAC, Cesarette EM, Novak VNM, Santos MACS.
TEF25-75: comparao entre previstos de Pereira e de Knudson. J Pneumol 1996:50 (resumo).
50. Ladosky W, Andrade RT, Loureiro NG, Gandar JMB, Botelho MM.
Comparao entre valores espiromtricos de referncia obtidos a partir de equaes de Knudson e de Pereira. J Pneumol 2001;27:31520.
51. Polgar C, Promadhat V. Pulmonary function testing in children: techniques and standards. Philadelphia: WB Saunders, 1971.
52. Hsu KHK, Jenkins DE, Hsi BP. Ventilatory function of normal children
and young adults, Mexican, American, white and black. I. Spirometry.
J Pediatr 1979;95:14-23.
53. Enright PL, Adams AB, Boyl PJR, Sherrill DL. Spirometry and maximal respiratory pressure references from healthy Minnesota 65 to 85year-old women and men. Chest 1995;108:663-9.
54. McDonnell WF, Enright PL, Abbey DE, Knutsen SF, Peters JA, Burchette RJ, Lebowitz MD. Spirometric reference equations for older
adults. Respir Med 1998;92:914-21.
8. INTERPRETAO
CV(F)
S 44
Espirometria
S 45
Pereira CAC
S 46
Espirometria
Figura 6
S 47
Pereira CAC
TABELA 1
Achados funcionais em obstruo de vias areas altas
Obstruo fixa
Amputao dos fluxos, com achatamento semelhante das alas
expiratria e inspiratria
FEF50%/FIF50% ~ 1
Figura 8
Figura 7
S 48
Figura 9
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
Nas doenas neuromusculares, a fraqueza dos msculos expiratrios resulta em pico de fluxo retardado, mais
para o meio da curva expiratria, e algo arredondado.
Ao final da manobra expiratria, a fora insuficiente
para deformar a caixa torcica e o fluxo cai abruptamente a zero. Lembrar que falta de colaborao pode simular
estes achados, de modo que os achados devem ser repetidos. Em crianas e adultos jovens o fluxo tambm pode
cessar abruptamente ao final da expirao. A ala inspiratria pode mostrar cessao abrupta do fluxo (ver acima) ou simular obstruo alta, pela fraqueza dos msculos inspiratrios (Figura 10)(42).
O transplante pulmonar pode aumentar o fluxo expiratrio, presumivelmente por denervao pulmonar, com
perda do tnus broncoconstritor vagal (Figura 12)(44). Se
surgir bronquiolite obliterante este padro pode ser apagado.
Figura 12
Figura 10
Anormalidades raras
Uma ala fluxo-volume de duas fases, em que um pulmo, ou parte de um pulmo, se esvazia mais lentamente, resulta em uma curva caracterstica (Figura 11). Isto
pode ser visto com um brnquio estenosado, ou quando
um paciente com enfisema submeteu-se a um transplante
pulmonar unilateral(43).
Figura 13
e VEF1/VEF6%
Uma criana ou adulto jovem expira mais de 80% da
CVF no 1o segundo(18); indivduos com idade at 45 anos
expiram em geral mais de 75% da CVF no 1o segundo;
indivduos mais idosos expiram em geral mais de 70% da
CVF no 1o segundo(17). A razo esperada para um determinado indivduo deve ser derivada de equaes especfiVEF1/CV(F)%
Figura 11
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 49
Pereira CAC
cas. Em adultos brasileiros valores abaixo de 90% do previsto so anormais(17). Os valores derivados usando-se o
VEF1 e a CVF previstos nem sempre so os mesmos dos
valores previstos para a relao, j que as equaes so
expressas de maneira diferente. A razo VEFt/CVF tende
a diminuir com a idade, por mudanas nas propriedades
elsticas do pulmo. CV maior do que CVF pode ser observada mesmo em obstruo leve ao fluxo areo, de modo
que se a CV maior do que a CVF, as relaes entre VEF1/
CV e FEF25-75/CV devem ser avaliadas para classificao do
distrbio ventilatrio.
A CVF um teste que sempre requer esforo dos pacientes e cooperao; o esforo difcil para alguns pacientes. A medida da CVF essencial para diagnosticar
obstruo ao fluxo areo (VEF1/CVF reduzida) e para descartar um processo restritivo. A medida da CVF exige que
o paciente esvazie os pulmes completamente, um processo que pode demorar at 20s e que pode ser fisicamente exaustivo para idosos ou indivduos com doena
pulmonar grave. A dificuldade com o preenchimento dos
critrios de final de curva levou sugesto para adoo
da relao VEF1/VEF6 para caracterizar distrbio obstrutivo(46). Valores previstos foram sugeridos(47) e constam de
alguns espirmetros portteis para facilitar o diagnstico
de massa de DPOC. Crianas e adultos jovens esvaziam
seus pulmes antes de 6 segundos; nestes casos o VEF6 e
a CVF devem ser considerados equivalentes.
Vantagens tericas do VEF6: 1) mais fcil para o paciente e o tcnico quando as manobras duram apenas 6
segundos; 2) Problemas tcnicos com os sensores de fluxo para medir acuradamente os fluxos muito baixos em
vrios segundos de tempo (resoluo e drift do zero) so
minimizados. 3) O VEF6 mais reprodutvel do que a CVF
em pacientes com obstruo ao fluxo areo; 4) O tempo
para realizao do teste reduzido; 5) Manobras mais
curtas reduzem o risco de sncope. A relao VEF1/VEF6,
semelhana da relao VEF1/CVF, mostrou valor preditivo
para perda de funo pulmonar em fumantes(48).
A desvantagem da relao VEF1/VEF6 sua menor sensibilidade para deteco de obstruo ao fluxo areo em
comparao relao VEF1/CVF e VEF1/CV. A sensibilidade do VEF1/VEF6 para diagnstico de obstruo foi de 95%
e para restrio foi de 93% em um estudo pequeno(46).
Em laboratrios de referncia os parmetros tradicionais devem ser usados para o diagnstico de obstruo
ao fluxo areo. Valores previstos para a relao VEF1/
VEF6 devem ser desenvolvidos para a populao brasileira
para aplicao em estudos epidemiolgicos.
S 50
Espirometria
mais com demais dados espiromtricos na faixa de referncia deve levantar a suspeita de doena intersticial na
presena de dispnia. Por outro lado o envolvimento bronquiolar nas doenas difusas freqente. Nesta situao
os fluxos, que, num determinado volume pulmonar, deveriam ser elevados pela doena intersticial, no o sero
como esperado(62-65). A inspeo da curva fluxo-volume
pode demonstrar concavidade na parte terminal da ala
expiratria e sugerir obstruo associada.
Distrbio ventilatrio inespecfico (DVI)
Tradicionalmente, os distrbios ventilatrios tm sido
classificados em obstrutivos, restritivos, ou uma combinao de ambos. Distrbio ventilatrio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo na capacidade pulmonar total (CPT).
A capacidade vital pode ser considerada fisiologicamente
como a diferena entre a CPT e o VR e portanto poder
ser reduzida por doenas que afetam a CPT (complacncia reduzida do pulmo ou da caixa torcica) ou elevam a
relao VR/CPT (doenas obstrutivas com aprisionamento de ar, fraqueza dos msculos expiratrios e outras). A
reduo da CV(F) na ausncia de obstruo ao fluxo areo
(relao VEF1/CVF preservada) utilizada para inferir a
presena de distrbio ventilatrio restritivo, mas o diagnstico de um processo restritivo no pode ser feito com
confiana, a menos que haja evidncia de uma CPT reduzida.
Em um estudo recente demonstrou-se que em 42% dos
casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT no
estava reduzida(66). Estes distrbios devem ser chamados
de inespecficos(67). Por outro lado, a CPT raramente
reduzida em casos com CV na faixa prevista.
A CV(F) constitui a maior parte da CPT, de modo que
redues acentuadas da CV(F) na ausncia de obstruo
ao fluxo areo devem refletir CPT reduzida(66), porm o
valor de corte no foi previamente definido. Em um estudo a ser publicado (Pereira CAC, DAquino LC, Barros
JA), observou-se que em 188 espirometrias com CVF reduzida e sem obstruo ao fluxo areo, a CPT estava na
faixa prevista em 33 (18%) distrbio ventilatrio inespecfico. A maioria destes pacientes tinha elevao do
volume residual e da relao VR/CPT, sugerindo tratar-se
de pacientes com aprisionamento de ar por doena obstrutiva. Todos os pacientes com CVF menor ou igual a
50% tinham distrbio ventilatrio restritivo. Dos 76 com
doena intersticial, 73 (96%) tinham DVR. Distrbio ventilatrio inespecfico foi comumente associado com diagnstico clnico de doena obstrutiva e obesidade. A obesidade um fator confundidor nestes casos, por impedir o
aumento da CPT na presena de obstruo, reduzir potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com
maior freqncia com asma e limitao ao fluxo areo
S 51
Pereira CAC
S 52
Espirometria
de de obstruo forem determinadas usando estas variveis primrias. Se a razo VEF1/CVF% limtrofe, uma reduo do FEF25-75% ou outros fluxos terminais, corrigidos
para a CVF, ou elevao do TFEF25-75, indicam obstruo ao
fluxo areo em indivduos sintomticos respiratrios. Este
achado deve entretanto ser interpretado com cautela em
estudos epidemiolgicos.
Um estudo avaliou a acurcia do espirograma em
DVO(73). Este foi definido por dados clnicos e pletismogrficos. Os dados utilizados para caracterizar obstruo foram as relaes VEF1/CVF% e FEF50/CVF%. A sensibilidade
foi de 80% e a especificidade de 97%. O uso de fluxo
derivado do meio da curva adicionou sensibilidade relao VEF1/CVF%.
Fluxos telexpiratrios no so em geral recomendados
na interpretao da espirometria, por vrias razes: 1) a
variabilidade dos testes grande em normais. A maior
sensibilidade aparente em alguns estudos deve-se utilizao de limites normais inadequados(14); 2) o encontro
de testes anormais no se relaciona com a queda do VEF1
em estudos longitudinais(74); 3) o uso de mltiplos testes
para a interpretao do mesmo distrbio aumenta a taxa
de falso-positivos(75). Como cada teste tem uma chance
de 5% de ser considerado anormal, o uso de mltiplos
parmetros ir resultar em valores falso-positivos freqentes. Devido a isto o nmero de parmetros que entram
na interpretao deve ser restrito. Sugerimos CVF, VEF1,
FEF25-75% e suas relaes apenas (ou TFEF). A anlise dos
fluxos telexpiratrios pode ser justificada se a probabilidade prvia de doena for alta (a especificidade nesta situao maior).
Quando a obstruo difusa e incipiente, os fluxos terminais so mais afetados. Quando estes so isoladamente anormais, a obstruo deve ser caracterizada como leve
ou como limitao ao fluxo areo em baixos volumes
pulmonares, na presena de achados clnicos respiratrios e no como a obstruo de pequenas vias areas.
Estes pacientes devem ser seguidos funcionalmente, para
verificao de piora funcional. Sugesto neste sentido deve
ser dada no laudo.
Distrbio ventilatrio misto ou combinado (DVC) e
obstrutivo com CV(F) reduzida
A espirometria freqentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares. O diagnstico de
DVO na presena de CV normal simples. A confuso
ocorre na presena de distrbio obstrutivo quando a CV(F)
reduzida antes e aps Bd (se qualquer medida, tanto da
CV como da CVF, pr ou ps-broncodilatador, for normal,
DVR pode ser excluda mesmo sem medida da CPT)(5). CV(F)
reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou
restrio associada. Em tais casos, a medida da CPT
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 53
Pereira CAC
por exemplo, deve-se considerar o diagnstico de bronquiectasias. Em DPOC, pode indicar o desenvolvimento
de congesto pulmonar por ICC associada. Nas doenas
intersticiais, o diagnstico diferencial na presena de obstruo evidente estreitado. Por estes motivos torna-se
importante separar os DVC dos DVO com CVF reduzida
em certos casos, atravs de medidas dos volumes pulmonares.
TABELA 2 Interpretao I
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos
TABELA 3 Interpretao II
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos
S 54
Espirometria
TABELA 5 Interpretao IV
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos
S 55
Pereira CAC
TABELA 6 Interpretao V
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos
REFERNCIAS
1. Bubis MJ, Ligurdson M, McCarthy DS, Anthonisen NR. Differences
between slow and fast vital capacities in patients with obstructive disease. Chest 1980;77:626-31.
12. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic
obstructive pulmonary disease: a prospective, matched, controlled study.
Ann Intern Med 1986;105:503-7.
13. Leuallen EC, Fowler WS. Maximal mid-expiratory flow. Am Rev Tuberc 1955;72:783-800.
4. Ries AL, Clausen JL. Lung volumes. In: Wilson AF, editor. Pulmonary
function testing. Indications and interpretations. Orlando: Grune &
Stratton, 1985;69-85.
5. Pereira CAC, Sato T. Limitao ao fluxo areo e capacidade vital reduzida: distrbio ventilatrio obstrutivo ou combinado? J Pneumol 1991:
17:59-68.
6. Cavallazzi AC, Beppu OS, Afonso JE, Santos ML, Ratto OR. Estudo
de alguns parmetros da funo pulmonar em obesos sem hipoventilao. J Pneumol 1981;7:218-22.
16. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC. The relation between structural changes in small airways and pulmonary function tests. N Engl J Med 1977;
298:1277-81.
17. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da
populao brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22.
7. Mendona EMC, Pereira CAC. Mecnica pulmonar nas doenas neuromusculares. J Pneumol 1984;10:223-32.
9. Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ, et al. The sensitivity of highresolution CT in detecting idiopathic pulmonary fibrosis proved by open
lung biopsy. A prospective study. Chest 1995;108:109-15.
20. Burrows B, Lebowitz MD, Camilli AE, Knudson RJ. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Methodologic
considerations and findings in healthy non-smokers. Am Rev Respir
Dis 1986;133:974-80.
10. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;
144:1202-18.
11. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE and the IPPB trial group.
Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir
Dis 1986;133:14-20.
S 56
21. Brown LK, Miller A, Pilupski M, Lau TS. Forced midexpiratory time:
reference values and the effect of cigarette smoking. Lung 1995;173:
35-46.
22. Segall JJ, Butterworth BA. The maximal midexpiratory flow time. Br J
Dis Chest 1968;62:139-46.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
23. Wise RA. Spirometry: FEV1 and FVC The fundamentals. In: Practical pulmonary function testing. Postgraduate Course 6. ATS, 1996.
24. Thomason MJ, Strachan DP. Which spirometric indices best predict
subsequent death from chronic obstructive pulmonary disease? Thorax
2000;55:785-8.
25. Jansen da Silva, JM. Classificao da sndrome obstrutiva brnquica
uma proposta estatstica. Tese (professor titular), Universidade Federal
Fluminense, 46p.
26. Krowka MJ, Enright L, Rodarte J, Hyatt RE. Effect of effort on measurement of forced expiratory volume in one second. Am Rev Respir
Dis 1987;136:829-33.
27. Dekker FW, Schruer AC, Stek PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airway obstruction. Thorax 1992;47:162-6.
46. Swarney MP, Jensen RL, Crichton DA, et al. FEV6 is an acceptable
surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction
and restriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:917-9.
47. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159:179-87.
48. Enright RL, Connett JE, Bailey WC. The FEV1/FEV6 predicts lung
function decline in adult smokers. Respir Med 2002;96:444-9.
49. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage.
Am Rev Respir Dis 1979;119:643-69.
50. Clausen JL. Clinical interpretation of pulmonary function tests. Resp
Care 1989;34:638-50.
51. Gilbert R, Auchincloss JH. What is a restrictive defect? Arch Inter
Med 1986;146:1779-81.
28. Acres JC, Kryger MH. Clinical significance of pulmonary function tests.
Upper airway obstruction. Chest 1981;80:207-11.
52. Weaver JM, Abroms HL, Lapp NL. The spirometric pattern of reversible restriction. Am Rev Respir Dis 4(pt 2):A601, 1989 (abstract).
30. Miller RD, Hyatt RE. Evaluation of obstructing lesions of the trachea
and larynx by flow-volume loops. Am Rev Respir Dis 1973;108:47581.
31. Owens GR, Murphy DMF. Spirometric diagnosis of upper airway obstruction. Arch Intern Med 1983;143:1331-4.
32. Rotman HH, Liss HP, Weg JG. Diagnosis of upper airway obstruction.
Chest 1975;68:796-9.
33. Rizzo A, Rizzo JA. Valor das curvas de fluxo-volume no diagnstico da
obstruo da laringe e da traquia. J Pneumol 1981;7:223-6.
34. Lobato JE, Ruocco HH, Oliveira RB, Batista RM. Obstruo fixa das
vias areas superiores estudo simulado. J Pneumol 1991;17:103-8.
35. Lobato JE, Rezende AG, Ruocco HH, et al. Curva fluxo-volume na
obstruo das vias areas superiores relato de dois casos. J Pneumol
1990;16:149-54.
36. Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea:
Clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc 1969;44:14561.
60. Gelb AF, Tashkin DP, Epstein JD, et al. Physiologic characteristics of
malignant unilateral main-stem bronchial obstruction. Am Rev Respir
Dis 1988;138:1382-5.
61. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR, Van Forsen DS, Frees KL,
Dayton CS, Burmeister LF, Hunninghake GW. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:450-4.
38. Hyatt RE. Flow-volume loops: pattern recognition and diagnostic utility. In: Postgraduate Course 6 Practical pulmonary function testing
ATS, 1996.
39. Vincken WG, Cosio MG. Flow oscillations on the flow-volume loop:
Clinical and physiological implications. Eur Respir J 1989;2:543-9.
40. Walsh RE, Michaelson ED, Harkleroad LE, et al. Upper airway obstruction in obese patients with sleep disturbance and somnolence. Ann
Intern Med 1972;76:185-92.
41. Neukirch F, Weitzenblum E, Liard R, Korobaeff M, Henry C, OrvonFrija E, Kauffmann F. Frequency and correlates of the saw-tooth pattern of flow-volume curves in an epidemiological survey. Chest 1992;
101:425-31.
62. Tan CSH, Tashkin DP. Supernormal maximal mid-expiratory flow rates
in diffuse interstitial lung disease. Respiration 1981;42:200-8.
63. Saito M, Sato T, Pereira CAC, Morrone N. Obstruo de pequenas
vias areas em doenas intersticiais. J Pneumol 1982;8(Supl):24-5 (resumo).
64. Plotkowski LM, Jansen JM, Milagres JA, Macedo EP, Kux R. Sndrome
mista diagnstico da obstruo de pequenas vias areas em pacientes restritivos. J Pneumol 1985;11:117-26.
65. Tavares JL, Jansen JM, Plotkowski LM, et al. Envolvimento brnquico
nas pneumopatias intersticiais difusas. J Pneumol 1990;16:137-48.
42. Putman MT, Wise RA. Myasthenia gravis and upper airway obstruction. Chest 1996;109:400-4.
66. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest 1999;115:869-73.
43. Gascoigne AD, Corris PA, Dark JH, Gibson GJ. The biphasic spirogram: a clue to unilateral narrowing of a mainstem bronchus. Thorax
1990;45:637-8.
68. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: obesity and asthma. Thorax 2001;56(Suppl)2:64-73.
S 57
Pereira CAC
9. CLASSIFICAO
DE GRAVIDADE
S 58
ventilatria menor, indicativa de obstruo ou no, se associa a menor sobrevida na populao geral(4). Isto decorre de maior mortalidade por causas respiratrias e no
respiratrias. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com
reduo progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 ps-Bd situam-se abaixo de
40% a 50% do previsto(5,6). Num estudo clssico(6,7), pacientes com DPOC e VEF1 ps-Bd abaixo de 42% tiveram
sobrevida mdia de 5 anos e de 25% se o VEF1 situava-se
abaixo de 30%. Em pacientes com graus mais leves de
obstruo a mortalidade foi apenas discretamente aumentada em relao aos controles. Para manter coerncia
com a alta especificidade sugerida para as doenas difusas, um ponto de corte de 40% para o VEF1 pr-Bd deve
ser utilizado para caracterizar DVO grave, em pacientes
com DPOC. Este ponto de corte, alm de indicar pior prognstico, demonstra limitao evidente para atividades da
vida diria e caracteriza isoladamente incapacidade(8). Em
fibrose pulmonar idioptica, a reduo da CVF tem correlao com a sobrevida(9). Em casos individuais, entretanto, a aplicao destes dados, tanto para DPOC como para
doena intersticial, limitada(7).
A combinao de achados extremos, ex. dispnia acentuada com VEF1 levemente reduzido em DPOC, deve dirigir
a procura de mecanismo adicional para a falta de ar por
outros meios, como medida da difuso para avaliar enfisema extenso com limitao ao fluxo areo pouco anormal ou teste de exerccio para deteco de limitao cardaca associada.
Na prtica clnica, os valores previstos so usados para
graduar a gravidade, porm a classificao de qualquer
anormalidade deve levar em conta a doena subjacente.
Uma obstruo leve com reduo do VEF1 num portador
de obstruo traqueal significa que a luz foi reduzida a
menos de 5-6mm e indica a necessidade de medidas urgentes. Em contraste, a maioria dos asmticos com obstruo leve estaro assintomticos. Num paciente com
fibrose pulmonar idioptica, CVF prxima a 50% indica
doena em fase final; j num caso de sarcoidose, a implicao prognstica muito menos sombria.
A diminuio da CV tem alguma relao com a perda
ou com a extenso da doena em muitas doenas no
obstrutivas.
A fraqueza de msculos respiratrios produz um padro restritivo na espirometria, a CV sendo relativamente
sensvel como indicador da fraqueza de msculos respiratrios(10). Em geral, quando a CV cai, a fora muscular
est reduzida a mais da metade do normal. O clnico deve
estar alerta para o desenvolvimento da falncia ventilatria se a CV for menor que 20ml/kg. Uma reduo de
mais de 25% na CV com mudana de posio sentada
para deitada um sinal de fraqueza diafragmtica.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
VEF1
(%)
CV(F)
(%)
VEF1/CV(F)
(%)
Leve
Moderado
Grave
60-LI
41-59
40
60-LI
51-59
50
60-LI
41-59
40
REFERNCIAS
1. Jones NL, Jones G, Edwards RHT. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1971;103:477-91.
2. Epler GR, Saber FA, Gaensler EA. Determinations of severe impairment (disability) in interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1980;
121:647-61.
3. Leblanc P, Bowie DM, Summers E, et al. Breathlessness and exercise
in patients with respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:215.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
BRONCODILATADOR
(BD)
S 59
Pereira CAC
S 60
Espirometria
damente, iro responder na maioria dos casos a betaadrenrgico e/ou anticolinrgico(21). Por outro lado, alguns pacientes com asma, especialmente nos extremos
de obstruo, no respondero agudamente a Bd. Alguns
estudos tentaram separar asma de DPOC pela resposta a
broncodilatador. Quando expressos os resultados em relao ao valor inicial, no h combinao de sensibilidade e especificidade satisfatrias(10,22). Numa anlise de 208
asmticos e 466 portadores de DPOC com VEF1 inicial
semelhante, o incremento de 10% do VEF1 em relao
ao valor previsto separou asma de DPOC com sensibilidade de quase 50% e especificidade de 90%(18). As expresses das respostas por valor absoluto ou em relao
ao valor inicial tiveram pior capacidade discriminatria.
Estes dados concordam com um estudo menor publicado por Meslier et al.(10) e com outro estudo recentemente publicado(23).
A variao estatstica aps Bd, se significativa quando a
espirometria normal (> 10% do previsto), sugere aumento do tnus broncomotor. Isto poderia ter aplicao
na suspeita clnica de asma, porm se a relao VEF1/
CVF% normal, teste de broncoprovocao deve ser preferido com esta finalidade. A no resposta a Bd freqente nesta circunstncia(24) e o doente teria que retornar em
outra ocasio para realizar o teste de broncoprovocao.
Variaes aps Bd clinicamente significantes so mais
difceis de estabelecer. Variao aps administrao de Bd
presumivelmente significa melhora funcional e clnica a
longo prazo. Contudo, estudos recentes indicaram que a
resposta aguda a Bd tem valor limitado para prever a resposta a longo prazo a agonista beta-adrenrgico ou teofilina(25,26). Mesmo quando droga idntica usada no teste
agudo de reversibilidade prescrita a longo prazo, as respostas podem ser diferentes(27).
A ausncia de variao no laboratrio de funo pulmonar no exclui resposta a longo prazo. O laudo por-
TABELA 1
Critrios de resposta a broncodilatador para CVF e VEF1 baseados nos
dados obtidos em normais e portadores de distrbios obstrutivos
Distrbio obstrutivo
Ausente
VEF1
Variao absoluta (L, ps-pr Bd)
Variao percentual em relao ao
previsto (ps-pr Bd/previsto)
10%
Presente
VEF1
CVF
CV
CI
S 61
Pereira CAC
tanto de distrbio ventilatrio obstrutivo que no responde a Bd tem implicao teraputica escassa.
O VEF1 o parmetro funcional mais importante na
avaliao da resposta a Bd. Entretanto, alguns pacientes,
especialmente com obstruo grave, podem mostrar resposta isolada de volume, com elevao significativa apenas da CV(F)(28-30). Esta resposta deve ser valorizada porque se correlaciona com a reduo do alaponamento de
ar e melhora da dispnia. Elevao de 0,35L caracteriza
resposta a broncodilatador pela CVF porque este valor
excedeu o 95 percentil de variao ao acaso, em dois
estudos clssicos(12,13). Estranhamente a ATS sugeriu 0,20L
como variao significativa em seu Consenso(2), embora
cite estas mesmas fontes.
Ateno deve ser dada ao tempo expiratrio antes e
depois de Bd, uma vez que muitos pacientes conseguem
prolongar a expirao aps a droga, com elevao da
CVF (29). Esta resposta pode ser valorizada se: 1) o tempo
expiratrio aps Bd no excede 10% daquele pr-Bd ou
2) a elevao da CVF se mantm significativa quando
medida em condio isotemporal, isto , a CVF aps Bd
medida no mesmo tempo da CVF pr-Bd(5); 3) o VEF6 se
eleva de maneira significativa (> 0,25L).
Critrios de reversibilidade ao broncodilatador tradicionalmente se baseiam em mudanas do VEF1. Assim, variaes espiromtricas mnimas aceitveis pela ATS(2) (aumento do VEF 1 por 12%, e pelo menos 0,2L), ou pela
Sociedade Respiratria Europia(15) (aumento de 10% em
relao ao previsto) mais provavelmente indica uma obstruo reversvel das vias areas do que variaes ao acaso da medida.
O VEF1 uma medida simples, confivel e de utilidade
diagnstica inquestionvel e permite uma avaliao acurada da progresso da doena. Contudo, o VEF1 se correlaciona fracamente com a capacidade de exerccio e com
a dispnia e a mudana no VEF1 aps broncodilatador
pobremente preditiva de melhora dos sintomas e do desempenho do exerccio em DPOC(31).
O padro de resposta espiromtrica aos broncodilatadores varia grandemente entre pacientes com DPOC. Alguns pacientes exibem aumento tanto do VEF1 como da
CVF , outros mostram variaes em apenas um destes parmetros e uma minoria no mostra mudana alguma.
Em muitos pacientes, as variaes no VEF1 aps Bd simplesmente refletem recrutamento de volume pulmonar,
isto , a relao VEF1/CVF no muda. Nos ltimos anos
alguns estudos demonstraram que os aumentos da CV e
da CI refletem reduo do VR em DPOC, o que se correlaciona com melhora da dispnia e do desempenho no exerccio(32,33). Elevaes de 0,3L na CI e 0,4L na CV (ou 15%
em relao ao valor inicial ou 10% em relao ao previsto) se correlacionam com melhor desempenho em exerccio(32,34).
S 62
A mudana da CV melhor preditiva do que a mudana da CVF a este respeito, provavelmente por sua melhor
reprodutibilidade(35).
Os volumes pulmonares medidos por pletismografia
revelam mudanas significativas freqentes na ausncia
de variaes no VEF1(36,37). Estes achados explicam a freqente dissociao entre melhora clnica da dispnia na
ausncia de melhora do VEF1 em pacientes com DPOC, de
modo que as medidas da CV e da CI antes e aps Bd devem ser incorporadas na rotina dos laboratrios de funo pulmonar.
Algoritmos para interpretao da espirometria aps Bd
so mostrados nas Tabelas 2 e 3.
Caso 1: 72 anos, no fumante, masculino.
Resultados
Previstos
Limite inferior
Pr
% Pr
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
3,75
2,83
0,77
2,61
0,69
8,25
3,75
2,89
2,04
0,69
1,56
0,41
8,10
2,89
3,52
2,74
0,78
2,48
0,70
8,74
3,69
3,26
94
97
101
95
102
106
98
Previstos
Limite inferior
Pr
% Pr
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
4,76
3,89
0,81
3,87
0,84
8,84
4,76
3,90
3,10
0,73
2,32
0,51
8,69
3,90
2,96
2,47
0,83
2,95
1,00
7,57
3,01
2,43
62
64
103
76
118
86
63
Espirometria
TABELA 2
Interpretao da espirometria aps broncodilatador (I)*
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd
TABELA 3
Interpretao da espirometria aps broncodilatador (II)
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd
S 63
Pereira CAC
Previstos
Limite inferior
Pr
% Pr
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
4,23
3,24
0,77
2,91
0,70
8,84
4,23
3,37
2,45
0,70
1,75
0,42
8,69
3,37
2,62
2,25
0,86
3,06
1,17
9,85
2,67
2,17
62
69
111
105
166
111
63
CVF (L)
Previstos
Limite
inferior
3,39
2,53
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
3,44 101
3,72
110
8
11
VEF1 (L)
2,76
1,97
2,62
95
2,90
105
VEF1/CVF
0,80
0,72
0,76
95
0,78
97
FEF25-75% (L/s)
2,83
1,70
2,07
73
2,50
88
20
FEF25-75/CVF
0,82
0,49
0,60
74
0,67
82
11
PFE (L/s)
6,99
6,84
8,69 124
9,46
135
CV (L)
3,39
2,53
3,56 105
3,79
112
CI (L)
3,15
3,55
13
S 64
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBD
%
Ps
%
variao
5,12
4,59
94
5,27
100
8,84
5,12
4,15
3,76
76
3,58
60
8,69
4,15
4,74
3,13
66
2,03
43
7,54
4,97
3,64
93
68
70
38
43
85
97
5,03
3,81
76
3,13
62
8,34
4,96
3,64
98
83
81
59
62
94
97
6
22
15
54
45
11
0
0
Espirometria
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
2,38
1,78
0,77
1,83
0,72
6,82
2,38
1,83
1,35
0,70
1,10
0,43
6,67
1,83
0,91
0,65
0,72
0,41
0,45
2,81
38
37
93
22
62
41
0,90
0,66
0,73
0,46
0,51
2,81
38
37
95
25
71
41
1
1
3
12
14
0
%
Ps
%
variao
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
2,98
2,33
0,79
2,18
0,76
7,66
2,98
2,43
1,90
0,71
1,31
0,46
7,51
2,43
1,85
0,71
0,38
0,21
0,11
2,88
1,79
1,16
62
30
49
10
15
38
60
1,70
0,67
0,39
0,22
0,13
3,51
1,77
1,14
57
29
50
10
17
46
59
8
5
3
2
110
221
2
Ps-corticide
Resultados
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
2,38
1,78
0,77
1,83
0,72
6,82
2,38
1,83
1,35
0,70
1,10
0,43
6,67
1,83
1,47
1,08
0,73
0,74
0,51
4,18
1,47
1,35
62
61
95
41
71
61
62
1,51 63
1,16 65
0,77 100
0,96 52
0,64 89
4,87 71
1,59 67
1,45
3
8
5
29
25
17
8
7
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
4,73
3,95
0,83
4,30
0,93
8,51
4,73
3,87
3,16
0,75
2,58
0,56
8,36
3,87
5,13
4,00
0,78
3,66
0,71
9,35
5,21
3,38
108
101
94
85
77
110
110
5,11
4,05
0,79
3,77
0,74
9,87
5,28
3,62
108
103
95
88
80
116
112
0
1
2
3
3
6
1
7
S 65
Pereira CAC
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
2,92
2,27
0,78
2,14
0,76
7,58
2,92
2,37
1,84
0,71
1,29
0,45
7,43
2,37
2,16
1,34
0,62
0,75
0,35
2,72
2,35
1,84
74
59
79
35
46
36
80
2,30
1,46
0,63
0,85
0,37
3,37
2,55
2,29
79
64
81
39
49
44
87
6
9
3
12
5
24
9
24
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)
Previstos
Limite
inferior
Pr
%
Pr
PsBd
%
Ps
%
variao
4,61
3,77
0,82
3,93
8,80
4,61
2,80
3,66
3,02
0,74
2,36
7,00
3,66
2,24
2,98
2,04
0,68
1,24
6,12
2,98
1,49
65
54
83
32
70
65
53
2,98
2,13
0,72
1,41
5,97
3,00
1,51
65
56
88
36
68
65
54
0
4
6
14
2
1
1
S 66
REFERNCIAS
1. Alberts WM, Goldman AL, Leaverton PG. Bronchodilator testing confidence intervals based on the level of bronchial responsiveness. Chest
1992;102:737-41.
2. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;
144:1202-18.
3. Lorber DB, Kaltenborn W, Burrows B. Responses to isoproterenol in a
general population sample. Am Rev Respir Dis 1978;118:855-61.
4. Sherter CB, Connolly JJ, Schilder DP. The significance of volumeadjusting the maximal midexpiratory flow in assessing the response to
a bronchodilator drug. Chest 1978;73:568-71.
5. Pereira CAC, Sato T, Morrone N. Resposta funcional a broncodilatador utilidade da CVF e FEF25-75. J Pneumol 1984;10(Supl):113 (resumo).
6. Jansen JM, Plotkowski LM, Kux R, Santos Filho EB, Milagres JA.
Determinao da melhor dose de um broncodilatador Estudo doseresposta com salbutamol spray em pacientes asmticos. J Pneumol
1986;12:211-6.
7. Weir DC, Burge PS. Measures of reversibility in response to bronchodilators in chronic airflow obstruction: relation to airway calibre. Thorax 1991;46:43-5.
8. Eliasson O, Degraff Jr AC. The use of criteria for reversibility and
obstruction to define patient groups for bronchodilator trials. Influence
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
27. Peacock MD, Johnson JE. Utilization of acute bronchodilator responses in stable COPD to predict the relative efficacy of individual agents.
Chest 1992;101:1552-7.
28. Gimeno F, Postma DS, Van Altena R. Plethysmographic parameters
in the assessment of reversibility of airways obstruction in patients with
clinical emphysema. Chest 1993;104:467-70.
29. Gerard WM, Light RW. Should the FVC be considered in evaluating
response to bronchodilator? Chest 1983;84:87-9.
30. Ramsdell JN, Tisi GM. Determination of bronchodilation in the clinical
pulmonary function laboratory. Role of changes in static lung volumes.
Chest 1979;76:622-8.
31. Papiris S, Galavotti V, Sturani C. Effects of beta-agonists on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Respiration 1986;49:101-8.
32. ODonnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:
542.
33. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce
dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:
967-75.
34. Rodrigues Jr R, Pereira CAC. Resposta a broncodilatador na espirometria: que parmetros e valores so clinicamente relevantes em doenas obstrutivas? J Pneumol 2001;27:35-47.
35. ODonnell DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic
COPD: is spirometry useful? Chest 2000;117(2 Suppl):42S-7S.
36. ODonnell DE, Forkert L, Webb KA. Evaluation of bronchodilator responses in patients with irreversible emphysema. Eur Respir J 2001;
18:914-20.
37. Newton MF, ODonnell DE, Forkert L. Response of lung volumes to
inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation. Chest 2002;121:1042-50.
11. RELATRIO
FINAL
No relatrio final da espirometria, vrios dados em relao qualidade do exame, dose de broncodilatador,
valores previstos, algoritmo para caracterizao e classificao dos distrbios, devem ser assinalados.
Fica claro pelos algoritmos antes propostos, que a interpretao do exame dever em muitos casos levar em
conta dados clnicos. Esta uma grande mudana de enfoque e diferente de considerar apenas valores numricos
e grficos e que considera a probabilidade pr-teste na
interpretao do exame. Evidentemente isto requer informaes clnicas e radiolgicas, com o teste sendo interpretado por mdico, preferivelmente especialista.
No relatrio deve constar se os critrios de aceitao e
reprodutibilidade foram preenchidos, os valores de referncia utilizados para que o clnico possa julgar se o teste
foi adequado e se os dados de referncia se ajustam
idade, sexo, altura e raa. Este item especialmente relevante na avaliao de incapacidade e em exames peridicos de sade, situaes nas quais a adoo de valores
adequados de referncia ter valor crtico na interpretao.
S 67
Pereira CAC
12. APLICAES DA
ESPIROMETRIA
S 68
Espirometria
3. Diagnstico
freqentemente dito que os testes de funo pulmonar no fazem diagnstico. Em geral isto verdadeiro,
mas no mesmo sentido que a radiografia tambm no
estabelece diagnstico. A demonstrao de distrbio ventilatrio restritivo na funo pulmonar e de infiltrado
intersticial na radiografia de trax tem limitaes semelhantes. Nas doenas pulmonares obstrutivas o perfil espiromtrico no indica a doena responsvel, exceto se a
obstruo completamente revertida, o que define asma.
Para propsitos prticos, obstruo crnica ao fluxo
areo descartada quando DVO no demonstrado pela
espirometria, mas se o paciente tem dispnia ou tosse
crnica um teste de broncoprovocao sugerido.
4. Deteco de doena precoce DPOC
DPOC diagnosticada tardiamente no seu curso natural. Por muitos anos os sintomas precoces (isto , tosse
crnica e expectorao) so negligenciados. Habitualmente o paciente procura o mdico quando se torna dispnico. Nesta ocasio, mais da metade da reserva ventilatria
do paciente foi irreparavelmente perdida. Devido ao aumento da prevalncia e mortalidade da DPOC, e seus altos
custos mdicos, importante identificar estes pacientes e
trat-los antes que alcancem os estgios sintomticos e
custosos da doena.
DPOC mesmo moderada no pode ser detectada de
maneira confivel por histria clnica ou exame fsico(6-8).
A espirometria anormal um forte preditor de progresso rpida da DPOC(9). O declnio anual no VEF1 em adultos no fumantes com idade entre 35 a 65 anos foi determinada por vrios estudos longitudinais e , em mdia de
30ml/ano, com um limite superior de 50ml/ano, valor
que pode ser usado para caracterizar declnio anormal(10)
(Figura 1).
Figura 1
O levantamento Nacional de Sade e Nutrio III norte-americano (NHANES III), revelou que a espirometria pode
detectar obstruo leve ao fluxo areo em milhares de
fumantes, muitos assintomticos(11). Prevalncia de funo pulmonar baixa foi de 21% em mais de 14 milhes
de fumantes sintomticos (tosse crnica, expectorao,
sibilncia, ou dispnia de exerccio) e de 12% em mais de
5 milhes de fumantes assintomticos.
Recomendaes(11,12):
Espirometria deve ser realizada para pacientes fumantes 45 anos ou mais para detectar DPOC. Pacientes fumantes com espirometria normal devem repetir o exame
a cada 3-5 anos.
Razo A espirometria preenche os critrios de um
teste triagem:
1) a doena, se no detectada precocemente, causa
morbidade e mortalidade substanciais;
2) tratamento disponvel que mais efetivo quando
usado aps os sintomas sugerirem;
3) um teste vivel e estratgia de acompanhamento
disponvel que:
a. minimiza os falso-positivos e falso-negativos
b. relativamente simples e disponvel
c. seguro
5. Doenas pulmonares comuns
5.1. Asma
a) Em crises a funo pulmonar freqentemente
anormal quando sinais e sintomas desaparecem (em geral com VEF1 acima de 50% do previsto)(13). Por dados
clnicos os mdicos freqentemente subestimam a gravidade da obstruo e avaliam incorretamente a magnitude
da resposta ao tratamento(14). Na falta de espirometria o
S 69
Pereira CAC
5.2.
DPOC
S 70
Espirometria
S 71
Pereira CAC
S 72
Espirometria
TABELA 1
Classificao de disfuno respiratria no repouso e exerccio para doenas com anormalidade funcional
estvel*
Grau
I
Sem
disfuno
II
Disfuno
leve
III
Disfuno
moderada
IV
Disfuno
acentuada
Ausente
Andando
rpido no
plano ou
subindo ladeira
devagar
Andando no
plano com
pessoa da
mesma idade
ou subindo
lance de
escada
Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores ou
mesmo em
repouso
> LI nl#
60-LI nl
60-LI nl
51-59
41-59
< 50
< 40
c) Difuso**
DLCO (% previsto)
> 70
60-69
41-59
< 40
d) Exerccio **
VO2mx (% previsto)
VO2mx (ml/min x kg-1 ou L/min)
> 70
> 25
60-69
20-25
41-59
15-20
< 40
< 15 ou < 1L/min
Varivel
a) Sintoma
dispnia
b) Espirometria**
% CVF
% VEF1 , VEF1/CVF%
*
**
Modificado da AMA, 1984, 1988, 1993; ATS, 1982, 1986; EPM, 1994
Os valores previstos da normalidade devero seguir as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
a varivel fundamental para a graduao do distrbio restritivo
a varivel fundamental para a graduao do distrbio obstrutivo
Limite interior da normalidade limite inferior do intervalo de confiana de 95%
(x 1,64 x desvio padro).
S 73
Pereira CAC
9. Avaliao pr-operatria
A fase inicial da avaliao pr-operatria determinar
se disfuno ou doena pulmonar est presente e estimar
sua gravidade. Esta informao ento integrada com os
riscos associados com o procedimento cirrgico sob considerao para possibilitar uma estimativa de risco para
complicaes pulmonares ps-operatrias.
Histria e exame fsico cuidadosos so fundamentais
para avaliar o risco pulmonar no pr-operatrio. Tosse
crnica, dispnia e intolerncia ao exerccio devem ser
pesquisados. Idade avanada isoladamente no um fator de risco para complicaes ps-operatrias, mas comorbidades associadas so freqentes; em obesos o risco
de complicaes ps-operatrias e em geral no elevado. Tabagismo se relaciona a maiores chances de complicaes ps-operatrias(33,34). Pacientes com DPOC tm risco
3 a 5 vezes maior de complicaes ps-operatrias(33). O
exame fsico pode identificar achados de doena pulmonar no reconhecida. Dados indicativos de obstruo ao
fluxo areo merecem destaque, como roncos, sibilos e
reduo do murmrio vesicular. Os testes de funo pulmonar auxiliam na identificao de pacientes com maior
risco cirrgico e de complicaes pulmonares ps-operatrias e permitem identificar anormalidades que podem
ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirrgico, como
obstruo ao fluxo areo(35).
Em geral, o risco de complicaes geralmente declina
medida que a distncia do trax ao local cirrgico aumenta(36,37).
Em alguns estudos a espirometria no mostrou valor
preditivo adicional aos achados clnicos, porm a identificao de alteraes funcionais pode ter resultado em interveno pr-operatria, destinada a reduo dos riscos(33,38).
Pacientes com hipercapnia em geral tm acentuada
obstruo ao fluxo areo e alto risco de complicaes
pulmonares, porm valores funcionais e gasomtricos,
mesmo muito anormais, no devem ser proibitivos(39).
Todos os candidatos cirurgia de resseco pulmonar
devem realizar avaliao funcional pr-operatria. Dependendo dos resultados espiromtricos, difuso de CO, gasometria e teste cardiopulmonar de exerccio podem ser
necessrios(40).
Em outros procedimentos cirrgicos os testes devem
ser indicados seletivamente(41). Cirurgias de abdome superior e torcica sem resseco pulmonar so associadas
com risco aumentado de complicaes pulmonares.
Pacientes que sero submetidos cirurgia abdominal
baixa, onde se estima prolongado tempo cirrgico e a
cirurgia de cabea e pescoo, que envolve freqentemente grandes fumantes, devem ser includos nas indicaes(41).
S 74
TABELA 2
Indicaes para espirometria pr-operatria
Resseco pulmonar
Diagnstico prvio de doena pulmonar crnica, incluindo asma,
ou dados clnicos sugestivos de obstruo crnica ao fluxo areo importante*, sem avaliao funcional recente, nos seguintes
procedimentos:
o Derivao coronariana
o Cirurgia abdominal alta
o Cirurgia abdominal baixa se o processo cirrgico extenso
ou prolongado
o Outras cirurgias, especialmente de cabea e pescoo
* Sugerem obstruo ao fluxo areo importante um ou mais dos seguintes: tabagismo, especialmente > 30 anos-mao, diminuio do som vesicular, sibilos e PFE < 200L/min.
Para cirurgias abdominais altas o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias pode ser avaliado pela
Tabela proposta por Eanes Pereira et al. (Tabela 3)(48).
Outra escala largamente utilizada a proposta por Torrington e Henderson(49), que associa dados obtidos da histria e exame fsico dos pacientes com resultados espiromtricos. A escala mostrada abaixo.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
TABELA 3
Risco de complicaes pulmonares no ps-operatrio
de cirurgia abdominal alta (Pereira ED, 1999, ref. 48)
Grupos
Pneumopatia ou
VEF1/CVF < 70%
Doena clnica
associada*
Tempo cirrgico
> 210 minutos
Risco
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
No
No
No
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim
14-19
21-25
20-25
27-28
28-32
35-37
36-36
45-47
TABELA 4
Escala de Torrington e Henderson para risco cirrgico(49)
A) Espirometria: 0-4 pontos
CVF < 50% previsto
VEF1/CVF entre 65%-75%
VEF1/CVF entre 50%-64%
VEF1/CVF < 50%
1 pontos
1 pontos
2 pontos
3 pontos
1 pontos
C) Obesidade mrbida
(Peso > 150% do ideal)
1 pontos
D) Local da cirurgia
Torcica
Abdominal alta
Outros
2 pontos
2 pontos
1 pontos
E) Histria pulmonar
Tabagismo nos ltimos 2 meses
Sintomas respiratrios
Doena pulmonar
1 pontos
1 pontos
1 pontos
O risco estimado em: baixo (0-3 pontos) com taxa de complicaes de 6% e mortalidade de
2%; moderado (4-6 pontos) com taxa de complicaes de 23% e mortalidade de 6%; alto (>
7 pontos) com taxa de complicaes de 35% e mortalidade de 12%.
S 75
Pereira CAC
S 76
VRIOS MTODOS PARA ESTIMAR A FUNO PREVISTA PSOPERATRIA (PPO) FORAM PROPOSTOS.
1) Clculo de segmentos funcionantes A estimativa
da funo pulmonar ps-operatria se baseia na hiptese
de que cada segmento de pulmo ressecado contribui para
uma percentagem fixa da funo pulmonar. Vrias abordagens foram propostas, desde simples formas matemticas at tcnicas sofisticadas de medicina nuclear. Juhl e
Frost(53) compararam a funo pulmonar pr e ps-operatria e sugeriram que cada segmento pulmonar ressecado reduziria a funo pulmonar em 5,26%. Para levar
em conta os segmentos que eram doentes e no contribuam para a troca gasosa, modificaes nesta abordagem foram propostas e advogadas nas diretrizes publicadas pela British Toracic Society(54), na qual o VEF1 estimado
calculado pela seguinte frmula: VEF1 estimado ps-operatrio = VEF1 pr-operatrio x [(19 a) b]/19 a, onde
a e b so nmero de segmentos obstrudos e no obstrudos, respectivamente, a serem ressecados. Esta diretriz
sugere que um VEF1 estimado ps-operatrio > 40% seja
o limiar de risco mdio para complicao aps resseco
pulmonar(55).
Em nosso meio, Dias et al.(55) sugeriram uma avaliao
para se prever o VEF1 ps-operatrio com metodologia
semelhante, com os seguintes passos:
1. Ver VEF1 pr-operatrio;
2. Avaliar o nmero se segmentos funcionante, de
ambos os pulmes, no pr-operatrio;
3. Estimar, conforme a cirurgia programada, o nmero
de segmentos funcionantes que sero ressecados (no se
consideram segmentos no-funcionantes ressecados) e,
por subtrao, determina-se o nmero de segmentos funcionantes, em ambos os pulmes, no ps-operatrio.
4. Calcular o VEF1 no ps-operatrio por regra de trs:
VEF1 ps-op =
Espirometria
a) TESTES DE DESEMPENHO MNIMO o princpio declarar um indivduo apto para uma certa extenso de resseco se um desempenho mnimo for alcanado. Testes tais
como subir escadas ou de caminhada de 6 a 12 minutos
tm a vantagem de ser simples e baratos. Muitos destes
testes so mal padronizados e permitem mais a identificao de pacientes de baixo risco do que a estratificao
exata do risco em pacientes comprometidos. A falta de
monitorizao cardaca adequada uma desvantagem
adicional e o tipo exato de limitao (cardaca ou pulmonar) no pode ser detectado de maneira confivel.
Na ausncia de equipamento sofisticado, tais testes so
aceitveis para selecionar pacientes aptos para resseco.
Em pacientes limtrofes, contudo, estudos de exerccio
mais elaborados so necessrios. Com base em diversos
estudos(60), pode-se concluir que, se o paciente consegue
subir 3 ou mais lances de escada, ter um risco aceitvel
para lobectomia e 5 ou mais lances de escada, risco aceitvel para pneumonectomia. Alguns autores sugeriram o
nmero de degraus (44 degraus) como ponto-de-corte.
Mais recentemente foi sugerido que se o paciente subir
14 metros ou mais em escada (para considerar a altura
do degrau), o risco de complicaes baixo; se subir 12
metros ou menos a taxa de complicaes de 50%(62).
Neste estudo o teste do degrau teve maior valor preditivo
para complicaes ps-operatrias do que os valores espiromtricos.
b) TESTES SUBMXIMOS usam uma carga constante.
Foram pouco explorados em avaliao pr-operatria.
c) TESTES MXIMOS (40,60) O paciente se exercita at a
exausto ou at que dispnia ou fadiga nas pernas impeam a continuao do teste. O maior consumo de O2
chamado VO2mx ou pico de VO2. Em geral se aceita que
um VO2 pr-operatrio > 20ml/kg/min seguro para
qualquer resseco, incluindo pneumonectomia, e um valor abaixo de 10ml/kg/min considerado preditivo de
alta taxa de complicaes, no importando a extenso da
resseco. Por analogia com os testes de funo pulmonar, valores de VO2mx deveriam ser expressos em percentagem do previsto. Em concluso, o teste mximo de
exerccio tem a vantagem de ser bem padronizado e reprodutvel. O equipamento est sendo cada vez mais disponvel no pas, o teste no invasivo e o valor do VO2mx
em predizer complicaes perioperatrias claramente
estabelecido.
