RESUMEN

Los anestsicos locales (AL) son medicamentos muy empleados

en la prctica anestsica, con baja presentacin de efectos
adversos y, en el caso de toxicidad, una alta mortalidad.
Actualmente las tasas de toxicidad sistmica han disminuido, del
0,2 % al 0,01 %, por el uso de medidas preventivas y desarrollo
de medicamentos ms seguros. Dado el riesgo de mortalidad
latente, los estudios en humanos no son factibles, siendo la
fuente de informacin disponible la extrapolacin de estudios
animales o reportes de caso. Las manifestaciones de toxicidad
severa por AL, se dan principalmente con la administracin
intravascular ms que por la absorcin tisular; siendo as la
bupivacana el AL con mayor riesgo. Clnicamente se observa
alteracin del estado de conciencia y convulsiones tnicoclnicas seguidas de compromiso cardiovascular, dado por
bloqueos de la conduccin y colapso cardiovascular de difcil
manejo. En cuanto al manejo, la prevencin es la base de ste
seguido de una tcnica anestsica adecuada; rpido
reconocimiento y diagnostico e inicio temprano de medidas de
rescate segn el ACLS y ms recientemente el uso concomitante
de emulsiones lipdicas al 20 %, soportado en reportes de caso
con resucitacin exitosa.

prueba y el establecimiento de dosis mximas, entre otras. Las

mayores tasas de toxicidad han sido reportadas como
secundarias al bloqueo de nervio perifrico (7,5/10.000 casos).
Con una tasa de mortalidad de 0,023 casos/100.000 (6). la
incidencia de convulsiones asociadas con la anestesia regional
fue de 1 a 4/1.000 casos con una mayor incidencia asociada con
tcnicas caudal > braquial (supraclavicular interescal- nico >
axilar) > epidural; con respecto a los AL, la bupivacana fue el al
con mayor incidencia de complicaciones (7-10). (Tabla 1).

INTRODUCCIN
Los anestsicos locales (AL) son medicamentos muy utilizados en
la prctica anestsica, en especial en centros que manejan
procedimientos bajo tcnicas regionales; una herramienta en el
tratamiento o prevencin del dolor agudo o cr- nico y en el
manejo de dolor con ines diagnsticos o para establecer
pronstico (1). a pesar que la presentacin de efectos adversos
por al no es frecuente; es de gran importancia su estudio, pues la
severidad de la toxicidad debido al riesgo por su administracin
inadecuada (dosis altas, ubicaciones no apropiadas, entre otras)
se asocia a una alta mortalidad (2). De su modiicacin molecular
se generan propiedades de unin a protenas plasmticas,
solubilidad en lpidos (potencia), duracin de accin, toxicidad e
ionizacin (1). Igualmente, tienen la propiedad de tener ismeros
con diferentes propiedades a su molcula racmica (potencia,
ainidad por receptores, efectos txicos, entre otros) (3).
Incidencia
Los datos existentes hasta la fecha, se encuentran soportados en
estudios con bajo grado de evidencia, dado que ticamente no
es permitida la realizacin de trabajos con exposicin a altos
niveles de toxicidad en humanos, por obvias razones. Por ello, la
mayora de informacin proviene de extrapolar resultados de
estudios en modelos animales (4,5). La incidencia descrita por
Mulroy para procedimientos regionales es de 200/100.000 casos
para bloqueo del plexo braquial y de 12/100.000 para anestesia
epidural (4). Las tasas de toxicidad sistmica por AL han
disminuido signiicativamente en las ltimas tres dcadas, de un
0,2 % a un 0,01 %, debido a la aplicacin de medidas preventivas,
como la aspiracin previa a la inoculacin, el uso de las dosis de

En el estudio de Barrington y cols (11), se encontr una incidencia

de toxicidad por AL de 0,98/1.000 bloqueos; siendo las
complicaciones mayores convulsiones tnico-clnicas, perdida
del estado de conciencia y taquicardia; y complicaciones
menores de agitacin y signos de compromiso de SNC leves. No
se observaron eventos de colapso cardiovascular. Segn el tipo
de AL, se observo mayor incidencia con ropivacana y en un caso
asociado al uso de lidocana.
FARMACODINAMIA Y FARMACOCINTICA
El bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes con
mayor ainidad por los canales abiertos, es la forma como realiza
su efecto axonal lo que genera bloqueo sensitivo y motor; se ha
descrito actividad sobre otro tipo de canales inicos (Ca++ y K+),
evidenciado por su efecto en el ensanchamiento, retraso en la
repolarizacin y modiicacin del potencial de membrana
generando as un mayor efecto sobre el bloqueo de los canales
de Na+ (12). La presencia de estos en los espacios central,
cardaco y perifrico explican la sintomatologa de la toxicidad
por AL (12,13). Diversos factores inluyen en la farmacocintica de
los AL, son reconocidas la potencia (lipoilicidad), dosis, velocidad
de administracin, vascularizacin del sitio de aplicacin en la
absorcin sistmica de estos (intravenosa > traqueal > intercostal
> paracervical > epidural > plexo braquial > citico > subcutneo),
metabolismo, uso de sustancias que disminuyen la velocidad de
absorcin (epinefrina, bicarbonato, hialuronidasas, entre otras)
(1,4). Igualmente, se ha descrito el pulmn como rgano
protector del efecto txico de los AL, por la atenuacin de las

