BAB I

PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau
persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan
presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak
melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24
jam.1
Proses

persalinan

ditandai

oleh

adanya

kontraksi

uterus

yang

menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir.
Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi
ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan
untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia
kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional
diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.2
Selama proses persalinan salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah
kontraksi miometrium. Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi
serviks dapat dirasakan kapanpun selama masa kehamilan. Kontraksi ini timbul
dengan intensitas yang rendah dan durasi yang singkat. Timbul rasa tidak nyaman
yang terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha. Menjelang saat-saat akhir
kehamilan, ketika uterus mulai mengalami persiapan untuk persalinan, kontraksi
ini bertambah sering hal ini sering terjadi pada multipara dan kadang disebut
persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu kontraksi kuat dari uterus yang
menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin dan pengeluaran hasil konsepsi
yang timbul secara mendadak tanpa peringatan.2
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang
kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
saraf, dan faktor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan
dimulai.2
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau
persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi
belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu
dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1
Pada persalinan yang normal, terdapat juga hubungan antara waktu dengan
perubahan biokimiawi pada jaringan ikat serviks, yang menyebabkan kontraksi
uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya
selaput ketuban. Bila selaput ketuban pecah lebih dahulu, menurut penelitian
hanya 8% yang menyebabkan peningkatan aktivitas uterus.
Kehamilan yang aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Sedangkan persalinan preterm
adalah suatu persalinan dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm
atau cukup bulan dengan berat janin antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan
antara 28 minggu sampai 36 minggu. Dan persalinan post-term atau serotinus
adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu persalinan yang
diperkirakan. Persalinan immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu
dengan berat janin antara 500-1000 gram.1,2,3
2.2 Faktor-faktor Penyebab Mulainya Persalinan
Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari
aktivitas jangka panjang dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan
frekuensi yang lebih tinggi. Kondisi ini menghasilkan suatu keadaan menipis dan
membukanya serviks uterus. Pada persalinan normal terdapat juga hubungan
antara waktu dengan perubahan biokimiawi jaringan ikat serviks yang
menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut
terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban.2,3,4
2

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu
power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi
diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament
rotumdum), passanger (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan
tulang). Tanda dan gejala persalinan dimulai adalah penipisan dan pembukaan
serviks, kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks dan cairan lendir
bercampur darah bloody show.2,5
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang
kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur dan sirkulasi
darah uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang
mengakibatkan partus dimulai. Perkembangan ilmu biokimia dan biofisika telah
banyak mengungkapkan proses dimulai dan berlangsungnya partus, antara lain
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron
merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Penurunan kadar kedua hormon ini
terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam
kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih sewaktu partus. 1,3
Pengaruh hormon hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks
yang dapat membangkitkan his. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan
dapat juga dimulai (induction of labor) misalnya : 1) merangsang pleksus
Frankenhauser dengan memasukkan gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2)
pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan intravena),
4) pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam menginduksi persalinan perlu
diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan
kanalis servikalis terbuka minimal satu jari. Untuk menilai serviks dapat juga
dipakai skor pelvis yang dibuat oleh Bishop, yang lebih sering disebut dengan
Bishop Score, yaitu bila bishop score lebih dari 8, induksi persalinan
kemungkinan besar akan berhasil. Berikut ini akan ditampilkan kriteria penilaian
Bishop Score :1,3
Nilai

Keadaan serviks

Pembukaan serviks

< 1 cm

1- 2 cm

2-4 cm

>4 cm

Panjang serviks (Penipisan)

