PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan
Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun
non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya

guna dan berhasil guna, serta

menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik. Pedoman mutu
Puskesmas Bulik ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Bulik.
1. Profil Puskesmas Bulik
a. Gambaran Umum
- Wilayah Kecamatan Bulik terletak di sebelah Kabupaten Lamandau dengan
ketinggian 25-500 M diatas permukaan laut dengan sudut kemiringan 15-25%.
Iklim di Kabupaten Lamandau termasuk iklim tropis yang lembab dan panas
-

dengan suhu rata-rata 27,48 C. Suhu udara rata-rata minimum adalah 81 %.

Luas wilayah Kecamatan Bulik 665,55 KM2 yang terbagi dalam 1 (satu) kelurahan

Nanga Bulik dengan 31 RT.

Kecamatan Bulik berbatasan dengan beberapa Kecamatan dan beberapa
Kabupaten sebagai berikut :
*Sebelah Utara
: Kecamatan Lamandau dan Kecamatan Bulik Timur

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

*Sebelah Selatan : Desa Kondang dan Ipuh Bangun Jaya kec. Kotawaringin
Lama Kabupaten Kotawaringin Barat
*Sebelah Timur
: Kecamatan Sematu Jaya dan Kecamatan Menthobi Raya
*Sebelah Barat
: Kenawan Kec.Permata Kecubung Kabupaten Sukamara
Kecamatan Bulik merupakan daerah yang menjadi pusat pemerintah di Kabupaten
Lamandau dengan kepadatan penduduk nomor dua terbesar setelah kecamatan
Sematu Jaya.
Gambaran Puskesmas Bulik
Puskesmas Bulik merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamandau, yang membawahi 10 puskesmas pembantu (PUSTU) dan 7 pos kesehatan
desa (POSKESDES).
-

Puskesmas Bulik

berlokasi di Jalan Cilik Riwut No. Rt. /Rw. , Kabupaten

Lamandau.
-

Puskesmas Bulik telah berdiri sebelum pembentukan Kabupaten Lamandau dan

menjadi milik Kabupaten Kotawaringin Barat pada tahun 2002 saat Kabupaten
Lamandau berdiri maka puskesmas Bulik resmi menjadi milik Pemerintah
Kabupaten Lamandau. Luas Area Puskesmas Bulik 885,54 m dengan luas
bangunan 160 m. Tanah dan bangunan puskesmas telah memiliki legalitas dari
pemerintah daerah.
Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 1 lantai :

Lantai 1

: Loket pendaftaran ( Loket Bantu ), Ruang Tindakan, Ruang KIA,

Ruang KB, Ruang Gizi , Poli Umum , Poli Gigi, Ruang untuk pengobatan TB untuk
pasien kontrol dan PAL, Laboratoriun, Ruang Promkes dan Kesling, Ruang Obat,
Gudang Obat, Ruang TU, Ruang Kepala Puskesmas, Aula, Gudang Puskesmas
-

Sejak berdirinya Puskesmas Bulik sampai saat ini telah 5 kali pergantian Kepala
Puskesmas, adapun pergantian Kepala Puskesmas sbb:
dr. Aswan Usman, M. Kes
drg. Sri Purwanti

:
:

Septina

dr. Rahmawati Mufida

Maretbu

b. Visi dan Misi Puskesmas Bulik

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

1. Visi Puskesmas
Masyarakat Kabupaten Lamandau Yang Mandiri Untuk Hidup Sehat
2. Misi Puskesmas
Untuk dapat mewujudkan visi tersebut, ditetapkan misi Pembangunan
Kesehatan sebagai berikut :
a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
c. Memelihara dan meningkatkan pelayanaan kesehatan yang bermutu,
merata dan terjangkau.
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan
masyarakat beserta lingkungan.

c. Struktur Organisasi Puskesmas Bulik ( Sesuai SOTK)

Struktur Organisasi Puskesmas Bulik di Kabupaten Lamandau mempunyai susunan
organisasi yang terdiri dari : (Lampiran 1)
a. Pimpinan Puskesmas
b. Bagian Tata Usaha

Bendahara
c. Kepala Unit Kesehatan Lingkungan
d. Kepala Unit Kesehatan KIA-KB
e. Kepala Unit Perbaikan Gizi Masyarakat
f.