Devido a que a resseco do pulmo doente at uma
pneumonectomia raramente resulta em perda funcional
acima de 50% e que valores ps-operatrios acima de
40% para o VEF1 e a DCO so seguros, o algoritmo permite resseces at uma pneumonectomia sem qualquer
outro teste se o VEF1 e a DCO so 80% ou maiores do que
o valor previsto. Se o VEF1 ou a DCO esto abaixo do 80%
S 77
Pereira CAC
perfuso para determinar a sua funo prevista ps-operatria. Primeiro, o VEF1ppo e a DCOppo so analisados;
se os valores para ambos os parmetros esto abaixo de
40% do previsto, os pacientes so considerados inoperveis. Se um ou outro maior que 40% do previsto, ento
o VO2mxppo torna-se o fator decisivo. Com uns VO2mxppo
< 35% do previsto, ou menor do que 10ml/kg/min, os
pacientes so tambm considerados inoperveis; pacien-
TABELA 6
Algoritmo para resseco pulmonar
S 78
Espirometria
Melhora relatada
CVF
VEF1
CPT
VR
PaO2
CAM 6min
VO2max
Dispnia
15-49% aumento
20-80% aumento
15-20% reduo
10-30% reduo
10-24mmHg aumento
20-90% aumento
5-30% aumento
50-80% melhora
torcica. Vrios estudos demonstraram que uma DCO abaixo de 20-25% contra-indica a cirurgia. DCO muito baixa
se associa com extenso enfisema e alto risco cirrgico(66,67).
Bulectomia Com base na presuno de que a melhora depende do alvio do pulmo normal comprimido,
a maioria dos investigadores selecionou os candidatos cirrgicos timos com base nos achados funcionais e de
imagem. A(s) bolha(s) devem ocupar mais de metade de
um pulmo. O candidato ideal deve ter < 50 anos, ter
dispnia importante, apesar do tratamento, e no ter hipersecreo de muco acentuada. A CVF deve ser reduzida
e a diferena entre a CRF medida por pletismografia e
tcnicas dilucionais acima de 1L (demonstrando que a leso ocupa espao) e DCO/VA preservada (demonstrando
que o restante do parnquima tem pouco ou nenhum
enfisema)(68).
REFERNCIAS
1. Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med 1994;331:2530.
2. Miller A. Applications of pulmonary function tests. In: ______. Pulmonary function tests in clinical and occupational lung disease. Orlando:
Grune & Stratton, 1986;3-11.
3. Gottschall CAM. Funo pulmonar e espirometria. J Pneumol 1980;
6:107-20.
4. Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. The use of a simple exercise test
for the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with
AIDS. Am Rev Respir Dis 1989;139:1343-6.
5. Wagner PD, Gale GE. Ventilation-perfusion relationship. In: Lenfant
C, Whipp BJ, Wasserman K, editors. Exercise: pulmonary physiology
and pathophysiology. NY: Dekker M, 1991;121-42.
6. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, Jelley MJ, Feinberg LE, Steiner JF,
Petty TL. Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med 1993;
94:188-96.
7. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, Jelley MJ, Feinberg LE, Steiner JF,
Petty TL. The clinical evaluation for diagnosing obstructive airways
disease in high-risk patients. Chest 1994;106:1427-31.
8. Holleman DR Jr, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995;273:313-9. Erratum in: JAMA 1995;
273:1334.
9. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist
AS, Conway WA Jr, Enright PL, Kanner RE, OHara P, et al. Effects of
smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.
JAMA 1994 16;272:1497-505.
10. Kerstjens HA, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Decline of FEV1
by age and smoking status: facts, figures, and fallacies. Thorax 1997;
52:820-7.
11. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung
health assessment in adults: a consensus statement from the National
Lung Health Education Program. Chest 2000;117:1146-61.
12. Zielenski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001;119:731-6.
13. McFadden ER, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma: relations between clinical and physiologic manifestations. N Engl J Med
1973;288:221-5.
14. Emerman CL, Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on
the management of acute asthma. Arch Intern Med 1995;155:22258.
S 79
Pereira CAC
15. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic measures: pulmonary function tests. Asthma outcome. Am J Respir Crit Care Med
1994;149:S9-18.
16. Jones KP. The role of measuring forced expiratory volume in one second in determining therapeutic changes made in an asthma clinic in
general practice. Respir Med 1995;89:171-4.
17. Traver GA, Cline MG, Burrows SB. Predictors of mortality in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:895902.
18. Burrows B. Course and prognosis in COPD. In: Hodgkin JE, Petty TL,
editors. Chronic obstructive pulmonary disease. Current concepts. Philadelphia: WB Saunders, 1987;268-78.
19. Mahler DA. editor. Dyspnea. NY: Futura, 1990;1-271.
20. Watters LC, King TE, Schwarz MI, et al. A clinical radiologic, and
physiologic scoring system for the longitudinal assessment of patients
with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1986;133:97103.
21. Pratter MR, Curley FJ, Duboris J, et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:
2277-82.
22. De Paso WJ, Winterbauer RH, Lusk JA, et al. Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chest roentgenogram, and
spirometry. Chest 1991;100:1293-9.
23. Berscola SH, Pereira CAC, Silva RCC et al. Dispnia crnica de causa indeterminada: Avaliao de um protocolo de investigao em 90
pacientes. J Pneumol 1998;24:283-97.
24. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and
management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur
Respir J 1995;8:1398-1420.
25. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis
and treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit
Care Med 2000;161:646-64.
26. Towsend MC. ACOEM Position Statement. Spirometry in the occupational setting. J Occup Environ Med 2000;42:228-45.
27. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CAC. Diagnstico de asma: comparao entre o teste de broncoprovocao e a variabilidade do pico de
fluxo expiratrio. J Pneumol 1995;21:217-24.
28. American Thoracic Society. Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Resp Dis 1993;147:
1056-61.
29. Cotes, JE. Rating respiratory disability: a respost on behalf of a working group of the European Society for Clinical Respiratory Physiology.
Eur Respir J 1990;3:1074-6.
30. Becklake MR, Rodarte JR, Kaliner AR. NHLBI workshop summary scientific issues in the assessment of respiratory impairment. Am Rev
Respir Dis 1988;137:1505-10.
31. Nery LE, Neder JA, Bagatin E. Avaliao da disfuno e da incapacidade secundria a pneumopatias ocupacionais. J Pneumol 1994;20:
182-93.
32. Chan-Yeung M. Evaluation of impairment/disability in patients with
occupational asthma. Am Rev Respir Dis 1987;135:950-1.
33. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;
340:937-44.
34. Powell CA, Caplan CE. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation. Clin Chest Med 2001;22:703-14.
35. Stein M, Cassar EL. Preoperative pulmonary evaluation and therapy
for surgery patients. JAMA 1970;2111:787-90.
36. Celli BR. What is the value of preoperative pulmonary function testing? Med Clin North Am 1993;77:309-25.
37. Wait J. Preoperative pulmonary evaluation. Am J Med Sci 1995;310:
118-25.
38. Warner DO, Warner MA, Barnes RD, et al. Perioperative respiratory
complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;82:4607.
S 80
39. Zibrak JD, ODonnel CR. Indications for preoperative pulmonary function testing. Clin Chest Med 1993;14:227-36.
40. Wyser C, Stulz P, Solei M, et al. Prospective evaluation of an algorithm
for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir
Crit Care Med 1999;159:1450-6.
41. Faresin SM, Barros JA, Beppu OS, et al. Quem deve realizar a espirometria durante a avaliao pulmonar pr-operatria? A Folha Mdica/
UNIFESP 1998;116:85-90.
42. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR, Hilsenbeck S. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in
patients with and without obstructive lung disease. Chest 1993;104:
1445-51.
43. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary
complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:74450.
44. Barisione G, Rovida S, Gazzaniga GM, Fontana L. Upper abdominal
surgery: does a lung function test exist to predict early severe postoperative respiratory complications? Eur Respir J 1997;10:1301-8.
45. Pereira ED, Faresin SM, Fernandes AL. Morbidade respiratria em
pacientes com e sem sndrome pulmonar obstrutiva aps cirurgia abdominal superior. Rev Assoc Med Bras 2000;46:15-22.
46. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometry and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal
surgery. Resp Med 2000;94:1171-6.
47. Barros JA. Avaliao pulmonar pr-operatria em candidatos cirurgia geral eletiva. So Paulo 1994 (Tese Mestrado Escola Paulista de
Medicina).
48. Pereira ED, Fernandes AL, da Silva Ancao M, de Arauja Pereres C,
Atallah AN, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. Sao Paulo Med J 1999;117:151-60.
49. Torrington KG, Henderson CJ. Perioperative respiratory therapy
(PORT). A program of preoperative risk assessment and individualized
postoperative care. Chest 1988;93:946-51.
50. Wightman JA. A prospective survey of the incidence of postoperative
pulmonary complications. Br J Surg 1968;55:85-91.
51. Reilly JJ Jr. Evidence-based preoperative evaluation of candidates for
thoracotomy. Chest 1999;116(6 Suppl):474S-6S.
52. Powell CA, Caplan CE. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation. Clin Chest Med 2001;22:703-14.
53. Juhl B, Frost N. A comparison between measured and calculated changes in the lung function after operation for pulmonary cancer. Acta
Anaesthesiol Scand Suppl 1975;57:39-45.
54. British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great
Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines: guidelines on the
selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:
89-108.
55. Dias RM, Chauvet PR, Siqueira HR, Rufino R. Avaliao pr-operatria em pneumologia. In: ______. Testes de funo pulmonar. Rio de
Janeiro: Atheneu, 2001;51-70.
56. Bolliger C, Wyser C, Roser H, et al. Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection
candidates at increased risk for complication. Chest 1995;108:341-8.
57. Molinari JF, Menna Barreto S, Chatkin JM. Determinao da funo
pulmonar diferencial atravs da tcnica radioisotpica. J Pneumol 1991;
17:114-8.
58. Giordano A, Calcagni ML, Meduri G, Valente S, Galli G. Perfusion
lung scintigraphy for the prediction of postlobectomy residual pulmonary function. Chest 1997;111:1542-7.
59. Schuurmans MM, Diacon AH, Bolliger CT. Functional evaluation before lung resection. Clin Chest Med 2002;23:159-72.
60. Olsen GN, Block AJ, Swenson EW, Castle JR, Wynne JW. Pulmonary
function evaluation of the lung resection candidate: a prospective study.
Am Rev Respir Dis 1975;111:379-87.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Espirometria
61. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, Barter CE. Preoperative risk evaluation for lung cancer resection: predicted postoperative product as a
predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:
947-55.
62. Brunelli A, Al Refai M, Monteverde M, Borri A, Salati M, Fianchini A.
Stair climbing test predicts cardiopulmonary complications after lung
resection. Chest 2002;121:1106-10.
63. Cordova FC, Criner GJ. Surgery for chronic obstructive pulmonary
disease: the place for lung volume reduction and transplantation. Curr
Opin Pulm Med 2001;7:93-104.
64. Ingenito EP, Evans RB, Loring SH, Kaczka DW, Rodenhouse JD, Body
SC, Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp MM, Reilly JJ Jr. Relation
between preoperative inspiratory lung resistance and the outcome of
lung-volume-reduction surgery for emphysema. N Engl J Med 1998;
338:1181-5.
65. Thurnheer R, Engel H, Weder W, Stammberger U, Laube I, Russi EW,
Bloch KE. Role of lung perfusion scintigraphy in relation to chest computed tomography and pulmonary function in the evaluation of candidates for lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:301-10.
66. Keenan RJ, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown
ML, Fetterman LS, Bowers CM. Unilateral thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:
308-15.
67. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high
risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;
345:1075-83.
68. Martinez FJ. Surgical therapy in COPD. In: Hodgkin JE, Celli BR,
Connors GL. Pulmonary rehabilitation. 3th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000;415-51.
13. HIGIENE
E PREVENO DE INFECO
equipamentos em contato com os gases expirados podem ser desinfetadas aps testes de cada paciente; apenas material descartvel pode ser usado; ou um filtro efetivo em apanhar patgenos pode ser colocado entre o
paciente e o equipamento.
Cada uma destas estratgias tem limitaes. A desinfeco de todas as superfcies de equipamentos expostas
ao ar expirado difcil para alguns componentes usados
para medir os volumes pulmonares, e no economicamente vivel, de modo que em geral se troca a pea bucal
e a tubulao entre cada teste.
Filtros com capacidade para reter 100% dos vrus e
bactrias o mtodo ideal. Contudo, a resistncia deste
tipo de filtro muito elevada, o que afeta de maneira
significativa os resultados dos testes. Com filtros usuais os
volumes e fluxos caem significativamente em crianas(3) e
adultos. A reduo de 2-4% para a CVF e VEF1 e 6%
para o PFE. A relevncia clnica discutvel na rotina, mas
em pesquisas os procedimentos devem ser uniformizados, especialmente em estudos multicntricos. O uso destes filtros no afeta a classificao espiromtrica.
Os filtros reduzem a carga bacteriana de 70 a 100%,
mas o impacto sobre o risco de doena transmissvel
desconhecido.
Regras gerais para controle de infeco
Luvas descartveis devem ser usadas quando da manipulao de peas bucais, quando da limpeza de equipamento exposto saliva e escarro, e especialmente quando sangue for retirado. A equipe do laboratrio deve lavar
as mos antes de testar cada paciente. PPD deve ser feito
periodicamente no pessoal do laboratrio.
Administrao de vacina de hepatite B deve ser feita
para o pessoal do laboratrio se clinicamente indicada.
Quando testes em pacientes com doenas comunicveis
de alto risco (ex. tuberculose, estafilococo multidroga-resistente) forem pedidos:
A necessidade clnica de tais testes deve justificar os
riscos;
Mscaras respiratrias apropriadas devem ser usadas pelo pessoal do laboratrio;
Superfcies acessveis internas e externas do equipamento exposto ao ar expirado devem ser lavadas e desinfetadas antes de testar novos pacientes.
Desinfeco deve idealmente ser realizada por esterilizao com calor; esterilizao lquida ou com gs pode
ser usada se o equipamento bem limpo inicialmente
(nenhuma gotcula de saliva ou escarro permanece).
At que melhor evidncia seja disponvel, recomendase um filtro de barreira para proteger todo o equipamento em contato com o ar expirado dos pacientes, a menos
que o equipamento seja esterilizado ou substitudo entre
os testes.
S 81
Pereira CAC
S 82
5 vezes, na faixa inteira de volume, para facilitar a depurao de aerossis. A gua dos espirmetros de campnula deve ser trocada semanalmente. A campnula e o
corpo do espirmetro devem ser lavados e desinfetados a
cada 1-2 meses. Pneumotacgrafos devem ser desmontados e lavados ao final de cada dia de uso.
REFERNCIAS
1. Clausen JL. Lung volume equipment and infection control. ERS/ATS
Workshop Report Series. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 1997;10:1928-32.
2. Burgos F, Martinez C, Torres A, Gonzales J, Bellacasa JP, Roca J, Anta
MTJ, Roisin RR. Assessment of bacterial colonization of lung function
equipment (preliminary results). Am Rev Respir Dis 1993;147(Supl):
A400 (abstract).
3. Kamps AW, Vermeer K, Roorda RJ, Brand PL. Effect of bacterial filters
on spirometry measurements. Arch Dis Child 2001;85:346-7.
Volumes pulmonares
Volumes pulmonares
SRGIO S. MENNA BARRETO
1. INTRODUO
2. VOLUMES PULMONARES
ESTTICOS
S 83
Menna Barreto SS
S 84
Volumes pulmonares
3.2. CAPACIDADE
RESIDUAL FUNCIONAL
Em indivduos normais, a CRF determinada pelo equilbrio das retraes elsticas entre o pulmo (direo expiratria, gerando presso positiva) e a parede torcica
(direo inspiratria, gerando presso negativa). Em condies fisiolgicas, a CRF representa o equilbrio mecnico
do conjunto do sistema, com relaxamento da musculatura respiratria, sendo o volume pulmonar mecanicamente neutro, isto , determinado pelas elasticidades prprias
e opostas do parnquima pulmonar e da caixa torcica.
Por isso, a CRF tambm chamada de volume de relaxamento (Vr).
Em doena pulmonar obstrutiva, o fluxo expiratrio
pode encontrar um limite mesmo na respirao espontnea. A expirao passiva pode ser interrompida pela inspirao seguinte, antes que a diferena de presso atravs do sistema respiratrio passivo alcance o zero
(atmosfrica). A CRF torna-se, ento, dinamicamente aumentada acima do volume determinado elasticamente. Em
casos de reduo da retrao elstica pulmonar, com aumento da complacncia (enfisema) haver modificao
da curva de relao volume-presso do sistema respiratrio, com o equilbrio mecnico do sistema sendo alcanado a um volume maior do que o normalmente previsto.
Sendo assim, nos casos de doena pulmonar obstrutiva
crnica, a CRF aumentar significativamente por mecanismos estticos e dinmicos: reduo da retrao elstica e principalmente por mecanismos dinmicos de limitao do fluxo areo (isto , hiperinsuflao dinmica).
Na asma, poder haver hipertonia dos msculos inspiratrios, que no se relaxam completamente ao final da
expirao espontnea, aumentando o volume pulmonar
do final da expirao espontnea, de forma que a CRF e
Vr no mais coincidem (CRF > Vr). O freio gltico durante
a expirao, com o enlentecimento do fluxo areo, tambm pode resultar em CRF acima do Vr.
S 85
Menna Barreto SS
S 86
a volumes progressivamente menores, a presso de retrao da caixa torcica aumenta e a capacidade dos
msculos expiratrios gerarem fora diminui secundariamente ao encurtamento muscular. O volume no qual ocorre o equilbrio entre a fora muscular expiratria e a compressibilidade do sistema o VR. a parede torcica, mais
que o pulmo, que normalmente contribui para as foras
da retrao elstica do sistema respiratrio em VR.
Quando os fluxos areos mximos so muito lentos
perto do VR, a manobra expiratria pode ser interrompida enquanto ainda est ocorrendo fluxo, ou seja, antes
que a interrupo seja pelo equilbrio entre a fora muscular expiratria e elasticidade do sistema respiratrio. O
volume pulmonar residual resultante ser maior do que
seria o estaticamente determinado. Isso comea a ocorrer progressivamente aps os 35 anos de idade. Com a
idade, haver tambm menor fora muscular e maior volume de ocluso, aumentando progressivamente o VR. Assim, o VR determinado por mecanismos estticos e dinmicos(13,14).
Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva, o mecanismo dinmico o principal mecanismo de determinao do VR. A interrupo da manobra expiratria durante a mensurao dos volumes ocorre pela limitao de
durao da expirao, pelo desconforto do paciente e/
ou pela instruo do tcnico. O mtodo empregado para
medir o VR tambm pode influir, j que na presena de
limitao ao fluxo areo o VR maior se medido a partir
da CPT do que quando medido a partir da CRF. Por exemplo, perto do VR, com fluxo mximo de 40ml/s, a durao de mais 5s de expirao reduzir o VR em 200ml.
Essa variao tempo-dependente do VR poder confundir
a interpretao do efeito broncodilatador. Por isso, fundamental normatizar os critrios aceitabilidade e reprodutibilidade da medida do VR.
Igualmente, em manobras foradas com grande positivao da presso pleural, haver compresso dos gases
alveolares, sendo os volumes pulmonares e a retrao
elstica menores do que ocorre com a manobra de CV
lenta. Esta diferena entre os volumes medidos por manobra lenta e forada chame-se de esforo-dependncia.
Ento, a determinao dinmica do VR tem sinergia de
componentes tempo-dependente e esforo-dependente.
Conseqentemente, em obstrues graves seria melhor
calcular o VR a partir de CRF (subtraindo o VER) e no de
CVF.
Elevaes isoladas do VR (e da relao VR/CPT) podem
indicar limitao leve ao fluxo areo (incio de DPOC, com
limitao ao fluxo areo a baixos volumes pulmonares),
especialmente se houver queda de VR aps BD. Pode igualmente ser devido a processo restritivo extrapulmonar, por
debilidade dos msculos expiratrios.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
S 87
Menna Barreto SS
4. ALAPONAMENTO DE AR E HIPERINSUFLAO
DINMICA
S 88
explicitado. Diferenas entre a CVI, CVL e a CVF so indicadores de compresso dinmica. VR menor quando determinado a partir da CRF do que quando determinado a
partir da CPT, e resposta de VR e CRF ao broncodilatador
so indicadores de hiperinsuflao dinmica.
5. HIPERINSUFLAO
PULMONAR(4,8,9,26)
A hiperinsuflao tem tido vrias expresses ou significados. Lato sensu, o aumento de volumes pulmonares
absolutos (% predito) de VR, CRF e CPT. Mas estes volumes
podem estar aumentados sem que haja doena pulmonar. Estes aumentos proporcionados de volumes podem
ser considerados variantes da normalidade. Tambm podem ocorrer em estados de acromegalia.
Nas doenas obstrutivas, os volumes esto aumentados de forma desproporcionada, refletindo a histria natural da doena e os mecanismos responsveis pelo aumento: obstruo das vias areas, perda de retrao
elstica e adaptaes musculares e esquelticas da parede torcica. Alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica so mecanismos preponderantes para aumento do
volume abaixo da linha de repouso expiratrio (VR, CRF) e
a reduo da retrao elstica para aumento de volume
em nvel expiratrio mximo (CPT).
Hiperinsuflao talvez fosse melhor definida por aumento desproporcionado do volume(s) pulmonar(es) considerado(s), impondo-se as relaes VR/CVPT e CRF/CPT como
expresso da desproporo. Ento, do ponto de vista
prtico, hiperinsuflao seria expressada de duas formas:
(a) aumento da CPT com aumentos de VR e VR/CPT, e (b)
aumento da CRF e CRF/CPT.
Ao aumento de VR e VR/CPT em limitao ao fluxo
areo reserva-se o diagnstico de alaponamento areo,
se bem que tambm so indicadores de processo de hiperinsuflao.
6. VOLUMES PULMONARES,
TABAGISMO E DOENA
Volumes pulmonares
7. RESTRIO (DISTRBIO
RESTRITIVO)
VENTILATRIO
S 89
Menna Barreto SS
Restrio do volume pulmonar de causas extrapulmonares mostra freqentemente anormalidades funcionais secundrias, devido aos efeitos colaterais sobre a distensibilidade pulmonar.
Em pacientes com restrio pleural (derrame pleural,
pleurite bilateral restritiva) pode haver acentuada reduo
dos volumes pulmonares e aumento da relao VR/CPT.
Em alguns casos a deflao torcica normal e o VR deve
ser relativamente normal, mas ainda assim a relao VR/
CPT est aumentada, pela reduo da CPT. Em alguns casos a presso de retrao elstica mxima (Pmax) est
reduzida, o que pode ser auxiliar na elucidao do mecanismo de restrio(36).
Se houver dvida entre restrio extrapulmonar ou
intrapulmonar, deve-se analisar o diagnstico clnico e o
estudo radiolgico de trax (simples e tomogrfico). Se
for possvel, medir as presses respiratrias mximas. A
restrio intrapulmonar mantm ou aumenta a fora e a
produo de presses respiratrias mximas, enquanto
restrio extrapulmonar reduz as presses respiratrias
mximas.
Na caracterizao diferencial do tipo de restrio, a
presso transpulmonar mxima e a difuso pulmonar
corrigida para o volume alveolar (ndice de Krogh, KCO)
so bastante teis. A presso transpulmonar mxima est
aumentada na restries intrapulmonares (p.ex., fibrose),
mas reduzida quando a plena expanso pulmonar est
limitada por fatores extrapulmonares (p.ex., fraqueza muscular). Nas restries pleurais, o comportamento da Plmax
tem tido achados conflitantes, tendo estado reduzida em
alguns estudos e elevada, em outros(34,36,44,45). Parece haver mais evidncias de que o aumento da Plmax mais
tpico. O coeficiente de transferncia para o monxido
de carbono ndice de Kco provavelmente um discriminador muito mais til, j que est definidamente aumentado em doenas pleurais, mas reduzido em fibrose
alveolar extensa(44,46,47).
Na espondilite anquilosante, uma moderada reduo
na CV comum, mas a CPT freqentemente normal ou
ligeiramente reduzida. Um aumento no VR est, ento,
freqentemente presente. A CRF pode estar aumentada
ou normal. Em pacientes com CPT reduzidas vista tambm uma reduo na complacncia pulmonar, como em
outras causas de restrio extrapulmonar(48).
Nas escolioses, o padro tpico dos volumes pulmonares a reduo na CPT, CV e CRF, com VR normal ou
pouco reduzido. A explicao mecnica mais simples para
a reduo do volume pulmonar a rigidez aumentada
(complacncia reduzida) da parede torcica. Mas, pelo
menos em indivduos jovens, a restrio da expanso
devida reduo da eficincia dos msculos inspiratrios, resultantes da distoro de seus pontos normais de
fixao no esqueleto. A menor eficincia da funo mus-
S 90
cular pode ser to ou mais importante que o grau de curvatura na determinao da CV. Deve-se considerar tambm os efeitos secundrios da rea de compresso ou
atelectasia pulmonar. A difuso pulmonar est usualmente reduzida proporcionalmente ao volume alveolar, mas o
Kco pode estar elevado em alguns casos.
Em resumo, anormalidades da parede torcica (cifoescoliose, escoliose, pectus excavatum, espondiloses, etc.)
produzem reduo da CPT por limitao da expanso torcica, com VR aumentado pela limitao da deflao torcica, e conseqente aumento da relao VR/CPT. Entenda-se, ento, que o aumento do VR, e da relao VR/
CPT no significam presena de mecanismo de alaponamento obstrutivo de ar.
8. VOLUMES PULMONARES E
OBESIDADE
9. VOLUMES PULMONARES E
ENVELHECIMENTO
A performance funcional pulmonar mxima conseguida nas idades de 20 anos na mulher e 25 anos no
homem, aproximadamente. Aps, comea uma lenta e
progressiva reduo da capacidade funcional pulmonar,
que se mantm, entretanto, em condies de proporcionar um adequado intercmbio de gases mesmo em idades extremas em indivduos saudveis(54).
Trs so os fenmenos mais importantes associados
com o envelhecimento: a reduo na retrao elstica do
pulmo, a reduo na complacncia da parede torcica e
a reduo na fora dos msculos respiratrios(14,54-56).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
10. VOLUMES
PULMONARES E GRAVIDEZ
11. VOLUMES
12. DISTRBIOS
MISTOS
Defeitos obstrutivos e restritivos associados, pela presena de mecanismos fisiopatolgicos opostos no mesmo paciente, ocorrem com relativa freqncia na prtica. Exemplos: DPOC e doena intersticial difusa, fibrose
pulmonar idioptica e tabagismo, asbestose e tabagismo,
sarcoidose e tabagismo, obesidade e tabagismo, entre
outras possibilidades.
De um total de 4.774 pacientes com DVO, 1.872
(39,2%) tiveram CV reduzida e elevadas relaes VR/CPT.
Apenas 177 (9,5%) tiveram CPT abaixo do limite inferior
da normalidade, caracterizando um distrbio misto(27).
Deteco de restrio concomitante em pacientes com
obstruo difcil, baseada apenas na mensurao dos
volumes estticos. Se os volumes pulmonares no estiverem reduzidos significativamente abaixo do normal em
pacientes com doena obstrutiva das vias areas, pode
ser impossvel determinar se existe um distrbio ventilatrio restritivo concomitante apenas pelo estudo funcional. Considerar que o menor volume pulmonar por grau
de obstruo tem ampla disperso, o que impede uma
separao clara entre os grupos de obstruo e restrio
pela determinao de volumes apenas, a menos que os
volumes estejam significativamente abaixo dos normal em
pacientes com limitao ao fluxo areo.
Pode-se afirmar a existncia de distrbio misto em casos de reduo da CPT e reduo de VEF1/CV, usualmente
com aumento de VR e VR/CPT. A capacidade de difuso
pulmonar est usualmente bem reduzida, refletindo o impactos dos dois mecanismos.
CPT ( CVF) CEF1 [usualmente VR e VR/CPT]
= Restrio + Limitao ao fluxo areo com alaponamento areo [Difuso usualmente ]
S 91
Menna Barreto SS
do retrao elstica. O tabagismo interfere nisso, produzindo inflamao das pequenas vias areas e hiperinsuflao dinmica. Como resultante, a CPT pode no estar to
reduzida, o coeficiente VEF1/CV pode estar normal, o VR
poder estar normal e a relao VR/CPT pouco elevada.
Em face do diagnstico estabelecido de leso difusa, a
presena de tabagismo e ausncia de um padro restritivo clssico sugere processo misto. Mas este s poder
ser afirmado se os parmetros bsicos estiverem definidamente alterados. Assim, em tabagistas no se pode
excluir efeitos do asbesto pela normalidade da CPT(66,67).
Fumantes ativos tm maiores medidas de VR e CRF. A
carga tabgica, quantificada em maos-anos, tem sido
associada diretamente com volumes pulmonares mais altos CPT, CRF, VR, e inversamente com a capacidade de
difuso (DLco), com menor relao com os parmetros de
fluxo.
Em pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI), o
tabagismo moderado a pesado tem sido associado ao
aumento do VR e da CRF. Como nem o tabagismo, nem a
FPI causam diretamente reduo da ao muscular respiratria ou reduo da complacncia da caixa torcica, os
aumentos de VR e da CRF em tabagistas com FPI parecem
ser causados pela perda do recuo elstico do parnquima
pulmonar ou ocluso prematura de vias areas, sugerindo alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica. O
coeficiente VEF1/CV permanece dentro do normal pelos
efeitos opostos sobre estrutura e funo das vias areas.
O VR til para avaliar a interao entre tabagismo e
doenas intersticiais. Em fumantes e ex-fumantes com
sarcoidose parenquimatosa, o VR e CRF so menores do
que em no fumantes, enquanto que na fibrose pulmonar
idioptica o VR maior em fumantes. Nestes grupos de
estudo no houve diferena entre CV e VEF1(68,69).
Repetindo, considerar que o menor volume pulmonar
por grau de obstruo tem ampla disperso, o que impede uma separao clara entre os grupos de obstruo e
restrio pela determinao de volumes apenas, a menos
que os volumes estejam significativamente abaixo dos
normal em pacientes com LFA.
Em casos de limitao ao fluxo areo e alaponamento
areo bem definidos, a normalidade da CPT poderia ser
especulado como devido a processo restritivo associado.
Lembrar que freqente encontrarmos asmticos puros com LFA e alaponamento areo mas CPT normal,
sem apresentar nenhum fator restritivo. Integrar os achados do exame clnico, radiografia, tomografia computadorizada de trax e determinao de presses respiratrias mximas(70,71).
13. DISTRBIO
14. PADRES
FISIOPATOLGICOS
15. ESQUEMAS
DE INTERPRETAO
16. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
VENTILATRIO INESPECFICO
S 92
1. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;
144:1202-18.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
2. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report of Working Party. Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal and European Respiratory Society. Eur Respir
J 1993;16(Suppl):5-40.
3. Comroe JH Jr, Forster RE II, DuBois AB, Briscoe WA, Carlsen E. The
lung: clinical, physiology and pulmonary function tests. 2nd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc., 1962.
4. Gibson GJ. Lung volumes and elasticity. In: Hughes JMB, Pride NB.
Lung function tests. Physiological principles and clinical applications.
London: WB Saunders, 1999;45-56.
5. Wanger J. Pulmonary function testing. A practical approach. 2nd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
6. Leff AR, Schumacker PT. Respiratory physiology: basics applications.
Philadelphia: WB Saunders Co., 1993.
7. Gibson GJ. Clinical tests of respiratory function. 2nd ed. London: Chapman & Hall Medical, 1996.
8. McCool FD, Hoppin FG Jr. Respiratory mechanics. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlisnki JB. Textbook of pulmonary diseases. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998;117-30.
9. Leith DE, Brown R. Human lung volumes and the mechanisms that set
them. Eur Respir J 1999;13:468-72.
25. Macklem PT. The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care
Med 1998;157:S181-3.
26. Macklem PT. Hyperinflation. Am Rev Respir Dis 1984;129:1-2.
27. Dykstra BJ, Scalon PD, Kester MM, Beck KC, Enright PL. Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999;
115:68-74.
28. Corbin RP, Loveland M, Martin RR, Macklem PT. A four year follow
up study of lung mechanics in smokers. Am Rev Respir Dis 1979;120:
293-304.
29. Colebatch HJH, Clifford KY. Rate of increase in pulmonary distensibility in a longitudinal study of smokers. Thorax 1988;43:175-82.
30. Yernault JC, Gibson GJ. Interactions between lung and chest wall in
restrictive ventilatory defects. Bull Eur Physiolpathol Respir 1982;18:
395-401.
31. Gilbert R, Auchincloss JH. What is a restrictive defect? Arch Intern
Med 1986;146:1779-81.
32. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest 1999;115:869-73.
33. Caro CG, Butler J, Dubois AB. Some effects of restriction of chest
cage expansion on pulmonary function in man: an experimental study.
J Clin Invest 1960;39:573-83.
10. Pennock BE, Cottrel JJ, Rogers RM. Pulmonary function testing. What
is normal. Arch Intern Med 1983;143:2123-7.
34. Stubbs SE, Hyatt RE. Effects of increased lung recoil pressure on maximal expiratory flow in normal subjects. J Appl Physiol 1972;32:32531.
11. Cotes JE. Lung function: assessment and application in medicine. 3rd
ed. Oxford: Blackwell, 1975.
12. Denolin H, Arhirii M. Nomenclature and definitions in respiratory physiology and clinical aspects of chronic lung diseases. Bull Physiopathol
Respir 1975;11:937-59.
13. Leith DE, Mead J. Mechanism determining residual volume of the lungs
in normal subjects. J Appl Physiol 1967;23:221-7.
14. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory
function associated with ageing. Eur Respir J 1999;13:197-205.
15. Owens MW, Kinasewitz GT, Anderson WM. Clinical significance of an
isolated reduction in residual volume. Am Rev Respir Dis 1987;136:
1377-80.
16. Lindmark BE, Arborelius M Jr. Eriksson SG. Pulmonary function in
middle-aged women with heterozygous deficiency of the serine protease inhibitor alpha antichymotrypsin. Am Rev Respir Dis 1990;141:
884-8.
38. Fugl-Meyer AR, Linderholm H, Wilson AF. Restrictive ventilatory dysfunction in stroke: its relation to locomotor function. Scand J Rehabil
Med 1983;9(Suppl):118-24.
39. Harrison BDW, Collins JF, Brown KGE, et al. Respiratory failure in
neuromuscular diseases. Thorax 1971;26:579-84.
40. Ridyard JB, Stewart RM. Regional lung function in unilateral diaphragmatic paralysis. Thorax 1976;31:438-42.
41. Lisboa C, Par PD, Pertuze J, et al. Inspiratory muscle function in
unilateral diaphragmatic paralysis. Am Rev Respir Dis 1986;134:48892.
19. Light RW, George RB. Serial pulmonary function in patients with acute
heart failure. Arch Intern Med 1983;143:429-33.
20. Gibson GJ, Pride NB. Pulmonary mechanics in fibrosing alveolitis. The
effect of lung shrinkage. Am Rev Respir Dis 1977;116:637-47.
21. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the
relationship between pressure, volume, and gas flow in the lungs of
normal and diseased subjects. Am J Med 1960;29:672-89.
22. Mead J, Turner JM, Macklen PT, Little JB. Significance of the relationship between lung recoil and maximum expiratory flow. J Appl
Physiol 1967;22:95-109.
23. Pride NB, Permutt S, Riley RL, Momberger-Barnea B. Determinants
of maximal expiratory flow from the lungs. J Appl Physiol 1967;23:
646-62.
24. Dawson SV, Elliot E. Wave-speed limitation on expiratory flow a
unifying concept. J Appl Physiol 1977;434:498-515.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
44. Wright PH, Hansen A, Kreel L, Capel LH. Respiratory function changes
after asbestos pleurisy. Thorax 1980;35:31-6.
45. Corris PA, Best JJK, Gibson GKJ. Effects of diffuse pleural thickening
on respiratory mechanics. Eur Respir J 1988;1:248-52.
46. Rudd RM, Haslam PL, Turner-Warwick M. Cryptogenic fibrosing alveolitis. Am Rev Respir Dis 1981;124:1-8.
47. Agusti C, Xaubett A, Roca J, Agusti AGN, Rodrigues-Roisin R. Interstitial pulmonary fibrosis with and without associated collagen vascular
disease: results of a two year follow up. Thorax 1992;47:1035-40.
48. Gacad GJ, Hamosh P. The lung in ankylosing spondylitis. Am Rev
Respir Dis 1973;107:286-9.
49. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity
on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983;128:501-6.
50. Thomas PS, Owen ERTC, Hulands G, Milledge JS. Respiratory function in the morbidly obese before and after weight loss. Thorax 1989;
44:382-6.
S 93
Menna Barreto SS
S 94
64. Lanier RC, Olsen GN. Can concomitant restriction be detected in adult
men with airflow obstruction? Chest 1991;99:826-30.
65. Wiggins J, Strickland B, Turner-Warwick M. Combined cryptogenic
fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography. Respir Med 1990;84:365-9.
66. Barnhart S. Hudson LD, Mason SE, Pierson DJ, Rosenstock L. Total
lung capacity: an insensitive measure of impairment in patients with
asbestosis chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988;93:
2909-302.
67. Delclos G, Wilson RK, Teague Rbloom K, Casar G, Bradley B. Pulmonary function profile of asbestos-exposed subjects with combined interstitial fibrosis and chronic obstruction. Chest 1989;96(Suppl):173S.
68. Bradwik I, Wollmer P, Simonsson B, Albrechtsson U, Lyttkens K, Jonson B. Lung mechanics and their relationship to lung volumes in pulmonary sarcoidosis. Eur Respir J 1989;2:643-51.
69. Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, Gilbert SR, Dayton CS,
Hunninghake GW. The influence of cigarette smoking on lung function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis
1991;144:504-6.
70. Lapp NL, Hyatt RE. Some factors affecting the relationship of maximal expiratory flow to lung volume in health and disease. Dis Chest
1967;51:475-81.
71. Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, Gilbert SR, Dayton CS,
Hunninghake GW. The influence of cigarette smoking on lung function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis
1991;144:504-6.
72. Hyatt RE, Scalon PD, Nakamura M. Interpretation of pulmonary function tests. A practical guide. Philadelphia: Lippincott-Raven publishers, 1997.
Darling RC, Cournand A, Richards DW Jr. Studies on the intrapulmonary mixture of gases: III. An open circuit method for measuring residual air. J Clin Invest 1940;19:609-18.
Meneely GR, Ball CO, Kory RC, et al. A simplified closed circuit helium dilution method for the determination of the residual volume of the
lungs. Am J Med 1960;28:824-31.
Newth CJL, Ernright P, Johnson RL. Multiple-breath nitrogen washout techniques: including measurements with patients on ventilators.
Eur Respir J 1997;10:2174-85.
DILUIO
DO HLIO
(HE) EM
CIRCUITO FECHADO,
CRF
S 95
Figura 1 Mtodo de diluio do He em circuito fechado por respirao mltipla. C1 = concentrao do He no espirmetro. V1 =
volume do espirmetro. C2 = concentrao de He no sistema espirmetro-pulmo. V2 = volume do pulmo em CRF (adicionado do
volume do espirmetro).
Onde:
V1 o volume inicial do sistema, que conhecido.
C1 a concentrao inicial do He, que conhecida.
C2 a concentrao final do He, aps o equilbrio entre o sistema
e o pulmo, que tambm medida pelo aparelho e conhecida.
V2 o volume do sistema ao final do exame e representado pelo
volume inicial (V1) adicionado a CRF que era o nvel respiratrio
do paciente quando foi conectado ao sistema.
Ento:
V1 x C1 = (CRF + V1) x C2
V1 x C1 = (CRF x C2) + V1 x C2
CRF = (V1 x C1) (V1 x C2)/C2
CRF = V1 x (C1 C2)/C2
S 96
REFERNCIAS
1. American Association for Respiratory Care. Clinical practice guidelines: static volumes. Resp Care 1993;39:830-6.
2. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of references values and interpretatives strategies. Am Rev Respir Dis 1991;
144:1202.
3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
4. British Thoracic Society and the Association of Respiratory Technicians and Physiologists. Guidelines for the measurement of respiratory
function. Respir Med 1994;88:165-94.
5. Cavallazzi AC, Beppu OS, Afonso JE, Santos ML, Ratto OR. Estudo
de alguns parmetros da funo pulmonar em obesos sem hipoventilao. J Pneumol 1981;7:218-22.
6. Cherniack RM. Pulmonary function testing. 2nd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1992;316p.
7. Comroe Jr JH. Fisiologia da respirao. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977;295p.
8. Corra da Silva LC, Rubin AS, Corra da Silva LM. Avaliao funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter: 2000;171p.
9. Crapo RO, Morris AH, Clayton PD, et al. Lung volumes in healthy
nonsmoking adults. Bull Europ Physiopathol Respir 1982;18:419.
10. Crapo RO. Pulmonary function testing. N Engl J Med 1994;331:2530.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
11. Dias RM, Clauvet PR, Siqueira HR, Rufino R. Testes de funo respiratria. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000;211p.
PLETISMOGRAFIA
12. Forster II RE, Dubois AB, Briscoe WA, Fisher AB. The lung. Third ed.
Chicago: Year Book Medical Publisher, Inc, 1986;329p.
PLETISMOGRAFIA
DE CORPO INTEIRO
A pletismografia (= registro das modificaes de volume) consiste na aplicao do princpio da lei de Boyle
(Boyle-Mariotte): em condies isotrmicas, o produto de
volume pela presso de um gs constante (aumentando
o volume diminui a presso, e vice-versa, assim que o
produto no se altera).
O mtodo pletismogrfico considerado o padro ureo para a determinao dos volumes pulmonares, pela
preciso, rapidez, reprodutibilidade, capacidade de avaliar todo volume pulmonar (inclusive ar alaponado), possibilidade de determinao associada da resistncia e condutncia das vias areas virtualmente na mesma manobra.
Por outro lado, como mede todo o gs que se encontra
no trax (esfago, s vezes cmara de ar no estmago,
eventualmente ar pleural), o resultado final corresponde
mais ao volume de gs torcico (VGT) do que a CRF. Na
prtica, afora casos identificados de colees gasosas torcicas no pertencentes ao pulmo, o VGT corresponde
CRF.
Tipos de pletismgrafos. Os pletismgrafos de corpo inteiro medem o volume de gs pulmonar durante
manobras respiratrias, pelo registro de cmbios de presso, de volume ou de fluxo. Assim, conforme os sensores
das variveis consideradas, podem ser classificados em:
Pletismgrafos de volume constante e presso varivel (pletismgrafos de presso): variao de volume determinada por transdutores de presso. o mais usado.
Pletismgrafo de volume varivel e presso constante:
(a) com variao de volume medido por espirometria
associada (pletismgrafos de deslocamento de volume).
(b) com variao de volume medida por integrao de
fluxos (pletismgrafos de fluxo).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 97
razo do sinal obtido pela calibrao da caixa. Aplicandose a lei de Boyle calcula-se o volume pulmonar.
A manobra de respirao tranqila com o obturador
aberto registra o fluxo e a variao de presso na caixa,
que proporcional variao de presso alveolar, servindo para a mensurao da resistncia das vias areas.
O pletismgrafo em si s imprescindvel para determinao da variao de pulmonar pela variao de sua
presso interna. As outras mensuraes (PCRF e P, ambas na boca (= alvolo) no necessitam do pletismgrafo.
A calibrao essencial para a determinao pletismogrfica. Esta consiste em conhecer-se a relao entre diferena de presso (P) e diferena de volume (V) para
o volume existente na caixa hermtica, o que obtido
aplicando-se uma mudana conhecida em seu volume (usase um pisto ou seringa) e medindo-se a mudana de presso, preferentemente enquanto o indivduo est sentado
no pletismgafo. Os modernos pletismgrafos computadorizados tm sistema automtico de calibrao.
Como todo o gs no trax expandido e comprimido
com as manobras respiratrias, calcula-se o volume de
todo o gs contido no trax, chamado volume de gs
torcico (VGT) alm do gs contido na CRF.
FORMULAO MATEMTICA
DO CLCULO DA
BOYLE
(P1. V1 = P2. V2)
+ P e V2 = VCRF + V
(1)
(2)
(3)
V
PCRF . VCRF = PCRF VCRF + PCRF . V + VCRF P + P
(4)
S 98
Corta-se
0 = PCRF V + P VCRF
(5)
VCRF
(6)
P VCRF = - PCRF V
(7)
P
VCRF = - PCRF V/
(8)
P boca
VCRF = P atm 47. P plet/
(9)
(10)
P
Onde K o fator de calibrao V/
Leff AR, Schumacker PT. Respiratory physiology: basics and application. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993.
CALIBRAO
PCRF . VCRF = P2 . V2
CRF
TCNICA
REFERNCIAS
1. Dubois AB, Bothelho SY, Comroe JH, Jr. A new method for measuring
airways resistance in man using a body plethysmography: values in normal subjects and in patients with respiratory disease. J Clin Invest
1956;35:327-35.
2. Mead J. Volume displacement body plethysmograph for respiratory
measurements in human subjects. J Appl Physiol 1960;736-40.
3. Stanescu DC, De Sutter P, Van de Woestijne KP. Pressure-corrected
flow body plethysmograph. Am Rev Respir Dis 1972;105:304-5.
4. Bohadana AB, Teculescu D, Peslin R, Jansen da Silva JM, Pino J. Comparison of four methods for calculating the tortal lung capacity measured by body plethysmography. Bull Physiopathol Respir 1980;16:
769-76.
5. Desmond KJ, Demizio DL, Allen PD, Beaudry PH, Coates AL. An alternate method for the determination of functional residual capacity in
a plethysmograph. Am Rev Respir Dis 1988;137:273-76.
DETERMINAO RADIOGRFICA
DO VOLUME
PULMONAR
S 99
Harris TR, Pratt PC, Kilburn KH. Total lung capacity measured by
roentgenogram. Am J Med 1971;50:756-63.
Tcnica elipside. Divide o pulmo em cinco seces transversas elpticas, cujas reas so determinadas
em PA e LAT, e convertidas em volume. A rea cardaca, o
diafragma e o contedo de sangue do trax podem ser
separados e excludos.
Bernhard HJ, Pierce JA, Joyce JW, Bates JH. Roentgenographic determination of total lung capacity, a new method evaluated in health,
emphysema and congestive heart failure. Am J Med 1960;28:51-60.
S 100
Clausen JL. Measurement of absolute lung volume by imaging techniques. Eur Respir J 1997;10:2427-31.
Ries AL, Clausen JL, Friedman PJ. Measurement of lung volumes from
supine portable chest radiographs. 1979;47:1332-5.
Bush A, Denison DM. Use of different magnification factors to calculate radiological lung volumes. Thorax 1986;41:158-9.
VALORES
DE REFERNCIA
Hiperresponsividade brnquica
Hiperresponsividade brnquica
ADALBERTO SPERB RUBIN, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JOS ALBERTO NEDER,
JUSSARA FITERMAN, MRCIA MARGARETH MENEZES PIZZICHINI
1. INTRODUO
A medida da responsividade das vias areas, atravs
dos testes de broncoprovocao, no apenas em pesquisa, mas tambm na prtica clnica, tornou-se consideravelmente popular nos ltimos 20 anos por diversas razes: 1) o desenvolvimento e validao de testes bem
padronizados, acurados, seguros e reprodutveis; 2) a
publicao de protocolos detalhados que permitem a execuo destes testes em laboratrios que atendam as especificaes exigidas; 3) a demonstrao da utilidade do teste na prtica clnica em adultos e crianas(1-9).
O objetivo deste relatrio , fundamentado na reviso
crtica da literatura, introduzir e discutir a utilidade dos
principais testes de broncoprovocao atualmente utilizados na prtica clnica, alm de revisar aspectos prticos
de sua execuo, problemas metodolgicos, indicaes,
contra-indicaes e precaues. Diretrizes semelhantes
foram publicadas por outras Sociedades(10,11). O presente
documento procura atualizar o tema, alm de discutir mais
amplamente as indicaes (e limitaes) destes testes, bem
como estimular sua maior disseminao em nosso meio.
O termo responsividade de vias areas descreve a facilidade com a qual as vias areas se estreitam quando expostas a estmulos provocativos(12). Hiperresponsividade
brnquica (HRB) pode ser definida como um aumento na
facilidade e grau de estreitamento das vias areas em resposta a estmulos broncoconstritores in vivo. Clinicamente, a HRB se manifesta como sintomas de tosse, aperto
no peito e chiado aps exerccio, ou com exposio ao
ar frio ou outros irritantes ambientais, ou ainda aps estimulao mecnica das vias areas tais como aquelas que
ocorrem com risadas ou com manobras expiratrias foradas.
No laboratrio, responsividade anormal reconhecida
por resposta broncoconstritora exagerada a agentes broncoativos inalados ou a estmulos fsicos, tais como exerccio e hiperventilao eucpnica.
O mtodo mais largamente aplicado para avaliar a responsividade inespecfica envolve a administrao por aerossol de agentes farmacolgicos com efeitos contrteis
sobre a musculatura de vias areas, em geral histamina,
metacolina ou carbacol. O teste de broncoprovocao por
exerccio para detectar HRB relativamente insensvel.
Diversos estudos demonstraram que o teste de exerccio
incapaz de separar asmticos de normais em muitos
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
2. DEFINIO DE TERMOS
Teste de broncoprovocao (TBP) medida da
responsividade das vias areas atravs de um estmulo
broncoconstrictor aplicado (em geral, inalado) at que um
nvel preestabelecido de broncoconstrio seja atingido,
o que tipicamente medido por uma queda de 20% no
volume expirado forado no primeiro segundo (VEF1).
Um dos principais problemas da medida da responsividade das vias areas a grande quantidade de estmulos
que podem ser utilizados, muitos dos quais no esto adequadamente padronizados, o que compromete o significado dos resultados. Basicamente, a medida da responsividade das vias areas pode ser realizada atravs de dois
tipos de estmulos: os diretos e os indiretos.