> 4 cm

1-2 cm

< 1 cm

Konsistensi serviks

Keras

Sedang

Lunak

Posisi serviks

Posterior

Tengah

Anterior

-3

-2

-1

Penurunan bagian terbawah

dari spina ischiadika

2.4

Cm

+1, +2

Tabel 1. Sistem Bishop Score

2.3 Penilaian keadaan janin pada akhir usia kehamilan
Saat terjadi proses persalinan, posisi fetus dengan jalan lahir merupakan
hal penting untuk mengetahui bagaimana jalan lahir yang akan dilalui janin saat
melahirkan. Oleh karena itu posisi janin dalam kavum uteri penting diketahui saat
onset persalinan dimulai.
2.3.A. Letak (lie)
Letak merupakan aksis panjang tubuh fetus terhadap tubuh ibu, yaitu
longitudinal atau transversal (lintang). Dapat pula aksis fetus dan ibu dapat
bersilang membentuk sudut 45o membentuk letak oblik yang tidak stabil dan akan
menjadi longitudinal atau transversal saat proses persalinan. Sembilan puluh
sembilan persen persalinan aterm adalah letak longitudinal.4
2.3.B. Presentasi
Presentasi merupakan bagian tubuh fetus yang terbawah pada jalan lahir.
Hal ini dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam. Pada letak longitudinal maka
presentasinya adalah kepala atau bokong, sedangkan pada letak transversal
presentasinya adalah bahu.4
Tabel 2. Presentasi Fetus pada 68.097 Kehamilan Tunggal
di Parkland Hospital 1995-1999
4

Presentation
Cephalic
Breech
Transverse
Compound
Face
Brow

Percent
96,8
2,7
0,3
0,1
0,5
0,01

Incidence
1:36
1:335
1:1000
1:2000
1:10000

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan antara kepala dan

tubuh fetus. Pada kepala yang fleksi maksimal sehingga dagu menempel dengan
dada. Ubun-ubun kecil sebagai bagian tubuh terbawah pada jalan lahir dan hal ini
disebut presentasi oksiput atau verteks. Jarang terjadi, kepala fetus dalam keadaan
ekstensi maksimal sehingga muka janin merupakan bagian tubuh terbawah pada
jalan lahir, atau disebut presentasi muka. Kepala fetus dapat pula berada di antara
posisi ekstrim yang telah disebut dengan ubun-ubun besar atau bregma yang
disebut presentasi sinsiput atau ekstensi parsial sehingga presentasinya disebut
presentasi dahi. Selama proses persalinan, sinsiput dan dahi hampir selalu berubah
menjadi presentasi verteks atau muka akibat fleksi atau ekstensi. Gagal untuk
melakukan fleksi atau ekstensi akan menyebabkan distosia.3,4

Gambar 1. Presentasi Kepala.3

Fetus biasanya mempunyai presentasi verteks karena uterus berbentuk

piriform. Walaupun kepala fetus pada usia kehamilan aterm sedikit lebih besar
dibandingkan bokong, namun bokong dan seluruh ekstremitas dalam posisi fleksi
lebih mobil dibandingkan kepala. Sampai usia 32 minggu, kavitas amnion lebih
besar dibandingkan massa fetus sehingga tidak ada bagian fetus yang bertabrakan
dengan dinding uterus walaupun rasio volume cairan amnion berkurang
dibandingkan penambahan massa fetus.4
2.3.C. Sikap
Pada akhir usia kehamilan, fetus membentuk sikap karakteristik tertentu
yang membentuk massa berbentuk ovoid yang menyesuaikan dengan kavitas
uterus. Fetus akan membentuk sikap dimana tulang belakang menjadi konveks,
kepala fleksi sehingga dagu hampir menyentuh dada, tungkai atas fleksi mengarah
ke abdomen, tungkai bawah mendekat ke mata kaki. Pada semua presentasi
kepala, lengan biasanya menyilang dada dan berjalan pararel pada sisi, dan korda
umbilikal terletak pada ruangan antara ekstremitas atas dan bawah. Karakteristik
ini akibat dari pertumbuhan janin dan akomodasinya pada kavitas uterus.4
2.3.D. Posisi
Posisi merupakan hubungan dari bagian tubuh yang menjadi presentasi
terhadap sisi jalan lahir maternal sehingga dihasilkan dua posisi yaitu kanan atau
kiri. Oksiput, mentum (dagu) dan sakrum merupakan bagian tubuh yang menjadi
patokan dari presentasi verteks, muka dan bokong.4
Hampir dua pertiga dari semua presentasi verteks adalah posisi oksiput kiri
dan sepertiga berada di kanan. Pada presentasi bahu, akromion (skapula)
merupakan bagian janin yang menjadi patokan pada pelvis maternal.4

Gambar 2. Presentasi Verteks.3

2.3.D Diagnosis Presentasi Fetus dan Posisi
Beberapa metode yang dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan
posisi fetus. Hal ini meliputi palpasi abdominal, pemeriksaan vagina (pemeriksaan
dalam), auskultasi, ultrasonografi, computed tomography atau MRI.
1.