Kepala Unit P2M

g. Kepal Unit Upaya Pengobatan

h. Kepala Unit Promosi Kesehatan
i.

Kepala Unit Apotek dan Gudang Obat

j.

Kepala Unit Kesehatan Jiwa

k. Kepala Unit Laboratorium

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

l.
d.

PEDOM
AN

Kepala Unit Poli Gigi

Motto yang ditanamkan di Puskesmas Bulik adalah R A M A H dengan uraian sbb :

R

: RESPONSIF
Selalu tanggap dan mendengarkan keluhan pasien serta berempati
terhadap penderitaan orang lain

: AKTUAL
Selalu mengembangkan pelayanan dan meningkatkan mutu untuk memenuhi
kepuasan pelanggan Puskesmas Bulik

: MAMPU
Mampu memberi pelayanan yang optimal untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat

: AKTIF
Berupaya dan usaha untuk mengembangkan program kesehatan, dengan
semangat yang tinggi, membina kerjasama tim, untuk mencapai hasil kerja
yang optimal.

: HARMONIS
Selalu menjaga hubungan

baik dengan pelanggan, dengan sesama

karyawan , serta menciptakan suasana aman, nyaman dan sejahtera bagi

karyawan sehingga tercipta suasana yang harmonis.
e. Tata Nilai Puskesmas Bulik
Tata nilai yang berlaku di Puskesmas Bulik dibagi dalam beberapa kategori :
1). Etika Individu
a). Taat menjalankan ibadah/agama
b). Disiplin ( pakaian dan waktu )
c). Mengerjakan tugas tepat waktu
d). Jujur, ramah dan transparan
e). Mempunyai wawasan ke depan/Inovatif
f). Berusaha bekerja mencapai target dan pelayanan prima
g). Tidak mencampurkan urusan pribadi dalam pekerjaan
2). Etika Organisasi
a). Mematuhi peraturan yang berlaku di PEMDA Lamandau
b). Mengikuti regulasi bidang kesehatan sesuai dengan peruntukan puskesmas
3). Etika Profesi

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

a). Menjunjung tinggi kode etik profesi

b). Bekerja sesuai SOP dan ketentuan yang berlaku
c). Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi
4). Etika Sosial
a) Berempati terhadap karyawan dan keluarga karyawan yang kena musibah
b) Menjaga hubungan yang harmonis antara atasan dan bawahan dan sebaliknya, sesama
karyawan serta pelanggan
2. Kebijakan Mutu
a. Pimpinan Puskesmas, Koordinator Pelayanan Kesehatan dan Koordinator
Penunjang dan Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dan Program, pelaksana
dan seluruh karyawan Puskesmas Bulik berkomitmen untuk :
Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan
prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten
sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta mentaati Peraturan
Perundang - undangan yang berlaku
b. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran manual mutu
3. Proses Pelayanan
a.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :

1)

Promosi Kesehatan.

2)

Upaya Penyehatan Lingkungan.

3)

Upaya Perbaikan Gizi.

4)

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.

5)

Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular

(DBD, TBC, Kusta, ISPA, Diare)
b. Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan
diantaranya :
1)

Upaya Kesehatan Sekolah

2)

Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah

3)

Upaya Kesehatan Lansia

inovatif

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

4)

PEDOM
AN

Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular

5) Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. tanggung jawab manajemen
3. manajemen sumber daya
4. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan UKP.
5. Proses bisnis
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan pasien dengan
menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bulik dan jejaringnya dalam
membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
D. Landasan Hukum (Bisa ditambahkan)
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;

UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun

7.
8.
9.
10.

2013 tentang Jaminan Kesehatan.

Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas & Standar ISO (Kalau Puskesmasnya ISO)
E. Istilah dan Definisi (Bisa disesuaikan, ditambah tapi itemnya tdk dikurangi)
1. Pelanggan adalah
-

Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas

2. Kepuasan pelanggan adalah

-

Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang

dia terima dan harapannya.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

3. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis

4. Koreksi adalah

Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang

berlaku

5. Tindakan korektif / Perbaikan adalah

-

Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau

situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian

6. Tindakan preventif adalah

-

Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil

identifikasi potensi ketidaksesuaian

7. Pedoman mutu adalah

-

Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan tujuan yang ingin
dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan perusahaan untuk memuaskan
pelanggannya

8. Dokumen adalah
-

Sebuah tulisan yang memuat informasi

9. Rekaman adalah
-

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar

10. Efektivitas adalah

-

Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif lainnya

11. Efisiensi adalah

-

Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang optimum

12. Proses adalah

-

urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain, mungkin
menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan
suatu hasil

13. Sasaran mutu

-

Target dari masing masing bagian/ departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu

14. Perencanaan mutu

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

- Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada pemenuhan

kebutuhan pada pelanggan
15. Kebijakan mutu
-

Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan dengan arah dan
tujuan kinerja mutu (quality performance) yang hendak dicapai

16. Sarana
-

segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan;
alat; media

17. Prasarana
-

segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses

18. Masyarakat
-

sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu kebudayaan yang
mereka anggap sama

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
(Hampir sama dengan SMM Pedoman Mutu ISO)

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap

proses-proses

penyelenggaraan

pelayanan

kepada

masyarakat

baik

penyelenggaraan UKM maupun UKP, yang meliputi :

a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f.

pelaksanaan pelayanan,

g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,

h. monitoring dan evaluasi
i.

upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas
2. dokumen level 2 : Manual Mutu
3. dokumen level 3 : Kerangka acuan, Pedoman/Panduan, SOP (PK/IK jika Puskesmas ISO)
4.

dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman, dan prosedur

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Dokumen

yang

menguraikan

aktivitas

pelaksanaan kebijakan sebagaimana

Puskesmas

PEDOM
AN

dan koordinasi di dalam

ditetapkan dalam pedoman, atau adanya SK

Bupati atau Kepala Dinas dan Pedoman Dinas /Sudin, dan Regulasi
Pengendalian dokumen di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau adalah sebagai berikut :
1. Penyusunan dokumen
2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur Pengendalian
Dokumen
Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Sekretaris Tim Mutu yaitu
dokumen kontrol
9. Dokumen eksternal ditetapkan serta distribusinya dikendalikan
C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan mutu
Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur terdokumentasi
sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, dan dapat dimanfaatkan
sebagai bahan analisis data dan pengukuran kinerja.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau, Kasubbag Tata Usaha, Wakil Manajemen
Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ), Penanggung
Jawab Program/Poli/Klinik/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas

Bulik

Kabupaten Lamandau bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang

ada di pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan
terkaitan peningkatan mutu pelayanan
Komitmen Penanggung Jawab Manajemen Mutu
a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi sistem
manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk
mencapai

tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana

Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

-

Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas

Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

c. Kepala Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau memiliki komitmen terhadap

pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
-

Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP,

Penanggung jawab program/poli/ unit terkait, serta seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.

Menetapkan Kebijakan

Mutu

Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau dan

memastikan sasaran mutu dipenuhi.

d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan

Tinjauan

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya

manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat obatan, teknologi
dan infrastruktur, sesuai kemampuan organisasi
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan

rencana

manajemen jika

ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau

adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan/ masyarakat
a. Pelanggan Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau adalah:
seluruh masyarakat

yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan

Puskesmas,
Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program

puskesmas baik itu kader, dan Tokoh Masyarakat

Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas

di Kabupaten Lamandau. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah seluruh

masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas di
Kabupaten Lamandau dengan tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di Kecamatan Lamandau.
b. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi
dengan

tujuan

untuk

meningkatkan

kepuasan

pelanggan, sesuai dengan

kemampuan Puskesmas
c. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
a. Kepala Puskesmas Bulik kabupaten Lamandau memastikan Kebijakan Mutu :
-

Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi & Janji Layanan dan etika
pegawai

Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan

terus menerus

memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.