Os estmulos diretos, como o prprio nome indica,
atuam diretamente sobre a musculatura brnquica determinando broncoconstrio. Metacolina, histamina e carbacol so exemplos de estmulos diretos. Devido a que a
inflamao um achado caracterstico da asma, junto com
a HRB, h recente interesse em TBP com estmulos indiretos que faam as clulas inflamatrias liberar mediadores
endgenos pr-formados, os quais, por sua vez, provocam contrao da musculatura lisa(15-18). Entre estes se situa a adenosina, aerossis no isotnicos de salina e gua
destilada. Embora mais especficos para o diagnstico de
asma, tem menor sensibilidade e no so feitos na rotina.
Os testes de broncoprovocao com agentes farmacolgicos diretos so os testes de escolha para a medida da
responsividade das vias areas, tanto em pesquisa quanto
na prtica clnica. Destes, os mais bem investigados, validados e padronizados so os da metacolina, carbacol e
histamina e, por isto mesmo, os mais comumente utilizados. A hiperresponsividade medida por estes agentes se
correlacionam bem e os resultados so considerados similares.
Os testes de broncoprovocao baseiam-se no fato de
que a musculatura lisa brnquica, quando exposta a determinadas condies (por exemplo, substncias colinrgicas, produtos alergnicos, exerccio), reage com aumento do tono, isto , com broncoconstrio. Indivduos com
S 101
hiperresponsividade das vias areas necessitam de estmulos (doses) muito menores para apresentar broncoconstrio significativa do que as pessoas com responsividade
normal. Asmticos apresentam responsividade brnquica 10 a 100 vezes maior que a populao geral.
DP20 dose do estmulo requerido para provocar grau
de broncoconstrio que determine uma queda de 20%
(em relao ao valor basal) no VEF1.
CP20 concentrao do estmulo requerido para provocar um grau de broncoconstrio que determine uma
queda de 20% (em relao ao valor basal) no VEF1.
Responsividade das vias areas a expresso
universalmente preferida quando se discute PD20 ou PC20,
porque compreende dois mecanismos que podem ser responsveis pelas diferenas, nestas medidas, entre indivduos observados em um mesmo perodo (estudo transversal) ou em um mesmo indivduo observado ao longo
do tempo (estudo longitudinal). Estes dois mecanismos
compreendem a hiperreatividade e a hipersensibilidade(12,19).
Hiperreatividade intensidade da broncoconstrio em resposta ao estmulo, medida pela inclinao da
curva dose-resposta.
Hipersensibilidade diminuio na quantidade do
estmulo necessrio para provocar o nvel de broncoconstrio desejado, medida pelo desvio da curva dose-resposta para a direita.
Hiperresponsividade das vias areas ou brnquica (HRB) indica uma resposta broncoconstritora exagerada das vias areas a um estmulo broncoconstritor
como medida pelo PD20 ou PC20, podendo ser devida tanto a hiperreatividade e/ou a hipersensibilidade.
3. MECANISMOS
Os mecanismos da HRB so mltiplos, sendo associados com inflamao aguda e crnica e com o remodelamento das vias areas, especialmente com o aumento da
massa de msculo liso das vias areas(20-22). A maior tendncia contrao pode dever-se tambm a perda dos
fatores que se opem ao encurtamento do msculo liso(23),
por alteraes intrnsecas ao msculo liso e por perda da
retrao elstica do parnquima pulmonar.
A inflamao eosinoflica da parede das vias areas
um achado proeminente da asma e que contribui para o
desenvolvimento de HRB. A inflamao no o mecanismo isolado, porque se eliminando a inflamao com corticosterides, no se abole a HRB(24). Contudo, flutuaes
na extenso da inflamao eosinoflica podem se correlacionar com as mudanas na HRB vistas durante o curso da
doena, como observado por exposio ou afastamento
de alergenos.
4. EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia de HRB excede a prevalncia de asma na
populao geral(25). A maioria destes indivduos no tem
doena respiratria, de modo que o significado da HRB
incerto. Inflamao das vias areas pode ser demonstrada em alguns casos assintomticos com HRB(26). Igualmente
uma pequena, porm significativa proporo dos indivduos com HRB na populao geral iro desenvolver asma
se seguidos longitudinalmente(27). Em estudos populacionais h uma correlao positiva da HRB com: diagnstico
de asma em qualquer poca, pelo menos um ataque de
chiado, sintomas de rinite no ltimo ms, testes cutneos
positivos e tabagismo atual(28-31). Aos 60 anos HRB demonstrada em 40% dos indivduos fumantes(30). Indivduos
obesos tm HRB e asma com maior freqncia, em comparao com o restante da populao(32,33).
Estudos epidemiolgicos sugerem que a HRB tem ambos, um componente gentico e um ambiental(34). Familiares de asmticos e pacientes com rinite alrgica tm
reatividade brnquica maior, freqentemente na faixa da
asma(35). Em crianas da populao geral, HRB parece se
associar com asma nos pais, atopia independentemente
da expresso da asma (como em portadores de rinite, ou
apenas testes cutneos positivos) e doena respiratria
precoce(36).
5. INDICAES
S 102
a) Consideraes gerais
Habitualmente a asma pode ser diagnosticada por uma
combinao de histria, exame fsico, espirometria, variao diurna da obstruo das vias areas e resposta ao
tratamento. O TBP desnecessrio na maioria dos casos.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Hiperresponsividade brnquica
trias e exposio a poluentes oxidantes. Em geral, mudanas na responsividade que ocorre com condies inflamatrias agudas tendem a ser transitrias e, no caso
de infeces virais respiratrias, podem retornar ao normal aps algumas semanas. Responsividade anormal associada com DPOC, por outro lado, tende a ser fixa e se
correlaciona com o nvel de alterao da funo pulmonar. Por esta razo, testes de provocao farmacolgicas
no podem ser usados para discriminar entre asma e doenas caracterizadas por limitao no reversvel ao fluxo
areo em pacientes com espirometria anormal.
Pacientes com sintomas de bronquite aguda na prtica
geral podem ter asma(41). Nesta situao, histria de chiado recorrente, ataques de dispnia e sintomas desencadeados por exposio a alergenos so sugestivos de asma.
O TBP pode ser feito aps 4-6 semanas do episdio agudo para confirmar HRB e corroborar o diagnstico.
Indicao em DPOC seria fumante com ou sem tosse
crnica, com queixa de dispnia de esforo ou intermitente, e com espirometria normal (o que afasta DPOC,
mas no explica os sintomas).
c) Gravidade da asma
Embora o grau de reatividade brnquica se correlacione com a gravidade da asma, a correlao pobre e resulta em pequeno valor preditivo em casos individuais.
Existe considervel superposio na responsividade entre grupos de pacientes que requerem apenas terapia ocasional e aqueles que so esteride-dependentes(42-44). A
queda da CVF em resposta metacolina melhor indicativo da gravidade da asma do que a queda do VEF1(45,46).
Em pacientes tidos como portadores de asma grave,
um teste negativo deve indicar a busca de diagnstico
alternativo (ex, disfuno de cordas vocais, ataques de
hiperventilao/pnico, freqentemente tratados em
pronto-socorro com inalaes de broncodilatador, com
aparente resposta).
S 103
d) Acompanhamento da asma
O uso de medidas de reatividade brnquica como uma
maneira de seguir o curso da asma no est estabelecido.
Doses moderadas ou altas de corticosterides inalados
raramente abolem, mas reduzem a responsividade brnquica em conjunto com o controle dos sintomas. Um estudo envolvendo 75 adultos com asma leve a moderada
demonstrou que o tratamento tendo por objetivo o controle e otimizao da HRB resultou em melhor controle da
asma e reduo da infiltrao de eosinfilos na mucosa
brnquica; porm 500 pacientes deveriam seguir esta
estratgia para se evitar uma exacerbao brnquica por
ano, o que no custo-efetivo.
e) Asma ocupacional
Os TBP tm tambm utilidade na avaliao de pacientes com risco de desenvolver asma ocupacional devido a
sensibilizantes no local do trabalho. Medidas seriadas podem detectar mudanas na responsividade relacionadas
exposio ou afastamento no local de trabalho, assim
permitindo remoo precoce do ambiente de risco(47). Em
indivduos com histria positiva para asma ocupacional,
um teste de metacolina negativo torna bastante improvvel um teste positivo com o agente ocupacional(48). Teste
positivo, entretanto, no indica sensibilizao especfica.
f) Investigao de tosse crnica sem causa aparente
Para diagnosticar tosse decorrente de asma, o TBP com
metacolina tem valor preditivo positivo em torno de 70%,
se aplicado na investigao inicial(49). Os resultados so
apenas sugestivos de asma quando seguidos de uma resposta favorvel ao tratamento da asma.
HRB demonstrada em muitos pacientes com tosse crnica e radiografia de trax normal. Nestes casos importante excluir inicialmente rinossinusite, a causa mais freqente, j que esta se associa com HRB com freqncia.
Por outro lado, asma e rinite freqentemente coexistem
no mesmo paciente. Muitos pacientes com rinite isolada
demonstram HRB e estudos prospectivos sugerem que a
alergia nasal pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O tratamento de pacientes com rinite
pode melhorar os sintomas de asma, o calibre das vias
areas, e a HRB metacolina e ao exerccio. Finalmente,
estudos de mecanismos de fisiologia das vias areas tm
demonstrado que a doena nasal pode influenciar a funo pulmonar por mecanismos diretos e indiretos(50). Recentemente demonstrou-se tambm que HRB ocorre em
torno de 1/3 dos pacientes com refluxo gastroesofagiano, outra condio comum que resulta em tosse crnica(51). Pacientes com bronquiectasias e sinusite exibem
tambm HRB com grande freqncia(52-54). Portanto o tes-
S 104
Hiperresponsividade brnquica
foi considerado padro-ouro dele mesmo. Recentemente, dois estudos que verificaram o diagnstico de asma
por mtodos independentes, encontraram sensibilidade
de 86 e 90% e especificidade de 91 e 100% para o TBP(74,75).
Neste ltimo estudo a pesquisa de eosinfilos no escarro
teve sensibilidade de 72% e especificidade de 80%.
Em concluso, o teste tem valores preditivo positivo e
negativo elevados para o diagnstico de asma, mas falsopositivos e falso-negativos podem eventualmente ocorrer, mesmo no contexto clnico. Em torno de 10% dos
pacientes que desenvolvem sibilncia no TBP no demonstram queda significativa do VEF1 no teste feito imediatamente aps a ausculta(76,77). Isto ocorre porque, em asmticos
leves, a inspirao profunda pode abolir o broncoespasmo, o contrrio do que ocorre em asmticos moderados
e graves(78). Nestes casos HRB pode ser demonstrada por
medidas de resistncia de vias areas, que no exigem
uma manobra de expirao forada(79).
Deve ser enfatizado que o teste d informao apenas
a respeito do estado da responsividade das vias areas(80).
Responsividade anormal em um paciente com tosse como
nico sintoma pode sugerir um diagnstico de asma, ou
pode refletir a patologia transitria que ocorre em condies inflamatrias autolimitadas das vias areas. A responsividade das vias areas pode na verdade variar de
tempo em tempo em um indivduo e, por esta razo, as
medidas podem ser vistas como relevantes ao estado atual
do paciente, no a eventos remotos ou futuros.
No momento atual, os TBP so mais bem utilizados como
medidas diagnsticas auxiliares, com resultados que devem ser interpretados no contexto dos achados clnicos.
Em pacientes com alta probabilidade clnica e TBP negativo, medidas seriadas de pico de fluxo expiratrio seriadas podem demonstrar variabilidade excessiva, (o que
outro indicativo de HRB)(81), porm alguns autores no
encontraram contribuio adicional destas medidas(74,82).
Em crianas, na maioria das vezes, um questionrio
tudo que se necessita para o diagnstico de asma(83). Em
casos duvidosos, a sensibilidade para o diagnstico , como
em adultos, maior com a metacolina, porm a adio de
medidas seriadas do PFE adiciona sensibilidade para a
deteco de HRB(84). H um fentipo diferente nestes casos(85).
6. CONTRA-INDICAES
Absolutas
Limitao grave ao fluxo de ar das vias areas FEV1
< 50% do predito ou < 1,0L
Infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular isqumico nos ltimos trs meses
Hipertenso arterial sistmica no controlada, sistlica > 200 ou diastlica > 90mmHg
S 105
Aneurisma de aorta
Incapacidade do paciente em compreender os procedimentos (realizar espirometria aceitvel e reprodutvel)
ou as implicaes do teste.
Relativas
Limitao moderada ao fluxo de ar das vias areas
FEV 1 < 60% do predito ou < 1,5L
Broncoconstrico induzida pela espirometria
Infeco recente das vias areas (ltimas seis semanas)
Durante ou prximo a uma exacerbao da asma
Gestao
Amamentao
Epilepsia requerendo tratamento medicamentoso
Uso de medicao inibidora da colinesterase (miastenia).
Comentrios
VEF1 inicialmente reduzido pode resultar em quedas dramticas do VEF1 em certos casos. Alm disso, difcil interpretar um teste positivo se h obstruo ao fluxo areo
porque um pequeno grau de broncoespasmo resulta em
grande aumento da resistncia das vias areas (a resistncia inversamente proporcional ao raio4), de modo que
um teste positivo um artefato espiromtrico. Nestes
casos melhor tentar o diagnstico aps administrao
de um broncodilatador (ver resposta ao Bd). Na falta de
colaborao com as manobras espiromtricas realizadas
antes do TBP, este no deve ser feito, porque se torna
impossvel de interpretar.
Os efeitos da metacolina sobre o feto e passagem para
o leite so desconhecidos.
Broncoespasmo pode elevar a presso arterial e causar eventual hipoxemia, o que poder agravar doena
cardiovascular.
7. REALIZAO
DO TESTE
a) Pessoal/tcnico e segurana
Se o teste de broncoprovocao por inalao de agentes farmacolgicos for realizado por um tcnico de laboratrio, um mdico deve estar presente no local uma vez
que reaes indesejadas, tais como broncoconstrio grave, podem eventualmente ocorrer. O profissional responsvel pela realizao do teste deve ser habilitado na realizao de espirometria assim como deve ter recebido
treinamento especfico em testes de broncoprovocao,
conhecendo todas as indicaes e contra-indicaes do
exame e ainda estar familiarizado com procedimentos de
reanimao e tratamento de broncoespasmo grave. Medicao e equipamento de ressuscitao devem ser disponveis, incluindo adrenalina e atropina para injeo sub-
S 106
* Apenas se o agente provocador for histamina. Se for metacolina ou carbacol a reatividade brnquica no afetada.
Hiperresponsividade brnquica
No G
No G
No G
No G
No G
No G
No G
No G
TABELA 2
Fatores associados com possvel HRB
Fator
Exposio a
antgenos ambientais
Sensibilizantes ocupacionais
Infeco respiratria
Poluentes
Fumaa de cigarro
Irritantes qumicos
Durao do efeito
1 3 semanas
Meses
3 6 semanas
Uma semana
Incerto (evitar no dia
do exame)
Dias a meses
S 107
de volume e a concentrao do inalante. Os maiores fatores que influenciam a deposio abaixo da laringe so a
taxa de fluxo inspiratrio e a profundidade da inalao. O
sistema de dosmetro tem preo elevado.
O outro mtodo largamente aceito envolve a gerao
contnua de um aerossol durante a respirao em volume
corrente(91). Este mtodo emprega um nebulizador de jato
para gerao do aerossol. O nebulizador de jato utiliza o
efeito Bernoulli, no qual a soluo aspirada e sobe em
um tubo por presso negativo, para o jato de ar, onde
quebrada em pequenas partculas.
A maioria dos nebulizadores de jato incorpora um sistema de anteparos nos quais as partculas maiores impactam antes de deixar o nebulizador. Partculas pequenas
de 1-10m de tamanho so assim produzidas.
Aerossis so inalados atravs de uma pea bucal ou
mscara com clipe nasal. O dbito do nebulizador originalmente descrito (Wright) deve ser de 0,13ml/min, e ajustes do fluxo atravs do nebulizador devem ser feitos para
atingir este dbito.
O determinante mais importante de volume de aerossol liberado para o pulmo com este mtodo o tempo
de inalao, o que significa que a dose total cumulativa
o maior determinante da resposta. Mantendo-se constantes a freqncia respiratria, o volume corrente e o fluxo
inspiratrio por um intervalo fixo de tempo, assegura-se
uma liberao reprodutvel. A dose total do aerossol liberado por este mtodo igual ao produto do t insp/t total
do ciclo respiratrio x dbito do nebulizador (ml/min), e a
concentrao do inalante. O primeiro fator em geral
ignorado, mas recomenda-se que o paciente respire normalmente, sem interrupes durante o teste. Atualmente os nebulizadores de jato tm dbito maior do que o
descrito para o nebulizador de Wright descrito no trabalho original de Cockroft(91). comum observar-se hoje
dbitos em dobro deste, por exemplo com nebulizadores
de jato, ligados a compressores ICEL, que tm dbito em
torno de 0,27ml/min. Isto significa que a dose fornecida
ser aproximadamente duas vezes maior do que a descrita no protocolo original. Se a resposta ao teste for expressa por concentrao do agente broncoconstritor (PC20),
as diluies utilizadas como ponto de corte devero ser a
metade da usual. Recentemente, demonstrou-se que a
resposta relacionada dose total liberada(92) e no apenas s concentraes.
Seja qual for o nebulizador utilizado, seu dbito precisa
ser conhecido. Para tanto um nebulizador ligado a uma
fonte de gs comprimido deve ser preenchido com um
volume inicial de soluo, e o volume liberado aps dois
minutos cronometrados dever ser determinado por pesagem antes e aps, por balana de preciso. As medidas
devem ser repetidas por pelo menos trs vezes, no devendo diferir mais de 10% entre elas. Como fonte de gs
S 108
Hiperresponsividade brnquica
S 109
S 110
Hiperresponsividade brnquica
S 111
VEF1
VEF1
basal menor
VEF1
VEF1
ps
MC
x 100
basal
S 112
= antilog log
C1
(log
C2
R1)
onde:
= Concentrao abaixo da queda de 20%
= Concentrao acima da queda de 20%
= % queda VEF1 aps C1
= % queda VEF1 aps C2
Para interpolao linear a frmula :
C1
C2
R1
R2
DP20
D1
+ (20
Q1)
D1
D2/Q2
Q1
onde:
D1 = dose cumulativa imediatamente anterior queda de
20% do VEF1
D2 = dose cumulativa imediatamente superior queda de
mais de 20% do VEF1
Q1 = queda percentual do VEF1 imediatamente anterior
queda de 20% do VEF1
Q2 = queda percentual de VEF1 imediatamente superior
queda de 20% do VEF1
Teoricamente, a interpolao logartmica preferida,
mas a maioria dos laboratrios usa a interpolao linear,
que mais facilmente calculada. Embora existam diferenas entre as medidas da CP20 por interpolao linear e
logartmica(116), na prtica as diferenas so pequenas
(dd6%) em comparao com os outros fatores que podem introduzir artefatos nos resultados, tais como o padro da inalao, etc.(117). Dificilmente os pacientes sero
classificados erroneamente por clculo linear(118).
Clculo da DP20
O VEF1 do melhor espirograma em cada dose plotado
contra a dose e uma curva dose-resposta construda, somando-se as doses progressivamente medida que so
fornecidas. Muitos espirmetros tm programas abertos,
em que se podem colocar as diluies e as doses cumulativas, o sistema calculando automaticamente a DP20.
A dose expressa como unidades cumulativas, em
moles, onde 1mg de metacolina igual a aproximadamente 0,5moles. A curva comea em 100% e o ltimo
ponto dos dados deve estar em 80% do controle ou abaixo. Desta curva, a DP20, a dose provocativa de agonista
necessria para uma queda de 20% no VEF1 pode ser interpolada.
Interpretao dos resultados
Os resultados podem ser interpretados com respeito
presena ou ausncia de HRB se a relao VEF1/CVF >
70%.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Hiperresponsividade brnquica
TABELA 3
Teste de broncoprovocao com nebulizador
Wright e dbito = 0,13ml/min = 0,26ml/2min
Metacolina
Concentrao
mg/ml
Dose mg
Dose mol
Dose mg
Dose mol
0,03
0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00
8,00
0,008
0,016
0,033
0,065
0,130
0,260
0,52
1,04
2,08
0,040
0,082
0,166
0,333
0,665
1,331
2,661
5,322
10,64
0,008
0,024
0,057
0,122
0,252
0,512
1,03
2,07
4,152
0,008
0,123
0,292
0,624
1,290
2,62
5,27
10,59
21,124
ou CP20?
A ATS prope que a concentrao que resulta em queda de 20% do VEF1 (CP20) seja selecionada como a varivel de desfecho porque mais simples de calcular e evita
os aspectos complicados e controversos de estimar uma
dose provocativa (DP20), porm a diluio influenciada
pelo dbito do nebulizador.
Qual mais acurado, o CP20 ou o DP20? Na verdade, as
vias areas esto respondendo a quantidade total da droga, especialmente se os agentes apresentarem longa durao de efeito(92). O relato mais acurado deveria levar
em conta o nmero de micromoles da droga total liberada multiplicando-se a concentrao pelo volume liberado/min/mol do agente usado. Esta abordagem presume
que o teste ir ser realizado em uma maneira cumulativa. Woolcock et al. mostraram que a expresso da dose
em mol produz uma melhor correlao entre os resultados com a histamina e metacolina do que em micrograma(123).
Dada as vidas-mdias para os agentes colinrgicos comumente usados e os protocolos atuais, esta uma presuno apropriada. Alm disto, o uso de doses cumulativas permite o uso de nebulizadores com outros dbitos
que no o de 0,13ml/min, porm as diluies devem ser
ajustadas para que as doses liberadas se aproximem do
protocolo classicamente descrito.
DP20
S 113
Concentrao
mg/ml
Dose
mg
Dose
mol
Dose
mg
Dose
mol
0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00
0,034
0,068
0,136
0,272
0,540
1,08
2,16
0,174
0,348
0,696
1,392
2,763
5,527
11,05
0,034
0,102
0,238
0,510
1,05
2,13
4,29
0,174
0,522
1,218
2,61
5,37
10,90
21,95
S 114
TABELA 5
Teste de broncoprovocao com carbacol com nebulizador
ICEL e dbito = 0,27 ml/min = 0,54ml/2min
Carbacol
Concentrao
mg/ml
Dose
mg
Dose
mol
Dose
mg
Dose
mol
0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00
0,034
0,068
0,135
0,272
0,540
1,08
2,16
0,186
0,372
0,738
1,488
2,954
5,918
11,820
0,034
0,102
0,237
0,509
1,049
2,06
4,22
0,186
0,558
1,297
2,784
5,738
11,27
23,09
Hiperresponsividade brnquica
O teste interrompido quando a dose cumulativa excede 4mg; o tempo total do teste no deve exceder 20 minutos, pois alm deste tempo h perda da atividade broncoconstritora da droga. Quando a manobra expiratria for
considerada inaceitvel, deve ser repetida aps intervalo
de 30 segundos. O resultado do teste expresso pela
dose cumulativa que desencadeou queda de 20% do VEF1
(DP20 VEF1), obtida pela interpolao das doses log-transformadas ou lineares, em torno do posto de queda desejado. Quando ocorre queda do VEF1 de 20% na primeira
dose, utiliza-se um valor arbitrrio de 0,05mg como dose
anterior queda para realizao da interpolao entre os
dois pontos.
O ponto de corte que melhor separa normais de asmticos, como verificado por estudo de 75 normais e 75
asmticos leves, de 2,50mg de dose cumulativa(38,127)
com especificidade de 90%. Valores entre 2,50 e 4,00mg
podem ser considerados limtrofes e acima de 4,00mg
como negativos. A reatividade classificada com moderada/acentuada com DP20 abaixo de 1mg, e leve com DP20
entre 1 e 2,5mg.
h) Teste com histamina
Metacolina preferida como agente para TBP porque a
histamina se associa com mais efeitos sistmicos, incluindo cefalia, flushing e rouquido(133). Em adio, medidas
da HRB podem ser menos reprodutveis com histamina(133,134). Entretanto, metacolina e histamina produzem broncoconstrio em concentraes quase equivalentes(13,134).
A histamina difere tambm da metacolina em sua meiavida e efeitos cumulativos. O pico de ao da histamina
ocorre dentro de 30s e dois minutos, semelhante ao observado para a metacolina. A recuperao da funo basal significativamente mais curta para a histamina do
que para a metacolina. A ao da histamina tem pouca
ao cumulativa.
A preparao do paciente semelhante descrita para
o teste com metacolina, exceto que anti-histamnicos devem ser suspensos 48 horas antes do teste.
As concentraes utilizadas no teste de histamina so
semelhantes s usadas no teste com metacolina. O teste
considerado positivo com diluies at 8mg/ml, com
nebulizadores com dbito de 0,13ml/min. O protocolo
para provocao com histamina foi padronizado por Cockcroft(63,91) e revisto em nosso meio por Fernandes(135).
Crianas
As mesmas tcnicas so utilizadas em crianas acima
da idade de seis anos. Uma reviso da literatura demonstrou que o melhor ponto de corte para separar crianas
normais de asmticas usando-se metacolina ou histamina
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
8. BRONCOPROVOCAO
PELO EXERCCIO
Os termos asma induzida pelo exerccio (AIE) e broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) tm sido usados
como sinnimos para expressar a resposta broncoespstica que alguns indivduos apresentam ao exercitarem.
Quarenta a noventa por cento dos asmticos e 40% dos
pacientes com rinite alrgica apresentam BIE(137-139).
Nas olimpadas de Indianpolis, foi verificado que 35%
dos patinadores apresentavam broncoespasmo durante
as competies(140); o mesmo ocorreu em 11% dos jogadores de hquei suos estudados em 1997(141). Em avaliao realizada em atletas de uma escola americana, foi
observado que 9% dos indivduos apresentavam uma queda de 15% do pico de fluxo expiratrio aps uma corrida
ao ar livre(142).
a) Fisiopatogenia
O ressecamento da via area e seu esfriamento so
fenmenos importantes na fisiopatogenia da BIE.
Aceita-se que a patognese da BIE esteja associada ao
fluxo de calor e gua da mucosa brnquica em direo
luz do brnquio com objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratrio inferior(138).
O resfriamento da via area devido perda de calor da
mucosa brnquica durante o exerccio provoca constrio da microvasculatura brnquica. Aps o exerccio, o
rpido reaquecimento da via area ocasiona uma hiperemia reativa com aumento da permeabilidade capilar e
edema da parede brnquica, com conseqente estreitamento da via area(137,138,143-145).
McFadden e colaboradores demonstraram, que a queda da temperatura na via area est diretamente relacionada ao volume de ar inspirado por minuto e inversamente relacionada temperatura e concentrao de
gua no ar inspirado(145). Entretanto, at o presente momento, no existem evidncias mostrando alteraes diretas no fluxo sanguneo decorrentes de variaes da temperatura na via area(145,146).
A noo de que a rpida expanso da microvasculatura
brnquica gera broncoespasmo fica sem justificativas quando estudos mostraram uma atenuao da BIE com o uso
de drogas como o cromoglicato de sdio, o nedocromil
sdico e 2-agonistas. Nenhuma dessas drogas apresenta
efeitos significativos na musculatura lisa vascular. Alm
disso, a AIE pode ocorrer mesmo quando no h resfriamento da via area ou durante o exerccio, ou seja, antes
S 115
c) Segurana
Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estmulos(138).
A gravidade da BIE depende de vrios fatores: da durao, intensidade e tipo de exerccio, das condies do ar
ambiente, do intervalo entre o ltimo episdio de BIE e o
prximo exerccio e da correlao entre a inflamao
eosinoflica da via area e a gravidade da crise de asma.
Quanto maior o esforo, maior ser a gravidade da crise.
Alm disso, alguns esportes so mais propensos a induzir
sintomas de asma. A corrida, por exemplo, induz mais
BIE do que a natao(137,138,153).
O teste de exerccio, desta forma, deve ser realizado
pelo mdico ou na presena deste, sempre precedido de
uma histria clnica que afaste cardiopatia isqumica ou
arritmias graves. Os riscos e os possveis sintomas devem
ser explicados previamente para os pacientes. A monitorizao cardaca e o registro ECG devem ser realizados,
S 116
Medicao
Intervalo mnimo
para uso
8h
24h
48h
12h
48h
8h
48h
24h
Adaptado da ATS
Hiperresponsividade brnquica
A prova funcional deve ser ento repetida imediatamente aps o esforo fsico e a cada cinco minutos at
30 minutos ou at que os valores voltem aos nveis basais.
O clculo do percentual de queda do VEF1 feito pela
equao:
% queda =
VEF1
REFERNCIAS
1. Myers JR,Corrao WM, Braman SS, et al. Clinical applicability of a
methacholine inhalation challenge. JAMA 1981;246:225-9.
2. Shapiro GG, Furukawa CT, Pierson WE, et al. Methacholine bronchial
challenge in children. J Allergy Clin Immunol 1982;69:365-9.
3. Pereira CAC, Mendona EMC, Sato T, et al. Teste de provocao
brnquica com carbacol no diagnstico da asma. Relatos de casos e
comentrios. Rev Paul Med 1984;102:140-4.
4. Marchesani F, Cecarini L, Pela R, et al. Causes of chronic persistent
cough in adult patients: the results of a systematic management protocol. Monaldi Arch Dis Chest 1998;53:510-4.
S 117
5. Irwin RS, Pratter MR. The clinical value of pharmacologic bronchoprovocation challenge. Med Clin North Am 1990;74:767-78.
6. Pratter MR, Irwin RS. Is the demonstration of bronchial hyperreactivity the sine qua non for diagnosing symptomatic bronchial asthma?
Allergy Proc 1989;10:323-7.
29. Boezen HM, Postma DS, Schouten JP, et al. PEF variability, bronchial
responsiveness and their relation to allergy markers in a random population (20-70 yrs).Am J Respir Crit Care Med 1996;154:30-5.
9. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and
frequency of causes, key components of causes, key components of
the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev
Respir Dis 1990;141:640-7.
31. Hopp RJ, Againdra DO, Bewtra A, et al. Specificity and sensitivity of
methacholine inhalation challenge in normal and asthmatic children. J
Allergy Clin Immunol 1984;74:154-8.
10. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, et al. Airway responsiveness: standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Statement of the European Respiratory Society.
Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):53-83.
32. Litonjua AA, Sparrow D, Celedon JC, et al. Association of body mass
index with the development of methacholine airway hyperresponsiveness in men: the Normative Aging Study. Thorax 2002;57:581-5.
33. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: obesity and asthma. Thorax 2001;56(Suppl 2):63-73.
11. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL. Guidelines for methacholine and
exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:
309-29.
34. Howard TD, Wiesch DG, Koppelman GH, et al. Genetics of allergy
and bronchial hyperresponsiveness. Clin Exp Allergy 1999;29(suppl
2):86-9.
35. Townley RJ, Ryo UY, Kolotkin BM, et al. Bronchial sensitivity to methacholine in current and former asthmatic and allergic rhinitis patients
and control subjects. J Allergy Clin Immunol 1975;56:429-42.
13. Chatham M, Bleecker ER, Smith PL, et al. A comparison of histamine, methacholine and exercise airways reactivity in normal and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1982;126:235-40.
14. Avital A, Godfrey S, Springer C. Exercise, methacholine, and adenosine 5-monophosphate challenges in children with asthma: relation to
severity of the disease. Pediatr Pulmonol 2000;30:207-14.
37. Fish JE, Ankin MG, Kelly JF, et al. Regulation of bronchomotor tone
by lung inflation in asthmatic and nonasthmatic subjects. J Appl Physiol 1981;50:1079-86.
15. Van Schoor J, Joos GF, Pawels RA. Indirect bronchial hyperresponsiveness in asthma: mechanisms, pharmachology and implications for
clinical research. Eur Respir J 2000;16:514-33.
38. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CAC. Diagnstico de asma: comparao entre o teste de broncoprovocao e a variabilidade do pico de
fluxo expiratrio. J Pneumol 1995;21:217-24.
17. Lotvall J, Inman M, OByrne P. Measurement of airway hyperresponsiveness: new considerations. Thorax 1998;53:419-24.
18. Phillips YY, Schreiner RD. Streamlining methacholine challenge testing. Chest 2001;120:1763-5.
19. Chinn S. Methodology of bronchial responsiveness. Thorax 1998;53:
984-8.
20. Boulet LP, Laviolette M, Turcotte H, et al. Bronchial subepithelial fibrosis correlates with airway responsiveness to methacholine. Chest
1997;112:45-52.
21. Chetta A, Foresi A, Del Donno M, et al. Bronchial responsiveness to
distilled water and methacholine and its relationship to inflammation
and remodeling of the airways in asthma. Am J Respir Crit Care Med
1996;153:910-7.
22. Martin JG, Duguet A, Eidelman DH. The contribution of airway smooth
muscle to airway narrowing and airway hyperresponsiveness in disease. Eur Resp J 2000;16:349-54.
23. Fredberg JJ. Airway obstruction in asthma: does the response to a
deep inspiration matter? Respir Res 2001;2:273-5.
24. Lundgren R, Soderberg M, Horstedt P, et al. Morphological studies of
bronchial mucosal biopsies from asthmatics before and after ten years
of treatment with inhaled steroids. Eur Respir J 1988;1:883-9.
25. Trigg CJ, Bennett JB, Tooley M, et al. A general practice based survey
of bronchial hyperresponsiveness and its relation to symptoms, sex,
age, atopy, and smoking. Thorax 1990;45:866-72.
26. Laprise C, Laviolette M, Boulet M, et al. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodelling. Eur Respir J 1999;14:63-73.
S 118
41. Thiadens HA, Postma DS, de Bock GH, et al. Asthma in adult patients
presenting with symptoms of acute bronchitis in general practice. Scand
J Prim Health Care 2000;18:188-92.
42. Juniper EF, Frith PA, Hargrave FE. Airways responsiveness to histamine and methacholine: relationship to minimum treatment to control
symptoms of asthma. Thorax 1981;36:575.
43. Josephs LK, Gregg I, Holgate ST. Does non-specific bronchial responsiveness indicate the severity of asthma? Eur Respir J 1990;3:220-7.
44. Weiss ST, Van Natta ML, Zeiger RS. Relationship between increased
responsiveness and asthma severity in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2000;172:50-6.
45. Gibbons WJ, Sharma A, Lougheed D, et al. Detection of excessive
bronchoconstriction in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:
582-589.
46. Lee P, Abisheganaden J, Chee CB, et al. A new asthma severity index:
a predictor of near-fatal asthma? Eur Respir J 2001;18:272-8.
47. Cartier A, Pineau L, Malo JL. Monitoring of maximum expiratory peak
flow rates and histamine inhalation tests in the investigation of occupational asthma. Clin Allergy 1984;14:193-6.
48. Baur X, Hubber H, Degens PO, et al. Relation between occupational
asthma case history, bronchial methacholine challenge, and specific
challenge test in patients with suspected occupational asthma. Am J
Ind Med 1998;33:114-22.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Hiperresponsividade brnquica
49. Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, et al. Interpretation of positive
results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled
bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma.
Arch Intern Med 1997;157:1981-7.
50. Corren J. The relationship between allergic rhinitis and bronchial asthma. Curr Opinion Pulm Med 1999;5:35-7.
72. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, et al. Causes and evaluation of chronic
dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:
2277-82.
73. Dales RF, Nues F, Partyka K, et al. Clinical prediction of airways hyperresponsiveness. Chest 1988;5:984-6.
51. Bagnato GF, Gulli S, Giacobbe O, et al. Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux. Respiration 2000;67:5079.
74. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, et al.Comparison of peak diurnal
expiratory flow variation, postbronchodilator FEV1 responses, and
methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10.
53. Okayama M, Iijima H, Shimura S, et al. Methacholine bronchial hyperresponsiveness in chronic sinusitis. Respiration 1998;65:450-7.
76. Purohit A, Bohadana A, Kopferschmitt-Kubler MC, et al. Lung auscultation in airway challenge testing. Respir Med 1997;91:151-7.
77. Rubin AS, Hetzel MP. Monitorizao da SaO2 em pacientes submetidos ao teste de broncoprovocao com carbacol. J Pneumol 1994;
20(Supl 3):153.
55. OConnel EJ, Rojas AR, Sachs MI. Cough-type asthma: a review. Ann
Allergy 1991;66:278-85.
78. King GG, Moore BJ, Seow CY, et al. Airway narrowing associated
with inhibition of deep inspiration during methacholine inhalation in
asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:216-8.
79. Orehek J, Nicoli MM, Delpierre S, et al. Influence of the previous deep
inspiration on the spirometric measurement of provoked bronchoconstriction in asthma. Am Rev Respir Dis 1981;123:269.
80. Pauwels R, Joos G, Van der Straeten M. Bronchial hyperresponsiveness is not bronchial hyperresponsiveness is not bronchial asthma. Clin
Allergy 1988;18:317-21.
81. Parameswaran K, Beld J, Sears MR. Use of peak flow variability and
methacholine responsiveness in predicting change from pre-test diagnosis of asthma. Eur Respir J 1999;14:1358-62.
82. Den Otter HH, Reijnen GM, van den Bosch WJ, et al. Testing bronchial hyper-responsiveness: provocation or peak expiratory flow variability? Br J Gen Pract 1997;47:487-92.
83. Remes ST, Pekkanen J, Remes K, et al. In search of childhood asthma: questionnaire, tests of bronchial hyperresponsiveness, and clinical
evaluation. Thorax 2002;57:120-6.
84. Siersted HC, Mostgaard G, Hyldebrandt N, et al. Interrelationships
between diagnosed asthma, asthma-like symptoms, and abnormal airway behaviour in adolescence: the Odense Schollchild study. Thorax
1996;51:503-9.
85. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different
wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;52:946-52.
86. Gould CA, Olier S, Aurich R, et al. A study of the clinical efficacy of
azelastine in patients with extrinsic asthma, and its effect on airways
responsiveness. Br J Clin Pharmacol 1988;26:515-25.
87. Woenne R, Kattan M, Orange RP, et al. Bronchial hyperreactivity to
histamine and methacoline in asthmatic children after inhalation of
SCH 1000 and chlorpheniramine maleate. J Allergy Clin Immunol
1978;62:119-124.
88. Ryan G, Dolovich MB, Roberts RS, et al. Standardization of inhalation
provocation tests: two techniques of aerosol generation and inhalation
compared. Am Rev Respir Dis 1981;123:195-9.
89. Dolovich MB. Technical factors influencing responses to challenge
aerosols. In Hargrave FE, Woolcock AJ, editors: Airway responsiveness, Mississauga, 1985, Astra.
90. Ryan G, Dolovich MB, Obminski G, et al. Standardization of inhalation provocation tests: influence of nebulizer output, particle size, and
method of inhalation. J Allergy Clin Immunol 1981;67:156-61.
91. Cockcroft DW. Measurement of airway responsiveness to inhaled histamine and methacholine: method of continuous aerosol generation
and tidal breathing inhalation. In Hargreave FE, Woolcock AJ, editors:
Airway responsiveness, Mississauga, 1985, Astra.
S 119
92. Drotar DE, Davis BE, Cockcroft DW. Dose versus concentration of
methacholine. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:229-30.
93. Merkus PJ, van Essen-Zandvliet EE, Parlevliet E, et al. Changes of
nebulizer output over the years. Changes of nebulizer output over the
years. Eur Respir J 1992;5:488-91.
94. Springer C, Godfrey S, Picard E, et al. Efficacy and safety if methacholine bronchial challenge performed by auscultation in young asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:857-60.
95. Cockcroft DW, Hurst TS, Marciniuk DD, et al. Routine pulse oximetry during methacholine challenges is unnecessary for safety. Chest
2000;118:1378-81.
96. Abisheganaden H, Chan CC, Chee CB, et al. Methacholine-induced
fall in forced vital capacity as a marker of asthma severity. Respir
Med 1999;93:277-82.
97. Cockcroft DW, Berscheid BA. Measurement of responsiveness to inhaled histamine: comparison of FEV1 and SGaw. Ann Allergy
1983;51: 374-7.
98. 97.Michoud MC, Ghezzo H, Amyot R. A comparison of pulmonary
function tests used for bronchial challenges. Bull Eur Physiolpathol
Respir 1982;18:609-21.
99. Dal Negro R, Allegra L. Blood gas changes during and after nonspecific airway challenge in asthmatic and normal patients. J Appl Physiol 1989;67:2627-2630.
100. Bucca C, Rolla G, Brusino L et al. Are asthma-like symptoms due to
bronchial or extrathoracic airway disfunction? Lancet 1995;346:7915.
101. Pellegrino R, Sterk PJ, Sont JK, et al. Assessing the effect of deep
inhalation on airway caliber: a novel approach to lung function in
bronchial asthma and COPD. Eur Respir J 1998;12:1219-27.
102. Sherman CB, Kern DG, Corwin RW et al. A clinical and structural
comparison of industrial methacholine and provocholine. Chest 1994;
105:1095-7.
103. Asmus MJ, Vaughan LM, Hill MR, et al. Stability of frozen methacholine solutions in unit-dose syringes for bronchoprovocation. Chest
2002;121:1634-7.
104. Juniper EF, Cockcroft DW, Hargreave FE. Tidal breathing method.
In Histamine and Methacoline Inhalation Tests: Laboratory Procedure and Standardization, 2nd ed. Astra Draco AB, Lund, Sweden,
1984.
105. Hargreave FA, Ryan G, Thomson N, et al. Bronchial responsiveness
to histamine or methacholine in asthma: measurement and clinical
significance. J Allergy Clin Immunol 1981;68:347.
106. Bertter TC, Dubois J, Pratter MR. The lack of a role for saline inhalation in bronchoprovocation challenge. Chest 1993;104:1338-41.
107. Wanger JS, Ikle DN, Irvin CG. Airway responses to a diluent used in
the methacholine challenge test. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;
86:277-82.
108. Malmberg P, Larsson K, Sundblad BM, et al. Importance of the time
interval between FEV1 measurements in a methacholine provocation
1983;128:8-11.
109. Izbicki G, Bar-Yishay E. Methacholine inhalation challenge: a shorter, cheaper and safe approach. Eur Respir J 2001;17:46-51.
110. Troyanov S, Malo J-L, Cartier A, et al. Frequency and determinants
of exaggerated bronchoconstriction during shortened methacholine
challenge tests in epidemiological and clinical set-ups. Eur Respir J
2000;16:9-14.
111. Sundblad BM, Malmberg P, Larsson K. Different response to doubling and fourfold dose increase in methacholine provocation tests in
healthy subjects. Chest 2000;118:1371-7.
112. Connolly MJ, Avery AJ, Walters EH, et al. The use of sequential
doses of inhaled histamine in the measurement of bronchial responsiveness cumulative effect and distortion produced by shortening the
protocol. J Allergy Clin Immunol 1988;82:863-8.
S 120
Hiperresponsividade brnquica
134. Higgins BG, Britton JR, Chinn S, et al. Comparison of histamine and
methacholine for use in bronchial challenge tests in community studies. Thorax 1988;43:605-10.
150. Anderson SD, Schoeffel RE, Follet R, Perry CP, Daviskas E, Kendall
M. Sensitivity to heat and water loss at rest and during exercise in
asthmatic patients. Eur J Respir Dis 1982;63:459-71.
135. Juniper EF, Frith PA, Dunnet C, et al. Reproductibility and comparison of responses to inhaled histamine and methacholine. Thorax 1978;
33:705-10.
151. Argyros GJ, Phillips YY, Rayburn DB, Rosenthal RR, Jaegger JJ.
Water loss without heat flux in exercise-induced bronchospasm. Am
Rev Respir Dis 1993;147:1419-24.
136. Fernandes ALG. Avaliao da reatividade brnquica atravs dos testes provocativos inespecficos com drogas. J Pneumol 1988;14:195200.
153. Wright LA, Martin RJ. Nocturnal asthma and exercise-induced bronchospasm. Why they occur and how they can be managed. Postgrad
Med 1995;97:83-90.
154. ERS. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. Eur Respir J 1997;
10:2662-89.
140. Sano F, Sole D, Naspitz CK. Prevalence and characteristics of exercise-induced asthma in children. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:1815.
155. Anderson SD, Rodwell LT, Du Toit J, Young IH. Duration of protection by inhaled salmeterol in exercise-induced asthma. Chest 1991;
100:1254-60.
141. Mannix ET, Farber MD, Palange P, Galassetti P, Manfredi F. Exercise-induced asthma in figure skaters. Chest 1996;109:312-5.
142. Leuppi JD, Kahn M, Camminot C, Reinhart WH. High prevalence of
bronchial hyperresponsiveness and asthma in ice hockey players. Eur
Respir J 1998;12:13-6.
143. Kukafka DS, Lang DM, Porter S, Rogers J, Ciccolella D, Polansky
M, et al. Exercise induced bronchospasm in high school athletes via a
free running test. Chest 1998;114:1613-22.
144. Freed NA. Models and mechanisms of exercise-induced asthma. Eur
Respir J 1995;8:1770-85.
145. McFadden ER. Respiratory heat and water exchange: physiological
and clinical implications. J Appl Physiol 1983;54:331-6.
146. McFadden ER Jr, Denison DM, Waller JF, Assoufi B, Peacock A,
Sopwith T. Direct recordings of the temperatures in the tracheobronchial tree in normal man. J Clin Invest 1982;69:700-5.
147. Anderson SD. Asthma provoked by exercise, hyperventilation and
the inhalation of non-isotonic aerosols. In: Barnes PJ, et al., editor.
Asthma: basic mechanisms and clinical management. San Diego: Academic Press, 1998:569-87.
148. Anderson SD, Schoeffel RE, Black JL, Daviskas E. Airway cooling as
the stimulus to exercise-induced asthma A re-evaluation. Eur J Respir
Dis 1985;67:20-30.
149. Zawadskiii DK, et al. Comparison of intraairway temperatures in normal and asthmatic subjects after hyperpnea with hot, cold and ambient air. Am Rev Respir Dis 1998;138:1553-8.
156. ATS. ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 1999;161:309-29.
157. Beck KC, Offord KP, Scanlon PD. Bronchoconstriction occurring
during exercise in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:352-7.
158. Carlsen KH, Engh G, Mork M. Exercise-induced bronchoconstriction
depends on exercise load. Respir Med 2000;94:750-5.
159. Woolley M, et al. Duration of protective effect of terbutaline sulfate
and cromolyn sodium alone and in combination and interpretation
strategies. Chest 1997;97:39-45.
160. Suman OE, Babcock MA, Pegelow DF, Jarjour NN, Reddan WG.
Airway obstruction during exercise in asthma. Am J Respir Crit Care
Med 1995;152:24-31.
161. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2: Guidelines for
the Diagnosis and Management of Asthma. 1997; 97 ed., 97-4051.
162. Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2: 1998: Fortaleza) II Consenso Brasileiro no manejo da asma. Braslia: Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia, Alergia e Imunopatologia e Pediatria.
Jornal de Pneumologia 1999.
163. Haby MM, Anderson SD, Peat JK, Mellis CM, Toelle BG, Woolcock
AJ. An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur Respir J
1994;7:43-9.
S 121
x (P1
P2)
(eq. 1)
onde
Vgs representa o volume de gs que se difunde atravs
da membrana por minuto (ml/min);
A representa a rea de superfcie da membrana disponvel para difuso (cm2);
P1 P2 representa a diferena de presso parcial atravs
da membrana (isto , o gradiente de presso [mmHg]);
T representa a espessura da membrana, ou distncia para
a difuso (cm).
Esta equao afirma que o Vgs aumenta se h aumento na rea de superfcie da membrana, difusibilidade
do gs, ou gradiente de presso.
D representa o coeficiente de difuso ou difusibilidade de
um gs. diretamente proporcional solubilidade do gs
(sol) e inversamente proporcional raiz quadrada do peso
molecular do gs (PM).
D sol
PM
CONCEITO
Molculas numa mistura gasosa esto em movimentao constante em alta velocidade, colidindo umas com as
outras e com as superfcies que as contm. Estas colises
moleculares criam a presso da mistura de gs. O movimento das molculas de um determinado gs de uma rea
de alta presso parcial para uma rea de baixa presso
parcial chamado difuso(7).
A difuso continua at que o equilbrio alcanado,
isto , at que no haja mais diferena de presso parcial.
Nos pulmes a difuso do O2 se inicia nas vias areas
terminais e alvolos, isto , a este nvel deixa de haver
fluxo de gs para ocorrer movimentao molecular pela
diferena de presso parcial. O gradiente de difuso entre o gs alveolar e o sangue venoso misto de 60mmHg
S 122
Devido ao peso molecular levemente menor do O2 comparado ao CO2 (44 vs 32), a difusibilidade do O2 levemente maior, 1,17 vez maior. Porm, o CO2 24 vezes
mais solvel em gua que o O2, o que faz com que defeitos na membrana alvolo-capilar limitem a difuso do O2
muito antes do que a difuso do CO2. Na prtica clnica,
reteno de CO2 por difuso limitada no ocorre.
diente de presso parcial atravs da membrana; 2) a distncia para a difuso e 3) a rea de superfcie da membrana.
Em repouso uma hemcia demora 0,75 s para percorrer o capilar pulmonar. Normalmente, o equilbrio entre
o gs alveolar e o sangue capilar ocorre em 1/3 deste
tempo, 0,25 segundo.
Se a membrana est espessada este tempo poder ser
prolongado, mas ainda assim o equilbrio alcanado em
repouso. No exerccio o equilbrio ainda assegurado,
embora o tempo de permanncia no capilar seja encurtado. Em exerccio a difuso se eleva pelo maior fluxo sanguneo e tambm pelo recrutamento de capilares no
perfundidos habitualmente, aumentando a superfcie disponvel para difuso. Em exerccio realizado em grandes
altitudes, onde a presso alveolar do O2 menor, pode
no haver equilbrio entre o alvolo e o sangue. Igualmente, na presena de espessamento da membrana, aliada
a exerccio, pode ocorrer gradiente alvolo-arterial decorrente de distrbio difusional.
No laboratrio de funo pulmonar a difuso medida
rotineiramente pela respirao de uma mistura contendo
monxido de carbono (CO).
A difuso do O2 no medida porque ela depende da
perfuso capilar pulmonar. Sendo o equilbrio entre o alvolo e o capilar completado antes que o sangue percorra o capilar, a difuso do O2 grandemente influenciada
pela perfuso.
J para o CO, no h equilbrio, sendo a quantidade de
gs transferida verdadeiramente dependente da difuso.
A alta afinidade do CO pela hemoglobina resulta em presso do gs dissolvido no plasma virtualmente de zero,
mantendo o gradiente de presso durante toda a manobra.