Palpasi abdominal Manuver Leopold

Pemeriksaan abdominal dapat dilakukan secara sistematik yang terdiri dari 4
manuver. Ibu dalam posisi terlentang dan posisi nyaman. Manuver ini sulit
dilakukan pada pasien yang obese, dan dengan cairan amnion yang berlebihan
atau jika plasenta yang terimplantasi di depan.
a) Manuver pertama adalah mengidentifikasi kutub mana yang berada pada
fundus uteri. Bokong memberi sensasi besar dengan massa nodular dimana
kepala akan terasa keras dan bundar dan lebih mobile.
b) Manuver kedua dengan manaruh kedua tangan pemeriksa pada sisi-sisi
abdomen ibu dan menekan secara lembut untuk merasakan struktur
resisten dan keras adalah punggung sedangkan sisi sebelahnya adalah
beberapa organ kecil-kecil, ireguler, dapat digerakkan merupakan
ekstremitas janin.
c) Manuver ketiga adalah dengan menggunakan jempol dan jari-jari, bagian
bawah dari abdomen ibu dapat digenggam tepat di atas simfisis pubis.
d) Manuver keempat adalah dengan menghadap ke arah kaki ibu dimana
ujung dari tiga jari pertama dari masing-masing tangan, menekan pada
7

aksis dari pintu atas panggul. Pada berbagai keadaan dimana kepala telah
turun ke dalam pelvis, bahu anterior akan dapat dibedakan dengan
manuver ketiga.

Gambar 3. Manuver Leopold.3

Pemeriksaan Leopold dapat dilakukan pada akhir kehamilan dan selama
persalinan di luar kontraksi.2,3,4,5

2.

Pemeriksaan Dalam
Sebelum persalinan, diagnosis presentasi fetus dan posisi dari pemeriksaan
vagina tidak dapat disimpulkan karena bagian tubuh yang menjadi presentasi
harus dipalpasi melewati serviks yang tertutup dan segmen bawah uteri.
Dengan onset persalinan dan setelah dilatasi serviks, presentasi verteks dan
posisinya dapat dipalpasi dengan letak sutura dan fontanel.2,3,4

Gambar 4. Pemeriksaan Dalam.3

3.

Auskultasi
Walaupun auskultasi saja dengan fetoskop aural tidak menghasilkan informasi
yang dapat dipercaya untuk menentukan presentasi dan posisi fetus, namun
auskultasi dapat memperkuat hasil yang didapat dari palpasi. Bagian abdomen
ibu dimana denyut jantung janin dapat dengan jelas terdengar terkait dengan
presentasi dan bagian tubuh yang telah masuk panggul.2,3,4

4.

Ultrasonografi dan Radiologi

Teknik USG dapat bertujuan untuk mengidentifikasi posisi janin terutama
pada wanita obese atau dalam wanita dengan dinding abdomen yang kaku.
Pada beberapa situasi klinis tertentu, nilai informasi termasuk radiologi dapat
meminimalkan risiko terpaparnya sinar x.2,3,4
Persalinan dikarakterisasi oleh ketangkasan dan variasi biologis. Persalinan

aktif dapat didiagnosis saat dilatasi serviks > 3 cm dengan adanya kontraksi
uterus. Sekali ambang dilatasi serviks sudah tercapai, kemajuan persalinan
normal dapat dicapai tergantung dari paritas dan mencapai 4 6 jam. Antisipasi
kemajuan selama 1 sampai 2 jam kala 2 untuk memonitor keselamatan janin.
Kebanyakan wanita dengan persalinan spontan akan melahirkan dalam waktu 10
jam setelah tercapainya persalinan spontan. Insufisiensi aktivitas uteri dapat
terjadi dan dapat dikoreksi karena kemajuan persalinan abnormal.3
2.4 Manajemen Persalinan Normal dan Melahirkan