concentraciones sanguneas (20 %), independiente de la dosis

(6).
MXIMAS DOSIS RECOMENDADAS
La informacin existente sobre dosiicacin de los AL en su gran
mayora no est basada en evidencia; usualmente, se presenta
en dosis mxima total con el in de prevenir la administracin
excesiva y, por ende, la toxicidad (14). (Tabla 2)
Tabla 2. Recomendaciones oficiales sobre dosis mayores de
anestsicos locales, en Finlandia, Alemania, Japn, Suecia y
Estados Unidos

dichos eventos (6). Los efectos txicos agudos posterior a la

administracin intravascular de los al tienden a ser ms severos
y de corta duracin que aquellos secundarios a la absorcin
sistmica lenta por administracin perineural; lo anterior, debido
al sobrepaso de los sistemas de aclaramiento corporal (1). Suele
presentarse como consecuencia de inyeccin inadvertida
intravascular o intratecal, o secundario a altas dosis. Con
presencia de compromiso, principalmente, de snc inicial mente
(mayor susceptibilidad) y posterior colapso CV (3,4). Puede
clasiicarse en tres categoras de acuerdo con el tipo de reaccin
(Tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin de las reacciones txicas por anestsicos
locales

la recomendacin en este caso, es individualizar la dosiicacin de

acuerdo con sus caractersticas (edad, comorbilidades),
procedimiento por realizar, tipo de al (farmacocintica,
farmacodinamia), entre otros (14,15). En el caso de los AL aminoesteres, estos se metabolizan por esterasas plasmticas,
disminuyendo el riesgo de toxicidad aguda; pero por el contrario,
sus metablitos son responsables de reacciones anailcticas (5).
Dentro de los usos clnicos de los al, las tcnicas tumescentes
utilizadas en ciruga plstica en el contexto de la liposuccin (16),
se emplean dosis mximas aceptadas de lidocana con epinefrina
hasta de 35 mg/kg y reportadas hasta 55 mg/kg, sin alcanzar
niveles sricos superiores a 5 g/mL. En todo caso, es importante
tener en cuenta la posibilidad de presentacin de toxicidad por
AL independiente de la dosis o relacionada con interacciones
medicamentosas.
TOXICIDAD POR ANESTSICOS LOCALES
Descrita inicialmente en 1928 por Mayer, quien publico 40 casos
de fatalidades secundarias al empleo de tcnicas anestsicas
locales (17); recientemente, el doctor albright report el riesgo
por los nuevos AL en 1979 (17). Posteriormente, se ha dado
mayor importancia a la descripcin isiopatolgica y teraputica
de la toxicidad aguda por los AL. las reacciones sistmicas por los
al son raras, se presentan con tendencia hacia la disminucin de
su incidencia por el efecto positivo de la instauracin de
procedimientos y la presencia de al ms seguros. A pesar de su
baja incidencia, su desenlace puede ser fatal. Generalmente,
cursan con manifestaciones leves en la mayora de los casos, y
suelen pasar inadvertidas generando un posible subregistro de

los al de larga duracin, a pesar de la disponibilidad actual de

ismeros desarrollados (levobupivacana, ropivacana), con el in
de disminuir los efectos txicos de la bupivacana, continan
siendo de especial importancia, debido a la presencia de eventos
de toxicidad aguda severos (18-21).
TOXICIDAD LOCAL
miotoxicidad:
los al pueden producir necrosis tisular en el sitio de
administracin, no excluyendo dentro de las causas de esta
complicacin, el trauma y la hemorragia, generado por la
administracin. En estudios de laboratorio, se ha descrito mayor
riesgo de toxicidad tisular con el uso de bupivacana > procana >
tetracana > ropivaca- na (22). Recientemente, se ha descrito
experimentalmente el efecto condrotxico con la administracin
intraarticular de la bupivacana (23).
neurotoxicidad:
en modelos de laboratorio se ha demostrado con altas
concentraciones; sin embargo, no se puede atribuir solamente a
los AL la presentacin de neurotoxicidad, si no que debe
considerarse la presencia de otro tipo de sustancias como los
preservantes (22). Igualmente, se han descrito sntomas
neurolgicos transitorios (disestesias, parestesias, disminucin o
prdida temporal de la funcin motora, incontinencia, sndrome
de la cola de caballo, entre otras), con resolucin de estos en una
a cuatro semanas, no siendo permanentes (23)