A distncia para a difuso inclui a via inteira desde o
gs alveolar at a hemoglobina no glbulo vermelho. Inicialmente se imaginava que a membrana alvolo-capilar
era a nica barreira limitante para a difuso; posteriormente sugeriu-se que a membrana da hemcia e a velocidade de combinao do O2 com a hemoglobina limitariam a captao de O2 dos pulmes na mesma extenso
que a membrana alvolo-capilar(8). Anlises morfomtriJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 123
= ml/min/mmHg
VCO/PACO
S 124
FiCO
FAHe/FiHe
Onde:
FACO inicial = frao do CO no incio da respirao sustentada (tempo = 0)
FI CO = frao do CO no reservatrio (usualmente 0,003)
FAHe = frao do He no gs alveolar na amostra do final da
expirao
FI He = frao do He no gs inspirado (usualmente 0,10)
A DCO ento calculada como:
DCO
x 60
x
47) x (T)
VA
(PB
Ln FACOo
FACOT
Onde:
VA = volume alveolar (STPD)
60 = correo de segundos para minutos
PB = presso baromtrica
47 = presso do vapor dgua (PH2O) a 37oC
T = tempo de respirao sustentada (em torno de 10 segundos)
Ln = logaritmo natural
FACOT = frao do CO no gs alveolar ao final da difuso
VA
VI
FAHe/FiHe
x fator correo
STPD
Onde:
VI = volume do gs teste inspirado
FAHe = frao do He no gs alveolar
FiHe = frao do He no gs inspirado (conhecido)
Uma simplificao do mtodo acima largamente
empregada. Se ambos os analisadores de He e CO so
calibrados para uma escala semelhante (tipicamente 0 a
10 para o He e 0 a 100 para o CO com ar e a mistura,
respectivamente), pode-se presumir que os dois gases so
diludos igualmente durante a inspirao.
Devido a que nenhum He deixa o pulmo durante a
respirao sustentada, sua concentrao no gs alveolar
deve ser igual ao do CO antes que qualquer difuso ocorra.
A relao de desaparecimento do CO dos alvolos pode
ser assim expressa:
Ln (FAHe/FACOT)
Onde:
FAHe = frao do He na amostra alveolar, igual a FACOo
FACOT = frao do CO na amostra alveolar aps a respira-
o sustentada
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Esta tcnica evita a necessidade de analisar as concentraes absolutas dos dois gases. Contudo, ela requer que
os analisadores sejam lineares entre si. Anlise do CO
freqentemente feita usando analisadores infravermelhos,
e seu dbito no linear. Cuidado deve ser tomado para
assegurar que as leituras corrigidas para o CO sejam usadas na computao. Esta correo facilmente realizada
eletronicamente ou via software nos sistemas computadorizados. A linearidade do sistema deve situar-se dentro
de 1% da escala plena. Isto significa que qualquer desvio
ou no linearidade no deve causar mais de 1% de erro
quando se analisa uma concentrao de gs conhecida.
Respirao sustentada com analisador de resposta
rpida(3,11,12)
Nesta tcnica, o paciente inala um volume de gs teste
contendo 0,3% de metano ou outro gs inerte, 0,3% CO,
21% de O2 e balano de N2. O gs teste sustentado nos
pulmes por aproximadamente 10 segundos e durante a
expirao o gs inerte e as concentraes de CO so analisados continuamente por um analisador de resposta rpida, eliminando a necessidade de coletar uma amostra
em uma bolsa. Inicialmente h um rpido aumento na
concentrao dos gases (Figura 3A); aps a sustentao,
o paciente expira e h um rpido declnio nas concentraes seguido de um plat, que reflete o esvaziamento alveolar; a concentrao do CO menor pela difuso.
O tempo mdio observado no plat alveolar facilmente calculado e sua posio pode ser mudada manualJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 125
S 126
PREPARAO DO PACIENTE
1) Pacientes no devem fumar 24 horas antes do teste.
Este pedido em geral no seguido, de modo que o tempo decorrido entre o ltimo cigarro e o teste deve ser
registrado.
2) lcool deve ser evitado por pelo menos quatro horas antes do teste. O etanol interfere com os analisadores
e reduz a DCO.
3) O teste deve ser realizado no mnimo duas horas
aps refeio e exerccio intenso deve ser evitado antes
do teste, o que pode afetar o volume sanguneo capilar
pulmonar.
4) O paciente deve permanecer sentado por pelo menos cinco minutos antes do teste e permanecer sentado
durante o procedimento. O exerccio e a posio supina
aumentam a difuso em 30-40%, pela redistribuio do
fluxo sanguneo pulmonar(16).
5) O2 suplementar deve ser interrompido cinco minutos
antes do teste. Se isto no for possvel, os resultados so
difceis de interpretar.
6) Avaliao dos pacientes:
a) Avalie cada paciente em relao capacidade para
fazer o exame.
b) Avalie a indicao e possveis fatores que possam
interferir nos resultados para uma interpretao adequada.
c) Em pacientes com CV abaixo de 1,5L volume de gs
suficiente para anlise em geral no disponvel. Nesta
situao o teste em geral no deve ser realizado.
VARIABILIDADE DA DCO
Pode ser de at 10% em indivduos testados longitudinalmente(1). A variao entre diferentes laboratrios pode
ser elevada, de at 25%(1,17). Mesmo com a melhora dos
equipamentos e as sugestes para padronizao diferenas persistem, embora menores(5). Duas implicaes so
bvias: 1) os pacientes devem ser testados no mesmo
equipamento(4) e 2) ao selecionar uma equao para referncia, deve ser escolhido um estudo que tenha utilizado
equipamento semelhante.
S 127
INTERPRETAO
Na interpretao trs fatores devem ser considerados
alm daqueles resultantes de doenas: 1) a obteno de
um teste tecnicamente satisfatrio; 2) fatores que podem
alterar o resultado, mas que no refletem diretamente a
transferncia de gs. Estes incluem o efeito do volume
pulmonar, anemia, presso do oxignio inspirado e nvel
de COHb e 3) a equao de previstos utilizada(1).
= (VI
VEM)
x Tri/Trt
Onde:
VI = volume inspirado
VEM = volume do espao morto
Tri = concentrao do traador inalado
Trt = concentrao do gs traador no tempo t
Uma fonte potencial de erro com este clculo do VA a
presuno de que o gs traador inerte ao final da respirao sustentada de 10 segundos misturou-se completamente no espao alveolar. Isto pode ser verdadeiro em
indivduos normais, com restrio e com obstruo leve/
moderada; contudo isto claramente no verdadeiro com
obstruo mais grave. Em pacientes com obstruo acentuada ao fluxo areo o VA ser significativamente menor
do que a CPT.
VA o volume de distribuio do gs traador no difusvel (em geral hlio), expresso em BTPS, obtido do teste
S 128
DCO =
VA
Feminino
DCO = 5,38 x
VA
CARBOXIHEMO-
Hb
(10,2 + Hb)
1,7 x Hb
DCO
DCO
Hb
(9,38 + Hb)
1,7 + Hb
ajustada para
Hb
= Correo
Hb
DCO
observada
ajustada (homens) =
DCO
ajustada (mulheres) =
DCO
DCO observada
+ 1,40 (13,4
Hb)
Hb)
Esta ltima correo considerada mais correta (Crapo, 1998, ATS postgraduate course) e dever ser futuramente incorporada aos sistemas informatizados.
Os indivduos no devem fumar 24 horas antes de realizar a difuso para reduzir o CO no sangue, mas muitos
no seguem a recomendao. Indivduos normais podem
ter 1 a 2% COHb mas as equaes de referncia incorporam este achado. A repetio de testes de difuso resulta
S 129
ajustada =
DCO
medida x (1,00 +
COHb
100
TABELA
Equaes de referncia para DCO em adultos
Referncia
Equao
EPE
Homens
Crapo
Paoletti
Knudson
Neder
Roca
Miller
123
80
71
50
194
74
4,82
5,79
4,57
6,01
4,40
4,84
Mulheres
Crapo
Paoletti
Knudson
Neder
Roca
Miller
122
291
99
50
167
159
3,57
4,31
3,50
2,42
2,91
3,95
OUTROS FATORES
Tabagismo a DCO em mdia 4 a 5ml/min/mmHg
menor em fumantes atuais por um efeito agudo (sobre
funo pulmonar e cardiovascular e produo COHb) e
crnico(35,36). A cessao do tabagismo freqentemente
resulta em elevao da DCO(37).
Variao diurna a DCO cai 0,4%/hora das 6 da manh
s 6 da tarde, por acmulo de COHb e queda da Hb(38,39). A
correo para este fator desnecessria.
A DCO em geral no muda na gravidez(40). Durante o
ciclo menstrual a difuso muda at 13%. O maior valor
observado logo antes da menstruao e o menor valor no
terceiro dia da menstruao(41). Isto no se relaciona com
mudanas da Hb, que em geral no ocorrem.
VALORES
Interpretao Classificao
Elevada
Normal
Reduo leve
Reduo moderada
Reduo acentuada
DE REFERNCIA
S 130
So disponveis equaes alternativas que usam o volume alveolar como varivel dependente (ver volume alveolar).
Se a equao dispe de limites expressos em EPE ou
percentil 5%, utiliz-los para caracterizar valores na faixa
de referncia.
A medida pode variar no mesmo indivduo 10%(49).
Qualidade o controle de qualidade no teste da DCO
critico. Num laboratrio com bom controle de qualidade
o teste deve variar no mximo 3ml/min/mmHg, em condies de estabilidade.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
DPOC
O reconhecimento e a presena de enfisema requer
uma ampla abordagem, incluindo histria clnica, avaliao da obstruo ao fluxo areo com espirometria de rotina, avaliao radiolgica com nfase sobre a CPT, e avaliao da DCO(50).
Em DPOC a DCO reduzida um dos melhores marcadores funcionais do enfisema(51,52), um marcador razovel
para troca gasosa anormal com exerccio, um preditor
razovel da limitao de exerccio, um marcador para rpida perda do VEF1 e marcador de sobrevida diminuda(21,53,54).
Dentre as doenas obstrutivas, a reduo da DCO indicativa de enfisema, j que h perda da superfcie alveolar
e destruio do leito capilar pulmonar.
Em fumantes, por outro lado, h uma reduo da DCO,
mesmo corrigida para a COHb, que se desenvolve rapidamente aps o incio do tabagismo e reverte aps seu abanJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 131
ASMA
Difuso normal ou aumentada em pacientes com obstruo importante ao fluxo areo sugere que a obstruo
pode ser causada por asma, mais do que DPOC(72-76). Asmticos com reversibilidade incompleta da obstruo tm
DCO preservada quando comparados aos pacientes com
DPOC(72). A medida da DCO especialmente til nesta situao. No raramente a difuso baixa, demonstrando
tratar-se de enfisema e tornando intil a prescrio de
corticosterides.
S 132
DOENAS
INTERSTICIAIS
DOENAS
VASCULARES
S 133
ESCLERODERMIA
Uma queda na DCO pode ser primeiro sinal de que os
pulmes so afetados em doenas sistmicas, como as
colagenoses.
Na esclerose sistmica progressiva a DCO pode estar
reduzida pela presena freqente de pneumonia intersticial ou pela esclerose vascular com hipertenso pulmonar(113). Como observado na FPI, a DCO o teste funcional
que melhor se correlaciona com a extenso da doena na
TC (r = 0,70 em um estudo de 64 doentes(114). Os volumes pulmonares se correlacionam mal. Igualmente a resposta ao tratamento avaliada pela DCO tem valor prognstico. Em 103 pacientes com esclerodermia os tratados
com ciclofosfamida tiveram maior estabilizao ou melhora da CV e difuso. Os respondedores tiveram maior
sobrevida(115). Queda rpida da DCO ou dos volumes pulmonares prediz sobrevida pobre(116).
H correlao entre neutrfilos no LBA, DCO baixa e
achados indicativos de fibrose na TCAR(117). Estes pacientes tm maior declnio funcional, a DCO, as vezes, caindo
isoladamente(118).
Reduo da DCO na ausncia de doena intersticial aparente ou reduo acentuada na presena de CV preservada sugere hipertenso pulmonar(119).
DISPNIA
Em pacientes com dispnia e espirometria normal, uma
DCO reduzida pode indicar doena da circulao pulmonar,
S 134
AVALIAO DE INCAPACIDADE
Em DPOC e DPI, valores de DCO abaixo de 30 ou 40%
caracterizam incapacidade(128).
DCO AUMENTADA
O volume sanguneo capilar um determinante fundamental da DCO. Est aumentado (e a DCO tambm):
quando os capilares pulmonares so recrutados,
como ocorre durante o exerccio
quando o paciente est na posio supina
durante uma manobra de Mueller
quando existe um shunt cardaco esquerda para direita
Baylor(129) avaliou DCO elevada para o volume alveolar
em 18 pacientes; 16 tinham CV diminuda por obesidade,
doena pleural e disfuno diafragmtica. A elevao da
DCO/VA foi atribuda:
1) aumento no volume sanguneo capilar (obesidade,
policitemia, presso pleural negativa).
2) reduo do VA que no afeta o leito capilar pulmonar doena pleural, doena neuromuscular.
Outro estudo(130) encontrou DCO/VA elevada em 27 casos, 2/3 dos quais tinham hemorragia alveolar.
PR-OPERATRIO
Devido sua sensibilidade em identificar anormalidades parenquimatosas ou vasculares, a DCO pode ser particularmente efetiva em predizer dificuldades de troca gasosa aps toracotomia(131).
A utilidade da DCO em prever complicaes ps-operatrias aps resseco pulmonar tem sido extensamente
avaliada. Estudos recentes demonstraram que a DCO (%
previsto) o preditor mais importante de mortalidade e
complicaes ps-operatrias(132-135).
A DCO ps-operatria pode ser estimada multiplicando
o valor pr-operatrio pela percentagem de pulmo remanescente, como estimado pelo mapeamento de perfuso quantitativo(136,137). Mortalidade de 50% no ps-operatrio foi observada com valores de DCO estimada abaixo
de 40% do previsto(136).
Na avaliao de candidatos resseco pulmonar sugere-se atualmente que sejam includos VEF1, DCO e consumo de oxignio mximo na rotina de avaliao, bem
como seus valores ps-operatrios estimados, associando-se o mapeamento de perfuso(138).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
DISTRBIOS
ESPIROMTRICOS E
DCO
Sarcoidose
Histiocitose X
Asbestose
Paracoccidioidomicose
Insuficincia cardaca
Hipertenso pulmonar
DCO aumentada
Policitemia
Obesidade acentuada
Asma
Hemorragia pulmonar recente
Shunt esquerda direita
ICC leve (devido ao aumento do volume sanguneo pulmonar)
Exerccio antes do teste (aumento do dbito cardaco)
Erro tcnico
Anemia
Doena vascular pulmonar (reduo de leve a acentuada)
Doena intersticial precoce
Aumento da carboxihemoglobina
REFERNCIAS
1. Crapo RO. Carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Sem
Respir Crit Care Med 1998;19:335-47.
2. Forster RE 2d. The single-breath carbon monoxide transfer test 25
years on: a reappraisal. 1- Physiological consideration. Thorax 1993;
38:1-5.
3. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing
capacity (Transfer Factor). Am J Respir Crit Care Med 1995;152:218598.
4. Kagalee, Abboud R. Interlaboratory and intralaboratory variability in
pulmonary function testing. A 13-year study using a normal biologic
control. Chest 1992;101:88-92.
5. ODonnell C, Crapo RO, Ernst A, et al. Interlaboratory variability of
single breath diffusing capacity for carbon monoxide (DLCO). Am J
Respir Crit Care Med 1995;151:A786. Abstract.
6. Ogilvie C. The single-breath carbon monoxide transfer test 25 years
on: a reappraisal. 2- Clinical considerations. Thorax 1983;38:5-9.
7. Beachey W. Gas diffusion. In: ______ Respiratory care anatomy and
physiology. Foundation for clinical practice. Mosby, St Louis, 1998 p.
120-33.
8. Roughton FJW, Forster RE. Relative importance of diffusion and chemical reaction rates in determining rate of exchange of gases in the
human lung, with special reference to true diffusing capacity of pulmonary membrane and volume of blood in the lung capillaries. J Appl
Physiol 1957;11:290-302.
9. Crapo JD, Crapo RO, Jensen RL, et al. Evaluation of lung diffusing
capacity by physiological and morphometric techniques. J Appl Physiol 1968;64:2083-91.
10. Stam H, Kreuzer FJA, Versprille A. Effect of lung volume and positional changes on pulmonary diffusing capacity and its components. J Appl
Physiol 1991;71:1477-88.
11. Ruppel GL. Diffusing capacity tests. In:___________ Manual of pulmonary function testing. Mosby 7th Ed. Mosby. St Louis, 1998, p. 11132.
12. Wanger J, Crapo RO, Irvin CG. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) or transfer factor. In ________ Pulmonary function laboratory management and procedure manual. A project of the
American Thoracic Society 2000. Chapter 10:1-11.
13. Huang YT, Helms MJ, MacIntyre NR. Normal value for single exhalation diffusing capacity and pulmonary capillary blood flow in sitting,
supine positions, and during mild exercise. Chest 1994;105:501-8.
14. Cotes JE, Chinn DJ. Quanjer PhH, Roca J, et al. Standardisation of
the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Eur Respir J
1993;6(Suppl 16):41-53.
15. Graham BL, Mink JT, Cotton DJ. Effect of breath-hold time on DLCO
(SB) in patients with airway obstruction. J Appl Physiol 1985;58:131925.
16. Stokes DL, MacIntyre NR, Nadel JA. Nonlinear increases in diffusing
capacity during exercise by seated and supine subjets. J Appl Physiol,
1982;51:858-63.
17. Wanger J, Irvin C. Comparability of pulmonary function results from
13 laboratories in a metropolitan area. Respir Care 1991;36:137582.
18. Michaelson ED, Sackmer MA, Johnson RL Jr. Vertical distributions of
pulmonary diffusing capacity and capillary blood flow in man. J Clin
Invest 1973;52:359-88.
19. Pistelli R, Fuso L, Myzzolon R, et al. Factors affecting variations in
pulmonary diffusing capacity resulting from postural changes. Respiration 1991;58:233-7.
20. MacIntyre NR. Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide.
Respir Care Clin N Am 1997;3:221-33.
S 135
21. Cotton DJ, Soparkar GR, Graham BL. Diffusing capacity in the clinical assessment of chronic airflow limitation. Med Clin North Am 1996;
80:549-64.
44. Crapo RO, Morris AH. Standardized single breath normal values for
carbon monoxide diffusing capacity. Am Rev Respir Dis 1981;123:1859.
22. Piiper J. Series ventilation, diffusion in airways, and stratified inhomogeneity. Fed Proceedings 1979;38:17-21.
45. Roca J, Rodriguez-Roisin R, Cobo E, et al. Single breath carbon monoxide diffusing capacity prediciton equations from a Mediterranean
population. Am Rev Respir Dis 1990;141:1026-32.
23. Weinberger SE, Johnson S, Weiss ST. Clinical significance of pulmonary function tests. Uses and interpretation of the single-breath diffusing capacity. Chest 1980;78:483-8.
24. Hughes JM, Pride NB. In defense of the carbon monoxide transfer
coefficient Kco (TL/VA). Eur Respir J 2001;17:168-74.
25. Cotes JE. Carbon monoxide transfer coefficient KCO (TL/VA): a flawed
index. Eur Respir J 2001;18:893-4.
26. Johnson DC. Importance of adjusting carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) and carbon monoxide transfer coefficient (KCO) for
alveolar volume. Respir Med 2000;94:28-37.
27. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Effect of alveolar volume on the
interpretation of single breath DLCO. Respir Med 1997;91:263-73.
28. Agusti C, Xaubet A, Agusti AGN, et al. Clinical and functional assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Results of a 3 year
follow-up. Eur Respir J 1994;7:643-50.
29. David YRN, Araujo RS, Silva DC, et al. Fatores relacionados caminhada em doenas pulmonares intersticiais. J Pneumol 2000;26(Supl
3):S146.
30. Kanengiser LC, Rapoport DM, Epstein H, et al. Volume adjustment of
mechanics and diffusion in interstitial lung disease. Lack of clinical relevance. Chest 1989;96:1036-42.
31. Stam H, Splinter TA, Versprille A. Evaluation of diffusing capacity in
patients with restrictive lung disease. Chest 2000;117:752-7.
32. Chinn DJ, Cotes JE, Flowers R, et al. Transfer factor (diffusing capacity) standardized for alveolar volume: validation, reference values and
applications of a new linear model to replace KCO (TL/VA). Eur Respir
J 1996;9:1269-77.
33. Gaensler EA, Smith AA. Attachment for automated single breath diffusing capacity measurement. Chest 1973;63:136-45.
34. Marrades RM, Diaz O, Roca J, et al. Adjustment of DLCO for hemoglobin concentration. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:236-41.
35. Neas LM, Schwartz J. The determinants of pulmonary diffusing capacity in a national sample of U.S. adults. Am J Respir Crit Care Med
1996;153:656-64.
36. Sansores RH, Pare P, Abboud RT. Acute effect of cigarette smoking
on the carbon monoxide diffusing capacity of the lung. Am Rev Respir
Dis 1992;146:951-8.
37. Sansores RH, Pare P, Abboud RT. Effect of smoking cessation on pulmonary carbon monoxide diffusing capacity and capillary blood volume. Am Rev Respir Dis 1992;146:959-64.
38. Cinkotai FF, Thomson ML. Diurnal variation in pulmonary diffusing
capacity for carbon monoxide. J Appl Physiol 1966;21:539.
39. Frey TM, Crapo RO, Jensen RL, et al. Diurnal variation of the diffusing capacity of the lung: is it real? Am Rev Respir Dis 1987;136:13814.
40. Crapo RO. Normal cardiopulmonary physiology during pregnancy. Clin
Obstet Gynecol 1996;39:3-16.
41. Sansores RH, Abboud RT, Kennell C, et al. The effect of menstruation
on the pulmonary carbon monoxide diffusing capacity. Am J Respir
Crit Care Med 1995;152:381-4.
42. Knudson RJ, Kaltenborn WT, Knudson DE, et al. The single-breath
carbon monoxide diffusing capacity: reference equations derived from
a healthy nonsmoking population and effects of hematocrit. Am Rev
Respir Dis 1987;135:805-11.
43. Neder JA, Andreoni S, Peres C, et al. Reference values for lung function tests. III. Carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Braz
J Med Biol Res 1999;32:729-37.
S 136
46. Paoletti P, Viegi G, Pistelli G, et al. Reference equations for the single
breath diffusing capacity: a cross sectional analysis and effect of body
size and age. Am Rev Respir Dis 1985;132:806-13.
47. Miller AJC, Thornton R, Warshaw R, et al. Single breath diffusing
capacity in a representative sample of the population of Michigan, a
large industrial state. Am Rev Respir Dis 1983;127:270-7.
48. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, et al. Pulmonary physiologic changes of
morbid obesity. Am J Med Sci 1999;318:293-7.
49. Hathaway EH, Tashkin DP, Simmons MS. Intraindividual variability in
serial measurements of DLCO and alveolar volume over one year in
eight healthy subjects using three independent measuring systems. Am
Rev Respir Dis 1989;140:1818-22.
50. West WW, Nagai A, Hodgkin JE, et al. The National Institutes of Health
Intermittent Positive Pressure Breathing trial-pathology studies. III. The
diagnosis of emphysema. Am Rev Respir Dis 1987;135:123-9.
51. Berend N, Woolcock AJ, Marlin GE. Correlation between the function
and structure of the lung in smokers. Am Rev Respir Dis 1979;119:695705.
52. Matsuba K, Ikeda T, Nagai A, et al. The National Institutes of Health
Intermittent Positive-Pressure Breathing Trial: pathology studies. IV.
The destructive index. Am Rev Respir Dis 1989;139:1439-45.
53. Carlson DJ. Prediction of maximum exercise tolerance in patients with
COPD. Chest 1991;100:307-11.
54. Wakayama K, Kurihari N, Fugimoto S, et al. Relationship between
exercise capacity and the severity of emphysema as determined by
high resolution CT. Eur Respir J 1993;6:1362-7.
55. Knudson RJ, Kantenborn WT, Burrows B. The effect of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusing capacity
of the lung in asymptomatic subjects. Am Rev Respir Dis 1989;140:
645-51.
56. Gurney JW, Jones KK, Robbins RA, et al. Regional distribution of
emphysema: correlation of high-resolution CT with pulmonary function tests in unselected smokers. Radiology 1992;183:457-63.
57. Stern EJ, Frank MS. CT of the lung in patients with pulmonary emphysema: diagnosis, quantification, and correlation with pathologic and
physiologic findings. Am J Radiol 1994;162:791-8.
58. McLean A, Warren PM, Gillooly M, et al. Microscopic and macroscopic measurement of emphysema: relation to carbon monoxide gas transfer. Thorax 1992;47:144-9.
59. Gevenois PA, Vuyst PD, Maertelaer V, et al. Comparison of computed
density and microscopic morphometry in pulmonary emphyema. Am
J Respir Crit Care Med 1996;154:187-92.
60. Park KJ, Bergin CJ, Clausen JL. Quantitation of emphysema with
three-dimensional CT densitometry: comparison with two-dimensional
analysis, visual emphysema scores, and pulmonary function test results. Radiology 1999;211:541-7.
61. Thurlbeck WM, Muller NL. Benjamin Felson Lecture. Emphysema:
definition, imaging and quantification. Am J Roentgenol 1994;163:
1017-25.
62. Wilson JS, Galvin JR. Normal diffusing capacity in patients with PiZ
alpha(1)-antitrypsin deficiency, severe airflow obstruction, and significant radiographic emphysema. Chest 2000;118:867-71.
63. Gelb AF, Zamel N, Hogg JC, et al. Pseudophysiologic emphysema
resulting from severe small-airways disease. Am J Respir Crit Care
Med 1998;158:815-9.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
64. Gould GA, Redpath AT, Ryan M, et al. Parenchymal emphysema measured by CT lung density correlates with lung function in patients with
bullous disease. Eur Resp J 1993;6:698-704.
65. Cauberghs M, Clement J, Van de Woestijne KP. Functional alterations
accompanying a rapid decline in ventilatory function. Am Rev Respir
Dis 1993;147:379-84.
66. Dubois P, Machiels J, Smeets F, et al. CO transfer capacity as a determining factor of survival for severe hypoxemic COPD patients under
long-term oxygen therapy. Eur Respir J 1990;3:1042-7.
67. Dubois P, Jamart J, Machiels J, et al. Prognosis of severely hypoxemic
patients receiving lung-term oxygen therapy. Chest 1994;469-74.
68. Klein JS, Gamsu G, Webb WR, et al. High-resolution CT diagnosis of
emphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs
and isolated low diffusing capacity. Radiology 1992;182:817-21.
69. Wells AU, King AD, Rubens MB, et al. Lone cryptogenic fibrosing
alveolitis: a functional-morphologic correlation based on extent of disease on thin-section computed tomography. Am J Respir Crit Care
Med 1997;155:1367-75.
70. Pereira CAC. Nutrio em doena pulmonar obstrutiva crnica. J Pneumol 1988;14:45-54.
71. Sahebjami H, Doers JT, Render MI, et al. Anthropometric and pulmonary function test profiles of outpatients with stable chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Med 1993;94:469-74.
72. Boulet LP, Turcotte H, Hudon C, et al. Clinical, physiological and radiological features of asthma with incomplete reversibility of airflow
obstruction compared with those of COPD. Can Respir J 1998;5:2707.
73. Collard P, Njinou B, Nejadnik B, et al. Single breath diffusing capacity
for carbon monoxide in stable asthma. Chest 105:1426-9.
74. Knudson RJ, Kaltenborn WT, Burrows B. Single breath carbon monoxide transfer factor in different forms of chronic airflow obstruction in
a general population sample. Thorax 1990;45:514-9.
75. Stewart RI. Carbon monoxide diffusing capacity in asthmatic patients
with mild airflow limitation. Chest 1988;94:332-6.
76. Keens TG, Mansell A, Krastins IRB, et al. Evaluation of the single
breath diffusing capacity in asthma and cystic fibrosis. Chest 1979;76:
41-4.
77. Eppler GR, McLoud TC, Gaensler EA, et al. Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med 1978;
298:934-9.
78. Bradvik I, Wollmer P, Blom-Bulow B, et al. Lung mechanics and gas
exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis. Chest 1991;99:
572-8.
79. Miller A, Brown LK, Sloane MF, et al. Cardiorespiratory response to
incremental exercise in sarcoidosis patients with normal spirometry.
Chest 1995;107:323-9.
80. Dunn TL, Watters LC, Hendrix C, et al. Gas exchange at a given
degree of volume restriction is different in sarcoidosis and idiopathic
pulmonary fibrosis. Am J Med 1988;85:221-4.
81. Lynch JP 3rd, Kazerooni EA, Gay SE. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest
Med 1997;18:755-85.
82. Jezek V, Fucik J, Michljanic A, et al. The prognostic significance of
functional tests in cryptogenic fibrosing alveolitis. Bull Eur Physiopathol
Respir 1980;16:711-20.
83. Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, et al. Pulmonary function in
idiopathic pulmonary fibrosis and referral for lung transplantation. Am
J Respir Crit Care Med 2001;164:103-8.
84. Harkin TJ, McGuinness G, Goldring R, et al. Differentiation of the ILO
boundary chest roentgenograph (0/1 to 1/0) in asbestosis by highresolution computed tomography scan, alveolitis, and respiratory impairment. J Occup Environ Med 1996;38:46-52.
85. Garcia JG, Griffith DE, Williams JS, et al. Reduced diffusing capacity
as an isolated finding in asbestos-and silica-exposed workers. Chest
1990;98:105-11.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
86. Kinsella M, Muller N, Vedal S, et al. Emphysema in silicosis. A comparison of smokers with nonsmokers using pulmonary function testing and computed tomography. Am Rev Respir Dis 1990;141:1497500.
87. Enright PL. Diffusing capacity for carbon monoxide. Up to Date 2000;
1-7.
88. Hanson D, Winterbauer R, Kirland S, et al. Changes in pulmonary
function test results after 1 year of therapy as predictors of survival in
patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1995;108:30510.
89. Raghu G, Cain K, Winterbauer R. Improved forced vital capacity
(FVC), DLCOSB and resting P[A-a]O2 measurements at one year
predict long term survival in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). Am
Rev Respir Dis 1991;143:A57. Abstract.
90. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR, et al. Determinants of survival
in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:450-4.
91. Van Oortegem K, Wallaert B, Marquette C, et al. Determinants of
response to immunosuppressive therapy in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 1994;7:1950-7.
92. Xaubet A, Agusti C, Luburich P, et al. Pulmonary function tests and
CT scan in the management of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J
Respir Crit Care Med 1998;158:431-6.
93. Cherniack RM, Colby TV, Flint A, et al. Correlation of structure and
function in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med
195;151:1180-8.
94. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis
and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS).
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64.
95. Nordenfelt I, Stevenson G. The transfer factor (diffusing capacity) as
a predictor of hypoxemia during exercise in restrictive and chronic
obstructive pulmonary disease. Clin Physiol 1987;7:423-30.
96. Owens GR, Rogers RM, Pennock BE, et al. The diffusing capacity as
a predictor of arterial oxygen desaturation during exercise in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984;310:
1218-21.
97. Sue DY, Oren A, Hansen JE, et al. Diffusing capacity for carbon
monoxide as a predictor of gas exchange during exercise. N Engl J
Med 1984;316:1301-6.
98. Karetzky M. McDounough M. Exercise and resting pulmonary function in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996;13:43-9.
99. Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Pulmonary function tests cannot
predict exercise-induced hypoxemia in chronic obstructive pulmonary
disease. Chest 1988;93:454-9.
100. Johnson BD, Beck KC, Olson LJ, et al. Pulmonary function in patients with reduced left ventricular function: influence of smoking and
cardiac surgery. Chest 2001;120:1869-76.
101. Faggiano P, DAloia A, Gualeni A, et al. Relative contribution of resting haemodynamic profile and lung function to exercise tolerance in
male patients with chronic heart failure. Heart 2001;85:179-84.
102. Siegel JL, Miller A, Brown LK, et al. Pulmonary diffusing capacity in
left ventricular dysfunction. Chest 1990;98:550-3.
103. Bernstein RJ, Ford RL, Clausen JL, et al. Membrane diffusion and
capillary blood volume in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1996;110:1430-6.
104. Romano AM, Tomaselli S, Gualtieri G, et al. Respiratory function in
precapillary pulmonary hypertension. Monaldi Arch Chest Dis 1993;
48:201-4.
105. Steenhuis LH, Groen HJ, Koeter GH, et al. Diffusion capacity and
haemodynamics in primary and chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2000;16:276-81.
106. DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with
primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343-9.
S 137
107. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987;107:21623.
108. Egan JJ, Lowe L, Yonan N, et al. Pulmonary diffusion impairment
following heart transplantation: a prospective study. Eur Respir J 1996;
9:663-8.
109. Ohar J, Osgterloh J, Ahmed N, et al. Diffusing capacity decreases
after heart transplantation. Chest 1993;103:857-61.
110. Lampert E, Charloux A, Lonsdorfer J, et al. The concept of Raynauds
phenomenon of the lung revisited. Am J Med 1996;172:468-71.
111. Ewan PW, Jones HA, Rhodes CG, et al. Detection of intrapulmonary
hemorrhage with carbon monoxide uptake. Application in Goodpastures syndrome. N Engl J Med 1976;295:1391-6.
112. Hourani JM, Bellamy PE, Tashkin DP, et al. Pulmonary dysfunction
in advanced liver disease: frequent occurrence of an abnormal diffusing capacity. Am J Med 1991;90:693-700.
113. Harrison NK, Myers AR, Corrin B, et al. Structural features of interstitial disease in systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis 1991;144:70613.
114. Wells AU, Hansel DM, Rubens MB, et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis: indices of lung function in relation to extent of disease on computed tomography. Artritis Rheum 1997;40:1229-36.
115. White B, Moore WC, Wigley FM, et al. Cyclophosphamide is associated with pulmonary function and survival benefit in patients with
scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med 2000;132:947-54.
116. Tashkin DP, Clements PJ, Wright RS, et al. Interrelationship between
pulmonary and extrapulmonary involvement in systemic sclerosis. A
longitudinal analysis. Chest 1994;105:489-95.
117. Salaffi F, Manganelli P, Carotti M, et al. The differing patterns of
subclinical pulmonary involvement in connective tissue diseases as
shown by application of factor analysis. Clin Rheumatol 2000;19:3541.
118. Witt C, Borges AC, John M, et al. Pulmonary involvement in diffuse
cutaneous systemic sclerosis: bronchoalveolar fluid granulocytosis predicts progression of fibrosing alveolitis. Ann Rheum Dis 1999;58:63540.
119. Steen VD, Graham G, Conte C, et al. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1992;35:765-70.
120. Comis RL, Kuppinger MS, Ginsberg SJ, et al. Role of single-breath
carbon monoxide-diffusing capacity in monitoring the pulmonary effects of bleomycin in germ cell tumor patients. Cancer Res 1979;39:
5076-80.
121. Bell MR, Meredith DJ, Gill PG. Role of carbon monoxide diffusing
capacity in the early detection of major bleomycin-induced pulmonary toxicity. Aust N Z J Med 1985;15:235-40.
122. Lewis BM, Izbicki R. Routine pulmonary function tests during bleomycin therapy. Tests may be ineffective and potentially misleading.
JAMA 1980;243:347-51.
123. McKeage MJ, Evans BD, Atkinson C, et al. Carbon monoxide diffusing capacity is a poor predictor of clinically significant bleomycin
lung. New Zealand Clinical Oncology Group. J Clin Oncol 1990;8:
779-83.
124. Gleadhill IC, Wise RA, Schonfeld SA, et al. Serial lung function testing in patients treated with amiodarone: a prospective study. Am J
Med 1989;86:4-10.
S 138
125. Singh SN, Fisher SG, Deedwania PC, et al. Pulmonary effect of amiodarone in patients with heart failure. The Congestive Heart FailureSurvival Trial of Antiarrhythmic Therapy (CHF-STAT) Investigators
(Veterans Affairs Cooperative Study No. 320). J Am Coll Cardiol 1997;
30:514-7.
126. do Pico GA, Wiley AL Jr, Rao P, et al. Pulmonary reaction to upper
mantle radiation therapy for Hodgkins disease. Chest 1979;75:68892.
127. Mohsenifar Z, Collier J, Belman MJ, et al. Isolated reduction in single-breath diffusing capacity in the evaluation of exertional dyspnea.
Chest 1992;101:965-9.
128. American Medical Association: Guides to the evaluation of permanent impairment (5th Edition). Chicago: American Medical Association, 2000.
129. Baylor P, Goebel P. Clinical correlates of an elevated diffusing capacity for carbon monoxide corrected for alveolar volume. Am J Med Sci
1996;311:266-71.
130. Lipscomb DJ, Patel K, Hughes JMB. Interpretation of increases in
the transfer coefficient for carbon monoxide (Tlco/VA or Kco). Thorax 1979;33:728-33.
131. Marshall MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med 1993;14:305-20.
132. Bousamra M 2nd, Presberg KW, Chammas JH, et al. Early and late
morbidity in patients undergoing pulmonary resection with low diffusion capacity. Ann Thorac Surg 1996;62:968-74.
133. Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing capacity predicts
morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:894-900.
134. Wang J, Olak J, Ultmann RE, et al. Assessment of pulmonary complication after lung resection. Ann Thorac Surg 1999;67:1444-7.
135. Yano T, Yokoyama H, Fukuyama Y, et al. The current status of postoperative complications and risk factors after a pulmonary resection
for primary lung cancer. A multivariate analysis. Eur J Cardiothorac
Surg 1997;11:445-9.
136. Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as
a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev
Respir Dis 1989;139:902-10.
137. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, et al. Preoperative risk evaluation
for lung cancer resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:94755.
138. Wyser C, Stulz P, Soler M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am
J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-6.
139. Geddes D, Davies M, Koyama H, et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000;
343:239-45.
140. National emphysema treatment trial research group. Patients at high
risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;
345:1075-83.
141. Keenan RJ, Landrenau RJ, Scicerba FC, et al. Unilateral thoracocopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996;111:308-16.
1. CONCEITOS E
DETERMINANTES FISIOLGICOS
DO FLUXO AREO
Existem trs principais medidas de resistncia do sistema respiratrio; 1) resistncia pulmonar; 2) resistncia
das vias areas (Rva) e 3) resistncia respiratria total (R
Total).
Resistncia pulmonar refere-se resistncia coletiva dos
tecidos pulmonares e vias areas e usualmente determinada com um balo esofagiano. Rva refere-se resistncia ao fluxo nas vias areas entre a boca e os alvolos.
Resistncia total, como determinado com as tcnicas de
oscilao forada e do interruptor, a soma da Rva, parede torcica e tecido pulmonar.
A resistncia das vias areas foi medida por pletismografia pela primeira vez em 1956 por Dubois(2).
A resistncia modelada pela lei de Poiseuille, que relaciona a queda de presso friccional associada com o
fluxo areo rea de seco transversal da via area,
para a viscosidade especfica do gs:
P = L V / r4
P = presso
= viscosidade
L = comprimento do tubo
V = fluxo
r = raio do tubo
Lista de abreviaturas
P Presso
V Fluxo
Rva Resistncia das vias areas. A resistncia das vias areas
(Rva) referida em cmH2O/L/s.
Gva Condutncia das vias areas. A condutncia das vias areas
referida em L/s/cmH2O e recproca da resistncia (1/Rva).
Rva x Vp Resistncia das vias areas especfica, corrigida para o
volume pulmonar.
Gva/Vp Condutncia das vias areas, corrigida para o volume
pulmonar. A condutncia especfica das vias areas referida em
L/s/cmH2O/L e recproca da resistncia (1/Rva) dividida pelo
volume pulmonar na qual a medida da resistncia foi feita.
VGT Volume de gs torcico. VGT expresso em litros (BTPS) e
o volume de gs no pulmo quando o obturador bucal est
fechado. Em estudos pletismogrficos, comumente usado para
representar a capacidade residual funcional (CRF).
Existem duas presunes fundamentais nesta abordagem(3). A primeira que a presso medida imediatamente
aps a ocluso da via area reflete a mesma fora propulsora que causou o fluxo antes da ocluso. Esta presuno
geralmente verdadeira em um intervalo curto, se o paciente foi bem estimulado e continua a gerar o mesmo
esforo respiratrio. Pode-se avaliar a validade desta presuno observando-se o sinal de presso-volume resultante.
A segunda presuno baseada no princpio de Pascal, que afirma que medida que no existe fluxo, qualquer presso imposta em um ponto de um tubo preenchido com fluido ou gs ir ser distribuda igualmente atravs
do tubo. O princpio de Pascal foi desenvolvido para tubos rgidos; devido a que as vias areas no so completamente rgidas, presunes de que a presso de boca
iguala a presso alveolar pode ser invlida, particularmente
se o esforo do paciente muda em resposta ocluso.
Com vias areas de complacncia variada, possvel que
a expanso maior de uma regio particular de via area
poderia permitir um desvio de ar para esta regio, assim
violando a presuno de que o fluxo areo cessou. Este
conceito tem sido proposto como uma possvel explicao para a hiperestimativa dos volumes pulmonares por
pletismografia em asmticos e as medidas hiperestimadas de presso alveolar durante as medidas de resistncia
de vias areas. Instrues apropriadas e a reduo da fre-
S 139
S 140
2. MEDIDAS
A pletismografia de corpo inteiro determina o volume
de gs torcico bem como a resistncia das vias areas.
Os pletismgrafos podem ser de presso varivel e volume constante, volume varivel e presso constante e de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 141
Figura 3 Representao
grfica de uma ala de
resistncia com obturador
aberto em que a presso
da caixa desenhada
contra a variao do fluxo
Pbc/ Pplet
V/ Pplet
ou
Rva =
Figura 4 Traado
obtido com obturador
fechado em que a presso
de boca plotada contra
presso na caixa
S 142
Pbc
V
Durante as medidas de resistncia, o paciente est sentado com os lbios firmemente fechados em torno do
dispositivo sensor de fluxo, usando um grampo nasal, e
sustentando as bochechas com as mos espalmadas. O
paciente instrudo a gentilmente arquejar (movendo de
50 a 100ml por respirao). A freqncia deve situar-se
entre 90-150 respiraes por minuto (60 a 90 em casos
de obstruo moderada/acentuada ao fluxo areo). Durante esta fase, V/Pplet mostrada no monitor. Quando um nmero de arquejos tecnicamente aceitveis obtido (tipicamente 3), um obturador bucal fechado e Pbc/
Pplet medida, permitindo a medida do volume pulmonar no qual a Rva foi obtida.
Assim, durante as medidas de resistncia feitas em um
pletismgrafo, o paciente deve selecionar o volume pulmonar no qual sente-se confortvel para realizar a manobra (e no deve ser forado a arquejar na CRF) desde que
valores derivados sero ajustados para o volume. Quando o paciente sente-se confortvel durante o teste, os resultados so mais consistentes e aceitveis e sero obtidos em menor tempo. Quando indivduos com limitao
ao fluxo areo com ou sem hiperinsuflao so instrudos
para arquejar, eles invariavelmente realizam as medidas
de resistncia em volumes acima da CRF. O valor da Rva
em volume pulmonar maior ser menor que o valor na
CRF, mas o ajuste para o volume ir mostrar que h limitao ao fluxo areo (resistncia especfica elevada ou
condutncia especfica reduzida).
A resistncia expressa como a mdia de ambas, a
resistncia inspiratria e expiratria. Contudo, estas podem ser expressas separadamente. semelhana das
curvas espiromtricas foradas ex e inspiratrias, as medidas separadas da Rinsp e Rexp podem indicar doenas
especficas de vias areas. As medidas de resistncia isoladamente so limitadas desde que o volume pulmonar
exerce um papel importante em sua determinao. Assim, valores ajustados para o volume devem ser includos
quando se avalia a presena ou o grau de disfuno pulmonar. Rva comumente elevada na asma, bronquite
crnica, estenose de cordas vocais, tumores de vias areas e em indivduos com pequeno tamanho pulmonar
(indivduos baixos).
Obstruo na espirometria associada a Rva normal aponta para obstruo de vias areas perifricas ou enfisema.
No enfisema a resistncia expiratria maior do que a
inspiratria, que normal. A Gva/Vp reduzida indica obstruo ao fluxo areo e normal na presena de tamanho pulmonar pequeno.
3. REALIZAO DO
TESTE(5)
S 143
S 144
Comentrios
Deve ser enfatizado que as medidas so feitas durante
o fluxo areo e o fechamento do obturador meramente
um dispositivo de calibrao para expressar Pplet em
termos de Palv. O fechamento do obturador permite, entretanto, a estimativa simultnea do volume de gs torcico e da o clculo da condutncia especfica das vias areas.
Stanescu et al.(6) chamaram a ateno para o erro potencial em pacientes com obstruo ao fluxo areo pelo
uso da mudana da presso de boca para indicar a mudana da presso alveolar o mesmo erro que causa hiperestimativa do VGT tambm leva a hiperestimativa da
condutncia das vias areas (subestimativa da resistncia
das vias areas) mas, desde que a Gva e o VGT so alterados na mesma proporo, Gva/Vp no afetada. A realizao do teste com freqncias respiratrias mais baixas
elimina este problema.
Certas condies patolgicas resultam em vazamento
no sistema (como tmpanos perfurados ou vazamento na
pea bucal). Variaes diurnas na funo pulmonar causam diferenas; repetir na mesma hora do dia. As medidas de resistncia devem preceder as manobras expiratrias foradas, as quais podem causar broncoespasmo e
alterar os valores de repouso. Pacientes com asma no
devem realizar manobras de inspirao profunda entre as
medidas, o que pode alterar a R, em geral para mais, s
vezes para menos.
Padres
Normalmente, a curva presso-fluxo, R x V, discretamente sigmide, e a presso de boca vs. presso pletismogrfica, com o obturador fechado, uma linha reta.
Padro de resistncia menor que o normal observado
em pacientes que tm presso pleural excessivamente
negativa ou trao maior que o normal dos tecidos pulmonares sobre as paredes das vias areas, como ocorre
em fibrose. Isto usualmente acompanhado por um volume de gs torcico reduzido; assim, a inclinao do volume pulmonar desenhada como uma linha mais vertical.
Durante o arquejamento, a interface entre o ar quente
e mido dos pulmes e o ar mais frio e seco do pletismgrafo permanece dentro do pneumotacgrafo e da o fluxo de calor e vapor dgua de um para o outro continua
na mesma taxa durante a inspirao e a expirao. Com
inspirao mais profunda, o ar mais frio e seco entra nos
pulmes, rapidamente recebendo calor, vapor dgua e
CO2, assim expandindo e deslocando a presso pletismogrfica para a direita. Durante a expirao profunda, o ar
mido e quente dos pulmes ultrapassa o tacgrafo e entra
no pletismgrafo, onde lentamente esfria e condensa. Tais
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 145
S 146
Fluxo
bucal, clipe nasal no est sendo usado ou est mal colocado, o tubo que mede a presso bucal est parcialmente
obstrudo, h fechamento da laringe, as bochechas esto
abauladas, ou existe grande quantidade de gs abdominal.
Na presena de obstruo ao fluxo areo, a curva
mais inclinada para a direita, mas no pode ser horizontal. Alguns pacientes tm uma curva presso-fluxo que
dobrada no meio, indicando que a resistncia associada
com a direo expiratria do fluxo areo maior que
aquela que ocorre durante a inspirao. Esta curva em 8
denota respiraes muito rpidas que excedem as caractersticas de freqncia de resposta do pletismgrafo ou
heterogeneidade das constantes de tempo entre as unidades pulmonares(5). Esta situao comumente remediada solicitando-se ao paciente que respire em freqncias menores.
Uma ala no sentido dos ponteiros do relgio na curva
inspiratria revela um aumento da resistncia medida
que o volume pulmonar reduzido (padro de colapso,
mudana na Rva inspirao/expirao. Ocasionalmente
se percebe uma ala completa (inertncia). Isto implica
que o gs em parte do pulmo no pode ou no entra ou
no deixa aquela regio em tempo de liberar sua presso
medida que o fluxo de gs inspiratrio e expiratrio
cessa no pneumotacgrafo. Gs aprisionado se comporta desta maneira. Enchimento e esvaziamento retardado
de regies tambm atua da mesma maneira. Deve-se reduzir a freqncia respiratria, para tentar minimizar a
R expiratria
Volume da caixa
(presso)
manter uma resistncia menor. Seguindo-se broncodilatao, se a hiperinsuflao removida, a Rva pode parecer inalterada, mesmo que melhora significativa seja notada nos volumes e fluxos pulmonares. O uso da Gva e
Rva especficas permite a deteco de pequenas mudanas no calibre das vias areas, a despeito da compensao de volume.
TABELA 1
Interpretao da funo pulmonar quando a
CV(F) reduzida e pletismografia disponvel (I)
CV(F) reduzida
VEF1/CVF ou FEF25-75/CV(F)
ou Gva/Vp reduzidas
4. INDICAES
CPT (%)
90% previsto
Distrbio misto
Distrbio obstrutivo
isolado
TABELA 2
Interpretao da funo pulmonar quando a
CV(F) reduzida com pletismografia disponvel (II)
CV(F) reduzida
VEF1/CV(F) e FEF25-75/CV(F)
e
Gva/Vp na faixa prevista
CPT (%)
80% previsto
Distrbio
restritivo
Gva/Vp
< 0,12
e
Gva/VP
> 12
e/ou
VR > 130%
VR < 130%
Distrbio
inespecfico
Distrbio
obstrutivo
2) Doenas obstrutivas
A medida da CV reflete primariamente a funo parenquimatosa. O Pico de Fluxo reflete primariamente a retrao elstica, o volume pulmonar, e a fora. Os volu-
S 147
PrBd
%
previsto
PsBd
%
previsto
%
mudana
CVF
2,91
2,10
72
2,17
75
VEF1
2,19
1,74
79
1,74
79
75
83
1,90
1,49
VEF1/CVF
FEF25-75%
TFEF25-75%
79
1,54
0,76
81
0,75
CV
2,91
2,35
81
3,15
108
34
VR
2,26
2,38
105
1,54
68
35
CPT
5,14
4,73
92
4,69
91
Rva
1,29
3,94
306
2,65
206
33
Gva
0,26
0,08
31
0,12
48
53
DCO
23,2
20,1
87
S 148
80
3) Doena bolhosa
No enfisema bolhoso ou em bolhas pulmonares, estas
so ventiladas colateralmente por comunicaes muito
pequenas, o que impede sua medida de volume pelos
mtodos de diluio dos gases.