Manajemen ideal dari persalinan dan melahirkan membutuhkan 2

pandangan yang potensial. Pertama, kelahiran harus dideteksi sebagai proses
fisiologi normal dimana wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. Kedua,
komplikasi intrapartum dapat terjadi dengan cepat dan tidak terduga sehingga
harus diantisipasi.3,4
Identifikasi adanya persalinan harus diketahui oleh wanita hamil.
Walaupun diagnosis banding adanya persalinan palsu sulit dibedakan saat
tersebut, namun dapat dilihat dari dasar kontraksi sebagai berikut:
Persalinan Sebenarnya :

Kontraksi terjadi reguler yang berinterval

Interval terjadinya kontraksi semakin sering

Intensitas nyeri akibat kontraksi semakin meningkat

Ketidaknyamanan pinggang dan abdomen

Dilatasi serviks

Ketidaknyamanan tidak hilang dengan sedative

Persalinan Palsu :

Kontraksi terjadi ireguler

Interval dapat memanjang

Intensitas tidak berubah

Ketidaknyamanan terjadi pada abdomen bagian bawah

Serviks tidak berdilatasi

Ketidaknyamanan dapat hilang dengan sedatif

2.4.A. Deteksi Ketuban Pecah

Wanita hamil harus diinstruksikan selama sebelum melahirkan untuk
waspada adanya keluar air-air dari vagina dan melaporkan sedini mungkin.
Ketuban pecah mengindikasikan 3 hal. Pertama, jika presentasi tubuh janin tidak
10

terfiksasi dengan baik pada panggul, maka kemungkinann terjadinya prolaps tali
pusat dan kompresi tali pusat meningkat. Kedua, persalinan akan segera dimulai
pada saat kehamilan aterm. Ketiga, jika kelahiran tidak terjadi dalam waktu 24
jam atau lebih setelah ketuban pecah, kemungkinan terjadinya infeksi intrauteri
akan meningkat.4
Dengan melakukan pemeriksaan menggunakan spekulum, diagnosis
adanya ketuban pecah dapat ditegakkan. Pada inspekulo dapat dilihat adanya
cairan yang mengumpul pada forniks posterior atau cairan jernih keluar pada jalan
lahir. Walaupun beberapa tes diagnostik untuk mendeteksi adanya ketuban pecah
telah direkomendasikan, namun tidak ada yang dapat benar-benar dipercaya. Jika
diagnosis tidak jelas, metode selanjutnya adalah dengan melihat pH dari cairan
vagina. pH sekret vagina normal antara 4,5 5,5, sedangkan cairan amnion 7
7,5. Penggunaan nitrazine untuk mendiagnosis ketuban pecah adalah mudah dan
metode yang cukup dapat dipercaya. pH diatas 6,5 akan mengindikasikan adanya
ketuban pecah. Positif palsu dapat terjadi jika bercampur dengan darah, semen
atau adanya bakterial vaginosis dan negatif palsu akibat cairan analisis sedikit. Tes
lainnya dapat digunakan untuk mendeteksi ketuban pecah. Arborisasi atau
terbentuknya daun pakis pada cairan vagina akan mengindikasikan adanya cairan
amnion dibandingkan cairan serviks. Jika terdapat kristal berbentuk daun pakis
hal ini menandakan adanya konsentrasi natrium klorida, protein dan karbohidrat
pada cairan. Deteksi menggunakan alfa-fetoprotein pada sekret vagina digunakan
untuk mendeteksi adanya cairan amnion. Identifikasi dilakukan dengan
menginjeksikan berbagai macam pewarna seperti Evans blue, methylene blue,
indigo carmine atau fluorescein pada kantung amnion melalui amniosentesis.4
2.4.B. Penipisan Serviks
Derajat penipisan serviks (effacement) dilakukan untuk membandingkan
panjang kanalis servikalis dengan tebal serviks yang teraba. Saat panjang serviks
berkurang setengahnya artinya serviks telah menipis 50%. Ketika serviks menjadi
tipis dan menyatu dengan segmen bawah uteri, maka terjadi 100% komplit.4,5
2.4.C. Dilatasi Serviks
11

