KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:: .
Berhubung dengan surat saudara.,pangkat., NRP ., Nomor
Polisi, tertanggal., maka kami yang bertanda
tangan dibawah ini dokter KUNTHI YULIANTI, Sp.KF, dokter pemerintah pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang
benar pada tanggal 1 Mei 2013 pukul 11.50 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 01635772,
yang berdasarkan surat tersebut:-----------------------------------------------------------------------------Nama
: ASIS.---------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki.----------------------------------------------------------------------Umur
: 49 tahun.-----------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Buruh.--------------------------------------------------------------------------Alamat
: JLN DEWI SRI GG. ARJUNA NO.9 KUTA BADUNG.--------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada kepala setelah terjatuh dari
ketinggian sekitar tiga meter kurang lebih dua jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr.BENY:------------------------------------------------ Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 12, tekanan
darah 130/90 mmHg, denyut nadi 90x/menit, pernapasan 18 x/menit, suhu ketiak 36,70C,
Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------

3.

1) Luka-luka lecet berbentuk garis-garis pendek pada punggung kaki kiri sisi dalam, satu
sentimeter di bawah mata kaki bagian dalam, meliputi daerah seluas . sentimeter
kali .sentimeter, luka terbesar sepanjang satu koma lima sentimeter, terkecil nol
koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------------Pada korban dilakukan tindakan: ---------------------------------------------------------------------- Pemerikasaan pemindai (CT Scan ) kepala dengan hasil ???? --------------------------------- Pemeriksaan foto rontgen leher dan tulang belakang dengan hasil ????---------------------- Pemeriksaan foto rontgen perut dengan hasil ????
Pemberian obat-obatan------------------------------------------------------------------------------- ?????

4.

Korban dirawat inap selama . Hari, mulai tanggal 1 Mei 2013 sampai tanggal ., pulang
dalam keadaan ???------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Hal. 1 dari 2 hal/ KESIMPULAN..

Hal.2 dari 2 hal/ KESIMPULAN..

KESIMPULAN
Pada laki-laki, berusia empat puluh sembilan tahun ini, ditemukan luka lecet yang disebabkan
oleh kekerasan tumpul, patah tulang tengkorak, dan perdarahan pada otak yang menimbulkan
penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian untuk
sementara waktu.----------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------------------Denpasar, 1 Mei 2013
Yang membuat Visum et Repertum,

dr.Kunthi Yulianti, SpKF

NIP.197307112005012002

Hal.2 dari 2 hal.