Bolhas (espaos areos cheios de ar, de parede fina
freqentemente multiloculadas) podem ser vistas em pulmes sem outras alteraes. No teste de funo pulmonar, sua presena sugerida por um aumento no volume
residual medido pletismograficamente em comparao
com o volume pulmonar medido pela diluio dos gases.
Devido a que os espaos areos cheios de ar comprimem
o pulmo normal, o padro espiromtrico pode ser restritivo na espirometria.
Mais comumente, as bolhas so parte de enfisema generalizado. Evidncia funcional de limitao ao fluxo areo e enfisema esto presentes. As bolhas em pacientes
com limitao crnica ao fluxo areo so mais comuns
em lobos superiores.
Indicao cirrgica: pacientes com: 1) dispnia significativa (muitos doentes com enfisema parasseptal tm dispnia discreta ou ausente); 2) bolhas ocupando mais de
40-50% do pulmo; 3) diferena CRF pletismogrfica
CRF diluio gases > 1L; 4) Dco/VA normal ou pouco
alterada (significando enfisema difuso ausente ou pouco
expressivo), e 5) achados de compresso do parnquima
remanescente, como CV reduzida. A TCAR pode corroborar em vrios destes achados.
Uma diferena entre a CRF pletismogrfica e por diluio de gases acima de 1L caracteriza espao significativo
preenchido pelas bolhas, o que, na ausncia de enfisema
difuso associado (como visto na TCAR ou pela Dco/VA),
sugere sucesso cirrgico(14,15).
S 149
5. VALORES
NORMAIS
No existem estudos adequados para medida da resistncia em grande nmero de no fumantes, selecionados
ao acaso da populao geral.
Os valores amplamente citados de Briscoe e DuBois
so dos anos 50(24). Apenas 26 adultos com idade entre
16-81 anos, de ambos os sexos, foram estudados. Condutncia especfica variou entre 0,13 a 0,30L/s/cmH2O.
Pelzer e Thomson(25) mediram a condutncia especfica em 82 normais, de 17-82 anos. A Gva/Vp foi independente da idade, altura e sexo e teve distribuio lognormal; apenas 47 eram no fumantes. Valores normais
para condutncia especfica variaram de 0,11 a 0,40. Recalculando seus dados apenas para os no fumantes, (n =
47) e considerando a distribuio como log-normal, o limite inferior seria de 0,13 e o limite superior, de 0,37.
Em um grupo de 85 pacientes com espirometria normal, de acordo com o I Consenso da SBPT, avaliados na
Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (dados no
publicados), sem alaponamento areo na pletismografia, o valor da Rva foi de 1,40 0,85cmH2O/L/s (0,55 a
2,55) e da Gva/Vp 0,24 0,12L/s/cmH2O (0,12 a 0,36).
Com base nestes estudos sugerimos que os valores normais adotados sejam:
Rva = 0,5 a 2,50cmH2O/L/s
Gva/Vp = 0,12 a 0,37L/s/cmH2O
TABELA 3
Classificao de gravidade da obstruo ao
fluxo areo pela medida da resistncia(26)
S 150
Rva
Gravidade
2,5-4,4
4,5-8,0
> 8,0
Leve
Moderada
Acentuada
REFERNCIAS
1. Jardim JRB, Romaldini H, Ratto OR. Proposta para unificao dos termos
e smbolos pneumolgicos no Brasil. J Pneumol 1983;9:45-51.
2. Dubois AB, Botelho SY, Comroe JH. A new method for measuring airway
resistance in man using a body plethysmograph: values in normal subjects
and in patients with respiratory disease. J Clin Invest 1956; 35:327-35.
3. Snow M. Airway resistance measurements. Respir Care Clin N Am
1997;3:235-45.
4. OByrne P, Zamel N. Airway challenges with inhaled constrictor mediators. In: Spector S. Provocation testing in clinical practice, Marcel Dekker,
1995;277-92.
5. Wanger J. Specific conductance/resistance by body plethysmography. In:
______. Pulmonary function laboratory management and procedure manual, American Thoracic Society, p. 1-20.
6. Stanescu DC, Rodenstein D, Cauberghs M, Van de Woestijne KP. Failure
of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982;52:
939-48.
7. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting
restrictive pulmonary impairment? Chest 1999;115:869-73.
8. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999;115:68-74.
9. Pereira CAC, Sato T. Limitao ao fluxo areo e capacidade vital reduzida:
distrbio ventilatrio obstrutivo ou combinado? J Pneumol 1991:17:59-68.
10. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968;278:1355-60.
11. Hoppin FG Jr, Green M, Morgan MS. Relationship of central and peripheral airway resistance to lung volume in dogs. J Appl Physiol 1978;44:72837.
12. Fullton JM, Hayes DA, Pimmel RL. Pulmonary impedance in dogs measured by forced random noise with a retrograde catheter. J Appl Physiol
1982;52:725-33.
13. Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Interpretation of pulmonary function
testing A practical guide, Lippincott-Raven, 1997.
14. Snider GL. Reduction pneumoplasty for giant bullous emphysema. Chest
1996;109:540-8.
15. Mickoladze GD. Functional results of surgery for bullous emphysema. Chest
1992;101:119-22.
16. Shim C, Corro P, Park SS, Williams MH Jr. Pulmonary function studies in
patients with upper airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1972;106:2338.
17. Watanabe S, Renzetti AD Jr, Begin R, Bigler AH. Airway responsiveness
to a bronchodilator aerosol. I. Normal human subjects. Am Rev Respir
Dis 1974;109:530-7.
18. ODonnell DE, Forkert L, Webb KA. Evaluation of bronchodilator responses
in patients with irreversible emphysema. Eur Respir J 2001; 18:91420.
19. Newton MF, ODonnell DE, Forkert L. Response of lung volumes to inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation. Chest 2002;121:1042-50.
20. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CAC. Resposta brnquica ao carbacol em
normais e asmticos leves avaliada por espirometria e pletismografia. J
Pneumol 1992;18(Supl):8.
21. Bohadana AB. Lung sounds in asthma and chronic obstructive pulmonary
disease. Monaldi Arch Chest Dis 2000;55:484-7.
22. Ingenito EP, Evans RB, Loring SH, Kaczka DW, Rodenhouse JD, Body
SC, Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp MM, Reilly JJ Jr. Relation between preoperative inspiratory lung resistance and the outcome of lungvolume-reduction surgery for emphysema. N Engl J Med 1998;338:11815.
23. Thurnheer R, Engel H, Weder W, Stammberger U, Laube I, Russi EW,
Bloch KE. Role of lung perfusion scintigraphy in relation to chest computed tomography and pulmonary function in the evaluation of candidates for
lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:30110.
24. Briscoe WA, DuBois AB. The relationship between airway resistance, airway conductance and lung volume in subjects of different age and body
size. J Clin Invest 1958;37:1279-85.
25. Pelzer AM, Thomson ML. Effect of age, sex, stature, and smoking habits on
human airway conductance. J Appl Physiol 1966;21:469-76.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
INTRODUO
Em 1956, DuBois et al., aplicando um princpio utilizado anteriormente apenas em eletricidade (teoria das ondas), descreveram uma tcnica com o objetivo de medir
as propriedades mecnicas dos pulmes e do trax. Porm, em decorrncia das limitaes tecnolgicas existentes na poca, o mtodo esteve esquecido por longos anos,
voltando a ser estudado nas dcadas de 70 e 80, mas
apenas obtendo reconhecimento para aplicao na prtica mdica diria na dcada de 90.
Ao contrrio dos outros mtodos existentes, a oscilao forada no usa os msculos respiratrios como fonte de fora, mas sim um gerador sonoro externo, o qual
produz e superpe oscilaes de fluxo respirao espontnea, para analisar, a seguir, a resposta pressrica
resultante.
PRINCPIOS
BSICOS
Na oscilometria forada (OF), um gerador sonoro externo (alto-falante) produz ondas de presso e fluxo com
formato definido, as quais se superpem s ondas de presso e fluxo da respirao normal. Para cada condio do
sistema respiratrio a ser avaliado, uma razo caracterstica entre essas ondas de presso e fluxo pode ser registrada.
Os transdutores para medir o fluxo (V) e a presso ao
nvel da boca (P) so conectados a um pneumotacgrafo
e registram os respectivos sinais de presso total e fluxo
total, os quais so compostos de uma parte relativa respirao espontnea e outra parte relativa ao sinal superposto.
Para determinar a resistncia total respiratria, que na
oscilometria forada chamada de impedncia (Z), esses
sinais devem ser separados, o que realizado atravs de
filtros de sinal. Para o clculo da impedncia (Z), apenas
os sinais gerados pelo alto-falante so considerados. Os
sinais prprios da respirao so utilizados para a obteno dos parmetros espiromtricos, possibilitando, mais
tarde, a avaliao de resultados combinados.
A impedncia (Z) composta de duas partes, uma real
e outra imaginria.
A resistncia (R) proporcional ao fluxo e corresponde
parte real, representando o coeficiente de viscosidade de um fluxo laminar. Sua presso parcial consumida
pela frico com as paredes e dentro do prprio meio
que conduz o fluxo. Assim, deixa o balano de energia
como perda. Em analogia com a eletricidade, corresponde resistncia ohmica o componente de energia que
convertido em luz pela lmpada.
A reactncia (X) corresponde s transformaes de energia decorrentes da expanso do volume e da acelerao
das massas. Representa, basicamente, a acumulao transitria e posterior retorno de energia. A reactncia, por
sua vez, tambm se compe de duas partes:
A inertncia (L) representa a parte inercial da reactncia. Corresponde massa de partculas gasosas em movimento, as quais provocam impactos entre si relacionados
ao fluxo, alm da reflexo do impulso nas paredes dos
tubos, nas bifurcaes e nas extremidades abertas ou fechadas. Seu equivalente eltrico a indutividade ou indutncia.
A outra parte da reactncia chamada capacitncia
(C) e representa o armazenamento capacitivo de energia,
sendo proporcional expanso de volume. A capacitn-
S 151
Valle ELT
cia aumenta em relao direta com a elasticidade e inversamente proporcional freqncia (f).
Como a oscilometria forada analisa a mecnica pulmonar sob um prisma diferente dos outros mtodos (no
caso, buscando um equivalente eltrico), para podermos compreend-la necessitamos estabelecer um modelo, ou seja, reduzir estruturas reais complexas a um mnimo relevante de componentes calculveis.
Em 1961, Mead descreveu um modelo simples e comprovado de mecnica pulmonar, definido de acordo com
sua funo, subdividindo-se os componentes do sistema
pulmes-trax em parte central e parte perifrica do
modelo e adicionando-se, posteriormente, uma seo
orofarngea. So 7 os parmetros estruturais de Mead:
1) Resistncia central (Rz) resultante da soma da resistncia das vias areas de maior calibre, no distensveis
(Ru), com a resistncia da parede torcica, diafragma e
tecido pulmonar (Rt). Seu equivalente eltrico um circuito em srie, em que a impedncia total a soma de
todas as impedncias seriadas.
2) Resistncia perifrica (Rp) representa a resistncia das vias areas de pequeno calibre, distensveis.
3) Complacncia pulmonar (Cp)
4) Complacncia da parede torcica (Ct)
5) Complacncia brnquica (Cb)
6) Inertncia central (Lz) representa a soma da inertncia das vias areas (Lu) resultante da reflexo dos
impulsos nos tubos, em suas bifurcaes e em seu fim
com a inertncia de massa resultante da inrcia dos
tecidos
7) Complacncia orofarngea (Cm) que diz respeito
aos efeitos da distensibilidade das bochechas e do assoalho da boca e, tambm, do ar presente na orofaringe. A
poro orofarngea do modelo considerada fator de
confuso.
REALIZAO
DO EXAME
S 152
R5
R20
X5
Fres
INDICAES DA OSCILOMETRIA
DE IMPULSO
S 153
Valle ELT
REFERNCIAS
1. DuBois AB, Brody AW, Lewis DH, Burgess BF. Oscillation mechanics
of lungs and chest in man. J Appl Physiol 1956;8:587-94.
15. Drews D. Impuls-Oszillometrie und Krperposition. 1996 Forschungsinstitut fr Respiratorische Diagnostik. Berlin Buch.
S 154
EQUIPAMENTO
O instrumento clssico para medir ao nvel da boca as
presses respiratrias estticas mximas presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima
(PEmx) um tubo cilndrico rgido, cuja extremidade
distal fechada, exceto por apresentar um orifcio com 1
a 2mm de dimetro. A extremidade proximal aberta e
nela se encaixa uma pea bucal; atravs desta, o indivduo em teste realiza esforos expiratrios ou inspiratrios mximos.
Uma sada lateral e uma tubulao de plstico rgido
ligam o interior do tubo a um manovacumetro (manmetro aneride capaz de medir presses negativas e positivas)(1,2) ou a uma pequena torneira de trs vias que
permite estabelecer, alternadamente, conexo com um
de dois manmetros anerides (um para medida de presses negativas, outro para medida de presses positivas;
Figura 1)(3).
O instrumento descrito acima pode apresentar numerosas variaes em seus componentes, e diferentes autores utilizaram instrumentos com diferentes caractersticas.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Tubo
O conjunto formado pelo tubo e pela pea bucal pode
no existir, sendo substitudo por uma pea bucal diretamente obstruda por uma rolha de borracha(4). Contudo,
na maioria dos instrumentos h um tubo rgido, que pode
ser feito de metal, plstico ou borracha; seu comprimento varia desde 6,5cm at 25,0cm, e seu dimetro, de
1,5cm at 10,5cm. Em alguns estudos, as dimenses dos
tubos no foram especificadas. A extremidade distal do
tubo pode ser aberta e dotada de uma vlvula giratria;
esta vlvula, acionada manualmente, permite ora ocluir o
tubo, ora conect-lo ao meio ambiente ou a um aparelho
registrador (espirmetro ou pneumotacgrafo)(5-8).
Pea bucal
A pea bucal pode simplesmente no existir, resumindo-se, nesse caso, prpria extremidade proximal do tubo.
O mais comum, entretanto, que haja uma pea bucal,
feita de material semi-rgido ou rgido (borracha, plstico
ou papelo). A forma, as dimenses e o modo de emprego da pea bucal so elementos capazes de influenciar os
resultados dos testes(7,8). As peas bucais mais utilizadas
so as seguintes: A) pea bucal comum, semelhante
usada pelos mergulhadores, feita de borracha semi-rgida
e dotada de abas que se encaixam nos sulcos lbio-gengivais; para que no haja vazamentos, o indivduo em teste
pode usar as mos para comprimir os lbios ao redor da
pea(4,8); alm disso, um anel metlico deve ser introduzido no segmento tubular da pea para impedir que ele
entre em colapso durante os esforos inspiratrios mximos(7); B) pea bucal cilndrica de grande calibre
(dimetro interno de 32, 40 ou 41mm), feita de borracha
ou plstico rgidos, para dentro da qual os lbios se projetam em forma de bico; para que no haja vazamentos, o
indivduo deve aplic-la firmemente contra a face(2,7-9); C)
pea cilndrica de pequeno calibre (dimetro interno
de 25mm), em torno da qual o indivduo fecha os lbios;
para evitar vazamentos, conveniente que os lbios sejam manualmente comprimidos ao redor da pea pelo
prprio indivduo ou pelo tcnico(10).
Comparaes entre as medidas alcanadas com diferentes tipos de peas bucais mostram que os melhores
resultados so obtidos com peas do tipo A (desde que as
bochechas estejam apoiadas pelas mos do prprio indivduo)(7) e B(8).
S 155
Souza RB
Orifcio
Nos esforos expiratrios mximos, a insuflao passiva das bochechas amortece a presso produzida pelos
msculos expiratrios do trax e do abdome e, portanto,
tende a diminuir o valor medido de PEmx. Por outro lado,
quando se contraem vigorosamente, as bochechas insufladas geram uma presso expiratria elevada, que falseia o valor da presso produzida pelos msculos expiratrios do trax e do abdome, esteja a glote corretamente
aberta ou indevidamente fechada.
Nos esforos inspiratrios mximos, msculos da boca
e da orofaringe podem gerar uma presso negativa que
falseia o valor da presso produzida pelos msculos inspiratrios da caixa torcica, esteja a glote corretamente
aberta ou indevidamente fechada.
A presena de um pequeno orifcio (ou fuga) no instrumento de mensurao serviria para dissipar as presses
geradas pela musculatura da face e da orofaringe, sem
afetar significativamente as presses produzidas pelos
msculos da caixa torcica com a glote aberta, pois a
magnitude da fuga no seria suficiente para alterar, durante o curto perodo em que as medies so realizadas,
o volume da caixa torcica ou a configurao de seus
msculos(11).
Poucos estudos foram feitos com o objetivo de avaliar
se os valores das presses respiratrias mximas so realmente influenciados pela presena do orifcio de fuga ou
pelas dimenses deste. Smyth et al.(12) espetaram uma
agulha calibre 18 numa pea bucal para testar a hiptese
de que o orifcio assim criado seria eficaz para impedir,
durante esforos inspiratrios mximos, o fechamento gltico e a conseqente gerao de valores artificialmente
elevados para a PImx medida ao nvel do volume residual
(PImxVR). Em 15 voluntrios adultos, esses autores verificaram que os valores de PImxVR medidos com a pea bucal assim modificada no diferiam significativamente dos
valores medidos com a pea bucal intacta. Mayos et al.(13)
compararam, em 30 pacientes, os valores de PEmx ao
nvel da capacidade pulmonar total (PEmxCPT) e de PImxVR
medidos com dois orifcios de fuga distintos: um com 2mm
de dimetro por 37mm de comprimento (conforme proposto por Ringqvist(4)); outro com 1mm de dimetro por
15mm de comprimento (conforme proposto por Clausen(14)). Os valores de PEmxCPT e de PImxVR medidos com o
orifcio de fuga proposto por Ringqvist foram significativamente menores do que os valores correspondentes
obtidos com o orifcio proposto por Clausen. Em outra
etapa do mesmo trabalho, Mayos et al.(13) verificaram,
num grupo de 20 pacientes, que os valores de PEmxCPT e
de PImxVR medidos com o orifcio proposto por Clausen
no diferiram significativamente dos valores correspondentes obtidos quando no se empregava nenhum orifcio, ao passo que, num outro grupo de 20 pacientes, os
S 156
A PImx costuma ser medida a partir da posio de expirao mxima, quando o volume de gs contido nos
pulmes o volume residual (PImxVR); contudo, pode ser
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
duo que indique, atravs de gesto previamente combinado, o momento em que chega ao fim da expirao mxima(31). Nesse momento, o operador aciona a vlvula giratria e oclui a via area. Em seguida, o indivduo efetua
um esforo inspiratrio mximo contra a via area ocluda. Se o indivduo realizar com lentido a expirao mxima inicial e retardar em quatro a seis segundos o incio
do esforo inspiratrio mximo, a PImxVR gerada ser menor(32).
A posio alcanada ao fim do esforo inspiratrio
mximo deve ser mantida durante um breve momento
que, segundo diferentes autores, deve durar pelo menos
um segundo(2,3,5,6,10,15,21,22), um a dois segundos(19), exatos
dois segundos(16,17), pelo menos dois segundos(18,25,30), um
a trs segundos(31) ou pelo menos dois a trs segundos(12).
Os grficos presso versus tempo mostram que, durante o 1 segundo do esforo inspiratrio mximo, a
presso freqentemente instvel, podendo alcanar valores muito elevados (transientes ou picos de presso).
Terminado o 1 segundo, a presso tende a se manter
estvel (plat de presso), assumindo valor inferior ao do
pico de presso mais elevado(12).
A maioria dos autores anota a presso mais elevada
(mais negativa) gerada em qualquer momento de cada
manobra, lendo-a diretamente no visor do manmetro
aneride(2,3,12) ou medindo-a por meio do transdutor de
presso(6,16-22,25,30), mas alguns autores desprezam as presses observadas durante o primeiro segundo, alegando
que elas podem traduzir apenas as variaes pressricas
fugazes que ocorrem no incio da manobra(12,25,31).
Como o teste cansativo, em geral concede-se ao indivduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso que varia desde 30-40 segundos(33) at vrios minutos(34). A maioria dos autores utiliza intervalos em torno
de um minuto para indivduos sadios(2,6-8,10).
A maneira de anotar o resultado final do teste tem variado. Em vrios dos trabalhos mais antigos, anotou-se a
presso mais elevada dentre as obtidas em apenas duas a
trs manobras(3,12,19,20); alguns autores exigiram que as manobras fossem tecnicamente aceitveis, mas os critrios de aceitao no foram explicitados(3,12). Hoje se sabe
que o aprendizado exerce um efeito ntido sobre os resultados alcanados: medida que um grupo de indivduos
realiza sucessivos esforos inspiratrios mximos, o valor
mdio de PImxVR vai aumentando(16,35) e, em pacientes
com limitao crnica ao fluxo areo, o valor mdio mais
elevado costuma ser obtido a partir da 9 manobra(35).
Por motivos prticos, entretanto, a maioria dos autores
tem limitado a cinco o nmero de manobras. Assim, atualmente, a tendncia recomendar que: a) seja de cinco o
nmero mximo de manobras; b) sejam obtidas trs manobras aceitveis (i.e., sem vazamentos e com durao
de pelo menos dois segundos); c) de cada manobra, ano-
S 157
Souza RB
TESTADO;
PAPEL DO TCNICO
O tcnico dever ensinar e demonstrar os procedimentos do exame aos indivduos a serem testados. Quando so utilizados tubos abertos para a mensurao da PEmxCPT e da PImxVR, as pessoas podem ser treinadas com
os seguintes comandos, respectivamente:
Ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora, ENCHA
O PEITO DE AR, SOPRE COM FORA;
Ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, PONHA
TODO O AR PARA FORA, ENCHA O PEITO DE AR(34).
Segundo Rochester(34), os indivduos aprendem melhor
quando instrudos a realizar seus esforos iniciais com vigor suficiente apenas para que vejam o movimento da
S 158
nava menos negativa e a PEmxCPT se tornava menos positiva; em outras palavras, os valores absolutos de PImxVR
e de PEmxCPT apresentavam regresso negativa com a idade (Quadro 1).
QUADRO 1
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em funo da idade,
de acordo com o sexo(3)
Homens de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 143 0,55A
PEmxCPT (cmH2O) = 268 1,03A
Mulheres de 20 a 86 anos
PImxVR (cmH2O)* = 104 0,51A
PEmxCPT (cmH2O) = 170 0,53A
* PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; A =
idade em anos.
Entretanto, quando examinadas as diferentes faixas etrias que compunham a amostra, os autores verificaram
que a regresso da PEmxCPT com a idade s era significativa para os homens de 55 a 80 anos e para as mulheres
de 55 a 86 anos, ao passo que a regresso da PImxVR
com a idade s era significativa para as mulheres de 55 a
86 anos. Para esses subgrupos, as equaes de regresso
eram as mostradas no Quadro 2.
QUADRO 2
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em indivduos com idade igual ou
superior a 55 anos, de acordo com o sexo(3)
Homens de 55 a 80 anos
PEmxCPT (cmH2O) = 353 2,33A
Mulheres de 55 a 86 anos
PImxVR (cmH2O)* = 122 0,79A
PEmxCPT (cmH2O) = 210 1,14A
* PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; A =
idade em anos
S 159
Souza RB
para a PEmxCPT apresentada sob a forma de [valor previsto pela equao de regresso para a idade central do
grupo etrio (duas vezes o desvio padro residual ao
redor da linha de regresso)].
O limiar inferior de normalidade de cada uma das faixas pode ser calculado subtraindo-se o nmero direita
do sinal do nmero esquerda desse sinal. Se no
superar o limiar inferior de normalidade de sua faixa, um
valor medido de PImxVR ou de PEmxCPT (expresso como
nmero absoluto) ter, no mximo, 2,5% de probabilidades de ser normal e, por isso, j ser considerado diminudo.
Com o auxlio de uma calculadora, verifica-se que o
limiar inferior de normalidade varia desde 60% do valor
central da faixa (no caso da PImxVR de mulheres entre 70
e 74 anos e no caso da PEmxCPT de homens entre 70 e 74
anos) at 69% do valor central da faixa (no caso da PImxVR de homens com idades entre 55 e 59 anos). Conclui-se, portanto, que as faixas de normalidade apresentadas no Quadro 3 so bastante amplas.
Utilizando equipamento mais moderno, Harik-Khan et
al.(25) mediram a PImxVR em 139 homens saudveis (idades entre 23 e 90 anos, pesos entre 56 e 148kg, alturas
entre 162 e 192cm; 62 jamais fumantes) e em 128 mulheres saudveis (idades entre 20 e 83 anos, pesos entre
41 e 97kg, alturas entre 144 e 187cm; 73 jamais fumantes). Esses 267 indivduos (95% dos quais eram brancos)
QUADRO 3
Faixas de valores normais para as presses
respiratrias mximas, por sexo e grupo etrio(3)
Presso
Sexo
55-59
60-64
65-69
70-74
PImxVR*
Homens
Mulheres
124 44
087 32
103 32
077 26
103 32
073 26
103 32
070 26
103 32
065 26
PEmxCPT
Homens
Mulheres
233 84
152 54
218 74
145 40
209 74
140 40
197 74
135 40
185 74
128 40
QUADRO 4
Equaes de regresso para o clculo de valores previstos para a PImxVR(25)
Sexo
Equaes
LIN
R2
EPE
M
F
37
32
139
128
0,42
0,31
22,4
18,5
PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; M = masculino; F = feminino; A = idade em
anos; W = peso em kg; H = altura em cm; LIN = limiar inferior da normalidade, definido como o 5 percentil dos resduos
negativos (valor medido valor previsto); n = nmero de indivduos; R2 = coeficiente de determinao; EPE = erro padro da
estimativa.
S 160
QUADRO 5
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em funo da idade,
de acordo com o sexo(2)
Homens de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 155,3 0,80A
PEmxCPT (cmH2O) = 165,3 0,81A
R2 = 0,42
R2 = 0,48
Mulheres de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 110,4 0,49A
PEmxCPT (cmH2O) = 115,6 0,61A
EPE = 17,3
EPE = 15,6
S 161
Souza RB
Figura 2 Relao entre as presses respiratrias estticas mximas (PImx e PEmx, medidas na boca) e o volume pulmonar. As
presses so expressas como % do mximo, ao passo que o volume pulmonar expresso como % da CPT
Exemplo A: Um homem de 60 anos, portador de enfisema pulmonar, tem uma CPT igual a 120% da CPT terica e um VR igual a 85% da CPT terica, o que significa
que seu VR est aumentado cerca de 300%. Sua PEmxCPT
de 180cmH2O, valor que normal. J sua PImxVR de
apenas 50cmH2O, o que igual a 44% do valor terico.
Contudo, o exame da Figura 2 indica que a 85% da CPT
terica (valor do VR do paciente), a PImx de uma pessoa
normal apenas 50% da PImx gerada a partir de um VR
normal (aproximadamente 25% da CPT terica). Portanto, aps a correo para o volume pulmonar, verifica-se
que a PImxVR do paciente normal. Em outras palavras, o
paciente tem msculos respiratrios intrinsecamente normais, mas sua PImx est diminuda porque os msculos
inspiratrios se encontram em desvantagem mecnica.
Exemplo B: Uma mulher de 49 anos, portadora de uma
pneumopatia intersticial difusa, tem um VR equivalente a
30% da CPT terica, o que normal. Contudo, sua CPT
de apenas 55% da CPT terica, o que um valor anormalmente baixo. Sua PEmxCPT de 67cmH2O e sua PImxVR de 45cmH2O; estes valores correspondem a 40%
e 50% dos valores previstos, respectivamente. A Figura 2
mostra que, estando a CPT reduzida a 55% do valor terico, o valor mximo que a PEmxCPT poderia alcanar de
82% do valor gerado a partir de uma CPT normal. Assim,
conclui-se que o valor de PEmxCPT produzido pela paciente est de fato diminudo, pois corresponde a (40/82) x
100 = 48,8% do valor que deveria alcanar. J que tanto
a PEmxCPT como a PImxVR esto reduzidas a menos de
50% do normal, pode-se afirmar que esta paciente realmente apresenta fraqueza de seus msculos respiratrios.
LIMITAES
As mensuraes de PImx e PEmx so testes volitivos,
isto , dependem da compreenso e da colaborao dos
indivduos em teste. Esforos submximos podem resul-
S 162
INDICAES E CONTRA-INDICAES
Os Quadros 6 e 7 mostram as indicaes e contraindicaes das mensuraes de PEmx e de PImx.
OUTROS TESTES
MSCULOS VENTILATRIOS
QUADRO 6
Indicaes para a mensurao
das presses respiratrias mximas
QUADRO 7
Contra-indicaes mensurao
das presses respiratrias mximas(63)
Absolutas
Infarto agudo do miocrdio ou angina instvel recente
Hipertenso arterial sistmica grave e sem controle
Aneurisma de aorta
Pneumotrax
Fstulas pleurocutneas ou pulmonares
Cirurgia ou traumatismo recente sobre as vias areas superiores, o trax ou o abdome
Hrnias abdominais
Problemas agudos de ouvido mdio
Glaucoma ou descolamento de retina
Hidrocefalia, meningocele, processos neurolgicos que favoream o engasgamento das amdalas
Estado geral de deteriorao fsica ou mental que impea
a colaborao do paciente
Relativas
Pouca colaborao do paciente
Traqueostomia
Paralisia facial(66)
Hemorridas sangrantes
Histria de sncope tussgena
Doenas da coluna vertebral
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. Gilbert R, Auchincloss JH, Bleb S. Measurement of maximum inspiratory pressure during routine spirometry. Lung 1978;155:23-32.
2. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary
ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
3. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and
relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99:696-702.
4. Ringqvist T. The ventilatory capacity in health subjects: an analysis of
causal factors with special reference to the respiratory forces. Scand J
Clin Lab Invest 1966;18(Suppl 88):1-179.
5. Vincken W, Ghezzo H, Cosio MG. Maximal static respiratory pressures in adults: normal values and their relationship to determinants of
respiratory function. Bull Eur Physiopathol Respir 1987;23:435-9.
6. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, Fanfulla F, Fiorentini M, Casali L, et al.
Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a population-based study. Am Rev Respir Dis 1992;146:790-3.
7. Rubinstein I, Slutsky AS, Rebuck AS, McClean PA, Boucher R, Szeinberg A, et al. Assessment of maximal expiratory pressure in healthy
adults. J Appl Physiol 1988;64:2215-9.
8. Koulouris N, Mulvey DA, Laroche CM, Green M, Moxham J. Comparison of two different mouthpieces for the measurements of PImax and
PEmax in normal and weak subjects. Eur Respir J 1988;1:863-7.
9. Cook CD, Mead J, Orzalesi MM: Static volume-pressure characteristics of the respiratory system during maximal efforts. J Appl Physiol
1964; 19:1016-22.
S 163
Souza RB
10. Fiz JA, Carreres A, Rosell A, Montserrat JM, Ruiz J, Morera JM. Measurement of maximal expiratory pressure: effect of holding the lips.
Thorax 1992;47:961-3.
11. Supinski G. Determination and interpretation of inspiratory and expiratory pressure measurements. Clin Pulm Med 1999;6:118-25.
12. Smyth RJ, Chapman KR, Rebuck AS. Maximal inspiratory and expiratory pressures in adolescents. Normal values. Chest 1984;86:568-72.
13. Mayos M, Giner J, Casan P, Sanchis J. Measurement of maximal static
respiratory pressures at the mouth with different air leaks. Chest 1991;
100:364-6.
14. Clausen JL, editor. Pulmonary function testing guidelines and controversies. Equipment, methods, and normal values. San Diego: Grune &
Stratton, 1984.
37. Dias RM, Chauvet PR, Siqueira HR, Rufino R. Testes de funo respiratria: do laboratrio aplicao clnica com 100 exerccios para
diagnstico. So Paulo: Atheneu, 2000.
15. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RHT, Spiro SG. Predicted normal
values for maximal respiratory pressures in Caucasian adults and children. Thorax 1984;39:535-8.
38. Corra da Silva LC, Rubin AS, Corra da Silva LM. Avaliao funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
16. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB, Hyatt RE. Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:430-8.
17. Enright PL, Adams AB, Boyle PJR, Sherrill DL. Spirometry and maximal respiratory pressure references from healthy Minnesota 65- to
85-year-old women and men. Chest 1995;108:663-9.
18. Carpenter MA, Tockman MS, Hutchinson RG, Davis CE, Heiss G.
Demographic and anthropometric correlates of maximum inspiratory
pressure. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Respir
Crit Care Med 1999;159:415-22.
19. Gaultier C, Zinman R. Maximal static pressures in healthy children.
Respir Physiol 1983;51:45-61.
20. Leech JA, Ghezzo H, Stevens D, Becklake MR. Respiratory pressures
and function in young adults. Am Rev Respir Dis 1983;128:17-23.
21. Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Maximal respiratory pressures in
children. Am Rev Respir Dis 1984;129:873-5.
22. McElvaney G, Blackie S, Morrison NJ, Wilcox PG, Fairbairn MS, Pardy RL. Maximal static respiratory pressures in the normal elderly. Am
Rev Respir Dis 1989;139:277-81.
39. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for
lung function tests. I. Static volumes. Braz J Med Biol Res 1999;32:
703-17.
40. Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North
Am 1983;67:573-97.
41. Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurements of respiratory muscle
strength. Thorax 1995;50:1131-5.
42. Syabbalo N. Assessment of respiratory muscle function and strength.
Postgrad Med J 1998;74:208-15.
43. Moxham J. Respiratory muscle testing. Monaldi Arch Chest Dis 1996;
51:483-8.
44. Hamnegard C-H, Wragg S, Kyroussis D, Aquilina R, Moxham J, Green
M. Portable measurement of maximum mouth pressures. Eur Respir J
1994;7:398-401.
45. Braun NMT, Arora NS, Rochester DF. Respiratory muscles and pulmonary function in polymyositis and other proximal myopathies. Thorax 1983;38:616-23.
46. Mier-Jedrzejowicz A, Brophy C, Moxham J, Green M. Assessment of
diaphragm weakness. Am Rev Respir Dis 1988;137:877-83.
23. Fiz JA, Texido A, Izquierdo J, Ruiz J, Roig J, Morera J. Postural variation of the maximum inspiratory and expiratory pressures in normal
subjects. Chest 1990;97:313-4.
47. Mills GH, Kyroussis D, Jenkins P, Hamnegard CH, Polkey MI, Wass J,
et al. Respiratory muscle strength in Cushings syndrome. Am J Respir
Crit Care Med 1999;160:1762-5.
48. DeCramer M, Lacquet L, Fagaud R, Rogiers P. Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction. Am J Respir
Crit Care Med 1994;150:11-6.
25. Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard J. Determinants of maximal inspiratory pressure. The Baltimore Longitudinal Study of Aging. Am J Respir
Crit Care Med 1998;158:1459-64.
50. Mier-Jedrzejowicz AK, Brophy C, Green M. Respiratory muscle function in myasthenia gravis. Am Rev Respir Dis 1988;138:867-73.
51. Mier A, Laroche C, Green M. Unsuspected myasthenia gravis presenting as respiratory failure. Thorax 1990;45:422-3.
52. Laroche CM, Cairns T, Moxham J, Green M. Hypothyroidism presenting with respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis 1988;
138:472-4.
53. Mier A, Brophy C, Wass JA, Besser GM, Green M. Reversible respiratory muscle weakness in hyperthyroidism. Am Rev Respir Dis 1989;
139:529-33.
54. Lisboa C, Moreno R, Fava M, Ferretti R, Cruz E. Inspiratory muscle
function in patients with severe kyphoscoliosis. Am Rev Respir Dis
1985;132:48-52.
31. Ruppel G. Manual of pulmonary function testing. 6th ed. Saint Louis:
Mosby, 1994.
32. Zakynthinos S, Vassilakopoulos T, Mavrommatis A, Roussos C, Tzelepis GE. Effects of different expiratory maneuvers on inspiratory muscle force output. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:892-5.
S 164
57. Smeltzer SC, Skurnick JH, Troiano R, Cook SD, Duran W, Lavietes
MH. Respiratory function in multiple sclerosis. Utility of clinical assessment of respiratory muscle function. Chest 1992;101:479-84.
58. Foglio K, Clini E, Facchetti D, Vitacca M, Marangoni S, Bonomelli M,
et al. Respiratory muscle function and exercise capacity in multiple
sclerosis. Eur Respir J 1994;7:23-8.
59. Mier A, Brophy C, Havard CW, Green M. Severe diaphragm weakness in spinocerebellar degeneration. Thorax 1988;43:78-9.
60. Mier-Jedrzejowicz A, Green M. Respiratory muscle weakness associated with cerebellar atrophy. Am Rev Respir Dis 1988;137:673-7.
61. Laroche CM, Carroll N, Moxham J, Stanley NN, Evans RJ, Green M.
Diaphragm weakness in Charcot-Marie-Tooth disease. Thorax 1988;
43:478-9.
62. Siafakas NM, Mitrouska I, Bouros D, Georgopoulos D. Surgery and
the respiratory muscles. Thorax 1999;54:458-65.
S 165
AC Anidrase carbnica
QT Dbito cardaco
Ca Contedo arterial
.
.
CI Capacidade inspiratria
CO Monxido de carbono
TI Tamponamento isocpnico
Cv Contedo venoso
CV Capacidade vital
DL Capacidade pulmonar de difuso
ECG Eletrocardiograma
f Freqncia respiratria
FC Freqncia cardaca
IMC ndice de massa corprea
ln Logartmo natural
LA Limiar anaerbio
mx Referente ao exerccio mximo
MET Mltiplo do consumo basal de O2
Ti Tempo inspiratrio
Te Tempo expiratrio
TECP Teste de exerccio cardiopulmonar
L Limiar de lactato estimado
TTOT Tempo total do ciclo respiratrio
Tx Transplante
VE Volume minuto expirado
VEF1 Volume expiratrio forado no 1 segundo
VEM Volume do espao-morto
VE/VO2 Equivalente ventilatrio para o O2
VE/VCO2 Equivalente ventilatrio para o CO2
VES Volume de ejeo sistlico
VC Volume corrente
PA Presso alveolar
PCr Fosfocreatina
pH Potencial hidrogeninico
PuO2 Pulso de O2
OBJETIVOS
A intolerncia ao esforo constitui um aspecto clnico
essencial a uma ampla faixa de doenas, notadamente as
cardiorrespiratrias, estando intimamente associada
deteriorao da qualidade de vida e elevada morbimortalidade. O exerccio fsico dinmico, i.e., aquele efetuado
S 166
troca
perifrica de oxignio (QO2) e dixido de carbono
.
(QCO2) com o exerccio exige complexos ajustes nos dois
principais sistemas envolvidos na captao e transporte
dos gases (i.e. na Respirao entendida globalmente): o
sistema respiratrio e o sistema cardiovascular (Figura 1).
Portanto, a avaliao das respostas metablicas, ventilatrias, cardiovasculares e subjetivas (sintomas) durante o
exerccio dinmico possui um importante potencial diagnstico e prognstico, que excedem amplamente a investigao isolada no repouso(1-5).
Embora imprecisa e excessivamente esquemtica, existe
uma clara tendncia na literatura e na prtica mdica
em classificar a avaliao clnica da tolerncia ao esforo
num enfoque (i) cardiolgico (teste de exerccio cardaco, ergometria convencional, ou stress testing) habiJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
tualmente realizado com o intuito bsico de avaliar o equilbrio entre a demanda e oferta de O2 miocrdicos atravs
da observao continuada da atividade eltrica cardaca
(eletrocardiograma ou ECG)(6-8). Em contraposio, h o
enfoque (ii) respiratrio (teste de exerccio cardiopulmonar ou cardiorrespiratrio, ergoespirometria ou teste
de exerccio clnico), em que, em adio anlise do ECG
e o registro da freqncia cardaca, so mensurados diretamente o volume de ar ventilado (habitualmente o expirado) e as respectivas fraes de oxignio e dixido de
carbono (FEO2 e FECO2)(1-3,9,10). Estas medidas primrias,
por sua vez, so integradas em tempo real por tecnologia
digital, permitindo a obteno de diversas outras variveis de interesse clnico (Figura 2).
O presente documento, endossado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), apresenta um
resumo das recomendaes consensuais, baseadas nas
evidncias atualmente disponveis, acerca dos aspectos
tcnico-operacionais, interpretativos e de aplicabilidade
clnica do teste de exerccio cardiopulmonar (TECP) (Parte
II). As caractersticas especficas das respostas eletrocardiogrficas ao esforo e suas interpretaes no sero
aqui aprofundadas: as mesmas j foram alvo-especfico
de diversas recomendaes na literatura estrangeira(7,8,11)
e no nosso meio(12). Este texto traz, ainda, uma breve
discusso sobre os aspectos fisiolgicos bsicos para o
entendimento clnico do TECP (Parte I); em adio, a Parte III se constitui numa extensa fonte de valores de referncia para o teste, a maioria dos quais obtidos na populao brasileira adulta sedentria(13-15).
Portanto, o objetivo mister deste documento o de
fornecer diretrizes fundamentais acerca da utilidade clnica da avaliao integrada das respostas cardiorrespiratrias ao esforo, visando a uniformizao do procedimento e das suas estratgias interpretativas dentro do meio
pneumolgico brasileiro.
DOS TESTES DE
EXERCCIO
S 167
Figura 2 Os quatro sinais bsicos para a obteno das variveis metablicas, ventilatrias e cardiovasculares durante o exerccio: tal
aparelhagem disponvel na forma de sistemas metablicos integrados para o teste de exerccio cardiopulmonar (TECP). Os volumes
gasosos trocados (VO2 e VCO2) so obtidos como a diferena entre os volumes inspirados e expirados: estes podem ser obtidos pelo
produto do volume de ar ventilado obtido pela integrao do fluxo contra o tempo decorrido e as respectivas concentraes gasosas.
A freqncia cardaca calculada pela distncia R-R do traado eletrocardiogrfico (ECG). Estes sinais so processados por tecnologia
digital, apresentados em tempo-real, e armazenados nas formas descritiva e grfica para futura anlise. Notar que outros sinais aferentes, como a saturao da oxihemoglobina e presso arterial, podem tambm ser processados continuamente por tais sistemas.
S 168
H+Lac + NaHCO3
H2CO3
CO2 + H2O
[1]
S 169
[2]
Esta equao demonstra, simplesmente, que a ventilao pulmonar ser maior quanto maior a taxa de produo perifrica de CO2, menor o ponto de ajuste do CO2 e
maior o espao-morto como frao do volume corrente
(Figura 4)(23).
A resposta ventilatria no parece ser o principal fator
limitante capacidade de exerccio em indivduos normais - pelo menos em indivduos no-atlticos, exercitando-se em baixas altitudes. Diversas linhas de evidncia
corroboram tal raciocnio: por exemplo, a relao entre a
ventilao mxima que atingida no esforo progressivo
(VEmx) habitualmente menor do que a maior ventilao que, teoricamente, o indivduo capaz de gerar (ventilao voluntria mxima ou VVM) (ver Valores de Referncia). Adicionalmente, os limites mximo de fluxo e
volume no so normalmente atingidos no exerccio (Figura 5) e, quando solicitados, indivduos normais comu-
S 170
Figura 6 Representao esquemtica das principais respostas ventilatrias normais ao exerccio incremental. O aumento curvilinear
da ventilao faz-se inicialmente pelo aumento desproporcional
do volume corrente, o que ajuda a reduzir hiperbolicamente a relao deste com o espao-morto: nos estgios posteriores, a resposta de freqncia respiratria torna-se dominante. Notar a presena de reserva ventilatria no pico da atividade, i.e. a ventilao
no exerccio mximo no atinge a ventilao voluntria mxima
(VVM). Baseado na referncia 4.
co, decorrente da distenso das vias areas com o aumento do VC. Numa fase posterior, o VC atinge um relativo plat com conseqente acelerao da f; em alguns
indivduos, uma terceira fase pode ser ainda evidenciada,
com aumento desproporcional da f e discreta reduo do
VC (Figura 6). O aumento da f faz-se sobretudo pela
diminuio do tempo expiratrio (Te), com o tempo inspiratrio (Ti) tendo um comportamento varivel. Em linhas
gerais, a relao entre o tempo total do ciclo respiratrio
(TTTOT) e o Ti (Ti/TTTOT ou ciclo de servio) habitualmente aumenta discretamente durante o exerccio progressivo (0,4 a 0,5, aproximadamente).
O aumento do VC faz-se em ambas as direes, i.e.,
tanto pela reduo dos volumes de reserva inspiratrio
quanto expiratrio (Figura 5). Desta forma, o volume
inspiratrio final pode atingir at 75-85% da capacidade
pulmonar total (CPT) e o volume expiratrio final at 40%
da CPT. De fato, a regulao do volume pulmonar expiratrio final (VPEF) possui importncia crtica no exerccio.
Freqentemente, observa-se uma reduo do VPEF (at
0,7-1L em indivduos jovens) por ao ativa da musculatura expiratria: tal reduo otimiza o comprimento diafragmtico para o desenvolvimento de fora e acumula
alguma energia elstica que ser providencial para assistir a prxima inspirao(25,26). Adicionalmente, a reduo
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
do VPEF auxilia a manter os volumes pulmonares operantes dentro da poro linear da relao presso-volume do
sistema respiratrio: isto diminui a carga elstica inspiratria, mantendo o volume pulmonar inspiratrio final (VPIF)
consideravelmente abaixo da CPT (25-15% abaixo) e o
fluxo inspiratrio geralmente dentro de 75% do fluxo
mximo disponvel (Figura 5)(24).
A capacidade de difuso pulmonar (DL) aumenta substancialmente com o exerccio, devido, sobretudo, ampliao da rea total da membrana alvolo-capilar (aumento da perfuso e da ventilao) e do incremento do
gradiente pressrico favorvel passagem do O2 do alvolo para o capilar (reduo da presso venosa mista de
O2)(27). Todavia, o incremento do dbito cardaco implica
um menor tempo de contato da hemcia com o ar alveolar (tempo de trnsito): tal fenmeno tende a promover
um desequilbrio difusivo(27). Felizmente, ocorre um notvel aumento do volume capilar operante seja por recrutamento de novas unidades ou distenso das unidades j
prvias minimizando tal desequilbrio potencial em indivduos normais(27). Logo, apesar de haver um alargamento varivel da diferena alvolo-arterial de O2, o exerccio
caracterizado pela ausncia de hipoxemia pelo menos em indivduos no-atlticos, exercitando-se em baixas altitudes.
VO2 = QT x C(a-v)O2
[3]
onde QT o dbito cardaco (freqncia cardaca x volume de ejeo sistlico ou FC x VES) e C(a-v)O2 representa a
diferena entre os contedos arterial e venoso misto de
O2. Esta relao ilustra o importante conceito de que o
VO2mx diretamente relacionado magnitude dos ajustes cardiovasculares: so eles, e no os ajustes pulmonares, que efetivamente limitam a capacidade de exerccio
(18).
em seres humanos saudveis
.
O incremento linear do QT durante o exerccio dinmico (de 5-6L/min no repouso para 20-25L/min no exerccio mximo) (Figura 7) admiravelmente proporcio.
nal s necessidades de perfuso muscular. A relao QT-VO2
possui uma inclinao de aproximadamente 5L/min, a
qual no apreciavelmente modificada com o grau de
desempenho atltico. do indivduo atletas apresentam
.
valores elevados de QT mximo, porque ambos, QT e VO2,
estendem-se adicionalmente.
.
O aumento do QT depende crucialmente da FC: isto
particularmente verdadeiro na posio supina, em que o
VES de repouso j se encontra prximo aos valores de
exerccio (90-120mL). De fato, a FC aumenta quase linearmente com o VO2, embora prximo ao VO2mx alguns
S 171
Figura 7 Representao esquemtica das principais respostas cardiovasculares normais ao exerccio incremental. O aumento linear
do dbito cardaco com o exerccio depende fundamentalmente
do incremento da freqncia cardaca at o mximo previsto para
a idade j que o volume de ejeo sistlico estabiliza-se precocemente. A presso arterial sistlica eleva-se com o aumento do dbito, mas a vasodilatao arteriolar no leito muscular, ajuda a reduzir a presso diastlica: portanto, a presso de pulso aumenta substancialmente no exerccio. Abreviaturas: D = destreinado, T =
treinado. Baseado na referncia 4.
indivduos apresentem um pseudoplat (Figura 7). A retirada do tnus vagal capaz de, isoladamente, elevar a FC
at prximo a 100bpm(28). Acima desta freqncia, a contribuio da estimulao 2-adrenrgica aumenta linearmente e a contribuio vagal declina exponencialmente
FC acima de 150bpm so produzidas fundamentalmente
pelas catecolaminas circulantes. A FC mxima, um determinante importante do VO2mx, declina linearmente com
a idade, provavelmente pela reduo no nmero e responsividade dos 2-adrenoceptores cardacos e/ou degenerao do tecido de conduo(28).
O ajuste do VES tipicamente bifsico, com uma fase
de rpido incremento at cerca de 30-40% do VO2mx,
seguido por um plat, ou ligeiro incremento mas fisiologicamente importante em indivduos treinados (Figura 7). O retorno venoso um importante determinante
do VES, regulando o volume diastlico final e a obteno
da distensibilidade miocrdica ideal para a eficincia expulsiva (efeito de Frank-Starling)(29). Os efeitos combinados das bombas muscular perifrica e abdominotorcica,
o incremento da presso arterial e a venoconstrio (notadamente esplncnica), ajudam a manter um retorno adequado(30,31). Paralelamente, a estimulao simpato-adrenrgica aumenta o inotropismo cardaco, reduzindo o
S 172
estas sensaes, antes de se elevarem exponencialmente, parecem apresentar um limiar de surgimento. Diversos estudos demonstraram que em indivduos livres-dedoena, as sensaes de esforo percebido e desconforto
respiratrio so consistentemente maiores em mulheres,
variando inversamente com a dimenso corprea e diretamente com a idade(37).