Pengukuran dengan memperkirakan diameter ostium serviks yang

membuka dengan memasukan jari dari tepi ostium pada satu sisi ke sisi yang
lainnya. Diameter diukur dalam sentimeter. Serviks dikatakan pembukaan lengkap
jika dimater mencapai 10 cm, karena bagian yang dipresentasikan dapat masuk
servikas pada pembukaan ini.4,5
2.4.D. Posisi Serviks
Kaitan antara serviks terhadap kepala janin dibagi menjadi posterior,
midposisi atau anterior.4,5
2.4.E. Station
Bagian janin terbawah pada jalan lahir dikaitkan terhadap spina ischiadika
dimana terletak antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Saat bagian
terbawah janin mencapai spina, maka dikatakan station 0. Penggunaannya dengan
mengukur berapa sentimeter di atas atau di bawah spina letak bagian tubuh yang
terbawah pada jalan lahir. Jika antara pintu atas panggul dan spina, maka stationnya adalah -5, -4, -3, -2, -1 kemudian 0. Jika berada di bawah spina, maka disebut
+1, +2, +3, +4 dan +5. Station +5 artinya kepala janin telah terlihat pada
introitus.4,5
Pada saat kepala janin berada pada station 0 atau bawahnya, maka
keseluruhan kepala janin telah masuk sehingga panjang biparietal dari kepala
janin telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Namun jika terjadi pembentukan
kaput atau molase, maka engagement tidak terjadi walaupun bagian terbawah
telah mencapai station 0.4,5
2.5 Berlangsungnya Persalinan Normal
Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai
terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut
pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan
janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas
dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan
lamanya 1 jam. Dalam kala-kala ini diamati apakah tidak terjadi perdarahan
postpartum.1,5
12

2.5.A. Kala I
Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu
darah ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau
mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang
berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika
serviks membuka.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagai dalam 2 fase.
1.

Fase laten: berlangsungnya selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat

lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2.

Fase aktif: dibagai dalam 3 fase, yakni:

a.

Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4

cm.

b.

Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan

berlangsung sangat cepat, dari 4 cm mencapai 9 cm.

c.

Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu

2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih
pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri
eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir
lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai
pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini.
13

Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteris telah lengkap. Pada

primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kirakira 7 jam.
2.5.B. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Umumnya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala
janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri. Karena biasanya
dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini wanita
tersebut mau muntah atau muntah disertai rasa ingin mengedan kuat. His akan
timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin. Wanita merasa pula
tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan
tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar
panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan
dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum.
Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota
bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 2 jam dan pada multipara
rata-rata 1 jam.

2.5.C. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

14

2.5.D. Kala IV
Kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakan ada perdarahan
postpartum.

Perdarahan post partum disebabkan oleh 4T yaitu :

1.
2.
3.
4.

Tonus : atonia uteri

Tissue : retensi plasenta, rest/sisa plasenta
Trauma : robekan jalan lahir, ruptur uteri, robekan potio, ruptur perineum.
Trombin : Kelainan pembekuan darah

2.6 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan + 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, +
23% di kanan depan, + 11% di kanan belakang, dan + di kiri belakang. Keadaan
ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon
signoid dan rektum.1,3,4
Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentasi yang tinggi berada
dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan ini mungkin disebabkan karena
15

kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian
rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di
ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang
lebih sempit. Ini dikenal sebagi teori akomodasi. Dalam mempelajari mekanisme
partus ini, imaginasi stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus benarbenar difahami.1,4,5
Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang memegang
peranan pada persalinan adalah: kekuatan ibu yaitu his dan mengedan, keadaan
jalan lahir serta janinnya sendiri.1,4
His adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah telah dijelaskan yang
menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi
kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam
rongga panggul.1,4,5
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu
atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah
sumbu kepala janin miring dengan bidang atas panggul. Asinklitismus anterior
menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan
dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman,
keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.1,5
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme
turunnya kepala dengan sinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah
pelvis lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal
asinklitismus penting jika daya akomodasi panggul agak terbatas. Asinklitismus
derajat sedang merupakan ketentuan persalinan normal, namun jika semakin berat
kondisi ini akan disebut cephalopelvic disproportion.1,3
Pada banyak kasus, verteks memasuki panggul dengan sutura sagitalis
sejajar dengan diameter transversa panggul. Janin masuk ke dalam panggul
dengan oksiput berotasi 45o berada pada bidang anterior dari posisi transversal.
Mekanisme persalinan pada semua presentasi biasanya serupa.2,3,4