Estudios experimentales han demostrado mayor tendencia de la

lidocana para producir neurotoxicidad en el contexto de la
anestesia espinal (2 a 5 % ms que otros AL) (22).

En la Tabla 4, se muestra las concentraciones sricas de diversos

al en el momento del colapso cardiovascular, de acuerdo con un
estudio realizado sobre modelo animal.

TOXICIDAD SISTMICA

Tabla 4. Dosis acumulada y concentracin plasmtica de los

anestsicos locales en el colapso cardiovascular

toxicidad de sistema nervioso central:

con el incremento progresivo de la concentracin srica de los al
posterior a su administracin, se aumenta el riesgo de la
toxicidad a nivel central, debido a su mayor sensibilidad.
Inicialmente, se observa efecto depresor sobre las vas
inhibitorias mediadas por receptores GABA (22), y efecto
estimulante sobre receptores NMDA (22), clnicamente dado por
agitacin, mareo, mioclonas, nistagmos, disartria, contracturas
musculares, parestesias periorales, alteracin de la percepcin
de sabores (sabor metlico), sonidos (tinnitus), falta de respuesta
a rdenes verbales, trastornos del habla y por ltimo,
convulsiones tnico-clnicas (22,23). Con concentraciones sricas mayores, el efecto depresor en las vas inhibitorias
contina, y bloquea las vas excitatorias, produciendo depresin
respiratoria (hipoxia, acidosis) y coma (22,23).
toxicidad cardiovascular:
los cambios hemodinmicos agudos son la resultante de la
respuesta sistmica a la toxicidad aguda, lo que genera cambios
entre los sistemas cardiovascular (efecto directo) y sistema
nervioso central (efecto indirecto, mediado por estmulo al
sistema nervioso autnomo) (6). La toxicidad cardiaca se observa
por dos mecanismos; el primero, asociado con disfuncin de
ganglio autonmico y el segundo como efecto sobre los sistemas
de conduccin miocrdicos. La presencia de arritmias
ventriculares no son frecuentes, excepto con la bupivacana, con
la que se ha observado taquicardia y ibrilacin ventricular (24).
en estudios realizados sobre modelos animales (25-29), se ha
determinado el efecto directo de los al sobre la clula cardaca,
que se evidencia en el ensanchamiento del QRS, alteracin en la
contractilidad y arritmias malignas con la posterior falla cardaca;
dado por la alteracin de la modulacin mediada por protenas G
de canales inicos (Ca++ y K+), metabolismo mitocondrial y
produccin de ATP (30). De los diferentes AL, y sobre modelos
animales la bupivacana ha demostrado mayor cardiotoxicidad,
debido a la fuerte atraccin y disociacin de los canales de sodio,
as como por los efectos sobre los canales lentos de calcio (10).
las concentraciones sricas requeridas para la presentacin de
toxicidad severa por AL (excepto bupivacana) en el corazn,
exceden aquellas necesarias para producir convulsiones
tnicoclnicas; clnicamente cursa con taquicardia, hipertensin
(inicialmente), hipotensin y bradicardia (toxicidad severa),
depresin miocrdica y bajo gasto asociados con arritmias
(retraso en la conduccin, bloqueos de rama, prolongacin Pr,
ectopias ventriculares, taquicardia ventricular, ibrilacin
ventricular, torsade de pointes, paro sinusal, asistolia) (22,30,31).
Asi mismo, la enfermedad cardiaca isqumica y los trastornos en
la conduccin favorecen la presentacin de toxicidad por AL (17).