DE EXERCCIO CARDIOPULMONAR
QUADRO I
Indicaes clnicas do Teste de Exerccio Cardiopulmonar
A. Avaliao da presena e etiologia da intolerncia ao esforo
Investigao da dispnia crnica de origem indeterminada
Discriminao dos mecanismos proponderantes em indivduos com mltiplas causas possveis
B. Quantificao da intolerncia ao esforo na doena cardiorrespiratria
C. Avaliao da indicao e resposta a intervenes teraputicas
Drogas com ao cardiovascular e/ou pulmonar
Oxigenioterapia
D. Anlise prognstica
Insuficincia Cardaca Crnica
Doena Respiratria Crnica
E. Risco pr-operatrio e avaliao ps-operatria
Cirurgia torcica ressectiva
Cirurgia redutora do volume pulmonar
Cirurgia abdominal alta ou eletiva de grande porte
F. Transplante cardaco
Indicao
Avaliao longitudinal ps-transplante
G. Transplante pulmonar e cardiopulmonar
Avaliao da tolerncia ao exerccio pr- e ps-transplante
Indicao
H. Prescrio e acompanhamento de treinamento fsico
Reabilitao Cardiovascular
Reabilitao Pulmonar
I. Diagnstico da broncoconstrio induzida pelo exerccio
J. Quantificao da intolerncia ao esforo na doena pulmonar ocupacional
Avaliao da disfuno e incapacidade
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 173
tamente posterior avaliao clnica, radiogrfica, espiromtrica e eletrocardiogrfica de repouso. Tal conduta
justifica-se tambm em termos de conteno de custos e
limitao dos riscos por possvel investigao invasiva
desnecessria(1,2,9,10). O teste particularmente til para
(i) diferenciar dispnia de origem cardiovascular de dispnia de etiologia pulmonar; (ii) identificar componente
circulatrio insuspeito; e (iii) apontar componente psicognico ou comportamental. O TECP parece no permitir
uma diferenciao segura da limitao circulatria da perifrica (descondicionamento)(38-42).
A estratgia mais adequada para a separao das diferentes causas da intolerncia ao esforo a da classificao sindrmica dos distrbios (Quadro II). Desta forma,
enquanto estudos prospectivos no fornecerem a razo
de probabilidade para as diferentes variveis ou grupo
de variveis em identificar doenas cardiorrespiratrias
especficas, a anlise deve centrar-se na classificao sindrmica recomendada no Quadro II. Deve-se notar a
importncia da anlise conjunta das diversas variveis, sem-
QUADRO II
Principais padres fisiopatolgicos de limitao ao esforo em resposta ao TECP incremental*
Distrbio
circulatrio
Destreinamento
(dist. perifrico)
Distrbio
ventilatrio
Distrbio na troca
gasosa pulmonar
Ansiedade/
hiperventilao
Subesforo
ou
ou
ou
ou
ou
ou
ou
ou
VO2/W
ou
ou
PuO2mx
FC/VO2
ou (mas
desviado para cima)
(mas
desviado para cima)
ou (mas
desviado para cima)
RFC
Varivel,
habitualmente ou
Varivel
Varivel,
habitualmente
RVE
ocasionalmente
ou
ou
ou
Mx f
ou
ou
ou
ou
(distrbio
restritivo)
ou
VE/VCO2
ou
SaO2/PaO2
Varivel
Varivel
Dor muscular
Dispnia
Dispnia
Dispnia
Varivel
VO2mx
L
VC/lnVE
VC/CI
Sintoma limitante
.
Definio das abreviaes: mx: referente ao exerccio mximo, VO2: consumo de oxignio, L: limiar de lactato estimado, W: taxa de trabalho ou potncia, FC: freqncia cardaca, PuO 2:
pulso de oxignio, VE: volume minuto expirado, RFC = reserva cronotrpica, RVE = reserva ventilatria, f : freqncia respiratria, VC: volume corrente, ln = logaritmo natural, CI: capacidade
inspiratria, VCO2: liberao de dixido de carbono, SaO2 = saturao da oxi-hemoglobina, PaO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial.
Baseado na referncia 4. = aumentado, = diminudo, = ausente, = inalterado.
S 174
classe I
O TECP substancialmente mais acurado e sensvel do
que os testes de repouso em determinar o impacto funcional das alteraes fisiolgicas de repouso(43-46). Desta
forma, a determinao do nvel de incapacidade pode ser
til no manuseio, prognstico e acompanhamento longitudinal de diversas condies cardiorrespiratrias.
AVALIAO PROGNSTICA
classe I
Avaliao prognstica de pacientes com insuficincia cardaca crnica
A tolerncia ao exerccio dinmico um fator prognstico bem estabelecido na insuficincia cardaca crnica(56-59). A grande maioria dos estudos publicados utilizou
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 175
RISCO PR-OPERATRIO E
AVALIAO PS-OPERATRIA
classe I
Avaliao pr-operatria de pacientes submetidos
cirurgia torcica ressectiva
Diversos estudos demonstraram que parmetros derivados do TECP, particularmente o VO2mx, constituem-se
em previsores importantes de morbidade e mortalidade
ps-operatrias na toracotomia com resseco(76-83). O
TECP no deve ser rotineiramente realizado em pacientes
com risco funcional baixo (por exemplo, VEF1 e/ou DLCO
> 60%(84) ou, principalmente, > 80% do previsto(83)): nestes pacientes, no existem evidncias de que o TECP traga
informaes prognsticas teis. Entretanto, a hierarquia
na solicitao das avaliaes adicionais (cintilografia de
perfuso ou TECP, por exemplo) ainda discutvel: enquanto alguns grupos utilizam a cintilografia antes do
TECP(84), outros realizam primeiro o TECP(81). Parece claro,
todavia, que a maioria dos autores preconiza o TECP quando o VEF1 previsto ps-operatrio (VEF1PPO) sugira a classificao do paciente como de alto-risco, i.e., VEF1PPO <
0,8L ou < 40% do previsto.
Em similaridade com a avaliao prognstica para a
insuficincia cardaca, diversos pontos-de-corte baseados
no VO2mx foram sugeridos como indicadores de risco
cirrgico aumentado e/ou baixa capacidade funcional psoperatria: < 10mL/min/kg (78), < 15mL/min/kg(77),
< 50% do previsto(85) ou < 60% do previsto(82). Dados mais
recentes indicam que o uso do VO2mx previsto ps-operatrio(86) tambm pode trazer importante informao
prognstica, assim como a DLCO durante o exerccio(87).
Por outro lado, deve-se observar que estimativas clnicas do risco cardiopulmonar(88) ou testes mais simples(89,90) tambm se mostraram teis. Recente reviso do
tpico, entretanto, recomenda que o TECP deva fazer parte
obrigatria da avaliao dos pacientes considerados de
risco de acordo com o VEF1PPO(91).
Avaliao ps-operatria longitudinal de pacientes
submetidos cirurgia redutora de volume pulmonar
O TECP tem sido amplamente utilizado para a determinao objetiva do impacto funcional da cirurgia redutora
de volume(92-96). Neste contexto, o TECP parece ser mais
sensvel que as avaliaes funcionais de repouso, fornecendo informaes teis acerca das alteraes fisiolgicas longitudinais associadas cirurgia.
Avaliao integrada do impacto funcional de cirurgia torcica
O TECP pode determinar, com maior acurcia e sensibilidade do que a avaliao clnica e funcional de repouso, o impacto da toracotomia com resseco na tolerncia ao esforo(97-99).
S 176
classe II
Risco pr-operatrio em cirurgia abdominal alta ou
cirurgia abdominal eletiva de grande porte
Alguns estudos demonstraram que o VO2mx pode ser
til em definir risco cirrgico elevado em pacientes selecionados submetidos a cirurgia abdominal alta, mesmo
que eletiva, principalmente quando de grande porte(100,101).
Entretanto, outros estudos prospectivos so ainda necessrios antes da generalizao destes achados.
TRANSPLANTE CARDACO
classe I
Indicao de transplante cardaco
O VO2mx tem sido largamente utilizado como parmetro central para a indicao de transplante cardaco
(Tx)(46,57,59,64,102-104). Como esperado, os mesmos pontosde-corte indicadores de prognstico reservado tm sido
sugeridos como indicativos de Tx (ver acima). De fato, a
XXIV Conferncia de Bethesda em Transplante Cardaco(64) sugeriu que pacientes com VO2mx abaixo de 10mL/
min/kg ou com alto risco clnico de morte sbita (isquemia e reteno fludica intratveis e arritmias ventriculares sintomticas) devam ser aceitos como candidatos ao
Tx. Na ausncia destes achados clnicos e com VO2mx
> 15mL/min/kg, o Tx poderia ser postergado. Como citado acima, outros autores sugerem outros pontos-de-corte, enquanto estudos mais recentes questionam a prpria
existncia de um ponto-de-corte absoluto para todos os
pacientes(59). Outras variveis baseadas no TECP podem
tambm ser teis, tais como a VE/VCO2(68).
Portanto, embora o VO2mx quando realmente representativo dos limites mximos da reserva funcional
cardiorrespiratria tenha um papel crucial para a indicao de Tx cardaco, persiste vvida controvrsia acerca
dos valores indicativos de Tx. Neste sentido, provvel
que o VO2mx seja melhor utilizado como varivel contnua em modelos preditivos multivariados.
classe II
Avaliao longitudinal ps-transplante
Embora o seguimento longitudinal ps-Tx com o TECP
tenha o potencial de produzir informaes clinicamente
relevantes(46), faltam estudos controlados acerca do seu
valor quando comparado com a avaliao clnico-funcional de repouso principalmente em termos da relao
custo-benefcio.
MONAR
classe I
O teste de exerccio incremental pr-reabilitao pode
ser especialmente adequado para guiar a intensidade de
treinamento, baseada esta na freqncia cardaca, carga
ou intensidade de sintomas(111-113). Embora a mensurao
metablica e ventilatria no seja essencial, o TECP pode
estabelecer com maior exatido os mecanismos de limitao, permitindo uma abordagem de treinamento individualizada. O treinamento ao nvel do limiar de lactato
estimado (L) parece ser particularmente eficaz(114,115): entretanto, no existem evidncias claras de que o treinamento nesta intensidade seja superior a outras estratgias mais simples. Em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), o L ocorre caracteristicamente mais prximo do VO2mx do que em indivduos normais; todavia, no possvel estimar clinicamente esta
intensidade sem a realizao do TECP e determinao direta do L(116).
A PULMONAR OCUPACIONAL
classe I
A indicao precpua do TECP envolve as situaes nas
quais a avaliao de repouso inconclusiva ou h discordncia entre as queixas clnicas e os testes de repouso,
incluindo as alteraes radiolgicas(118-120). Neste contexto, o TECP adiciona elementos importantes na acurcia
da quantificao da incapacidade, tanto quantitativa quanto
qualitativamente, i.e., definindo os mecanismos reais de
limitao ao esforo(1,121,122).
Neste sentido, diversos esquemas classificatrios, baseados no VO2mx, foram propostos incluindo uma classificao desenvolvida no nosso meio(118-120,123). O VO2mx
deve ser expresso em valores absolutos (L/min, evitandose o uso de mL/min/kg no caso da cicloergometria) quando o intuito for o de definir a capacidade atual de exerccio. Nesta situao, deve-se tentar comparar os valores
mximos com as demandas metablicas estimadas da atividade, sabendo-se que indivduos normais podem suportar confortavelmente atividades prolongadas a 40% do
mximo (eventualmente perodos curtos a 60%)(17). En-
QUADRO III
Caractersticas de interesse clnico dos dois principais
tipos de ergmetros utilizados para o TECP*
Caracterstica
Maior VO2mx
Maior estresse ventilatrio e cardiovascular
Familiariedade com o tipo de exerccio
Quantificao exata da potncia
Segurana
Menos artefatos e melhor qualidade dos sinais
Facilidade na obteno de amostras sanguneas
Mais compacto e silencioso
Menos caro
Bicicleta ergomtrica
Esteira ergomtrica
+
++
++
++
++
++
+
+
+
S 177
tretanto, pacientes com doena respiratria podem tolerar fraes mais elevadas do mximo atingido mesmo
acima de 80%. Por outro lado, a perda da capacidade
aerbia que pode ser importante para a compensao
trabalhista melhor analisada com o VO2mx expresso
em % do previsto(62).
II.2. ERGMETROS
Entre as diversas modalidades de ergometria disponveis (bicicleta, esteira, escada, caiaque, ergometria de
membros superiores) somente as duas primeiras so comumente utilizadas para o TECP, notadamente por razes
tcnico-operacionais, nvel de padronizao e adequado
stress sistmico. As consideraes acerca das vantagens e
desvantagens da bicicleta e da esteira (Quadro III) devem
ser vistas luz da experincia individual e das necessidades
prticas de cada laboratrio. Indubitavelmente, o melhor ergmetro aquele no qual o indivduo a ser testado sinta-se seguro e confortvel, e que o investigador esteja familiarizado com o padro de respostas esperado.
QUADRO IV
Critrios tcnico-operacionais e interpretativos do teste de
avaliao da broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE)(1,117)
Cuidados pr-teste
Suspenso da medicao
Segurana
Tipo de exerccio
Bicicleta estacionria, esteira ergomtrica ou corrida livre (difcil padronizao). Embora o estresse ventilatrio seja maior com a esteira, a bicicleta pode produzir resultados prticos equivalentes
Protocolo
Medidas ps-teste
Interpretao
Cuidados ps-teste
Realizar rpida recuperao ativa (1-2 minutos de exerccio); recuperao espiromtrica espontnea ou com medicao; avaliar necessidade de
O2 suplementar; documentar retorno normalidade (VEF1 < 10% do valor pr-teste).
Definio das abreviaes: VEF1 = volume expiratrio forado no 1 o segundo da capacidade vital; SaO2 = saturao da oxihemoglobina; ECG
= eletrocardiograma; VO2 = consumo de oxignio, VE = volume minuto expirado, VVM = ventilao voluntria mxima.
S 178
Cicloergometria
A bicicleta ergomtrica, quando comparada esteira,
geralmente menos cara, mais compacta, silenciosa e
segura, alm de ocasionar menor movimentao do tronco e membros superiores aspecto de considervel importncia na obteno das variveis, incluindo a medida
da presso arterial (Quadro III). Sua maior vantagem, entretanto, reside na mensurao precisa da relao potncia aplicada-demanda metablica, principalmente se o
simples trabalho para mover os pedais descontado(15,124).
Como potenciais desvantagem da cicloergometria, poderse-ia citar inicialmente que alguns indivduos podem apresentar uma estratgia de desempenho acentuadamente
pobre geralmente porque no esto habituados a pedalar o que pode dificultar sobremaneira o seu uso, notadamente em idosos. Similarmente, o desconforto trazido
pelo selim pode ser substancial, alm da ocorrncia freqente de dores lombares ou articulares (por exemplo,
joelho em pacientes com osteoartrose) em testes prolongados um selim especial, de dimenses maiores e com
encosto baixo, altamente desejvel para obesos. Tornase importante, ainda, selecionar cuidadosamente a altura
do selim: (i) inicialmente com o paciente em p, quando
o selim deve ficar ao nvel da raiz da coxa e (ii) com o
paciente sentado, quando os membros inferiores devem
ficar quase completamente estendidos no ponto mais distal de excurso dos pedais (ngulo perna-coxa de aproximadamente 5-15). Deve-se, obviamente, confirmar com
o paciente se a posio lhe confortvel.
Esteira ergomtrica
No exerccio realizado na esteira, a taxa de trabalho ou
potncia depende teoricamente da massa corporal total
sob ao da gravidade (peso), da velocidade (trabalho
horizontal) e da inclinao (trabalho vertical). De fato,
aqui que reside a sua grande desvantagem quando comparada com a bicicleta (Quadro III): a potncia, na realidade, no pode ser acuradamente medida na esteira, j
que esta depende tambm da estratgia da marcha (tamanho e freqncia das passadas, equilbrio, grau de movimentao dos membros, etc.) e do nvel de suporte externo. Desta forma, as estimativas indiretas do VO 2
(usualmente expressas em mltiplos do consumo basal
MET sendo 1 MET = 3,5mL/min/kg) so particularmente inacuradas na esteira. Isto ainda mais verdadeiro quando se considera que o custo metablico de correr em baixa velocidade (jogging) muito maior do que andar
rapidamente na mesma velocidade, alm de existir um
largo salto no dispndio energtico quando se passa da
marcha para a corrida(17).
A esteira ergomtrica, entretanto, possui a vantagem
de exigir maior demanda metablica (o VO2mx 6-11%
maior do que na bicicleta) (Quadro III) e, possivelmente,
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
maior stress cardaco (importante na deteco de isquemia) e ventilatrio (til na avaliao da BIE). Adicionalmente, pode-se argumentar que a marcha, e no o ciclismo, seja a atividade inerente aos seres humanos mesmo
aos mais sedentrios. Todavia, deve-se observar que quase todos os pacientes, e at alguns atletas, necessitam de
um tempo considervel de familiarizao com a esteira:
na realidade, muitos deles podem interromper o teste
precocemente quando altas velocidades ou grandes inclinaes so atingidas. Adicionalmente, esteiras so mais
caras, imveis e volumosas, e a mensurao metablica
(nvel de variabilidade nos dados ou rudo) apreciavelmente maior do que o observado na bicicleta. Como complicador adicional, a aferio da presso arterial pelo
mtodo auscultatrio pode ser particularmente difcil.
II.3. PROTOCOLOS
A caracterizao das respostas ao TECP pode ser obtida
com dois tipos bsicos de protocolo: (i) incremental, com
aumento progressivo da carga em perodos predeterminados e (ii) de carga constante ou onda quadrtica, em
que a carga mantida estvel por um tempo fixo definido
previamente, ou sustentada at o limite da tolerncia (endurance). A escolha do protocolo depende, em ltima
anlise, do objetivo do teste, ou seja, da(s) pergunta(s) a
ser(em) respondida(s).
Protocolos incrementais
Existem diversas opes de protocolos incrementais em
esteira: embora o de Bruce(125) seja mais utilizado para a
deteco de doena arterial coronariana, sua maior desvantagem para o TECP reside nas sbitas e intensas variaes do nvel de stress metablico. Tais variaes dificultam sobremaneira a padronizao das respostas e induzem
a exageradas variaes no esforo despendido. As alternativas mais utilizadas para o TECP clnico em esteira so:
(i) protocolo de Balke(126) modificado: velocidade constante (2-3mph) com incrementos iguais de inclinao (1 a
2,5%) a cada 1 ou 2 minutos - em pacientes, a velocidade
ideal (marcha acelerada) deve ser atingida gradualmente
em 2 a 3 minutos, ou (ii) protocolo de Weber(3), o qual
envolve aumentos suaves de velocidade e inclinao (Figura 8).
No caso da utilizao de cicloergmetros, os incrementos podem ser: (i) rpidos (a cada 1-3 minutos), tanto continuamente rampa (Figura 9) ou em incrementos
sbitos em degraus, ou (ii) lentos, ou seja, a cada 3
minutos ou mais, em degraus. Protocolos rapidamente-incrementais do tipo rampa parecem originar os melhores resultados para o TECP; todavia, protocolos em
degraus de at dois minutos produzem respostas virtualmente indistinguveis dos testes em rampa(127). Observar,
entretanto, que nos protocolos do tipo rampa nos
S 179
S 180
Considerando-se que no protocolo de rampa o incremento de VO2 virtualmente linear durante todo o teste
(com uma inclinao de cerca de 10mL/min/W), podese estimar a taxa de incrementao (W/min) para que
um teste dure cerca de 10 minutos como a diferena
entre o VO2mx previsto (em mL/min, ver Valores de
Referncia) e o VO2 previsto para a carga zero, dividida
por 100. Este ltimo melhor calculado estimando-se a
massa total dos membros inferiores(15):
VO2 na carga zero para homens (mL/min) = 16,8 x ((0,23 x peso) + 6,8)
[4]
VO2 na carga zero para mulheres (mL/min) = 16,8 x ((0,33 x peso) 0,41)
[5]
Todavia, a experincia indica que incrementos de 1015W/min para indivduos sedentrios (eventualmente 5W/
min em pacientes idosos) ou 20-25W/min para indivduos treinados (ocasionalmente at 30-35W/min em homens saudveis) freqentemente ocasionam testes com
8-12 minutos de fase incremental. Eventualmente, em
indivduos muito debilitados, o tempo de carga zero pode
ser aumentado ou ainda, em indivduos treinados, o incremento iniciar-se a partir de um plat de 30-50W.
Os protocolos incrementais so particularmente teis
para: i) definir a tolerncia mxima ao exerccio e seus
possveis fatores limitantes, ii) estimar no-invasivamente
o limiar de lactato (L), iii) triar candidatos reabilitao
cardiovascular e pulmonar, e iv) avaliar respostas ps-interveno - tais testes so bem padronizados e com valores de referncia estabelecidos(2,4).
Protocolos de carga constante
Os testes de carga constante (i) podem estabelecer precisamente as demandas metablicas para uma dada carJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
ga, (ii) possibilitam a avaliao das respostas ps-interveno ou treinamento em condies de carga igual
como, por exemplo, possveis modificaes na capacidade de sustentar prolongadamente uma determinada intensidade de exerccio (endurance), (iii) auxiliam na deteco da BIE (ver abaixo), (iv) permitem a avaliao da
rapidez das modificaes (cintica) das respostas na transio repouso-exerccio um indicador importante da
aptido ao exerccio, e (v) podem ser utilizados para aferir a necessidade de oxigenioterapia sob diferentes nveis
de demanda metablica. Um protocolo de carga constante tpico para pacientes deve incluir: (i) uma fase de
repouso (2-3 minutos ou mais), no qual verifica-se a ausncia de hiperventilao antes de iniciar-se o teste (ver
Cuidados Trans- e Ps-TECP); (ii) um perodo de aquecimento em carga zero (2-3 minutos); (iii) um perodo de
exerccio na carga previamente definida (no mnimo 3-6
minutos ou at o limite da tolerncia) e (iv) um perodo de
recuperao ativa na carga zero (3-6 minutos, se possvel) (Figura 9)(2,4).
Protocolos de carga constante especficos devem ser
utilizados quando o objetivo for a deteco da BIE. Como
esta condio parece ser desencadeada pela perda de
umidade e/ou calor da mucosa em condies de alto fluxo areo(129,130), a premissa bsica a de estimular subitamente elevadas taxas ventilatrias capazes de serem mantidas por um tempo mnimo adequado. A situao clnica
mais comum a do diagnstico de BIE em indivduo com
suspeita de asma brnquica e teste espiromtrico de repouso normal: nestes indivduos, uma resposta negativa
metacolina ou histamina no afasta a presena de BIE.
Outras indicaes possveis dizem respeito avaliao da
efetividade de medicaes anti-BIE, investigao da presena de BIE em indivduo com asma estvel e sintomas
de esforo inexplicados e determinao da presena e
gravidade do BIE em indivduos trabalhando em atividades
com alta demanda metablica e ventilatria(1,117).
Habitualmente recomenda-se atividade dinmica (corrida, bicicleta) por no mnimo 4 minutos (ideal de 6 minutos) sob elevado stress ventilatrio: o Quadro IV traz as
recomendaes consensuais da American Thoracic Society(117) e da European Respiratory Society(1) acerca da
intensidade ideal de exerccio e outros aspectos operacionais do teste. Os melhores resultados parecem ser encontrados com a corrida livre; entretanto, a mesma de
difcil padronizao e execuo no ambiente hospitalar.
Pode-se, portanto, utilizar: (i) esteira ergomtrica, com
aumento rpido, mas confortvel, da velocidade nos primeiros minutos e posterior modificao da inclinao
valores de 4,5-5,5km/h e 15-20% de inclinao so alvos finais factveis, ou (ii) cicloergmetro, com aumento
gradual da carga nos primeiros trs minutos at a estabilizao e manuteno desta por 4-6 minutos (Quadro IV).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Para a interpretao do teste, devem ser realizadas espirometria sucessivas ps-exerccio (e.g., 5, 10, 15, 20, e
30 minutos): Os valores de VEF1 devem ser expressos em
relao ao basal pr-exerccio (VEF1 = (pr-ps/pr) x
100). Embora uma reduo do VEF1 ps-exerccio > 10%
possa ser considerada anormal, a maioria dos autores
considera queda > 15% como efetivamente diagnstica
de BIE(1,117).
II.4. APARELHAGEM
BSICA
S 181
TABELA I
Critrios de calibrao para o TECP
Mensurao
Acurcia
Reprodutibilidade
Freqncia
de anlise
Calibrao
Analisador de O2
0-100%
1%
1%
< 130ms
2-3 pontos
Analisador de CO2
0-10%
1%
1%
< 130ms
2-3 pontos
0-14L/min
3%
3%
< 40ms
3L
0-600W
2%/3W
Torqumetro
1-8mph
(1,6-12,8km/h)
0-20% inclinao
2%
Velocidade e
inclinao
Fluxo
Cicloergmetro
Esteira
S 182
vcuo, impulsionado atravs de uma linha de amostragem em direo aos analisadores. Embora aqui os mesmos conceitos gerais sejam aplicados, cada expirao
dividida em centenas de alquotas, cada uma com durao de cerca de 20 milissegundos(133). Tal procedimento
permite a obteno dos valores expiratrios finais (EF) dos
gases respiratrios, ou seja, aps o ar do espao-morto
ter sido clareado, fornecendo uma amostra aproximada
da concentrao mdia das presses parciais alveolares
de O2 e CO2. O VO2 e o VCO2 so ento computados, para
cada intervalo de tempo, integrando-se o produto do fluxo instantneo com o gs consumido na respirao em
questo, derivando-se posteriormente tal quantidade contra o tempo decorrido. O aspecto crucial desta anlise o
correto alinhamento temporal entre os sinais de fluxo (virtualmente instantneo) e o gasoso (atrasado pelo tempo
gasto a percorrer a linha de amostra + tempo de anlise)
este atraso de fase deve ser calibrado precisamente
numa base diria ou ainda mais freqentemente (ver Calibrao e Controle de Qualidade).
VENTILAO
Para o obteno destas variveis, utiliza-se um sinal eletrnico de fluxo ou volume a partir de diferentes dispositivos. Os critrios de calibrao e controle de qualidade
devem ser os mesmos sugeridos para a espirometria convencional neste Consenso. Existem basicamente quatro
tipos de dispositivos para medida fluxo-volumtrica em
uso no TECP:
1) transdutor diferencial de presso, o qual, utilizando
o princpio de Poiseuille, mede a queda de presso sofrida por um fluxo areo laminar ao atravessar uma pequena resistncia de desenho varivel (por exemplo, tubos
paralelos no aparelho do tipo Fleisch), assumindo-se uma
temperatura local constante;
2) fluxmetro ou tubo de Pitot, o qual mede, prximo
boca, um gradiente de presso induzido por um fluxo
areo turbulento entre orifcios posicionados tanto frontal quanto perpendicularmente corrente area principal
(P = fluxo2, de acordo com o princpio de Bernoulli);
3) turbina ou transdutor de volume, consistindo de uma
hlice de pequena massa, que, ao girar sob influncia do
fluxo areo, interrompe periodicamente um feixe de luz
numa taxa que aferida por computador;
4) anemmetro ou fluxmetro de massa, no qual a
corrente eltrica necessria para manter constante a temperatura de um fio metlico aquecido e exposto ao ar
expirado proporcional ao nmero de molculas passando pelo sensor por unidade tempo, i.e., de acordo
com a velocidade do fluxo areo.
Cada um destes dispositivos apresenta vantagens e desvantagens: todos, com exceo do transdutor diferencial
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
II.5. CALIBRAO E
CONTROLE DE QUALIDADE
S 183
QUADRO V
Etapas a serem cumpridas na calibrao dos sistemas
metablicos integrados (carros metablicos) para
o teste de exerccio cardiopulmonar (TECP)
1. Ligar o sistema
2. Aguardar o tempo de aquecimento e estabilizao eltrica
dos diferentes dispositivos: habitualmente 20-30 minutos
3. Certificar-se de que a bomba de suco do mdulo de anlise gasosa est estabilizada
4. Abrir as vlvulas dos cilindros de calibrao
5. Obter os valores de temperatura e umidade do laboratrio e
presso baromtrica local: incluir estes valores no programa
6. Calibrar o mdulo de fluxo-volume
(a) Zerar o dispositivo: certificar-se de sua imobilidade durante todo o procedimento
(b) Gerar, atravs de uma seringa de 3L, diferentes fluxos (e.g.
10 manobras entre 1-15seg)
(c) Erro mximo deve ser de 3% ou 50mL, o que for maior
7. Calibrar o mdulo de anlise gasosa
(a) Obteno de um valor zero para a [O2] lida
(b) Calibrao do primeiro ponto (gs de referncia), com
ajuste do valor lido ao esperado: a [O2] no ar ambiente
seco, deve ser lida como 20,93 0,03% e a [CO2], 0,03
0,02%
(c) calibrao do segundo ponto (gs de calibrao), com
ajuste do valor lido ao esperado
(d) calibrao do atraso de fase (phase delay) nos sistemas
respirao-por-respirao
8. Ajustar o valor lido pelo sistema quele gerado pelos dispositivos com aferncia analgica
(a) oxmetro de pulso
(b) eletrocardiograma
9. Ajustar o valor lido quele gerado nos dispositivos controlados pelo sistema
(c) ergmetros
10. Imprimir e assinar o Relatrio de Calibrao. Posteriormente,
registrar estes valores num livro de acompanhamento dirio
da calibrao
11. Repetir a calibrao de fluxo-volume e gases antes de cada
TECP
S 184
vigentes nos pulmes, ou seja, temperatura corporal, presso atmosfrica e gs saturado com [H2O] (BTPS ou body
temperature and pressure, saturated). Logo, para a transformao adequada entre ATPS, BTPS e STPD, as condies ambientais locais devem ser sabidas e controladas.
Calibrao volumtrica
Os dispositivos de anlise fluxo-volumtrica (ver abaixo) devem ser calibrados antes da calibrao dos gases
(Quadro V), obedecendo-se rigorosamente os critrios
determinados neste II Consenso Brasileiro sobre Funo
Pulmonar. Como mencionado, importante observar um
tempo de aquecimento mnimo antes de efetuar qualquer
medida de fluxo: tal conduta visa evitar que qualquer drift
eltrico possa comprometer a acurcia e linearidade dos
transdutores. Portanto, aps a certificao da ausncia
de fluxo areo atravs do dispositivo (fluxo zero por 5-10
segundos), deve-se gerar, atravs de uma seringa padro
de 3L, diferentes taxas de fluxo, e.g., 10 manobras entre
1 e 15 segundos de durao. O erro aceitvel mximo
deve ser de 3% ou 50mL, o que for maior: o sistema
cria, desta forma, um fato de correo para o volume
medido(1). Deve-se notar que a acurcia da mensurao
de volume sob diversas taxas de fluxo que calibrada:
no se trata, portanto, de uma verdadeira calibrao de
fluxo. Tal calibrao deve ser repetida antes de cada novo
teste: a presena de drift bastante comum aps um
TECP.
Calibrao metablica
A calibrao do mdulo de anlise gasosa dos sistemas
metablicos integrados deve iniciar-se apenas aps o seu
tempo de aquecimento e a estabilizao da bomba de
suco a vcuo (geralmente 20-30 minutos), a qual responsvel pela amostragem contnua do ar expirado. Durante a calibrao, dois pontos so habitualmente utilizados, assumindo-se uma linearidade adequada do sistema:
a amostra gasosa de referncia (ar atmosfrico saturado
temperatura ambiente ou gs de referncia seco, ou
seja, O2 a 21% e CO2 a 0%) e a amostra gasosa de uma
mistura de calibrao (O2 a 12%, CO2 a 5% e N2 de balano, por exemplo). Esta concentrao de oxignio e gs
carbnico parece ser particularmente til, j que a mesma se encontra num meio-termo dentro do provvel espectro de fraes mensuradas no evolver do teste(5,134).
Outras combinaes teis so: [CO2]/[O2] = 3%/13%, 5%/
15%, 6%/17%). Caso seja necessrio o uso de O2 suplementar durante o teste que deve ser sempre evitado,
devido aos erros inerentes de clculo das variveis a
calibrao deve necessariamente envolver uma [O2] similar FiO2 a ser empregada.
O cuidado com o controle da presso parcial de vapor
dgua [PH2O] particularmente crtico quando se utiliza o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 185
S 186
produzindo diferentes taxas metablicas. Deve-se atentar, entretanto, que tais validadores no consideram aspectos relacionados temperatura e umidade(135). Tanto
para o item (a) quanto (b), deve-se procurar obter valores
medidos dentro de 3% do esperado;
(c) validao biolgica, repetindo-se freqentemente
o teste em 3-5 indivduos (por exemplo, pessoal do laboratrio), em trs nveis de potncia sublimar de lactato
por seis minutos cada: valores estado-estveis (mdia do
quinto a sexto minuto) de VO2, VCO2 e VE que no difiram
entre si mais do que 7% (ou que estejam dentro de 100mL
para o VO2, o que for menor), podem ser considerados
reprodutveis(1) (Tabela I).
CLNICA
Carga ou potncia
Potncia (ou carga do cicloergmetro) representa a
quantidade de trabalho (fora aplicada x distncia) que
realizado num dado perodo de tempo. A potncia geralmente expressa em Watts (1W = 1J/s) ou kilopondsmetro por minuto (1W = 6,12kpm/min).
Deve-se ter cautela na interpretao dos valores previstos para a carga mxima
atingida num protocolo rapi.
damente incremental (Wmx): valores bastante diferentes
podem ser obtidos num mesmo indivduo, caso se usem
incrementos mais rpidos (geralmente valores de pico
maiores) ou mais lentos (valores menores).
A Tabela II
.
traz as equaes de previso para a Wmx em indivduos
sedentrios adultos(14). Notar que idade (negativamente) e
altura (positivamente) devem ser considerados em ambos
os sexos; nos homens, o peso tambm constitui-se em
varivel preditiva positiva.
Metabolismo
Consumo de oxignio (VO2)
Constitui o volume de O2 extrado do ar inspirado pela
ventilao pulmonar num dado perodo de tempo: calculado, portanto, como a diferena entre o volume de O2
inspirado e expirado. Em condies estado-estveis (carga constante), ou aps considerarmos o tempo de atraso
msculo-pulmo (carga incremental), o VO2 pode ser .uma
estimativa confivel da taxa perifrica de troca de O2 (QO2).
Geralmente expresso em mL/min ou L/min (STPD): correes para massa corporal total devem ser interpretadas
com cautela, principalmente nos indivduos em sobrepeso realizando atividade cicloergomtrica.
Como seria de se esperar, o VO2 depende da intensidade do exerccio sendo realizado (painel superior da Figura
3): uma anlise particularmente informativa obtida relacionando-se dinamicamente o VO2 com a carga aplicada.
Logo, a .inclinao da relao linear entre VO2 e potncia
(VO2/W) oferece importantes informaes relativas
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
TABELA II
Equaes de previso para variveis metablicas e
cardiovasculares em homens (M) e mulheres (F) sedentrios(4,14)
Equao
Idade
(anos)
Peso
(kg)
Altura
(cm)
Escore de
atividade*
Constante
R2
SEE
1. VO2mx (mL/min)
M
F
24,3
13,7
12,5
7,5
9,8
7,4
702
372
0,755
0,812
270
136
2. VO2mx (mL/min)
M
F
22,8
12,7
17,9
13,6
207
170
0,687
0,754
302
155
3. VO2mx (mL/min)
M
F
25,2
14,7
14,3
9,5
2267
1470
0,742
0,794
274
141
4. VO2mx (mL/min)
M
F
24,5
14,5
14,3
8,3
4,9
5,4
197,1
103,2
1113
535
0,796
0,843
249
126
5. Wmx (W)
M
F
1,78
1,19
0,65
1,36
0,96
45,4
28,1
0,674
0,714
25
14
6. FC mx (bpm)
M
F
0,87
0,88
0,43
211
239
0,563
0,691
13
11
7. PuO2 mx (mL/bat)
M
F
0,09
0,04
0,09
0,08
10,1
5,1
0,452
0,498
2,13
1,16
8. L (mL/min)
M
F
6.043
3.011
4.477
5.654
943
519
0,425
0,408
248
185
9. L (% VO2mx)
M
F
0,277
0,347
0,241
75,6
37,4
0,582
0,494
7,2
10,1
Definio das abreviaes: mx = relativo ao exerccio mximo, VO2 = consumo de oxignio, W = potncia, FC = freqncia cardaca, PuO2 = pulso
de O2, L = limiar de lactato estimado. * Baseado no nmero de horas semanais de atividade fsica regular: I = < 1h, II = 1-3hs, III = 3-6hs, IV = > 6hs.
eficincia em suprir, atravs de vias predominantemente aerbias, as demandas metablicas (Figura 10A). Em
outros termos, valores reduzidos sugerem que grande parte
destas demandas esto sendo supridas anaerobiamente,
o que pode indicar limitao circulatria (cardiovascular
e/ou perifrica). Embora homens apresentem o limite
inferior do intervalo de confiana de 95% ligeiramente
superior ao das mulheres (i.e. 9,8mL/min/W e 8,5mL/
min/W, respectivamente)(4), idade e caractersticas antropomtricas no apresentam influncia sistemtica nesta
relao (Tabela IV).
Diversos fatores influenciam os valores de consumo
mximo de O2 (VO2mx): tipo de exerccio, sexo, idade,
dimenso e composio corporais e nvel de atividade fJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
sica regular. A Tabela II traz uma srie de equaes previsoras para o VO2mx, obtidas em adultos sedentrios brasileiros(14). Em linhas gerais, deve-se utilizar as equaes
1 (idade, peso e altura) para: (i) indivduos eutrficos, com
ndice de massa corprea (IMC, peso/altura2) entre 1825kg/m2 ou (ii) com peso abaixo do esperado para a
altura (IMC abaixo de 18kg/m2). As equaes 3 (idade e
peso) podem tambm ser teis para os ltimos. Em indivduos em sobrepeso ou obesos (IMC acima de 25kg/m2)
recomenda-se o uso das equaes 2 (idade e altura). Sempre que possvel, aconselhvel obter-se uma estimativa
do nvel de atividade fsica regular, notadamente em indivduos envolvidos em alguma atividade a longo prazo
(equaes 4): o escore de atividade fsica de Saltin e Grimby
S 187
Abreviaes: VO2: consumo de oxignio, VCO2: liberao de dixido de carbono, VE/VO2: equivalente ventilatrio para o O2, VE/VCO2: equivalente
ventilatrio para o CO2, PEFO2: presso expiratria final de O2, PEFCO2: presso expiratria final de CO2, VE: volume minuto expirado, VC: volume corrente,
f : freqncia respiratria, FC: freqncia cardaca, VO2/FC: pulso de oxignio, Mx: referente ao exerccio mximo, LSN: limite superior da normalidade,
LIN: limite inferior da normalidade.
Figura 10 Esquema padro de 8 grficos para a interpretao clnica do TECP. Ver o texto para uma explicao
detalhada da sistemtica de anlise destes grficos. Notar que outros grficos auxiliares podem tambm ser de
utilidade em situaes especficas.
S 188
TABELA III
Equaes de previso para variveis ventilatrias ao nvel do limiar de lactato
L) e no exerccio mximo em homens (M) e mulheres (F) sedentrios(4,14)
estimado (
Varivel
Sexo
Idade
(anos)
Altura
(cm)
Constante
R2
SEE
VE mx (L/min)
M
F
0,97
0,55
0,58
146
1
0,379
0,536
21
11
VE/VO2 (no L)
M
F
0,08
0,07
21,6
29,9
0,355
0,125
3,8
3,9
VE/VCO2 (no L)
M
F
0,17
0,02
0,08
0,14
38,6
56,8
0,564
0,111
2,8
3,2
VE mx/VVM
Ambos
0,68 (M)
0,58 (F)
0,160
0,12
f mx (rpm)
Ambos
0,15
49
0,102
VC mx (mL)
M
F
8,65
10,13
31,45
17,06
2450
561
0,359
0,427
382
282
f/VC mx (rpm/L)
M
F
0,29
0,37
67,6
86,0
0,115
0,368
5,7
4,4
VC mx/CV
Ambos
0,001
0,002
0,85 (M)
0,79 (F)
0,177
0,07
VC mx/CI
Ambos
0,70 (M)
0,66 (F)
0,164
0,09
M
F
22,90
18,52
21,90
22,19
781
336
0,266
0,375
752
521
VC/Ti mx (mL/seg)
Definio das abreviaes: VE: volume minuto expirado, VO2: consumo de oxignio, VCO2: liberao de dixido de carbono, VVM: ventilao voluntria mxima; f : freqncia respiratria; VC: volume corrente, CV: capacidade vital, CI: capacidade inspiratria, Ti: tempo inspiratrio.
TABELA IV
Valores de referncia para as relaes submximas de interesse clnico na anlise do TECP(4)
Idade
(anos)
Homens
Mulheres
V O2/
W
(mL/min/W)
FC/
V O2
(bat/L/min)
V E/
V CO2
(L/L)
VC/
lnV E
V O2/
W
(mL/min/W)
FC/
V O2
(bat/L/min)
V E/
V CO2
(L/L)
VC/
lnV E
20-39
11,2 0,9
(9,8)
48,3 8,2
(61,7)
24,3 2,2
(27,9)
0,96 0,17
(0,68)
10,4 1,2
(8,5)
70,0 9,4
(85,4)
27,8 2,6
(32,0)
0,72 0,14
(0,49)
40-59
11,3 0,8
(10,0)
50,5 14,1
(73,6)
27,2 2,8
(31,8)
0,96 0,21
(0,.62)
9,9 1,1
(8,1)
83,4 13,6
(105,7)
28,4 3,2
(33,6)
0,71 0,17
(0,44)
60-80
10,7 0,7
(9,6)
65,6 14,0
(88,5)
29,8 2,2
(33,4)
0,89 0,24
(0,50)
9,8 1,1
(8,3)
89,6 12,3
(109,7)
31,2 2,5
(35,3)
0,58 0,13
(0,37)
Todos
11,1 0,8
(9,8)
54,8 14,4
(78,4)
27,1 3,2
(32,3)
0,94 0,21
(0,60)
10,1 1,3
(8,5)
81,0 14,3
(104,4)
29,1 3,1
(34,2)
0,67 0,16
(0,41)
.
Definio das abreviaes: VO2: consumo de oxignio, W = potncia, FC = freqncia cardaca; VE: volume minuto expirado, VCO2: liberao de dixido de carbono, VC = volume
corrente; ln = logaritmo natural.
* Valores apresentados como mdia desvio padro (intervalo de confiana unicaudal ao nvel de 95%).
S 189
S 190
Figura 11 Identificao no-invasiva do limiar de lactato (LL) utilizando-se variveis de troca gasosa (mtodo do V-slope)(137,138). O
LL corresponde a interseco de duas linhas com inclinaes distintas (S1 e S2): o mesmo intervalo de valores foi utilizado para o
VO2 e a VCO2. Notar que nem todos os pontos foram considerados
explicaes adicionais so fornecidas no texto.
S 191
ser apreciadas conjuntamente (Figuras 3 e 11). A Tabela II traz uma srie de equaes sexo-especficas para
a previso do VO2L, tanto em mL/min quanto em % do
VO2mx previsto, as quais consideram: sexo, idade e dimenso corprea(14). Deve-se, ainda, atentar para dois
aspectos importantes: (i) embora o VO2L seja menor em
idosos e mulheres, a diferena VO2mx-VO2L reduz-se progressivamente com a idade, i.e., o VO2L em % do VO2mx
previsto aumenta com a idade, principalmente em mulheres, e (ii) expressar o VO2L em % do VO2mx obtido
pode ser particularmente enganoso em pacientes onde
a diminuio do VO2 de pico habitualmente mais ampla
do que a reduo do VO2L, i.e., nesse caso, haveria uma
superestimao dos valores relativos de VO2L. Deve-se,
portanto, expressar sempre o VO2L em % do VO2mx
previsto (Tabela II).
Ventilao e tenses gasosas arteriais
Volume minuto expirado (VE)
Constitui o volume de ar exalado por minuto (L/min,
BTPS). O VE atingido no ponto de tolerncia mxima ao
exerccio incremental (VEmx) depende fundamentalmente
da taxa de aumento da VCO2 e da [H+], ou seja, da prpria
intensidade de exerccio realizada. Logo, o VEmx ser
maior em homens e indivduos jovens, variando ainda
inversamente com a altura em mulheres (Tabela III)(14).
Notar, todavia, que mais instrutivo considerar o VE em
relao ao mximo terico de acordo com as condies
mecnicas da bomba ventilatria, ou seja, em relao
ventilao voluntria mxima (VVM) estimada ou obtida
(ver Reserva Ventilatria).
Como visto na equao [2], a taxa de variao da ventilao em relao ao CO2 ser maior quanto: (i) maior for
o desperdcio ventilatrio no espao-morto EM (seja
porque o volume corrente (VC) no aumenta satisfatoriamente e/ou o EM fisiolgico eleva-se) e/ou (ii) mais baixo
for o ponto-de-ajuste do CO2 (porque preciso ventilar
mais para se manter um CO2 j baixo). Logo, a relao
VE/VCO2 abaixo do ponto de compensao respiratria notavelmente linear (Figura 10C), constituindo um
importante ndice de eficincia ventilatria. Esta relao extremamente reprodutvel e estvel numa base
interindividual: seu coeficiente de variao bem inferior
a 10% tanto em homens como mulheres (Tabela IV)(14).
Para a sua interpretao adequada, deve-se considerar
idade e sexo: mulheres apresentam valores consistentemente maiores, os quais tambm se elevam com a idade
nos dois sexos (Tabela IV).
Reserva ventilatria (RVE)
a diferena entre a taxa mxima de ventilao que
um indivduo pode teoricamente gerar (i.e., a ventilao
voluntria mxima ou VVM) e a taxa ventilatria realmen-
S 192
te desenvolvida num dado momento (i.e., o VE no exerccio submximo e o VEmx no pico da atividade). A VVM
pode ser medida diretamente ou estimada (VEF1 x 37,5)(141):
em pacientes com distrbio restritivo pulmonar, deve-se
utilizar a VVM estimada j que estes pacientes tendem a
apresentar freqncias respiratrias irrealisticamente altas durante as manobras curtas de VVM. A RVE pode ser
expressa em valores absolutos (RVE, L/min = VVM VE)
ou relativos (RVE, % = (1 (VE/VVM)) x 100) (Figura 6).
A simples razo VE/VVM tem sido utilizada como um ndice de reserva ventilatria, ou melhor, do seu inverso (valores elevados indicando baixa RVE): deve-se, todavia, evitar o uso do termo ndice de dispnia como sinnimo
desta razo.
Embora existam diversas limitaes tericas quanto
validade da razo VEmx/VVM em indicar limitao ventilatria(131), esta largamente utilizada na prtica com este
propsito. A Tabela III traz equaes preditivas sexoespecficas para a relao VE/VVM ao nvel do exerccio
mximo. Embora exista larga variabilidade na VEmx/VVM
em ambos os sexos, valores acima de 0,85 (eventualmente 0,80) em homens e 0,75 em mulheres (ou RVE menor
do que 15% e 25%, respectivamente) so incomuns em
indivduos sedentrios saudveis (Tabela III).
Equivalentes ventilatrios
Trata-se das razes entre a taxa ventilatria instantnea (VE) e a taxa de captao de O2 e liberao de CO2 (i.e.
VE/VO2 e VE/VCO2). Como comentado acima (Limiar de
Lactato Estimado), o VE/VO2 reduz-se progressivamente
at o seu ponto mais baixo ao nvel do L; a partir deste
ponto, o VE/VO2 aumenta inexoravelmente at seus valores mximos no pico do exerccio. Por outro lado, embora o VE/VCO2 tambm decline at o L, esta razo s se
eleva aps o ponto de compensao respiratria, ou seja,
permanece estvel no perodo de tamponamento isocpnico (Figura 3). Desta forma, os equivalentes so teis
para auxiliar na deteco no-invasiva do L: o ponto mais
baixo dos equivalentes (nadir), principalmente quando
analisados com as presses gasosas expiratrias finais,
podem fornecer uma estimativa razovel do L pelo mtodo ventilatrio. Adicionalmente, valores elevados dos
equivalentes no repouso e exerccio moderado sugerem
aumento do espao-morto ou hiperventilao (notadamente quando associados com baixa PEFCO2).
Os equivalentes ventilatrios ao nvel do L, principalmente o VE/VCO2, tm tambm sido utilizados como indicadores da eficincia ventilatria, i.e., do grau de adequao da resposta ventilatria aos estmulos metablicos.
Tais valores so sexo e idade dependentes, sendo maiores em mulheres e idosos (Tabela III)(4). Entretanto, um
aspecto pouco lembrado de que os valores do VE/VCO2
variam inversamente com o prprio valor do L. Assim, o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 193
[6]
S 194
A escolha do nmero de derivaes deve ser individualizada de acordo com o perfil do paciente (risco pr-teste),
indicao do TECP e, no menos importante, experincia
do mdico acompanhante com a leitura eletrocardiogrfica de esforo. Exemplificando, a utilizao de 12 derivaes raramente se mostra til na avaliao de um
paciente idoso gravemente limitado por DPOC ou na determinao do grau de aptido atltica de um jovem assintomtico; por outro lado, esta pode ser crtica num
homem de meia-idade com queixas tpicas de angina. Um
compromisso adequado para a maioria dos TECP de rotina a utilizao de trs derivaes. Aspectos interpretativos da eletrocardiografia de esforo podem ser encontrados na abundante literatura disponvel(7,8,11,12).
Freqncia cardaca (FC)
A resposta cronotrpica ao exerccio (freqncia cardaca ou FC em batimentos/minuto) geralmente obtida
pela determinao contnua da distncia R-R em uma das
derivaes de membros do traado eletrocardiogrfico. A
Tabela II traz os valores esperados para a FC no limite
da tolerncia em um teste incremental: notar que idade
o fator fundamental para a previso da resposta cronotrpica ao esforo. Desta forma, a reserva cronotrpica,
ou reserva de freqncia cardaca (RFC, %), constitui-se
na diferena entre a FCmx prevista para uma determinada idade (prev) e a FCmx atingida no limite da tolerncia
(ating), ou seja, RFC = (1 (FCating/FCprev)) x 100.
Uma RFC diminuda pode ser normal num indivduo que
realizou esforo mximo (RFC < 15%) e atingiu os valores
esperados de carga e VO2mx; por outro lado, pode ser
anormal num indivduo que atingiu a FCmx precocemente, i.e., com carga e VO2mx reduzidos. Similarmente,
uma RC aumentada pode ser encontrada em atletas, indivduos com pronunciada limitao perifrica ou ventilatria (e.g. pacientes com DPOC) ou dever-se a subesforo,
uso de medicamentos (-bloqueadores), ou insuficincia
cronotrpica na doena arterial coronariana. Portanto, a
anlise da RFC deve considerar o contexto clnico especfico e a intensidade de exerccio realizada: de fato, a anlise da relao dinmica entre FC e VO2 pode ser mais
informativa.