16

Posisi berubah mengikuti jalan lahir yaitu bentuk panggul manusia. Hal
inilah yang disebut mekanisme persalinan. Tanda adanya kemajuan persalinan
adalah adanya engagement, descent, fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi
eksternal dan ekspulsi.2,3,4
1. Engagement merupakan mekanisme dimana diameter biparietal yang diikuti
oleh diameter transversa terbesar dari kepala janin masuk ke pintu atas panggul.3,4
2. Turunnya kepala dapat terjadi dengan 1 atau lebih dari 4 tekanan yaitu: cairan
amnion, tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi, otot abdominal
perut ibu serta ekstensi dan straightening dari tubuh janin.3,4
3. Setelah kepala turun dan menemukan resistensi, yaitu saat melewati serviks,
dinding pelvis, atau pelvic floor, janin akan fleksi. Pada gerakan ini, dagu akan
berkontak dengan dada janin sehingga diameter suboksipitobregmatika akan
memendek menggaktikan diameter oksipitofrontal.3,4
4. Rotasi internal atau putaran paksi dalam akibat pergerakan kepala sehingga
oksiput menuju simfisis pubis dari posisinya semula atau ke arah posterior
mendekati sakrum. Rotasi internal ini penting pada persalinan kecuali janin kecil.
Putaran ini terjadi saat kepala mencapai dasar pelvis.3,4,6

17

Gambar 5. Tujuh Gerakan Kardinal pada Persalinan.3

18

5.

Setelah kepala yang dalam posisi fleksi ini mencapai vulva, maka kepala
akan mengadakan ekstensi. Pada saat inilah dapat terjadi ruptur perineum.
Ekstensi ini terjadi akibat adanya dorongan kontraksi uterus yang mendorong
janin ke arah posterior dan akibat adanya resisten yang ditimbulkan pelvic
floor mendorong janin ke arah anterior sehingga terjadi gerakan pembukaan
vulva yang menyebabkan ekstensi kepala. Hal ini menyebabkan oksiput
berkontak dengan bagian inferior dari simfisis pubis. Kepala lahir oksiput,

bregma, dahi, hidung, mulut dan terakhir dagu.3,5

6.
Kemudian terjadi putaran paksi luar atau rotasi eksternal sehingga salah
satu sisi bahu berada pada anterior dan sisi lain berada pada posterior.3,4

Gambar 6. Mekanisme persalinan untuk bayi dengan presentasi kepala.3

7.

Ekspulsi terjadi hampir terjadi setelah rotasi eksternal. Bahu melintasi

pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian

19

bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru
kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.1,3,5
Bila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat dijepit di
antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian, digunting di antara kedua
cunam tersebut lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi anti septik. Umumnya bila
telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis.1
Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan
napas harus segera dikerjakan. Cairan di dalam lambung hendaknya diisap untuk
mencegahnya masuk ke dalam paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya
terisap masuk ke dalam paru-parunya.1,5
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala
uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dengan kala I dan
kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi. Segera
setelah bayi dikeluarkan, his mempunyai amplitudo yang sama tinggi hanya
frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga perlekatan
plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding
uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze), pinggir (marginal
menurut Mathews-Duncan), kombinasi tengah dan pinggir. Yang terbanyak adalah
menurut Schultze. Umumnya kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit.
Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.1,5
2.6.A.Manajemen Kala I
Memonitor kesejahteraan janin dengan monitor denyut jantung janin setiap
30 menit pada kala I dan setiap 15 menit pada kala II. Pada kehamilan yang
berisiko, auskultasi dilakukan setiap 15 menit pada kala I dan setiap 5 menit pada
kala II.3,5
Kontraksi uteri dimonitor secara kuntitatif dan kualitatif. Dengan telapak
tangan berada pada uterus, pemeriksa mengidentifikasi onset kontraksi.3
Tanda vital ibu yaitu temperatur, frekuensi nadi, dan tekanan darah
dievaluasi setiap 4 jam. Jika ketuban telah pecah beberapa jam sebelum terjadi
persalinan atau terdapat kenaikan suhu pada ambang batas, suhu diukur setiap
20