ABORDAJE TERAPUTICO
Debe aclararse que todo procedimiento con tcnicas regionales
debera ser practicado bajo condiciones adecuadas, previniendo
la presentacin de complicaciones; por ello, debe ser realizado
con monitoria bsica no invasiva (oximetra de pulso, monitoreo
electrocardiogrico continuo y presin arterial no invasiva;
teniendo en consideracin las complicaciones cardiovasculares y
la necesidad de identiicarlas tempranamente para iniciar
maniobras correctivas); igualmente, realizar acciones tendiente
a prevenir la sobredosiicacin, aspiracin previa a la iniltracin,
dosis de prueba y fraccionamiento de la dosis. Medidas todas que
han llevado a la disminucin de la presentacin de este tipo de
eventos adversos en las ltimas dcadas (7-9).
prevencin de sobredosificacin:
es claro que disponer de los insumos necesarios para responder
ante un evento de toxicidad aguda por AL, podra mejorar el
efecto en la atencin de la misma (17). Bajo este contexto se
debe contar con elementos para manejo adecuado de la va
area; seleccionar el al, dosis y concentraciones ptimas (22),
seleccionar la tcnica ms favorable y el abordaje anatmico
adecuado. Igualmente, debe considerarse que el uso de
bupivacana presenta un mayor efecto depresor de la conduccin
cardiaca, principalmente en el espacio ventricular; igualmente,
asociacin bupivacana-lidocana est relacionada con un mayor
incremento en los trastornos de conduccin cardiaca dado por el
efecto aditivo de la lidocana (24, 27-29).
pretratamiento:
el uso de benzodiacepinas en modelos animales (17), disminuye
la probabilidad de presentar convulsiones por toxicidad en el snc;
aunque la sedacin retrasara el diagnstico temprano de un
evento de toxicidad aguda por AL.
Dosis de prueba:
Su objetivo es la identiicacin temprana de inyeccin
intravascular (17), teniendo en cuenta algunos factores que

pueden modiicar su resultado (edad, gestacin, uso de

medicamentos como benzodiacepinas, b-bloqueadores,
opiceos, clonidina, anestesia general) (17,32,33).
el efecto secundario a la administracin de 15 mcg de epinefrina
(incremento FC > 10 x/min, Pas > 15 mmHg o disminucin del 25
% amplitud de onda T en DII) (17); el bajo gasto puede alterar
este resultado.
fraccionamiento de dosis:
el fraccionamiento de la dosis administrada (dosis lenta 5 ml, con
aspiraciones frecuentes y monitoreo no invasivo (34)), reducira
la concentracin arterial mxima, aunque hasta el momento sin
evidencia experimental de efecto en el resultado; deteccin
temprana de efectos txicos y as detener la administracin del
al ante sntomas sugestivos, aunque, no es una accin suiciente
para evitar una intoxicacin aguda por AL (6). As mismo, da el
tiempo necesario para la reduccin en las concentraciones
sanguneas lo que permite su distribucin y eliminacin (6).
Respuesta temprana:
El abordaje temprano ante la deteccin de sntomas leves de
toxicidad incrementa la probabilidad de xito en el tratamiento
(30,31); ante la presencia de sintomatologa sugestiva, se debe
dar inicio a las maniobras teraputicas necesarias (asegurar va
area y ventilacin adecuada, realizar maniobras de reanimacin
segn protocolos ACLS, prevencin y tratamiento temprano de
convulsiones, correccin de arritmias y depresin miocrdica)
(30,31). la administracin de altas dosis de epinefrina (modelos
animales) durante maniobras de reanimacin junto con las
Emulsiones Lipdicas (EL) para el manejo de la toxicidad
cardiovascular por bupivacana, no mostro beneicios en la
recuperacin; sugiriendo que dicha asociacin evitara la
reversin de la toxicidad por bupivacana (35). Hiller y cols (36),
mostraron el efecto de dosis altas de epinefrina sobre el uso
concomitante de el posiblemente secundario al incremento de la
acidosis por aumento del lactato; mostrando mejores efectos a
dosis menores a 10 mcg/Kg (36). Igualmente, se debe considerar
la posibilidad de bypass cardiopulmonar o el uso de EL (18), ante
el evento de toxicidad refractaria al tratamiento (30,31). Cabe
resaltar que el propofol no reemplaza este tipo de medicamentos
por su contenido lipdico bajo y efecto cardiodepresor.
CONCLUSIONES
La toxicidad por los AL a pesar de ser un evento infrecuente debe
ser considerada de manera importante dadas las connotaciones
de mortalidad ante la presencia de reacciones severas como el
colapso cardiovascular, ante lo cual, se hace necesaria su
temprana identiicacin basada en la clnica y en un alto ndice de
sospecha; as como, en la continua aplicacin de las diferentes
medidas preventivas tendientes a disminuir el riesgo de su
presentacin. Igualmente, considerar dentro del posible manejo
de reanimacin basados en los protocolos de la acls el uso

concomitante de las el basados en recomendaciones soportadas

por reportes de caso con xito en su uso.