Pulso de oxignio (PuO2)
O pulso de oxignio (mL/min/bat) consiste, teoricamente, no volume de O2 extrado pelo metabolismo a cada
batimento cardaco, i.e., PuO2 = VO2/FC. Logo, o PuO2
depende do volume de sangue oferecido (ou seja, do volume de ejeo sistlico ou VES) e da avidez tissular em
capt-lo (isto , da diferena entre os contedos arterial e
_
venoso misto de O2 ou C(a-v)O2).
O PuO2 aumenta progressivamente com o exerccio, j
_
que ambos os seus determinantes (VES e C(a-v)O2) elevamse. A mesma informao pode ser obtida pela anlise da
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
inclinao da relao linear FC/VO2 (Figura 10G): quanto mais inclinada for esta relao (maior FC para uma
dada demanda metablica), menor ser o PuO2 no exerccio mximo e, portanto, menor o grau de aptido cardiovascular ao exerccio. A anlise contnua do PuO2 e da
FC/VO2 podem ser teis em sugerir limitao cardiovascular antes do que limitao perifrica uma anlise mais
aprofundada encontra-se disponvel na referncia 4.
A Tabela II apresenta os valores de referncia para o
PuO2 no limite da tolerncia em um teste incremental em
cicloergmetro. A idade e o sexo decisivamente influenciam estas variveis: idosos e mulheres apresentam os
maiores valores de FC/VO2 e os menores do PuO2. Curiosamente, o peso tambm uma varivel preditiva positiva independente, provavelmente refletindo o maior dbito cardaco dos indivduos pesados e/ou o prprio efeito
de treinamento em deslocar uma maior massa corprea. Adicionalmente, a Tabela IV traz os valores de referncia para a FC/VO2: como esperado, idade e sexo
devem ser considerados para a previso desta relao(14).
Sintomas
As respostas subjetivas so parte inerente da anlise
clnica de qualquer teste de esforo(143), sendo particularmente importantes em pacientes com suspeita de intolerncia ao exerccio. Nestes indivduos, o desconforto associado atividade fsica freqentemente limita a
progresso da atividade antes que os limites fisiolgicos
mximos sejam atingidos. Dentre as diversas alternativas
disponveis para a mensurao das sensaes associadas
ao esforo ou seja, (i) esforo percebido ou fadiga geral,
(ii) cansao ou esforo muscular e (iii) desconforto respiratrio ou dispnia as mais utilizadas so as escalas categrica de Borg(144) e a escala analgico-visual(145). Na
escala de Borg modificada, o paciente deve graduar a
intensidade dos sintomas numa variao no-linear de 0
(nenhuma) 10 (mxima), tendo palavras descritivas associadas aos nmeros. A escala visual-analgica consiste
de uma linha de 100mm de comprimento, disposta tanto
horizontal quanto verticalmente, com descritores nos extremos (ausncia de falta de ar ou mxima falta de ar, por
exemplo) (Figura 12).
Valores de referncia para os escores de esforo muscular e dispnia, de acordo com a escala categrica de
Borg para o exerccio cicloergomtrico incremental, esto disponveis(37). Nesta fonte de referncia, os valores
foram expressos em funo da potncia aplicada (ou seja,
avaliao contnua durante o teste), considerando-se a
idade e o sexo.
Figura 12 As escalas categrica de Borg (modificada para 10 pontos)(144) e visual-analgica(145) para a quantificao dos sintomas relacionados ao esforo
S 195
S 196
Finalmente, o Grfico H (Borg dispnia e Borg esforo ou desconforto muscular vs. VE ou VO2) ilustra as
respostas subjetivas em funo das demandas objetivas.
Nestes grficos, deve-se observar no apenas os valores
mximos atingidos dos escores de sintomas, mas tambm
o desconforto para uma dada demanda objetiva, o qual
pode mudar substancialmente aps intervenes mesmo que o nvel de desconforto mximo fique inalterado.
Outros grficos auxiliares podem tambm ser teis:
dentre estes, destacam-se a apresentao dos valores de
R em funo do VO2, a anlise do padro ventilatrio em
funo da resposta ventilatria linearizada, ou seja, utilizando-se lnVE (Tabela IV). Quando o teste envolver coleta de sangue arterializado (lbulo da orelha ou dorso
da mo aquecidos), o pH, PaCO2, (a-EF)CO2, e [HCO3] padro tambm devem ser apresentados. Na eventualidade
de amostras arteriais seriadas estarem disponveis, devese apresentar a PaO2, a P(A-a)O2 e a razo VEM/VC como
discutido previamente, estimativas no-invasivas desta
ltima relao no so confiveis.
Todas as variveis descritas acima devem tambm ser
apresentadas numa forma tabular descritiva, isto , com
os valores numricos absolutos e comparados ao previsto
nas condies de repouso, ao nvel do L e no pico do
exerccio (Figura 13).
II.8. PROCEDIMENTO
O primeiro passo para a realizao de um TECP que se
mostre clinicamente til depende da obteno pr-teste
do maior nmero possvel de informaes relativas ao
examinado. Portanto, deve-se preencher uma ficha-padro de requisio, a qual deve conter os aspectos cruciais que guiaro a escolha do protocolo e do grau de
complexidade do teste, alm de sedimentarem as bases
duma interpretao clnica realista. No menos importante, ainda, a obteno de um Consentimento por
Escrito do examinado, aps explicao detalhada dos riscos e benefcios do procedimento, o qual deve ser submetido e aprovado pela Comisso de tica da instituio.
O Quadro VI apresenta uma relao sumarizada das
diversas etapas a serem observadas na preparao e realizao de um TECP dentro do contexto clnico.
Cuidados pr-TECP
Um aspecto bsico de grande importncia para o teste
de exerccio mas raramente observado na prtica o
da obteno de um ambiente calmo e livre de influncias
auditivas (com exceo de msica relaxante de fundo) ou
visuais externas. Mais especificamente, nenhum TECP
deveria ser realizado num laboratrio onde testes rotineiros de funo pulmonar esto sendo realizados: mandatrio, portanto, que apenas a equipe acompanhante e o
examinado estejam dentro da sala durante todo o teste.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Abreviaes: LA: limiar anaerbio, VO2: consumo de oxignio, VCO2: liberao de dixido de carbono, VE/VO2: equivalente ventilatrio para o O 2, VE/VCO2: equivalente ventilatrio para o CO2, PEFO2: presso expiratria final de O2, PEFCO2: presso expiratria final de CO2, VE: volume minuto expirado, VC: volume corrente, f :
freqncia respiratria, FC: freqncia cardaca, VO2/FC: pulso de oxignio.
Figura 13 Modelo de apresentao numrica, numa forma tabular, das variveis metablicas, ventilatrias e cardiovasculares obtidas num TECP incremental. Notar que os limites dos intervalos de confiana de 95%(4,14) esto tambm disponveis.
Baseado na referncia 4.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 197
S 198
QUADRO VII
Contra-indicaes absolutas e relativas para a realizao do
teste de exerccio e indicaes clnicas para a sua interrupo(146)
Contra-indicaes para a
realizao do teste de exerccio
Absolutas
Doena febril aguda
Infarto miocrdio recente (3-5 dias)
Angina instvel
Arritmias cardacas no-controladas
Bloqueio atrioventricular de 3 grau
Insuficincia cardaca congestiva no-controlada
Suspeita de aneurisma dissecante da aorta
Tromboflebite ou trombo intracardaco
Embolia pulmonar ou sistmica recente
Pericardite ou miocardite ativos
Presso arterial sistmica sistlica > 250mmHg
Presso arterial sistmica diastlica > 120mmHg
Edema pulmonar
Estenose artica grave
Insuficincia respiratria aguda
Alteraes eletrolticas intensas
Doena metablica sistmica no-controlada
SaO2 de repouso < 85%
Relativas
Doena valvular descompensada
Ectopia ventricular freqente e complexa
Aneurisma ventricular
Doenas tromboemblicas crnicas
Epilepsia
Gravidez de risco ou avanada
Doena cerebrovascular
Doena infecciosa crnica
Taquicardia de repouso (FC > 120bpm)
Anormalidades no ECG de repouso
Cardiomiopatia
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 199
S 200
HOSPITAL XXXXXXXX
LABORATRIO DE TESTES FUNCIONAIS
TESTE DE EXERCCIO CARDIOPULMONAR
Paciente: L.M.N.
Sexo: M
Idade: 51
Data: 08/08/2001
INDICAO: Determinao objetiva da tolerncia ao exerccio e avaliao dos mecanismos responsveis por eventual limitao da capacidade fsica. Paciente com histria e exames complementares
sugestivos de doena intersticial pulmonar incipiente.
PROTOCOLO: O paciente realizou teste de exerccio cardiopulmonar num cicloergmetro de frenagem eletromagntica, seguindo um protocolo de incrementos progressivos de carga (20W/min) at o
limite mximo da tolerncia. Sintomas relacionados ao esforo foram obtidos a cada minuto (escala
de Borg): ECG de esforo e oximetria digital de pulso foram seguidos continuamente.
CONDIES TCNICAS: Calibrao adequada do sistema (XXXX) imediatamente antes do procedimento. Teste realizado em condies tcnicas adequadas com cooperao satisfatria do examinado.
INTERPRETAO:
Exerccio interrompido pelo examinado a 100W, com evidncias objetivas e subjetivas de esforo
mximo.
Respostas metablicas
Consumo mximo de O2 (VO2mx) dentro dos limites da normalidade: valores de VO2mx indicativos de baixo nvel de desempenho aerbio. Padro fisiolgico de incremento do VO2 em relao
carga imposta, com inclinao normal da relao VO2/carga.
Limiar de lactato estimado (% do VO2mx previsto) dentro do esperado, mas prximo ao limite
inferior da normalidade para indivduos sedentrios do mesmo sexo e idade.
Respostas cardiovasculares
Ausncia de reserva cronotrpica no pico da atividade.
Padro fisiolgico de incremento da FC e do pulso de O2: valores mximos do pulso de O2 reduzidos. A inclinao da relao submxima entre FC e VO2, embora desviada para cima, mostrou-se
normal.
Ausncia de alteraes eletrocardiogrficas at a intensidade de exerccio realizada.
Respostas ventilatrias e de troca gasosa
Presena de reserva ventilatria fisiolgica no exerccio mximo.
A inclinao da relao entre ventilao e a demanda metablica ao exerccio (VE/VCO2) esteve
dentro dos limites previstos.
Padro respiratrio normal, com incremento esperado do volume corrente e freqncia respiratria mxima dentro da esperada.
Ausncia de dessaturao da oxihemoglobina.
Respostas subjetivas
Dor nas pernas (8/10) foi o sintoma limitante: cansao geral (5/10) e falta de ar (4/10) foram
considerados sintomas secundrios.
Ausncia de dor torcica ou qualquer outro sintoma.
CONCLUSO:
Teste de exerccio cardiopulmonar demonstrando tolerncia adequada ao exerccio dinmico progressivo, sem evidncias de anormalidades ou limitao cardiovascular, ventilatria ou na troca gasosa pulmonar.
COMENTRIOS ADICIONAIS:
Embora o paciente no apresente intolerncia ao esforo, diversos dados so compatveis com baixa
aptido aerbia. Tais respostas sugerem destreinamento crnico (sedentarismo): considerando-se, entretanto, os valores de VO2mx preservados, improvvel que o paciente apresente limitao substancial para realizar atividades da vida diria.
Dr. XXXXXXXX
S 201
DE REFERNCIA
Existem diversas fontes de referncia para a anlise clnica do desempenho ao exerccio em indivduos adultos(2,5,14,5,61,147). Infelizmente, a esmagadora maioria destes valores de referncia foram obtidos em estudos
no-randomizados, utilizando voluntrios ou dados obtidos retrospectivamente em indivduos nos quais uma bvia anormalidade no foi evidenciada. Tais valores constituem-se, provavelmente, numa superestimao dos
verdadeiros valores esperados para populaes acentuadamente sedentrias: de fato, esta limitao foi reconhecida pelo documento oficial da European Respiratory Society acerca do TECP(1).
O nico estudo publicado at o momento com metodologia randomizada foi realizada em nosso meio(14). Tal
fonte de referncia tem ainda a vantagem adicional de ter
sido obtida numa amostra com caractersticas demogrficas e antropomtricas semelhantes s da populao brasileira adulta. Entretanto, tais padres no so teis para
a previso da capacidade mxima de exerccio de atletas;
nos indivduos particularmente ativos, deve-se sempre leTABELA V
Pontos-de-corte sugeridos para a interpretao do TECP em
homens sedentrios adultos. Valores calculados de acordo com
idade e caractersticas antropomtricas especficas*. Notar que
alguns valores podem ser marcadamente diferentes em
homens com peso e altura distintos dos utilizados
20 anos
40 anos
60 anos
80 anos
VO2mx (L/min)
L (%VO. 2mx)
VO2/W (mL/min/W)
> 2,3
> 35
> 9,8
> 1,8
> 40
> 9,8
> 1,5
> 45
> 9,8
> 1,3
> 55
> 9,8
FCmx (bpm)
PuO2mx (mL/min/bat)
FC/VO2 (bat/L/min)
> 175
> 12
< 60
> 160
> 10
< 70
> 150
>9
< 80
> 130
>7
< 90
VEmx/VVM
VEmx/VVM L
VEmx-VVM (L)
f mx (rpm)
VC mx (L)
f/VC mx (rpm/L)
VC/lnVE
VC mx/CI (mL/mL)
VE/VCO2 L (L/L)
PEFCO2 L (mmHg)
VE/VCO2 (L/L)
< 0,85
< 0,35
> 20
< 60
> 2,3
< 28
> 0,65
< 0,85
< 32
> 43
< 27
< 0,85
< 0,40
> 20
< 50
> 2,1
< 28
> 0,63
< 0,85
< 34
> 41
< 29
< 0,85
< 0,45
> 15
< 45
> 1,9
< 28
> 0,60
< 0,85
< 38
> 39
< 31
< 0,85
< 0,50
> 10
< 45
> 1,6
< 28
> 0,60
< 0,85
< 42
> 37
< 33
* 20 anos: 171cm e 70kg, 40 anos: 169cm e 76kg, 60 anos: 168cm e 78kg, 80 anos: 167cm
e 70kg.
Definio das abreviaes: mx: referente
ao exerccio mximo, VO2: consumo de oxignio,
.
L: limiar de lactato estimado, W: taxa de trabalho ou potncia, FC: freqncia cardaca,
PuO2: pulso de oxignio, VE: volume minuto expirado, VVM: ventilao voluntria mxima,
f: freqncia respiratria, VC: volume corrente, ln = logaritmo natural, CI: capacidade inspiratria, VCO2: liberao de dixido de carbono, PEFCO2: presso expiratria final de CO2.
S 202
40 anos
60 anos
80 anos
VO2mx (L/min)
L (%VO. 2mx)
VO2/W (mL/min/W)
> 1,5
> 42
> 8,5
> 1,2
> 42
> 8,5
> 1,0
> 52
> 8,5
> 0,9
> 58
> 8,5
FCmx (bpm)
PuO2mx (mL/min/bat)
FC/VO2 (bat/L/min)
> 170
> 10
< 85
> 155
>8
< 90
> 145
>7
< 100
> 125
>6
< 105
VEmx/VVM
VEmx/VVM L
VEmx-VVM (L)
f mx (rpm)
VC mx (L)
f/VC mx (rpm/L)
VC/lnVE
VC mx/CI (L/L)
VE/VCO2 L (L/L)
PEFCO2 L (mmHg)
VE/VCO2 (L/L)
< 0,75
< 0,40
> 28
< 50
> 1,5
< 30
> 0,60
< 0,80
< 36
> 41
< 28
< 0,75
< 0,40
> 28
< 50
> 1,5
< 30
> 0,50
< 0,80
< 38
> 40
< 30
< 0,75
< 0,45
> 20
< 50
> 1,2
< 35
> 0,50
< 0,80
< 40
> 39
< 32
< 0,75
< 0,50
> 20
< 45
> 0,9
< 40
> 0,45
< 0,80
< 42
> 37
< 35
* 20 anos: 171cm e 70kg, 40 anos: 169cm e 76kg, 60 anos: 168cm e 78kg, 80 anos: 167cm
e 70kg.
Definio das abreviaes: ver TABELA V.
AGRADECIMENTOS
19. Brooks GA. Anaerobic threshold: review of the concept and directions
for future research. Med Sci Sports Exerc 1985;17:22-34.
20. Wasserman K, Stringer WW, Casaburi R, Koike A, Cooper CB. Determination of the anaerobic threshold by gas exchange: biochemical considerations, methodology and physiological effects. Z Kardiol 1994;
83(Suppl 3):1-12.
REFERNCIAS
1. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications,
standardization and interpretation strategies. European Respiratory Society Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Eur
Respir J 1997;10:2662-89.
2. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles
of exercise testing and interpretation. 3rd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.
3. Weber KT, Janicki JS. Cardiopulmonary exercise testing: physiologic
principles and clinical applications. Philadelphia: WB Saunders, 1986.
4. Neder JA, Nery LE. Fisiologia clnica do exerccio: teoria e prtica.
So Paulo: Artes Mdicas, 2002.
5. Jones NL. Clinical exercise testing. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997.
6. Lear SA, Brozic A, Myers JN, Ignaszewski A. Exercise stress testing.
An overview of current guidelines. Sports Med 1999;27:285-312.
7. Schlant RC, Blomqvist CG, Brandenburg RO, DeBusk R, Ellestad MH,
Fletcher GF, et al. Guidelines for exercise testing. A report of the Joint
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on
Exercise Testing). Circulation 1986;74:653A-67A.
8. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy WF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive
summary. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Exercise Testing). Circulation 1997;96:345-54.
9. Myers JN. Essentials of cardiopulmonary exercise testing. 1st ed. Champaign: Human Kinetics, 1996.
10. Leff AR. Cardiopulmonary exercise testing. Orlando: Grune & Stratton, 1986.
11. Fletcher GF, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise standards. A statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation 1990;82:2286-322.
32. Poliner LR, Dehmer GJ, Lewis SE, Parkey RW, Blomqvist CG, Willerson JT. Left ventricular performance in normal subjects: a comparison
of the responses to exercise in the upright and supine positions. Circulation 1980;62:528-34.
33. Ward SA, Whipp BJ. Coordination of circulation and respiration during exercise. In: Greger R, Windhorst U, editors. Comprehensive human physiology. Berlin: Springer-Verlag, 1996;2145-78.
13. Neder JA, Nery LE, Silva AC, Andreoni S, Whipp BJ. Maximal aerobic power and leg muscle mass and strength related to age in nonathlethic males and females. Eur J Appl Physiol 1999;79:522-30.
14. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs A, et
al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cycle ergometry: a randomized study. Eur Respir J 1999;14:
1304-13.
35. Killian KJ, Campbell EJ. Dyspnea and exercise. Annu Rev Physiol
1983;45:465-79.
15. Neder JA, Nery LE, Andreoni S, Sachs A, Whipp BJ. Oxygen cost for
cycling as related to leg mass in males and females, aged 20 to 80. Int
J Sports Med 2000;21:263-9.
37. Killian KJ, Summers E, Jones NL, Campbell EJ. Dyspnea and leg effort during incremental cycle ergometry. Am Rev Respir Dis 1992;
145:1339-45.
16. Whipp BJ. The bioenergetic and gas exchange basis of exercise testing. Clin Chest Med 1994;15:173-92.
17. Astrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. New
York: McGraw-Hill, 1986.
18. Wasserman K, Whipp BJ. Exercise physiology in health and disease.
Am Rev Respir Dis 1975;112:219-49.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
36. Jones NL, Killian KJ. Exercise limitation in health and disease. N Engl
J Med 2000;343:632-41.
39. Sridhar MK, Carter R, Banham SW, Moran F. An evaluation of integrated cardiopulmonary exercise testing in a pulmonary function laboratory. Scott Med J 1995;40:113-6.
S 203
40. DePaso WJ, Winterbauer RH, Lusk JA, Dreis DF, Springmeyer SC.
Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chest
roentgenogram, and spirometry. Analysis of a seven-year experience.
Chest 1991;100:1293-9.
41. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and evaluation of
chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;
149:2277-82.
42. Berscola SH, Pereira CAC, Silva RCC, Ladeira RM. Dispnia crnica
de causa indeterminada: avaliao de um protocolo de investigao
em 90 pacientes. J Pneumol 1998;24:283-97.
43. Brown HV, Wasserman K, Whipp BJ. Strategies of exercise testing in
chronic lung disease. Bull Eur Physiopathol Respir 1977;13:409-23.
44. ODonnell DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic
COPD: is spirometry useful? Chest 2000;117(2 Suppl):42S-7S.
45. ODonnell DE, Webb KA. Exertional breathlessness in patients with
chronic airflow limitation. The role of lung hyperinflation. Am Rev
Respir Dis 1993;148:1351-7.
46. Tjahja IE, Reddy HK, Janicki JS, Weber KT. Evolving role of cardiopulmonary exercise testing in cardiovascular disease. Clin Chest Med
1994;15:271-85.
47. ODonnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:
542-9.
48. ODonnell DE, DArsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1804-11.
49. Hay JG, Stone P, Carter J, Church S, Eyre-Brook A, Pearson MG, et
al. Bronchodilator reversibility, exercise performance and breathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1992;
5:659-64.
50. Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei CL. Effects of short- and long-term
carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables,
exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994;24:1678-87.
51. Sullivan M, Atwood JE, Myers J, Feuer J, Hall P, Kellerman B, et al.
Increased exercise capacity after digoxin administration in patients with
heart failure. J Am Coll Cardiol 1989;13:1138-43.
59. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Do D, Bellin D, Ross H, et al. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in severe heart failure:
14 mL/kg/min revisited. Am Heart J 2000;139(1 Pt 1):78-84.
60. Ramos-Barbon D, Fitchett D, Gibbons WJ, Latter DA, Levy RD. Maximal exercise testing for the selection of heart transplantation candidates: limitation of peak oxygen consumption. Chest 1999;115:4107.
61. Hansen JE, Sue DY, Wasserman K. Predicted values for clinical exercise testing. Am Rev Respir Dis 1984;129(2 Pt 2):S49-S55.
62. Neder JA, Nery LE, Bagatin E, Lucas SR, Ancao MS, Sue DY. Differences between remaining ability and loss of capacity in maximum aerobic impairment. Braz J Med Biol Res 1998;31:639-46.
63. Weber KT, Janicki JS. Lactate production during maximal and submaximal exercise in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1985;6:717-24.
64. Mudge GH, Goldstein S, Addonizio LJ, Caplan A, Mancini D, Levine
TB, et al. 24th Bethesda conference: Cardiac transplantation. Task
Force 3: Recipient guidelines/prioritization. J Am Coll Cardiol 1993;
22:21-31.
65. Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, Miller DD, Miller LW, Shaw LJ,
et al. Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using percent achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1996;27:34552.
66. Osada N, Chaitman BR, Miller LW, Yip D, Cishek MB, Wolford TL, et
al. Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with
heart failure and severely impaired exercise capacity considered for
heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1998;31:577-82.
67. Cohen-Solal A, Barnier P, Pessione F, Seknadji P, Logeart D, Laperche
T, et al. Comparison of the long-term prognostic value of peak exercise oxygen pulse and peak oxygen uptake in patients with chronic
heart failure. Heart 1997;78:572-6.
68. Francis DP, Shamim W, Davies LC, Piepoli MF, Ponikowski P, Anker
SD, et al. Cardiopulmonary exercise testing for prognosis in chronic
heart failure: continuous and independent prognostic value from VE/
VCO2 slope and peak VO2. Eur Heart J 2000;21:154-61.
52. Stewart KJ, Effron MB, Valenti SA, Kelemen MH. Effects of diltiazem
or propranolol during exercise training of hypertensive men. Med Sci
Sports Exerc 1990;22:171-7.
69. Ponikowski P, Francis DP, Piepoli MF, Davies LC, Chua TP, Davos
CH, et al. Enhanced ventilatory response to exercise in patients with
chronic heart failure and preserved exercise tolerance: marker of abnormal cardiorespiratory reflex control and predictor of poor prognosis. Circulation 2001;103:967-72.
70. Leite JJ, Mansur AJ, Freitas FG, Bochi E, Terra-Filho M, Lorenzi-Filho
G. Periodic ventilation in awake patients with chronic heart failure in
cardiopulmonary exercise testing predicts cardiac mortality. Am J Respir
Crit Care Med 2000;161:A427.
54. Braun SR, Spratt G, Scott GC, Ellersieck M. Comparison of six oxygen delivery systems for COPD patients at rest and during exercise.
Chest 1992;102:694-8.
55. Revill SM, Singh SJ, Morgan MD. Randomized controlled trial of ambulatory oxygen and an ambulatory ventilator on endurance exercise
in COPD. Respir Med 2000;94:778-83.
56. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization
and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure.
Circulation 1982;65:1213-23.
57. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH, Wilson JR.
Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991;83:778-86.
58. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Do D, Bellin D, Ross H, et al. Clinical, hemodynamic, and cardiopulmonary exercise test determinants of
survival in patients referred for evaluation of heart failure. Ann Intern
Med 1998;129:286-93.
S 204
77. Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, Spillers WP, George RB. Exercise capacity as a predictor of post-thoracotomy morbidity. Am Rev
Respir Dis 1984;129:730-4.
78. Bechard D, Wetstein L. Assessment of exercise oxygen consumption
as preoperative criterion for lung resection. Ann Thorac Surg 1987;
44:344-9.
79. Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, Putnam JB, Ali MK, Roth JA. Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications
from lung resection. Chest 1992;101:356-61.
80. Walsh GL, Morice RC, Putnam JB, Nesbitt JC, McMurtrey MJ, Ryan
MB, et al. Resection of lung cancer is justified in high-risk patients
selected by exercise oxygen consumption. Ann Thorac Surg 1994;
58:704-10.
82. Richter LK, Svendsen UG, Milman N, Brenoe J, Petersen BN. Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenic
carcinoma. Eur Respir J 1997;10:1559-65.
101. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, Baughman R, Rouan GW, Ellis
K. Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients.
Am J Med 1990;88:101-7.
102. Weber KT, Janicki JS, Likoff MJ. Exercise testing in the evaluation of
cardiopulmonary disease. A cardiologists point of view. Clin Chest
Med 1984;5:173-80.
103. Mancini DM. Cardiopulmonary exercise testing for heart transplant
candidate selection. Cardiologia 1997;42:579-84.
104. Myers J, Gullestad L. The role of exercise testing and gas-exchange
measurement in the prognostic assessment of patients with heart failure. Curr Opin Cardiol 1998;13:145-55.
105. Schwaiblmair M, Reichenspurner H, Muller C, Briegel J, Furst H,
Groh J, et al. Cardiopulmonary exercise testing before and after lung
and heart-lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1999;
159(4 Pt 1):1277-83.
106. Howard DK, Iademarco EJ, Trulock EP. The role of cardiopulmonary
exercise testing in lung and heart-lung transplantation. Clin Chest
Med 1994;15:405-20.
107. Estenne M, Primo G, Yernault JC. Cardiorespiratory responses to
dynamic exercise after human heart-lung transplantation. Thorax
1987;42:629-30.
108. Miyoshi S, Trulock EP, Schaefers HJ, Hsieh CM, Patterson GA, Cooper JD. Cardiopulmonary exercise testing after single and double lung
transplantation. Chest 1990;97:1130-6.
109. Levy RD, Ernst P, Levine SM, Shennib H, Anzueto A, Bryan CL, et
al. Exercise performance after lung transplantation. J Heart Lung
Transplant 1993;12(1 Pt 1):27-33.
110. Orens JB, Becker FS, Lynch JP, Christensen PJ, Deeb GM, Martinez
FJ. Cardiopulmonary exercise testing following allogeneic lung transplantation for different underlying disease states. Chest 1995;107:
144-9.
111. American Thoracic Society Statement: Standards for the diagnosis
and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987;136:225-44.
112. Statement on exercise. A position statement for health professionals
by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation
1990;81:396-8.
113. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel.
American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest 1997;112:136396.
114. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman
K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of
S 205
131. Johnson BD, Weisman IM, Zeballos RJ, Beck KC. Emerging concepts in the evaluation of ventilatory limitation during exercise: the
exercise tidal flow-volume loop. Chest 1999;116:488-503.
132. Whipp BJ, Ward SA. Physiological determinants of pulmonary gas
exchange kinetics during exercise. Med Sci Sports Exerc 1990; 22:
62-71.
133. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. On-line computer analysis
and breath-by-breath graphical display of exercise function tests. J
Appl Physiol 1973;34:128-32.
134. Ruppel GE. Manual of pulmonary function testing. St. Louis: Mosby,
1994.
135. Huszczuk A, Whipp BJ, Wasserman K. A respiratory gas exchange
simulator for routine calibration in metabolic studies. Eur Respir J
1990;3:465-8.
136. Wasserman K. Anaerobiosis, lactate, and gas exchange during exercise: the issues. Fed Proc 1986;45:2904-9.
137. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. A new method for detecting
anaerobic threshold by gas exchange. J Appl Physiol 1986;60:20207.
121. Sue DY. Exercise testing in the evaluation of impairment and disability. Clin Chest Med 1994;15:369-87.
122. Oren A, Sue DY, Hansen JE, Torrance DJ, Wasserman K. The role
of exercise testing in impairment evaluation. Am Rev Respir Dis 1987;
135:230-5.
123. Nery LE, Neder JA, Sabino M, Lucas SRR, Bagatin E. Proposal of a
new classification of aerobic dysfunction in patients with pneumoconiosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:403.
140. Rausch SM, Whipp BJ, Wasserman K, Huszczuk A. Role of the carotid bodies in the respiratory compensation for the metabolic acidosis of exercise in humans. J Physiol (Lond) 1991;444:567-78.
124. Whipp BJ, Wasserman K. Efficiency of muscular work. J Appl Physiol 1969;26:644-8.
141. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary
ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
125. Bruce RA. Exercise testing of patients with coronary heart disease.
Principles and normal standards for evaluation. Ann Clin Res 1971;
3:323-32.
126. Balke B, Ware R. An experimental study of physical fitness of Air
Force personnel. U S Armed Forces Med J 1959;10:675-88.
127. Davis JA, Whipp BJ, Lamarra N, Huntsman DJ, Frank MH, Wasserman K. Effect of ramp slope on determination of aerobic parameters
from the ramp exercise test. Med Sci Sports Exerc 1982;14:339-43.
128. Buchfuhrer MJ, Hansen JE, Robinson TE, Sue DY, Wasserman K,
Whipp BJ. Optimizing the exercise protocol for cardiopulmonary
assessment. J Appl Physiol 1983;55:1558-64.
129. Deal EC, McFadden ER, Ingram RH, Strauss RH, Jaeger JJ. Role of
respiratory heat exchange in production of exercise-induced asthma.
J Appl Physiol 1979;46:467-75.
130. Lee TH, Anderson SD. Heterogeneity of mechanisms in exercise
induced asthma. Thorax 1985;40:481-7.
S 206
142. Lewis DA, Sietsema KE, Casaburi R, Sue DY. Inaccuracy of noninvasive estimates of VD/VT in clinical exercise testing. Chest 1994;
106:1476-80.
143. Mahler DA, Franco MJ. Clinical applications of cardiopulmonary
exercise testing. J Cardiopulm Rehabil 1996;16:357-65.
144. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports
Exerc 1982;14:377-81.
145. Aitken RC. Measurement of feelings using visual analogue scales.
Proc R Soc Med 1969;62:989-93.
146. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 199.
147. Jones NL, Summers E, Killian KJ. Influence of age and stature on
exercise capacity during incremental cycle ergometry in men and
women. Am Rev Respir Dis 1989;140:1373-80.
I. INTRODUO
Embora o desenvolvimento das tcnicas para a mensurao da funo pulmonar tenha-se iniciado h mais de
um sculo, somente nas duas ltimas dcadas esses testes
tomaram impulso em Pediatria, tornando-se extremamente teis em estudos epidemiolgicos, na avaliao de crianas portadoras de patologias pulmonares e nos estudos
funcionais de crianas asmticas. Com este enfoque, as
publicaes mais recentes, que tm recomendado cuidados na seleo dos equipamentos a serem utilizados, critrios para a escolha de valores referenciais e normatizao da execuo e da interpretao dos testes funcionais,
preconizam uma abordagem diferenciada para a faixa
etria peditrica.
As doenas respiratrias, apesar de constiturem uma
das causas mais importantes de morbimortalidade na infncia, ainda no so rotineiramente avaliadas por medidas objetivas da funo pulmonar na prtica clnica. Isto
se deve falta de padronizao de muitos testes para a
faixa etria peditrica, dificuldade de compreenso e de
cooperao dos pequenos pacientes, ao alto custo dos
equipamentos e, principalmente, falta de divulgao dos
exames entre os pediatras como parte fundamental da
avaliao de muitas doenas pulmonares.
II. INDICAES
De uma maneira geral, a medida da funo pulmonar
deve ser realizada na confirmao ou elucidao de hipteses diagnsticas, no acompanhamento de doenas pulmonares, na determinao do envolvimento pulmonar em
certas patologias, na monitorizao da resposta teraputica, na avaliao pulmonar antes de grandes cirurgias e em estudos populacionais. Outras indicaes esto
esquematizadas no Quadro 1.
III. TESTES
DE FUNO PULMONAR
1. ESPIROMETRIA
Mede os volumes, capacidades e fluxos pulmonares, a
partir de manobras respiratrias padronizadas, e os compara com padres de referncia para altura, sexo e idade.
Os aparelhos utilizados so os espirmetros; podem
ser de dois tipos: os que medem volume e os que medem
fluxo de gs. Podem ainda ser abertos, quando o paciente inspira fora do sistema antes de iniciar o teste, e fechados, quando a manobra realizada totalmente dentro do
QUADRO 1
Principais indicaes e contra-indicaes para
a realizao de provas funcionais em crianas
INDICAES:
A) Detectar a presena de doena pulmonar:
1) Histria de sintomas pulmonares: dispnia, chiado, tosse,
dor torcica, ortopnia
2) Alteraes de exame fsico: anormalidades da caixa torcica, alteraes na ausculta pulmonar
3) Alteraes radiolgicas ou gasomtricas
B) Quantificar a gravidade de doena j diagnosticada:
1) Doena pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica,
asma, fibrose cstica, doena intersticial)
2) Doena cardaca (insuficincia cardaca congestiva)
3) Doena neuromuscular (sndrome de Guillain-Barr)
C) Avaliar os efeitos de exposio ocupacional ou ambiental
(fumo, poeiras)
D) Avaliar objetivamente o efeito de terapias (broncodilatador,
corticide, antiarrtmicos, diurticos, resseco pulmonar, reabilitao pulmonar)
E) Avaliar o risco de procedimentos cirrgicos (lobectomia, pneumectomia, esternotomia, procedimentos abdominais)
F) Avaliar invalidez ou deficincia
CONTRA-INDICAES:
Hemoptise
Angina recente
Descolamento da retina
Crise hipertensiva
Edema pulmonar
S 207
Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva F LVF, Adde FV
circuito do aparelho. Os equipamentos de volume padronizados so os selados em gua do tipo Stead-Wells, pela
sua simplicidade, exatido e preciso. Entretanto, so
aparelhos de difcil transporte e, portanto, teis somente
em laboratrios de funo pulmonar. J os sensores de
fluxo, tambm chamados de pneumotacmetros, tm
como vantagem sua praticidade, so portteis e muito
utilizados em consultrios mdicos e trabalhos de campo.
O pneumotacmetro padro o de Fleish, mas como
metade dos equipamentos que utilizam este princpio
imprecisa, necessria a avaliao de sua preciso antes
do aparelho ser adquirido.
Os espirmetros mecnicos so de fcil manuteno e
os novos equipamentos computadorizados, apesar de
onerosos, so de mais fcil utilizao, permitem registros
grficos mais sofisticados e comparam automaticamente
os valores dos parmetros obtidos com os previstos, em
funo de variveis como sexo, altura, idade e raa.
As manobras da espirometria devem ser orientadas por
tcnico capacitado, pois a correta realizao das curvas
fundamental na sua avaliao. As crianas maiores de 6
anos de idade costumam ter capacidade de compreenso
suficiente para o exame, desde que sejam estimuladas e
orientadas pelo examinador. No Quadro 2 esto especificados os principais requisitos dos espirmetros para serem utilizados em crianas e adolescentes.
QUADRO 2
Principais requisitos dos espirmetros
para utilizao em crianas e adolescentes
O equipamento deve ter baixa inrcia e sensibilidade para baixos volumes e fluxos e possibilitar a medida de fluxos em altos
volumes pulmonares.
A acurcia para fluxos instantneos deve ser de aproximadamente 5% de leitura ou de 0,1 litros por segundo e para volumes de cerca de 3% de leitura ou 30ml. Os espirmetros sem
estas caractersticas podem produzir grandes erros.
O espirmetro deve ter a capacidade de fornecer resultados
reprodutveis que possam ser comparveis agudamente ou longitudinalmente para o mesmo indivduo.
Devem ser utilizados preferencialmente equipamentos que disponham de um dispositivo para registro grfico automtico das
manobras respiratrias, para avaliao do esforo do paciente
e deteco de artefatos produzidos durante os testes.
S 208
QUADRO 3
Volumes e capacidades pulmonares
VOLUME CORRENTE (VC) o volume de gases inspirado e
expirado em cada respirao normal.
VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIO (VRI) o volume mximo de gs que pode ser inalado a partir do final de uma
respirao normal.
VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIO (VRE) o volume mximo de ar que pode ser expirado a partir do final de uma
expirao normal.
VOLUME RESIDUAL (VR) o volume de gs que permanece
nos pulmes no final de uma expirao mxima.
Da somatria de volumes resultam as capacidades pulmonares:
CAPACIDADE INSPIRATRIA (CI) o volume mximo de ar
que pode ser inalado a partir do final de uma expirao normal, portanto CI = VC + VRI.
CAPACIDADE VITAL (CV) o volume mximo de gs que
pode ser exalado aps uma inspirao mxima, assim CV =
VC + VRI + VRE.
CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) o volume
de gs que permanece nos pulmes aps uma expirao normal, portanto CRF = VRE + VR.
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT) o volume de gs
nos pulmes aps uma inspirao mxima, assim CPT = CV +
VR.
Os volumes pulmonares so geralmente expressos em litros e
corrigidos para BTPS, que definida como a medida de um
volume gasoso temperatura corprea, presso baromtrica
ambiente em mmHg e saturao com vapor dgua.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
A determinao direta do volume residual (VR), da capacidade residual funcional (CRF) e da capacidade pulmonar total (CPT) no possvel por espirometria, sendo
determinadas apenas por pletismografia de corpo total
ou por tcnicas de diluio gasosa. Esses mtodos so
mais onerosos que a espirometria e geralmente so utilizados para determinao dos volumes absolutos a partir
da medida da CRF. Com a CRF conhecida, os outros volumes de capacidades podem ser mensurados atravs da
adio ou subtrao de volumes apropriados, obtidos a
partir das manobras inspiratria e expiratria.
O volume residual uma das medidas mais variveis de
funo pulmonar em crianas e deve ser cuidadosamente
interpretado. No entanto, til para a determinao da
relao VR/CPT, que estar aumentada em doenas obstrutivas em conseqncia do represamento de ar, e para
a discriminao entre os distrbios ventilatrios obstrutivos, restritivos e combinados, quando isto no for possvel atravs da espirometria.
B. Preparo para o exame espiromtrico
Tendo em vista que vrios fatores podem alterar os
valores da espirometria, devemos ter a cautela de exclulos ou minimiz-los para obteno de valores mais prximos da realidade em circunstncias basais. No Quadro 4
esto relacionados os principais cuidados que devem ser
observados e orientados antes da execuo do exame,
para que os resultados possam ser interpretados adequadamente.
C. Tcnica de execuo
A criana deve realizar a prova em p, com a cabea
em posio neutra e fixa e com clipe nasal. As manobras
realizadas produzem curvas volume-tempo e fluxo-volume que, para sua utilizao na interpretao, devero
passar por critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade
padronizados pela American Thoracic Society (ATS), alm
dos critrios de seleo dos melhores valores, tal como
especificados no Quadro 5. Portanto, necessrio que a
QUADRO 5
Critrios de aceitabilidade e
reprodutibilidade das manobras espiromtricas
Critrios de aceitabilidade:
QUADRO 4
Cuidados preliminares para a realizao da espirometria
Adiar o exame por 2 semanas aps infeco respiratria
Adiar o exame por 7 dias aps hemoptise
Suspenso de medicamentos:
broncodilatadores (teofilina e beta-2-adrenrgicos): 12 horas antes
anticolinrgicos: 12 horas antes
antihistamnicos: 48 horas antes
antileucotrienos: 24 horas antes
Medicamentos que no necessitam suspenso:
corticosterides (inalatrio e sistmico)
cromoglicato e nedocromil sdico
antibiticos
Vir alimentado mas evitar refeies volumosas
No tomar ch ou caf no dia do exame
Repousar por 5 a 10 minutos antes do exame
No fumar ou ingerir bebidas alcolicas no dia do exame
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Para que se tenha maior confiabilidade nos dados, devem ser obtidos pelo menos 3 testes aceitveis e dois reprodutveis com valores bem semelhantes. Em adultos, a ATS (American Thoracic
Society) preconiza que as 2 maiores CVF e VEF1 devam ter diferena mxima de 200ml entre si. Os trs maiores picos de fluxo
expiratrio das curvas selecionadas devem diferir menos que 0,5L/
seg. Em crianas, pelos menores volumes pulmonares, aceita-se
que a diferena mxima seja de 5%. Se estes critrios no forem
obtidos aps 8 tentativas, interromper o teste e utilizar as 3 melhores curvas para escolha dos parmetros.
Critrios de seleo de valores:
Todos os valores de todas as manobras aceitveis devem ser
analisados.
A CVF e o FEV1 selecionados devem ser os maiores obtidos de
qualquer curva e no necessariamente devem ser provenientes
da mesma curva.
Os outros valores e fluxos, incluindo o FEF25-75%, so todos retirados da curva que tiver a maior soma entre a CVF e o VEF1.
Se a CV for significativamente maior que a CVF, a relao VEF1/
CVF pode ser superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta situao.
S 209
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Figura 2 Curva VT e VF
Volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) o volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra da CVF. Os indivduos saudveis so
geralmente capazes de eliminar mais que trs quartos da
sua CVF no primeiro segundo. Na maioria dos pacientes
com doena pulmonar obstrutiva o VEF1 est reduzido.
S 210
D. Interpretao da espirometria
Valores de referncia
Um mtodo comum de avaliao dos testes espiromtricos comparar os seus resultados com valores de referncia previamente estabelecidos, obtidos de uma amostra
estatisticamente representativa da populao considerada normal.
Para cada um dos parmetros obtidos para a populao, possvel calcular-se a mdia, o desvio padro e os
coeficientes de variao intra-individual e interindividual,
considerando-se altura, sexo e raa. Esses coeficientes
so importantes para a avaliao de repetidas medidas
efetuadas no mesmo dia ou em dias diferentes, durante
seguimento longitudinal de um paciente.
Na prtica, os valores previstos podem ser obtidos de
equaes calculadas a partir de curvas de regresso dos
parmetros estudados, considerando-se altura e sexo.
Habitualmente, os valores obtidos nos testes espiromtricos so expressos em percentagens dos valores previstos
para altura e sexo. Os valores de referncia da normalidade, considerados como os mais adequados para utilizao em crianas e adolescentes so os do Programa Pneumobil elaborados para a populao brasileira e os de Polgar
e Promadhat.
Para comparar os valores obtidos com os valores previstos para altura e sexo, com a finalidade de identificar
resultados normais e anormais, trs mtodos diferentes
so preconizados na literatura para estabelecer os limites
inferiores da normalidade: o de considerar a mdia dos
valores de referncia menos dois desvios padres, o de
utilizar o quinto percentil e o de considerar valores percentuais fixos relacionados ao quinto percentil, e individualizados para cada parmetro espiromtrico.
Segundo as normas para a seleo de valores de referncia e interpretao de provas espiromtricas publicadas pela ATS, o quinto percentil considerado como o
melhor critrio para o limite inferior da normalidade. O
seu valor pode ser calculado diretamente dos dados da
populao de referncia, sendo que os valores inferiores
sero interpretados como anormais. Se o parmetro tiver individualmente uma distribuio gaussiana, o valor
do quinto percentil poder ser estimado rotineiramente
como: limite inferior da normalidade = valor previsto 1,645 vezes o desvio padro do estimado. Se o desvio
padro proporcional mdia dos valores previstos, tal
como pode acontecer em crianas, o quinto percentil pode
ser estimado como uma proporo constante da medida
prevista, ou seja, um percentual do previsto. As normas
da ATS admitem que a prtica de se utilizar um percentual
fixo dos valores previstos como limite inferior da normalidade, apesar de ser criticvel para adultos, pode ser aceito
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
PFE
CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF25- 75%
80%
80%
80%
80%
70%
S 211
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CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF25-75%
Restritivo
normal ou reduzida
reduzido
reduzida
reduzido
reduzida
normal ou reduzido
normal ou aumentada
normal, reduzido ou aumentado
CVF
(%)
VEF1
(%)
VEF1/
CVF
> 80
60-79
51-59
< 50
> 80
60-79
41-59
< 40
> 70
60-69
41-59
< 40
B) Percentagem de aumento em relao ao valor previsto: considerada significativa quando maior que 7%.
(VEF1 ps VEF1 pr) x 100
% de resposta =
% de resposta: VEF1 predito
C) Mudana em valor absoluto (ml): considerada significativa quando maior ou igual a 200ml quando h obstruo nas condies basais ou 300ml quando a espirometria basal normal.
Valor absoluto = VEF1 ps VEF1 pr
x 100
S 212
2. PICO DE FLUXO
EXPIRATRIO (PFE)
Deve-se ressaltar que, entretanto, o PFE no suficiente para realizar o diagnstico ou para uma avaliao completa do distrbio ventilatrio. O Consenso Internacional
de Diagnstico e Manejo da Asma (GINA 1998) recomenda a medida do PFE para a monitorizao de pacientes, a partir dos 5 anos de idade, portadores de asma
moderada e grave ou na asma de difcil controle, pelo
menos duas vezes ao dia, at o controle das crises, quando ento, poder ser efetuada sempre no mesmo horrio
uma vez ao dia.
Os valores do PFE podem ser obtidos atravs da espirometria, executando-se uma manobra de CVF ou pelo seu
registro em instrumentos medidores de fluxo que so aparelhos muito simples, econmicos e portteis. Os valores
do PFE so expressos em litros por minuto e o aparelho
medidor de pico de fluxo expiratrio um cilindro leve
(72g) com um cursor com escala graduada (de 60 a 800L/
min).
Durante o uso do aparelho, o paciente deve ficar em
p ou sentado, ereto, sem dobrar a regio cervical e segurar o aparelho horizontalmente para manter as sadas
desobstrudas. A seguir, inspirar profundamente, colocar
o aparelho na boca, entre os dentes e fechar os lbios em
torno do bocal. Expirar forte e rapidamente. Anotar a
medida e repetir o procedimento por trs vezes.
A freqncia dos registros ser indicada pelo mdico,
mas no incio do acompanhamento do paciente conveniente que se obtenham pelo menos duas medidas por
dia, no perodo matutino e no noturno.
Os valores previstos para o PFE apresentam uma variabilidade considervel e, por tal motivo, deve ser utilizado
o maior valor do PFE obtido pelo indivduo como o valorpadro, para, no seguimento, correlacionar situaes de
melhora ps-teraputica ou de agravamento durante as
crises.
A fim de estabelecer o melhor valor, idealmente so
necessrias duas semanas de registros dirios, duas vezes
ao dia, de medidas do PFE. Esse melhor valor deve ser
determinado em uma fase assintomtica, de completo
controle dos sintomas ou de melhor controle possvel, s
vezes at com a necessidade da administrao prvia de
corticoterapia. Os valores registrados nos trs primeiros
dias no devem ser considerados por representarem um
perodo de aprendizado.
Variabilidade do PFE
A variabilidade do PFE quantificada como a amplitude
percentual mdia dos valores obtidos e relacionada ao
grau de obstruo brnquica. ndices superiores a 20%
so considerados significativos.
Variabilidade (%) =
Mdia
100
S 213
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QUADRO 7
Indicaes de oximetria em crianas e adolescentes
Oximetria basal: nos pacientes com doenas pulmonares agudas moderadas a graves e nos quadros crnicos (fibrose cstica, asma grave, doena do refluxo gastroesofgico sem evoluo adequada, malformaes pulmonares, bronquiectasias,
etc.). Deve ser realizada a cada 6 meses ou conforme a necessidade nas agudizaes.
Oximetria basal com oxignio: nos casos com hipoxemia e
indicao de oxignio para estabelecimento do fluxo adequado.
Oximetria instantnea: para uso freqente em todas as consultas de pacientes com fibrose cstica, e pacientes hipoxmicos.
Oximetria durante o sono: nos casos em que a saturao basal
de O2 est entre 90 e 92% para pesquisa de dessaturaes (e o
tempo de dessaturao) durante o sono, quando ento estaria
indicada a oxigenoterapia noturna. Outra indicao monitorizar a efetividade deste tratamento.
Oximetria com exerccio: nos pacientes com saturao basal
adequada mas com possvel comprometimento de troca gasosa (Ex.: pneumopatias intersticiais), sendo que o exerccio sensibiliza o exame. Nos lactentes, a realizao do exame durante a alimentao pode ter o mesmo efeito.
Hipotenso
Hipotermia, m perfuso
Uso de drogas vasoconstritoras
Pigmentao da pele
Anemia
REFERNCIAS
American Thoracic Society. ATS Statement Snowbird workshop on standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 1979;119:831-8.
American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary
to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1985;133:1205-9.
American Thoracic Society. Quality assurance in pulmonary function laboratories. Am Rev Respir Dis 1986;134;625-7.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1987 Update.
Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.
American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference
values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:
1202-18.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry update. Am J
Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
Castille RG. Pulmonary function test in children. In: Chernick V, Boat TF,
editors. Kendigs disorders of the respiratory tract in children. 6a ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1998;196-213.