jam. Jika ketuban pecah > 18 jam, antibiotik preventif dapat diberikan untuk
infeksi streptokokus grup B direkomendasikan.3,5
Pemeriksaan dalam (pemeriksaan vagina) dilakukan pada kala I untuk
mengidentifikasi status serviks, station dan posisi janin. Saat ketuban pecah,
pemeriksaan dilakukan lebih jarang dilakukan.3,5
Pasien tidak boleh makan selama persalinan. Pengosongan lambung pada
persalinan terjadi lebih lama sehingga makanan atau obat oral tidak diabsorpsi dan
dapat terjadi muntah dan aspirasi.3
Cairan intravena tidak banyak berguna pada persalinan normal kecuali
pada penggunaan analgesik. Infus berguna saat nifas untuk memberikan oksitosin
profilaktik atau pada saat terjadi atonia uteri. Pada persalinan yang memanjang
dapat diberikan glukosa, natrium dan cairan pada wanita yang puasa sebanyak 60
120 ml/jam untuk mencegah dehidrasi dan asidosis.3
Posisi ibu selama persalinan di tempat tidur dibuat senyaman mungkin
yang biasanya dicapai dengan posisi lateral, namun tidak dilarang untuk
terlentang.3
Distensi kandung kemih harus dihindarkan karena dapat menghambat
kepala janin masuk kedalam panggul. Jika buli teraba pada palpasi suprasimfisis,
maka diwajibkan untuk berkemih baik berkemih sendiri dikamar mandi atau
dengan menggunakan kateter.3
Manajemen ini dapat dibantu dengan partograf. Untuk memantau
kemajuan persalinan dan membantu penolong untuk mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).4,5
Partogram dibuat oleh WHO untuk negara berkembang. Persalinan dibagi
menjadi fase laten yang tidak lebih lama dari 8 jam dan fase aktif yang dimulai
dari dilatasi serviks 3 cm dan selama dilatasi minimal kemajuannya adalah 1
cm/jam. Observasi selama 4 jam direkomendasikan sebelum dilakukan intervensi
ketika fase aktif lambat. Persalinan dibuat grafik dan dianalisis menggunakan 2
garis yaitu waspada dan bertindak.4,5

21

2.6.B. Manajemen Kala II

Setelah tercapai dilatasi serviks yang lengkap, ibu biasanya mulai ingin
meneran. Pada kala II, durasi rata-rata untuk kala II adalah 50 menit pada nulipara
dan 20 menit pada multipara namun interval ini bervariasi.3,5
Meneran yang baik harus diajarkan pada ibu. Kedua tungkai ibu
difleksikan sehingga ibu dapat meneran. Instruksi dengan menarik nafas panjang
segera setelah dimulainya kontraksi uterus, kemudian meneran seperti ibu hendak
buang air besar. Ibu tidak disarankan meneran jika tidak terdapat kontraksi uterus.
Pada saat relaksasi merupakan kesempatan ibu dan janin untuk beristirahat. Pada
saat kepala janin keluar, feses dapat juga keluar. Pada tahap selanjutnya, perineum
akan menipis dan teregang. Saat ini skalp janin dapat terlihat pada vulva. Saat
inilah ibu dan janin telah siap melahirkan. Persiapan melahirkan juga termasuk
membersihkan vulva dan perineum. Penolong juga harus mempersiapkan alat
pengaman diri untuk mencegah infeksi bagi ibu maupun penolong dari penyakit
menular.3,5
Melahirkan kepala akan menyebabkan perineum menipis dan teregang dan
membuka vulvobaginal secara perlahan membentuk ovoid dan hampir membuka
sirkuler. Hal ini disebut crowning. Ritgen Maneuver dapat dilakukan untuk
mencegah robekan perineum yaitu dengan cara menahan perineum tepat di depan
koksigis untuk menahan dagu janin untuk perlahan melewati perineum. Tangan
yang lain menahan oksiput. Setelah kepala lahir, maka janin akan jatuh ke arah
posterior, sehingga muka hampir berkontak dengan anus ibu. Kemudian janin
akan melakukan rotasi eksternal sehingga muka akan menghadap ke salah satu sisi
paha ibu dan kepala berada pada posisi transversal. Terjadinya rotasi eksternal ini
disebabkan oleh masuknya bisakromial (diameter transversal dari dada janin)
yang berotasi mengitu diameter panggul anteroposterior.3

22

Gambar 7. Mekanisme melahirkan kepala bayi.3

Dalam membimbing meneran, dapat dipilih posisi jongkok, menungging, tidur
miring dan setengah duduk.3

2.6.C. Manajemen Kala III

23

Kala ini disebut kala uri. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai
plasenta lahir lengkap. Didapat 2 tingkat pada kelahiran plasenta:
1.

Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

2.

Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri

Setelah

janin

lahir,

uterus

masih

mengadakan

kontraksi

yang

mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta.

Akibatnya plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat
dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze) atau dari pinggir plasenta
(marginal menurut Mathews-Duncan) atau serempak dari tengah dan pinggir. Cara
yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dan vagina tanpa
adanya perdarahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya
perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan
tidak melebihi 400 ml.3,5
Terdapat juga antara lain manuver Brandt-Andrews yang sering digunakan
pada saat ini. Teknik Brandt-Andrews dimodifikasi dengan memegang tali pusat
dengan menggunakan klem. Sepasang klem ditempatkan pada tali pusat sedekat
mungkin dengan vulva. Satu tangan menggenggam klem dan tangan yang satunya
lagi ditempatkan pada perut sehingga permukaan palmar jari adalah di atas
permukaan anterior uterus dan meraba fundus. Dengan menekan fundus kearah
dorso-kranial, tangan yang memegang klem terus-menerus meregang tali pusat
sehingga keseluruhan plasenta lahir dengan baik.5,7
Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi,
pembuluh darah akan terjepit dan prdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal
menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu + 6 menit
setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari
tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat, antara lain:3

1.

Perasat Kustner
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam
vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak
24

masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus.
Perasat ini dilakukan hati-hati. Jika hanya sebagian plasenta yang terlepas,
maka akan terjadi perdarahan
2.

Perasat Strasmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang
diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak
terasa getaran berarti plasenta telah lepas.

3.

PerasatKlein
Wanita disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Jika
pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Jika plasenta telah lahir, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik

dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan
ringan pada fundus uteri, plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh
wanita untuk mengedan.3
Manajemen aktif kala III untuk membantu menghindarkan terjadinya
perdarahan pascapersalinan, yaitu meliputi:4
1.

Pemberian oksitosin 10 unit IM segera setelah janin lahir

2.

Peregangan tali pusat terkendali

3.

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, dapat diberikan oksitosin dosis
kedua 10 unit IM. Jika dalam waktu 30 menit plasenta belum lahir:4

Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika

kandung kemih penuh

Periksa tanda-tanda pelepasan plasenta

Berikan oksitosisn 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak

waktu 15 menit

Siapkan untuk plasenta manual

25

Perasat Crede adalah dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk
agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa,
misalnya perdarahan.
Setelah plasenta lahir, harus diteliti benar, apakah kotiledon-kotiledon
lengkap atau masih ada sebagian di dalam kavum uteri. Selanjutnya harus
diperhatikan apakah kontraksi uterus berjalan dengan baik. Selanjutnya jika ada
ruptur perineum, maka dilakukan perineorafi.

Gambar 8. Melahirkan plasenta.3

2.6.D. Manajemen Kala IV
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Kala ini perlu untuk mengamati apakah ada perdarahan postpartum. Ratarata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila
perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari
penyebabnya.

Tujuh

pokok

penting

yang

harus

diperhatikan

sebelum

meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:3,5

1.

Kontraksi uterus harus baik

26

2.

Tidak ada perdarahan vagina atau prdarahan-perdarahan dalam alat

genitalia lainnya

3.

Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4.

Kandung kencing harus kosong

5.

Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada

hematom

6.

Bayi dalam keadaan baik

7.

Ibu dalam keadaan baik

27

BAB III
KESIMPULAN

Persalinan adalah suatu proses yang terkoordinasi, kontraksi involunter yang

efektif dari uterus yang menghasilkan dilatasi dan pembukaan serviks yang
progresif yang berakhir dengan penurunan dan persalinan hasil konsepsi

berserta plasenta ke dunia luar.

Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila
bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau
alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam

waktu kurang dari 24 jam.

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu
kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan mengedan, kondisi jalan lahir, dan

janin itu sendiri.

Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi
pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut
pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan
mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri,
plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari
lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi
perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.

28