S 214
das vias areas. So realizados somente em alguns laboratrios especializados e utilizam como desencadeantes a
metacolina, a histamina, o carbacol, solues hipertnicas, antgenos especficos, etc.
A responsividade pode ser definida como uma tendncia normal constrio em resposta a vrios estmulos
como agentes qumicos e farmacolgicos, alrgenos inalados, infeces respiratrias, poluentes atmosfricos,
exerccio e ar frio. A hiperresponsividade uma resposta
broncoconstritora exacerbada a esses estmulos.
Existem vrios estmulos que podem ser usados para
medir a hiperresponsividade laboratorialmente. Estes estmulos podem ser diferenciados em seletivos e no seletivos. Os seletivos so aqueles que provocam broncoconstrio em uma pequena populao de asmticos. Os
no-seletivos tm o potencial de provocar broncoconstrio em todos os asmticos e em alguns indivduos normais.
Os estmulos no seletivos podem ser qumicos (histamina, metacolina e carbacol), fsicos (exerccios e ar frio)
e outros (vrus). Os estmulos seletivos podem ser alrgenos inalados, alrgenos ingeridos, sensibilizantes qumicos de baixo peso molecular, cido acetilsaliclico, drogas
antiinflamatrias no hormonais e aditivos alimentares.
O mecanismo preciso da hiperresponsividade incerto. A hiperresponsividade histamina (ou metacolina)
observada em praticamente todos os indivduos com sintomas recorrentes de asma.
Hiperresponsividade leve est presente em aproximadamente 10% a 15% dos indivduos com rinite sem sintomas pulmonares e em aproximadamente 5% dos indivduos que negam sintomas de asma. Provavelmente estes
indivduos com hiperresponsividade assintomtica apresentam menos inflamao das vias areas do que indivduos sintomticos, ou ainda, apresentam outros mecanismos envolvidos. H provavelmente alguma correlao
entre a inflamao das vias areas, a funo da musculatura lisa e os mecanismos humorais, sendo que os mecanismos envolvidos na hiperresponsividade persistente e
na transitria devem ser diferentes.
A resposta de broncoprovocao considerada positiva quando h queda de 20% do VEF1 com concentrao
de histamina menor ou igual a 16mg/ml. Usando arbitrariamente esta concentrao, Cockcroft et al. encontraram 100% de sensibilidade para indivduos com sintomas
recorrentes de asma e 92% para a populao geral. Entretanto, menos que 50% da populao com teste positivo apresentavam sintoma de asma.
Observando-se a curva dose-resposta (Figura 1), podese analisar, atravs do seu formato, o grau de resposta ao
estmulo atravs dos seguintes dados:
incio: a precocidade de incio da subida da curva indica sensibilidade
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
ASMA MODERADA
ASMA LEVE
NORMAL
% Queda de VFE1
Dose de Histamina
S 215
Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva F LVF, Adde FV
Indicaes
O teste realizado em crianas acima de 6 anos e com
altura acima de 1,10m, com os seguintes propsitos:
excluso de asma na presena de sintomas sugestivos
(tosse persistente, chiado, dispnia, aperto no peito) e
espirometria normal
pacientes com diagnstico atual de asma leve intermitente, com espirometria normal, independente da resposta a broncodilatador
avaliao da gravidade da asma
monitorizao do tratamento
Contra-indicaes
absolutas
obstruo das vias areas (FEV1 < 50% do predito)
infarto agudo recente do miocrdio
acidente vascular cerebral
aneurisma de aorta
dificuldade na compreenso do teste e de suas implicaes
relativas
obstruo das vias areas induzida pela espirometria
obstruo area moderada a grave
infeco recente do trato respiratrio superior (< 3 semanas)
crise aguda de asma
hipertenso arterial
gravidez
epilepsia refratria ao tratamento
Como realizar o teste
Inalao
O modo de inalao utilizado com um perodo fixo
de volume corrente (VC) com dbito contnuo e nebulizador a jato.
Preparo do paciente
O paciente recebe, no ato da marcao do exame,
orientao quanto aos medicamentos que devero ser
suspensos:
broncodilatadores inalados
curta durao (salbutamol, fenoterol, terbutalina) 4-8 horas
longa durao (formoterol e salmeterol)
24-36 horas
anticolinrgicos (brometo de ipratrpio)
12 horas
cromoglicato e nedocromil
8 horas
broncodilatadores orais
12-18 horas
2 estimulantes
teofilina de curta durao
12-18 horas
teofilina de longa durao
24-48 horas
anti-histamnicos
48-96 horas
esterides inalados
no suspender
S 216
% Queda de VEF1
Concentrao de Histamina
APNDICE 2
Questionrio pr-teste de broncoprovocao
Nome:__________________________________________________
Data de nascimento:_______________
Registro hospitalar:________________
APNDICE 1
Consentimento informado
Descrio do procedimento:
O objetivo do teste de histamina de determinar a irritabilidade
dos brnquios de um paciente. Seu(a) filho(a) ir inalar uma mistura que contm diferentes concentraes de histamina. Esta mistura ser produzida por um aparelho chamado nebulizador e inalado atravs de uma pea bucal ou mscara facial. Antes de comear, e aps cada inalao, seu(a) filho(a) ser solicitado(a) a
soprar fortemente em um espirmetro. O teste normalmente tem
durao de uma hora e sempre ser acompanhado por um mdico pediatra pneumologista.
1. Liste todas as medicaes que seu(a) filho(a) tomou nas ltimas 48 horas para asma, rinite, cardiopatia, presso, alergia
ou problemas gstricos, e o nmero de horas (ou dias) da ltima dose.
Medicamentos:
Data e hora da ltima dose:
_________________________
_______________________
_________________________
_______________________
_________________________
_______________________
_________________________
_______________________
_________________________
_______________________
2. Algum mdico j te disse que seu(a) filho(a) tem asma?
Sim
No
3. Seu(a) filho(a) j foi hospitalizado por asma?
Sim
No
Desconforto e riscos:
Este teste no causa uma crise de asma, mas a inalao de aerossis pode estar associada a tosse, sensao de aperto no peito,
chiado, dor de cabea e cansao. Muitos pacientes no apresentaro nenhum dos sintomas acima descritos. Estes sintomas (caso
ocorram) so leves, duram somente poucos minutos e desaparecem aps a inalao com broncodilatador. Existe uma possibilidade muito pequena de estreitamento grave das vias areas. Isto
pode causar cansao intenso. Caso ocorra, ser imediatamente
tratado.
Paciente ou Responsvel
Testemunha
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Data
Data
9. Ele(a) tem algum outro problema de sade? (cardiopatia, presso alta, problema renal, etc.)
Sim
No
S 217
Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva F LVF, Adde FV
Atravs das curvas (Figura 2) torna-se possvel identificar a PC20, ou seja, a concentrao de histamina capaz
de causar uma queda de 20% em relao ao VEF1 psdiluente. O PC20 obtido atravs da interseco linear
dos dois ltimos pontos da curva dose-resposta, ou ainda
pela frmula a seguir:
PC20 =
onde:
C1 = penltimo ponto da curva (concentrao de histamina que
provocou queda menor que 20% em relao ao VEF1 ps-diluente)
C2 = ltimo ponto da curva (concentrao de histamina que provocou queda maior que 20% em relao ao VEF1 ps-diluente)
R1 = % de queda do VEF1 ps C1
R2 = % de queda do VEF1 ps C2
REFERNCIAS
1. Cockcroft DW. Airway Responsiveness. In: Barnes PJ, Grunstein MM,
Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Lippincott-Raven, 1997;2:
1253-66.
2. Sterk PJ. Bronchoconstrictor dose-response curves. In: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Lippincott-Raven,
1997;2:1267-75.
3. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer Ph.H, Cockcroft DW, OByrne PM, Anderson SD, Juniper EF, Malo JL. Airway responsiveness. Eur Respir J 1993;
6(Suppl 16):53-83.
4. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin
CG, MacIntyre NR, McKay RT, Wanger JS. Guideline for methacholine
and exercise challenge testing 1999. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:309-29.
5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994. Am
J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
S 218
PROVA
BRONCODILATADORA
dados obtidos em indivduos normais parecem no explicar completamente o que ocorre com asmticos idosos(8,9).
Bellia et al.(10) demonstraram diferenas entre grupos de
asmticos de diferentes idades, tanto em relao aos valores de funo pulmonar basal, quanto em relao resposta ao BD. Estes autores comentaram que o fato de
envelhecer pode determinar vrias alteraes funcionais,
pois envolve diversos processos: desnutrio, perda de
fora muscular, alterao dos componentes elsticos das
vias areas e hiperinsuflao pulmonar, alm de provveis alteraes do nmero e sensibilidade dos receptores
-adrenrgicos. Porm, Rodrigo et al.(11) no encontraram diferenas na resposta ao salbutamol durante a crise
asmtica, estudando pacientes com a idade acima e abaixo de 35 anos.
Para que a resposta ao broncodilatador seja interpretada como significativa necessrio que a variao dos parmetros funcionais exceda a variabilidade esperada para
aquele indivduo(12). A resposta ao BD assume distribuio
unimodal, com grande sobreposio entre comportamento
de asmticos e no asmticos(13).
Quando se faz espirometria em crianas, sabe-se que o
fato de apenas trein-las quanto ao procedimento pode
melhorar a sua performance no exame em at 10%(14).
Studnicka et al.(15) estudaram os fatores determinantes da
reprodutibilidade de parmetros espiromtricos em crianas. Concluram que a variabilidade excessiva do VEF1,
definida como diferena acima de 120ml entre provas
funcionais realizadas com intervalo de cinco minutos, estava presente com maior freqncia em asmticos (OR =
6,25), em pacientes com hiperresponsividade brnquica
(OR = 4,30) e naqueles com sintomas respiratrios (OR =
6,31) como chiado e dispnia. Estes autores confirmaram tambm a hiptese de que crianas pequenas e no
habituadas realizao do exame apresentam maior variabilidade dos parmetros.
Dados sobre a variabilidade funcional espontnea em
crianas so escassos e qualquer ponto de corte escolhido para separar variaes normais de anormais
arbitrrio. Podem ser calculados os limites dos intervalos
de confiana de 95% ou, ainda, obter, empiricamente, a
distribuio em percentis. Verificar os percentis permite
uma interpretao clnica mais til e apropriada quando
se pretende avaliar funcionalmente crianas ou adolescentes em fase rpida de crescimento(16).
Em adultos saudveis, o limite superior do intervalo de
confiana de 95% para variaes do VEF1 foi descrito como
7,7 a 10,5% (220-315ml) em relao ao valor inicial e 9
a 11% em relao ao previsto(12,13,17,18). Em crianas saudveis, o mesmo limite superior foi descrito como 9 a
11% de aumento do VEF1 em relao ao valor inicial(13,19,20).
Waalkens et al.(3), estudando exclusivamente asmticos
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 219
Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva F LVF, Adde FV
TABELA 1
Critrios utilizados para avaliar a resposta ao broncodilatador.
Adaptado de Hansen et al. (1993)
Autor
VEF1
CVF
FEF25-75%
8%
9%
10%
12%
15%
15-25%
12%
(18)
10%
10%
12%
15%
15-25%
15%
25%
15-25%
45%
(31)
160ml
330ml
15% e 180ml
12% e 200ml
15% e 340ml
12% e 200ml
Talvez no seja correto aplicar para asmticos um critrio de resposta broncodilatadora determinado a partir
de resultados de provas funcionais de pacientes com DPOC.
H evidncias de que ambas so doenas inflamatrias
das vias areas, porm, h diferenas marcantes entre
elas quando estudados com maior detalhe os tipos celulares envolvidos, o stio principal de inflamao e as suas
conseqncias funcionais(33). A DPOC caracterizada por
obstruo ao fluxo areo e o diagnstico requer sua confirmao espiromtrica, mas o que se espera uma reduo do VEF1 que no revertida pelo broncodilatador(34).
Na DPOC o tnus colinrgico provavelmente o nico
componente reversvel da broncoconstrio, o que explica porque os anticolinrgicos so relativamente mais eficazes que os -agonistas para tratamento(35,36).
Da mesma forma, as crianas e adolescentes com asma
podem ter uma resposta broncodilatadora de maior magnitude que adultos asmticos, simplesmente devido ao
tempo de evoluo da doena. O tempo de durao da
asma est relacionado ao grau de limitao ao fluxo areo e sua irreversibilidade(37) e a instituio precoce de
tratamento antiinflamatrio capaz de prevenir esta alterao irreversvel de funo pulmonar(38). Em pacientes
mais jovens ainda estariam preservadas as caractersticas
de recolhimento elstico pulmonar(39).
As alteraes da CVF podem oferecer informaes adicionais aos estudos sobre o efeito de broncodilatadores,
particularmente nas situaes em que esta se encontra
reduzida, ou no limite inferior da normalidade, na espirometria basal(40). Em pacientes com obstruo grave, a res-
S 220
REFERNCIAS
1. Wanger J. Pulmonary function testing: a practical approach. 2 nd ed.
USA, Willians Wilkins, 1996, p. 1-76: Forced espirometry.
2. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic measures: pulmonary function tests. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(Suppl):S9S18.
3. Waalkens HJ, Merkus PJFM, van Essen-zandvliet EEM, Brand PLP,
Gerritsen J, Duiverman EJ, Kerrebijin KF, Knol K, Quanjer PH. Assessment of bronchodilator response in children with asthma. Eur Respir
J 1993;6:645-51.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
24. Weir DC, Burge PS. Measures of reversibility in response to bronchodilators in chronic airflow obstruction: relation to airway caliber. Thorax
1991;46:43-5.
25. Brand PLP, Quanjer PH, Postma DS, Kerstjens HAM, Koeter GH,
Dekhuijzen PNR, Sluiter HJ. Interpretation of bronchodilator response
in patients with obstructive airways disease. Thorax 1992;47:429-36.
26. Dompeling E, Schaych CP, Molema J, Akermans R, Folgering H,
Grunsven PM, Weel CA. Comparison of six different ways of expressing the bronchodilating response in asthma and COPD; reproducibility
and dependance of prebronchodilator FEV1. Eur Respir J 1992;5:97581, 1992.
27. Eliasson O, Degaff Jr AC. The use of criteria for reversibility and obstruction to define patient groups for bronchodilator trials. Am Rev
Respir Dis 1985;132:858-64.
28. Dawson A. Reproducibility of spirometric measurements in normal subjects. Am Rev Respir Dis 1966;93:264-8.
29. Pennock BE, Rogers RM, McCaffree DR. Changes in measures spirometric indices. What is significant? Chest 1981;80:97-9.
32. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
22. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis
1991;144:1202-18.
43. Girard WM, Light RW. Should the FVC be considered in evaluating
response to bronchodilator? Chest 1983;84:87-9.
44. Rodrigues Jr R, Pereira CAC. Predicting improvement in exercise after bronchodilator in obstructive lung disease which spirometric parameter? [Resumo] Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A209.
S 221
Jones MH
INTRODUO
As doenas respiratrias so uma das principais causas
de morbidade e mortalidade em crianas abaixo de cinco
anos de idade no mundo(1). Avanos nos cuidados intensivos permitiram que muitas crianas sobrevivessem a agresses ao aparelho respiratrio decorrentes de infeces,
prematuridade ou malformaes congnitas. A alta e crescente prevalncia de doenas pulmonares crnicas como
asma e fibrose cstica tambm demandaram o desenvolvimento e adaptao de novas tecnologias para a avaliao
funcional nesta faixa etria. A expanso considervel que
os testes de funo pulmonar em lactentes alcanaram
nos ltimos anos deve-se ao sucesso da sua aplicao em
pesquisa aplicada e como ferramenta de avaliao clnica
em diversas enfermidades respiratrias(2-6).
Vrios mtodos foram desenvolvidos com a inteno
de descrever objetivamente os distrbios ventilatrios, as
alteraes de resistncia e complacncia respiratria e os
volumes pulmonares(2,7). Os resultados destas investigaes contriburam na compreenso do crescimento pulmonar e o efeito de agresses pr e ps-natais no desenvolvimento do pulmo(8,9). Do ponto de vista clnico, os
testes de funo pulmonar permitiram avaliar a progresso de doenas respiratrias e o impacto das intervenes mdicas.
Entre os vrios mtodos de avaliao funcional pulmonar os que alcanaram maior aplicao clnica foram os
testes que adaptaram a espirometria, simulando, em lactentes no cooperativos, a expirao forada. A avaliao da funo pulmonar em adultos e em crianas acima
de cinco anos de idade feita rotineiramente com espirometria. Apesar da sua simplicidade, a espirometria um
teste bastante informativo, pois a grande maioria dos
pacientes com doena respiratria apresenta caractersticas obstrutivas cujos efeitos so facilmente detectveis pela
manobra expiratria forada. Os benefcios da adaptao de um mtodo j consagrado na avaliao de adultos
para aplicao em lactentes so bem evidentes: a metodologia das manobras expiratrias foradas amplamente conhecida; volumes pulmonares e fluxos expiratrios
so conceitos de fcil compreenso e claramente estabelecidos. Em portadores de doenas crnicas, na transio
de lactente-criana-adulto, a avaliao funcional pulmonar seria facilitada pela aplicao de metodologia muito
semelhante.
S 222
A validade da espirometria na avaliao funcional pulmonar deriva da relao entre volume pulmonar e fluxos
expiratrios e da limitao de fluxo. O volume determina
o calibre brnquico e a retrao elstica pulmonar. Os
fluxos expiratrios mximos so diretamente proporcionais retrao elstica e inversamente proporcionais
resistncia (quanto maior o calibre, menor a resistncia) e
complacncia das vias areas. O pico de fluxo expiratrio ocorre prximo Capacidade Pulmonar Total (CPT),
quando os brnquios esto distendidos e a retrao elstica mxima. Durante a expirao, h uma progressiva
reduo da retrao elstica e do calibre brnquico, aumentando a resistncia das vias areas. Esta caracterstica define a forma triangular tpica da expirao forada
(Figura 1).
Em oposio s medidas de resistncia de vias areas
que so muito influenciadas pelas vias areas extratorcicas, as medidas derivadas das manobras expiratrias foradas so primariamente determinadas pelas vias areas
intratorcicas. Fluxos expiratrios mximos so independentes do esforo gerado pela musculatura torcica, pois
a presso aplicada sobre os alvolos tambm transmitida para as vias areas, especialmente as centrais, diminuindo o seu calibre e aumentando a resistncia. No ponto em que as presses no interior do brnquio e a presso
pleural se igualam (ponto de isopresso), qualquer aumento
adicional da presso pleural contrabalanado por uma
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
ada. Este mtodo aplicvel em pacientes em ventilao mecnica, pois requer intubao traqueal, anestesia
geral e relaxamento muscular. O uso de sedao profunda e relaxamento muscular reduz consideravelmente a
variabilidade das curvas fluxo-volume(12).
DEFLAO FORADA
O mtodo de deflao forada consiste na aplicao de
presso negativa (suco) para promover a expirao forJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Mtodo
Para a realizao do exame o paciente deve estar sedado atravs de anestesia geral, com tubo traqueal ou traqueostomia sem vazamentos, monitorizao cardaca,
saturao da hemoglobina e capnografia. Inicialmente so
feitas inflaes pulmonares, aplicando, ao tubo traqueal,
oxignio a uma presso de 40cmH2O. O paciente mantido neste volume pulmonar, prximo CPT, por trs segundos. Esta manobra repetida trs vezes para garantir
plena expanso e recrutamento de reas colapsadas do
pulmo. Aps a ltima inflao, uma vlvula conecta o
tubo traqueal a um reservatrio de 100 litros com presso de 40cmH2O, sustentando esta presso at o fim da
expirao(13). Um pneumotacgrafo conectado ao tubo
traqueal registra os fluxos inspiratrio e expiratrio, assim como a presso aplicada nas vias areas. A presso
negativa necessria para obter fluxos mximos pode ser
bem menor do que 40cmH2O, especialmente em pacientes com quadros clnicos obstrutivos de pequenas vias
areas ou traqueomalacia. O uso de presso negativa
excessiva pode reduzir os fluxos expiratrios mximos e,
portanto, recomenda-se iniciar com presso menos negativa em pacientes com doenas obstrutivas(14).
Aplicaes e limitaes do mtodo
A deflao forada tem sido usada para estudar a mecnica respiratria em lactentes normais(10) e em portadores de vrias enfermidades respiratrias(12,15-18). Os parmetros derivados da manobra de deflao forada so
a Capacidade Vital Forada (CVF), o Fluxo Expiratrio Mximo a 25% da Capacidade Vital e o Fluxo Expiratrio
Mximo a 10% da Capacidade Vital. Valores normais de
referncia obtidos em lactentes normais e recm-nascidos so apresentados na Tabela 1(13,19). A Figura 2 ilustra
os sinais de fluxo, volume e presso em via area durante
a manobra expiratria forada pelo mtodo de Deflao
Forada.
A natureza invasiva desse mtodo inviabiliza o seu uso
na investigao de rotina, mas permanece como uma boa
alternativa no estudo de lactentes e crianas sob ventilao mecnica(20-23).
S 223
Jones MH
TABELA 1
Valores de referncia para CVF, FEM25% e FEM10% pelo mtodo de Deflao Forada
Autor
Amostra
CVF (mL.kg1)
FEM25% (mL.kg.s1)
FEM10% (mL.kg.s1)
Le Souef(13)
16 Recm-nascidos,
1 a 13 dias de vida
26 Lactentes,
1 a 36 meses de vida
46,1
44,4
14,9
55,3
35,0
8,7
Hammer(19)
Valores mdios obtidos em indivduos normais. CVF: Capacidade Vital Forada. FEM25%: Fluxo Expiratrio Mximo em 25% da CVF, equivalente ao FEF75% na espirometria. FEM10%: Fluxo Expiratrio Mximo em 10% da CVF, equivalente ao FEF90% na espirometria.
Boston, EUA, em 1978(11). Foi posteriormente aperfeioado, utilizando uma jaqueta inflvel para transmitir a presso mais rapidamente e com mais eficincia superfcie
do trax(24). O mtodo de CTR basicamente uma manobra expiratria forada parcial, ou seja, a expirao inicia
ao fim de uma inspirao normal. A avaliao de fluxos e
volumes pulmonares em lactentes com esse mtodo, que
apresenta grande semelhana com a espirometria e que
requer apenas sedao, atraiu imediatamente interesse
generalizado.
Mtodo
O mtodo da CTR tem sido aplicado em lactentes abaixo de trs anos, sendo que os principais limitantes da
aplicao do teste em crianas maiores so a dificuldade
de sedao e a menor complacncia da caixa torcica. O
teste requer sedao devido manipulao da via area e
S 224
reprodutibilidade do final da expirao (Capacidade Residual Funcional, CRF). A jaqueta acionada ao fim de uma
inspirao normal e a compresso sobre trax e abdmen mantida at que seja atingido o Volume Residual
(VR), simulando uma expirao forada voluntria.
A Figura 3 ilustra a seqncia dos sinais de fluxo expiratrio, volume pulmonar, presso na via area e presso
na jaqueta com o mtodo de CTR.
Os fatores mais importantes que afetam a transmissibilidade so: a idade, pela diminuio da complacncia torcica(35); o grau de sedao, pela diminuio do tnus muscular(36); e a qualidade da jaqueta. A transmisso da presso
pode tambm ser medida usando-se um cateter esofgico, mas esse procedimento desconfortvel e excessivamente invasivo para ser utilizado rotineiramente.
Aplicaes e limitaes do mtodo MEFP
O mtodo de compresso torcica rpida avalia os fluxos expiratrios apenas na amplitude do volume corrente. O parmetro obtido pela MEFP que se mostrou mais
til o Fluxo Mximo na Capacidade Residual Funcional
(VMAXCRF), que reflete a funo das pequenas vias areas(24).
Adicionalmente, a forma da curva fluxo-volume (concavidade ou convexidade) sugere a presena ou no de obstruo(37-39) (Figura 4). Entretanto, essa caracterstica de
difcil quantificao e permanece como um dado subjetivo
na avaliao. A publicao de valores previstos de VMAXCRF
para lactentes normais (Tabela 2) contribuiu decisivamente na difuso desse mtodo, permitindo o uso em estudos
importantes, respondendo a questionamentos fisiolgicos(40-46), estudos farmacolgicos(25,47-52) e como ferramenta
de avaliao clnica em fibrose cstica(53-59), displasia broncopulmonar(60) e bronquiolite viral aguda(61,62).
S 225
Jones MH
TABELA 2
Valores de referncia para VMAXCRF obtido pelo mtodo
de Compresso Torcica Rpida, curvas parciais
Autor
VMAXCRF (mL/s)
Amostra
Tepper(40)
Hanrahan(43)
Tepper(83)
Figura 6 Comparao entre MEFP e MEFVE. Curvas Parciais medem os fluxos sobre uma pequena parte do volume pulmonar. Tem
sua performance diagnstica reduzida devido instabilidade tanto
do ponto inicial da expirao como da CRF. A MEFVE tem como
vantagem o uso de pontos fixos (CPT e VR) de onde so referidos a
Capacidade Vital e fluxos instantneos.
S 226
DE
MTODO
O sistema uma modificao do mtodo de CTR com o
acrscimo do sistema de inflao pulmonar. A Figura 7
apresenta um diagrama do sistema de aquisio de sinais,
sistema de compresso torcica e sistema de inflao
pulmonar. Uma fonte externa de ar usada para inflar os
pulmes a uma presso predeterminada que varia entre
15 e 30cmH2O nos diversos centros que usam este mtodo. O fluxo de inflao deve ser ajustado de acordo com
o paciente. LeSouef e colaboradores propem 1,5 vez o
pico de fluxo inspiratrio observado durante volume corrente, o que resulta na prtica em fluxos entre 100mL/s e
300mL/s(13). Para evitar que haja passagem de ar para o
estmago durante as inflaes, deve-se aplicar uma leve
presso sobre a cartilagem cricide, comprimindo os anis
traqueais contra o esfago. A distenso gstrica resultan-
S 227
Jones MH
TABELA 3
Equaes de Regresso dos Parmetros do
Teste de Funo Pulmonar e Comprimento
Equao
r2
ln(CVF) =
ln(VEF0,5) =
ln(FEF50%) =
ln(FEF75%) =
ln(FEF85%) =
ln(FEF25-75%) =
0,91
0,90
0,65
0,63
0,56
0,68
As Figuras 8 e 9 mostram as equaes de valores previstos para CVF e FEF50% versus comprimento com os percentis 50 (mdia), 5, 25, 75 e 95(77). Em consonncia
com normas propostas pela American Thoracic Society, na anlise dos resultados de funo pulmonar adotamos o percentil 5 como o limite inferior da normalidade(64).
As equaes de valores previstos para lactentes esto
alinhadas com os valores publicados para crianas de trs
a seis anos por Eigan et al.(79) e para indivduos acima de
seis anos por Polgar(80). A Figura 10 ilustra a concordncia entre estas trs publicaes para CVF, reforando o
potencial uso deste mtodo na avaliao funcional pulmonar de crianas no-cooperativas.
S 228
FVC (Litros)
Parmetro
Polgar, 6 a 18 anos
Eigen, 3 a 6 anos
2
Jones, 0 a 3 anos
0
50
75
100
125
150
175
Comprimento (cm)
Figura 13 Criana de 19 meses, portadora de Bronquiolite Obliterante ps-viral. Capacidade Vital preservada e marcada reduo
de fluxos expiratrios. Valores expressos em percentagem do previsto. Observa-se tambm acentuada concavidade da curva expiratria, caracterstica de doenas obstrutivas.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 229
Jones MH
CONCLUSES
As manobras expiratrias foradas tm sido usadas
como ferramenta clnica e em pesquisa desde que foram
propostas, no final da dcada de 70. Os avanos tecnolgicos no registro e anlise dos dados e a disponibilidade
de valores de referncia estimularam a sua aplicao.
Enquanto o mtodo da deflao forada permanece restrito a situaes especiais em pesquisa, o mtodo da compresso torcica rpida popularizou-se no apenas pela
maior facilidade de aplicao, mas tambm pela disponibilidade de equipamentos(82). Por outro lado, o mtodo
MEFVE, mesmo sendo muito promissor, tem uso ainda limitado devido principalmente ausncia de aparelhos
comerciais. Sua utilizao est praticamente restrita a instituies de pesquisa. Embora a modificao para realizar
manobras foradas a partir de volumes elevados, ou seja,
o acrscimo do sistema de inflao pulmonar, no seja
complexa, a padronizao do mtodo, equipamentos e
anlise dos resultados apenas recentemente foi proposta(81). Apesar da publicao de valores de referncia obtidos em uma amostra relativamente grande, estes dados
ainda no foram confirmados em outras populaes e
com equipamentos diferentes. O mtodo oferece a possibilidade de gerar curvas fluxo-volume muito semelhantes
s obtidas em crianas maiores, porm vrias etapas ainda devem ser percorridas antes que MEFVE tenha o mesmo status que a espirometria na avaliao funcional pulmonar de pacientes com doena pulmonar(69).
REFERNCIAS
1. Von Mutius E. Paediatric origins of adult lung disease. Thorax 2001;
56:153-7.
2. Respiratory mechanics in infants: physiologic evaluation in health and
disease. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am
Rev Respir Dis 1993;147:474-96.
3. Stocks J, Sly P, Tepper R, Morgan W, editors. Infant Respiratory Function Testing. New York: John Wiley & Sons; 1996.
4. Stocks J. Lung function testing in infants. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;
18:14-20.
5. Frey U, Stocks J, Coates A, Sly P, Bates J. Specifications for equipment used for infant pulmonary function testing. ERS/ATS Task Force
on Standards for Infant Respiratory Function Testing. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2000;16:73140.
6. Sly PD, Tepper R, Henschen M, Gappa M, Stocks J. Tidal forced
expirations. ERS/ATS Task Force on Standards for Infant Respiratory
Function Testing. European Respiratory Society/American Thoracic
Society. Eur Respir J 2000;16:741-8.
7. Gaultier C, Fletcher ME, Beardsmore C, England S, Motoyama E.
Respiratory function measurements in infants: measurement conditions.
Working Group of the European Respiratory Society and the American Thoracic Society. Eur Respir J 1995;8:1057-66.
8. Stick SM, Burton PR, Gurrin L, Sly PD, LeSouef PN. Effects of maternal smoking during pregnancy and a family history of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet 1996;348:1060-4.
9. Sheikh S, Goldsmith LJ, Howell L, Parry L, Eid N. Comparison of lung
function in infants exposed to maternal smoking and in infants with a
family history of asthma. Chest 1999;116:52-8.
12. Motoyama EK, Fort MD, Klesh KW, Mutich RL, Guthrie RD. Early
onset of airway reactivity in premature infants with bronchopulmonary
dysplasia. Am Rev Respir Dis 1987;136:50-7.
13. LeSouef PN, Castile R, Turner D, Motoyama E, Morgan W. Forced
expiratory maneuvers. In: Stocks J, Sly P, Tepper R, Morgan W, editors. Infant respiratory function testing. New York: Wiley-Liss, 1996;
379-409.
14. Hammer J, Newth CJ. Effort and volume dependence of forced-deflation flow-volume relationships in intubated infants. J Appl Physiol 1996;
80:345-50.
15. Mallory GB Jr, Motoyama EK, Koumbourlis AC, Mutich RL, Nakayama DK. Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with
viral bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1989;6:253-9.
16. Nakayama DK, Mutich R, Motoyama EK. Pulmonary dysfunction in
surgical conditions of the newborn infant. Crit Care Med 1991;19:
926-33.
17. Mallory GB Jr, Chaney H, Mutich RL, Motoyama EK. Longitudinal
changes in lung function during the first three years of premature infants with moderate to severe bronchopulmonary dysplasia. Pediatr
Pulmonol 1991;11:8-14.
18. Boas SR, Kurland G, Greally PG, Motoyama EK. Evolution of airway
hyperresponsiveness in infants with severe congenital diaphragmatic
hernia. Pediatr Pulmonol 1996;22:295-304.
19. Hammer J. Forced expiratory flow analysis in infants and children. In:
Zach M, Warner JO, Carlsen K-H, Sennhauser FH, editors. New diagnostic techniques in pediatric medicine: European Respiratory Society
Journals, 1997;1-26.
20. Newth CJ, Stretton M, Deakers TW, Hammer J. Assessment of pulmonary function in the early phase of ARDS in pediatric patients.
Pediatr Pulmonol 1997;23:169-75.
11. Adler SM, Wohl ME. Flow-volume relationship at low lung volumes in
healthy term newborn infants. Pediatrics 1978;61:636-40.
21. Hammer J, Newth CJ. Infant lung function testing in the intensive care
unit. Intensive Care Med 1995;21:744-52.
S 230
44. Martinez FD, Morgan WJ, Wright AL, Holberg C, Taussig LM. Initial
airway function is a risk factor for recurrent wheezing respiratory illnesses during the first three years of life. Group Health Medical Associates. Am Rev Respir Dis 1991;143:312-6.
45. Tepper RS, Rosenberg D, Eigen H, Reister T. Bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1994;17:81-5.
46. Tepper RS, Rosenberg D, Eigen H. Airway responsiveness in infants
following bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1992;13:6-10.
47. Prendiville A, Green S, Silverman M. Bronchial responsiveness to histamine in wheezy infants. Thorax 1987;42:92-9.
48. Prendiville A, Green S, Silverman M. Paradoxical response to nebulised salbutamol in wheezy infants, assessed by partial expiratory flowvolume curves. Thorax 1987;42:86-91.
49. Prendiville A, Green S, Silverman M. Airway responsiveness in wheezy
infants: evidence for functional beta adrenergic receptors. Thorax 1987;
42:100-4.
28. Mallol J, Sly PD. Effect of chloral hydrate on arterial oxygen saturation
in wheezy infants. Pediatr Pulmonol 1988;5:96-9.
50. Prendiville A, Green S, Silverman M. Ipratropium bromide and airways function in wheezy infants. Arch Dis Child 1987;62:397-400.
29. Turner DJ, Stick SM, Lesouef KL, Sly PD, Lesouef PN. A new technique to generate and assess forced expiration from raised lung volume in infants. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1441-50.
51. Young S, Le Souef PN, Geelhoed GC, Stick SM, Turner KJ, Landau
LI. The influence of a family history of asthma and parental smoking
on airway responsiveness in early infancy. N Engl J Med 1991;324:
1168-73.
52. Henderson AJ, Young S, Stick SM, Landau LI, LeSouef PN. Effect of
salbutamol on histamine induced bronchoconstriction in healthy infants. Thorax 1993;48:317-23.
53. Maayan C, Bar-Yishay E, Yaacobi T, Marcus Y, Katznelson D, Yahav
Y, et al. Immediate effect of various treatments on lung function in
infants with cystic fibrosis. Respiration 1989;55:144-51.
54. Tepper RS, Montgomery GL, Ackerman V, Eigen H. Longitudinal evaluation of pulmonary function in infants and very young children with
cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1993;16:96-100.
55. Beardsmore CS, Bar-Yishay E, Maayan C, Yahav Y, Katznelson D,
Godfrey S. Lung function in infants with cystic fibrosis. Thorax 1988;
43:545-51.
56. Beardsmore CS. Lung function from infancy to school age in cystic
fibrosis. Arch Dis Child 1995;73:519-23.
57. Tepper RS, Hiatt P, Eigen H, Scott P, Grosfeld J, Cohen M. Infants
with cystic fibrosis: pulmonary function at diagnosis. Pediatr Pulmonol
1988;5:15-8.
58. Hiatt P, Eigen H, Yu P, Tepper RS. Bronchodilator responsiveness in
infants and young children with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1988;
137:119-22.
59. Clayton RG, Sr., Diaz CE, Bashir NS, Panitch HB, Schidlow DV, Allen
JL. Pulmonary function in hospitalized infants and toddlers with cystic
fibrosis. J Pediatr 1998;132(3 Pt 1):405-8.
38. LeSouef PN, Hughes DM, Landau LI. Shape of forced expiratory flowvolume curves in infants. Am Rev Respir Dis 1988;138:590-7.
60. Tepper RS, Morgan WJ, Cota K, Taussig LM. Expiratory flow limitation in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1986;109:
1040-6.
39. Mead J. Analysis of the configuration of maximum expiratory flowvolume curves. J Appl Physiol 1978;44:156-65.
40. Tepper RS, Morgan WJ, Cota K, Wright A, Taussig LM. Physiologic
growth and development of the lung during the first year of life. Am
Rev Respir Dis 1986;134:513-9.
41. Martinez FD, Morgan WJ, Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM. Diminished lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory illness in infants. N Engl J Med 1988;319:1112-7.
42. Morgan WJ, Geller DE, Tepper RS, Taussig LM. Partial expiratory
flow-volume curves in infants and young children. Pediatr Pulmonol
1988;5:232-43.
43. Hanrahan JP, Tager IB, Castile RG, Segal MR, Weiss ST, Speizer FE.
Pulmonary function measures in healthy infants. Variability and size
correction. Am Rev Respir Dis 1990;141(5 Pt 1):1127-35.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 231
Jones MH
imal expiratory flow at frc during early infancy? Am J Respir Crit Care
Med 1999;159:480-6.
66. Wall MA, Misley MC, Dickerson D. Partial expiratory flow-volume curves
in young children. Am Rev Respir Dis 1984;129:557-62.
67. Modl M, Eber E, Weinhandl E, Gruber W, Zach MS. Reproducibility of
forced expiratory flow and volume measurements in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1999;28:429-35.
68. Modl M, Eber E, Weinhandl E, Gruber W, Zach MS. Assessment of
bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis. A comparison of the tidal and the raised volume rapid thoracoabdominal compression technique. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(3 Pt 1):
763-8.
69. The raised volume rapid thoracoabdominal compression technique. The
Joint American Thoracic Society/European Respiratory Society Working Group on Infant Lung Function. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:1760-2.
70. Lum S, Hoo AF, Stocks J. Effect of airway inflation pressure on forced
expiratory maneuvers from raised lung volume in infants. Pediatr Pulmonol 2002;33:130-4.
71. Rabbette PS, Dezateux CA, Fletcher ME, Costeloe KL, Stocks J. Influence of sedation on the Hering-Breuer inflation reflex in healthy infants. Pediatr Pulmonol 1991;11:217-22.
72. Baraldi E, Filippone M. Passive respiratory mechanics to assess lung
function in infants. Monaldi Arch Chest Dis 1994;49:83-5.
73. Rabbette PS, Stocks J. Influence of volume dependency and timing of
airway occlusions on the Hering-Breuer reflex in infants. J Appl Physiol 1998;85:2033-9.
S 232
74. Turner DJ, Lanteri CJ, LeSouef PN, Sly PD. Improved detection of
abnormal respiratory function using forced expiration from raised lung
volume in infants with cystic fibrosis. Eur Respir J 1994;7:1995-9.
75. Feher A, Castile R, Tepper R, Kisling J, Angelicchio C, Filbrun D, et
al. Flow limitation during full flow curves in normal infants. Am J Respir
Crit Care Med 1994;149:A694.
76. Jones MH, Davis SD, Kisling JA, Howard JM, Castile R, Tepper RS.
Flow limitation in infants assessed by negative expiratory pressure. Am
J Respir Crit Care Med 2000;161(3 Pt 1):713-7.
77. Jones M, Castile R, Davis S, Kisling J, Filbrun D, Flucke R, et al.
Forced expiratory flows and volumes in infants. Normative data and
lung growth. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):353-9.
78. Tepper RS, Jones M, Davis S, Kisling J, Castile R. Rate constant for
forced expiration decreases with lung growth during infancy. Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:835-8.
79. Eigen H, Bieler H, Grant D, Christoph K, Terrill D, Heilman DK, et al.
Spirometric pulmonary function in healthy preschool children. Am J
Respir Crit Care Med 2001;163(3 Pt 1):619-23.
80. Polgar G. Pulmonary function tests in children. J Pediatr 1979;95:
168-70.
81. Stocks J, Sly PD, Morris MG, Frey U. Standards for infant respiratory
function testing: what(ever) next? Eur Respir J 2000;16:581-4.
82. Stocks J. Respiratory function testing in early childhood: where have
we come from and where are we going? Pediatr Pulmonol Suppl 1999;
18:24-8.
83. Tepper RS, Reister T. Forced expiratory flows and lung volumes in
normal infants. Pediatr Pulmonol 1993;15:357-61.
Gasometria arterial
Gasometria arterial
CARLOS ALBERTO A. VIEGAS
INTRODUO
O principal objetivo deste captulo a avaliao e interpretao de possvel hipoxemia, atravs de medidas da
presso arterial parcial de O2 (PaO2) e da saturao arterial
da hemoglobina pelo O2 (SaO2). Faremos uma breve reviso dos fatores que influenciam a oxigenao, tendo como
causa clnica mais importante de hipoxemia arterial desuniformidades na distribuio da ventilao e da perfuso
pulmonares.
TRANSPORTE DE O2
Como se sabe, o O2 transportado por dois mecanismos em srie, desde a boca at os tecidos, a saber: por
conveco e difuso molecular.
O fluxo convectivo requer uma fonte de energia para
construir uma diferena de presso, sendo que em equilbrio estvel gases ou sangue fluem em direo menor
presso. Em um sistema de tubos (vias areas ou vasos
sanguneos), a quantidade de fluido que passa pelo sistema por unidade de tempo (fluxo) proporcional diferena de presso entre os extremos e geometria dos
tubos, de tal forma que a queda na presso causada por
resistncia friccional e pela necessidade de aumentar o
fluxo molecular nos pontos de estreitamento.
Para a troca gasosa, a energia para o fluxo convectivo
de O2 fornecida por duas bombas, a saber: os msculos
respiratrios (principalmente o diafragma para ventilao)
e o corao (para o fluxo sanguneo).
A ligao entre estas duas bombas fornecida pela difuso molecular, onde as molculas se movem para locais
de menor presso parcial por fluxo difusivo, sem utilizao de energia externa.
No fluxo convectivo todas as molculas (O2, N2, CO2) se
movem juntas, comandadas pela presso total (presso
sangunea para a circulao e presso alveolar para a
ventilao).
No fluxo difusivo o movimento das molculas de O2 em
uma direo comandada pela diferena de presso parcial (em um sistema fechado), sendo balanceado por igual
nmero de molculas de outra espcie, movendo em direo contrria.
As molculas de O2, aps cruzarem a membrana das
clulas vermelhas por difuso molecular, se combinam
quimicamente com a hemoglobina (Hb), sendo o procesJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
O2 NO SANGUE ARTERIAL
A capacidade do sangue em transportar diferentes gases varia grandemente, sendo que os gases de interesse
clnico (O2, CO2, CO) formam ligaes qumicas no sangue,
principalmente com a Hb. A relao entre a capacidade
de transporte e a presso parcial para o O2 curvilnea
(forma de S) e chamada de curva de dissociao do O2.
A capacidade do sangue em transportar gases chamada de coeficiente de capacitncia () que corresponde
inclinao da curva de dissociao e que para o O2,
maior no intervalo de PO2 entre zero e 50mmHg. O coeficiente de capacitncia para o O2 representa sua solubilidade efetiva no sangue, para uma dada presso parcial.
Os gases que no combinam quimicamente, e que portanto so dissolvidos fisicamente, apresentam uma relao linear entre sua concentrao e presso e, portanto,
um simples valor de .
CURVA DE DISSOCIAO
DO
O2
S 233
Viegas CAA
De uma forma geral o contedo de O2 inferido a partir da SO2, PO2 e Hb, do que medido diretamente, sendo
que seu valor tpico, em uma pessoa saudvel, respirando
ar ambiente, :
Contedo de O2 = 100mmHg x 0,003 + 0,975 x 14,5 x 1,39 =
= 0,3ml.dL-1 (plasma) + 19,65ml.dL-1 (combinado com Hb) =
= 19,95ml.dL-1, no sangue, onde 98,5% se encontram ligados Hb.
MEDIDAS DA
OXIGENAO ARTERIAL
A partir da curva de dissociao do O2 podemos observar que a diferena entre PaO2 normal (100mmHg) e uma
claramente anormal (60mmHg) de 40mmHg; a alterao na SaO2 de apenas 8,5% (97,5-89%). Portanto, devido forma da curva de dissociao do O2, a PaO2 um
ndice mais sensvel que a SaO2 na avaliao de hipoxemia
de grau leve.
Tcnicas de medidas da PaO2 tm sido consideradas
sempre como mais precisas, alm do fato de tambm
medir a PaCO2 e o pH. A SaO2 pode tambm ser calculada
a partir da PaO2 assumindo uma curva de dissociao padro. Isto mais preciso que o contrrio, ou seja, calcular
a PaO2 a partir da SaO2, porque, neste caso, a PaCO2 e o
pH no so considerados, sabendo que os mesmos podem desviar a curva de dissociao.
O nico argumento contra o uso corrente da medida
da PaO2 que ela invasiva, j que requer puno arterial. Entretanto, ela pode ser avaliada a partir de amostra
capilar de locais arterializados, como lbulo da orelha.
S 234
OXIMETRIA
DE PULSO
(SPO2)
Gasometria arterial
CAUSAS DE HIPOXEMIA
Embora clinicamente os desequilbrios na relao V/Q
contribuam para hipoxemia na maioria dos casos, mais
de um mecanismo pode estar presente ao mesmo tempo. Alm disso, hipoxemia significativa pode estar presente com PaO2 normal se o contedo sanguneo de O2
baixo, como em anemia grave, intoxicao pelo CO e
metahemoglobinemia.
A hipoxemia arterial de per se no sria se considerarmos que no caso dos tecidos corporais o aporte de O2
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
S 235
Viegas CAA
TRANSPORTE DO CO2
O ar inspirado deve conter uma quantidade insignificante de CO2, de forma que todo o CO2 sanguneo proveniente do metabolismo celular. Por ser 20 vezes mais
difusvel que o O2, o CO2 rapidamente difundido. Como
ele produzido durante o metabolismo celular, se difunde
pelos capilares para ser transportado at os pulmes dissolvido no plasma, sob a forma de nions bicarbonato ou
de compostos carbamnicos. O CO2 muito solvel no
plasma e a quantidade dissolvida determinada pelo produto da presso parcial do gs e seu coeficiente de solubilidade ( = 0,03 ml/dl de sangue/mmHg). Aproximadamente 5% do CO2 total do sangue arterial se encontra sob
S 236
a forma dissolvida. Por outro lado, 90% do CO2 do sangue arterial transportado sob a forma de nion bicarbonato, que criado a partir da reao do CO2 com gua
formando H2CO3, que se dissocia em ons hidrognio e
bicarbonato: CO2 + H2O H2CO3 H++ HCO3. Embora a
reao entre o CO2 e H2O seja muito lenta no plasma, ela
ocorre rapidamente nos eritrcitos devido presena intracelular da enzima anidrase carbnica, que facilita a formao de H2CO3, sendo que a segunda fase da equao
ocorre sem necessidade de catalisador. O HCO3 se acumula dentro dos eritrcitos difundindo-se para o plasma
atravs da membrana celular, que impermevel aos ons
H+, que ficam mantidos dentro da clula. Para preservar a
neutralidade eltrica dos eritrcitos, ons Cl se movem do
plasma para o interior da clula. O H+ remanescente no
eritrcito em parte tamponado pela combinao com a
Hb . Nos tecidos perifricos, onde a concentrao de CO2
alta, com formao de significativas quantidades de H+,
este tem sua ligao facilitada pela desoxigenao sangunea. Desta forma, a desoxigenao do sangue arterial
nos tecidos perifricos promove a ligao do H+ pela gerao de Hb reduzida (efeito Haldane).
O terceiro modo de transporte do CO2 no sangue por
compostos carbamnicos, que se formam pela reao do
CO2 com grupos aminoterminais das protenas sanguneas,
sendo a globina o maior componente protico ligante
presente no sangue. Diferentemente da forma sigmide
da curva de dissociao do O2, a curva de dissociao do
CO2 mais linear, lembrando sempre que o contedo total de CO2, a qualquer nvel de PCO2, dependente do
grau de oxigenao da Hb, ou seja, do efeito Haldane.
Em sangue arterial adequadamente oxigenado, com a
PaCO 2 de 40mmHg, o contedo de CO2 ser de aproximadamente 48 ml/dl.
O PULMO E
A HOMEOSTASE CIDO-BSICA
Gasometria arterial
CONSIDERAES TCNICAS
COLETA,
RIAL
Condies gerais
Como qualquer exame, deve-se explicar detalhadamente
ao paciente todo o procedimento. De uma forma geral se
recomenda que a coleta de sangue arterial se d com o
paciente sentado, exceto naqueles acamados, com o paciente em repouso pelo menos 10 minutos antes da puno, e antes de qualquer manobra de funo pulmonar.
No pedido de gasometria devem constar todos os dados
de interesse, como identificao do paciente, uso de medicamentos (broncodilatadores e vasodilatadores) e/ou
oxigenoterapia, para uma correta interpretao clnica do
exame.
Local da puno
Ao escolher o local da puno deve-se considerar a
facilidade de acesso ao vaso e o tipo de tecido periarterial, j que msculos, tendes e gordura so menos sensveis dor que peristeo e fibras nervosas. Deve-se tambm reduzir a probabilidade de puno venosa acidental,
preferindo artrias que no apresentem veias prximas
importantes. Em geral, recomenda-se como local preferencial a artria radial ao nvel do tnel do carpo, por
satisfazer todos os requisitos. Se a circulao colateral
insuficiente ou seu acesso est difcil, recomenda-se a artria umeral, ao nvel da fossa antecubital, como segunda
alternativa. A artria femoral s dever ser utilizada em
casos excepcionais, uma vez que abaixo do ligamento
inguinal no existe circulao colateral adequada.
Circulao colateral (prova de Allen)
A coleta de sangue arterial para anlise pode ser feita
por puno direta ou colocao de cateter arterial. Em
qualquer caso deve-se considerar que a invaso da luz
arterial pode provocar espasmo, formao de trombo intramural ou aparecimento de hematoma periarterial. Qualquer destas situaes pode implicar em isquemia distal.
Portanto, recomenda-se avaliar a circulao colateral se
se pretende colocar um cateter arterial. A prova de Allen
se constitui num mtodo simples e confivel para comprovar a circulao colateral ao nvel da artria radial.
Pede-se ao paciente que abra e feche a mo vigorosamente, depois de haver localizado e comprimido os pulsos radial e cubital; aps 5-10 flexes aparece palidez
palmar. Com a mo do paciente estendida, libera-se a
compresso cubital, e se registra o tempo necessrio para
que reaparea a colorao palmar habitual, o que deve
acontecer em menos de 15 segundos, correspondendo a
uma oxigenao adequada.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
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Viegas CAA
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