-

Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat minlok, rapat
koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit pelayanan dan dinding
Puskesmas.

Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

b. Seluruh karyawan Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau berkomitmen untuk

menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
a. Kepala Puskesmas

menetapkan,

Manajemen Mutu untuk mencapai

melaksanakan dan

memelihara

Rencana

tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan

Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu dan Sasaran mutu ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat
Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

b. Kepala Puskesmas

mengadakan

tinjauan

rencana

PEDOM
AN

manajemen

jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau

adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu
a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Bulik Kecamatan Lamandau diatur
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lamandau Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau (lembaran Daerah
Kabupaten Lamandau Tahun 2012 Nomor 85 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lamandau Nomor 74 Seri D) Kepala Puskesmas menetapkan peranan,
tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk
Sistem

Manajemen

Mutu Puskesmas

melaksanakan

secara efektif yang tertuang dalam uraian

tugas ( terlampir )
c. Kepala Puskesmas

menyediakan

sumber

daya

untuk

penerapan

dan

pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial

Puskesmas
d. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau
maka:
1. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi
dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen
Mutu
2. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit
penunjang / dan sluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan
yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan,
melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen
mutu
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan kinerja
pelayanan.

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/ pasien/ masyarakat.

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur

Tinjauan Manajemen untuk

memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu.

2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi:
-

Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya

Hasil audit internal dan eksternal

Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan

keluhan pelanggan.

Kinerja proses

Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu

Status perbaikan dan pencegahan

Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMD

Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti sumber

daya dan lain-lain

3. Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan UKM maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
B. Manajemen sumber daya manusia
1. Kepala Puskesmas Bulik berkewajiban menyediakan sumber daya manuasia yang
diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas
2. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan persyaratan
pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan kemampuan
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan

persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
-

Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran

mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.

Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung

peserta latihan

Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang

sesuai.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

4. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses

pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
menunjang pelayanan kesehatan meliputi :
Bangunan, ruang kerja dan utilitas
Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3

Peralatan

yang

diperlukan

untuk

proses

pelayanan

dan

program,

dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau :
a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban,
penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,
dan Rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang sehat
dan rapi seperti kegiatan capacity building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk ,
olah raga dan kerohanian setiap 3 bulan sekali
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman
e. Menciptakan lingkungan Puskesmas Bulik sebagai kawasan tanpa rokok (KTR)
f. Dalam rangka efisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC, lampu
ruangan kerja, Komputer dan peralatan elektronik jika meninggalkan ruangan

1.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dimaksudkan untuk memastikan bahwa
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan proses pelayanan kesehatan
masyarakat yang memenuhi persyaratan pelayanan dan pelanggan. Untuk itu
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan:

Menetapkan rencana mutu (quality plan) untuk memastikan bahwa

pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan
yang berlaku dipenuhi.

Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan dengan:

1) Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan
2) Memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai
3) Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai
4) Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan
pengukuran
5) Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang
diperlukan.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Puskesmas Bulik Kabupeten Lamandau memberikan jasa pelayanan kesehatan

masyarakat meliputi:
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :
1)

Promosi Kesehatan.

2)

Penyehatan Lingkungan.

3)

Perbaikan Gizi.

4)

Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.

5)

Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular

Sedangkan Program kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif diantaranya

( disesuaikan dengan Upaya pengembangan di Puskesmas masing-masing):
1) Usaha Kesehatan Sekolah dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
2) Kesehatan Lansia
3) Kesehatan Penyakit Tidak Menular
4) Perawatan Kesehatan Masyarakat
5) Kesehatan Matra/Pengembangan ( Jiwa, Haji, Kesker, Kesehatan Olahraga)
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan masyarakat, dipastikan
bahwa :

Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.

Tenaga kesehatan harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan

kesehatan yang berlaku.

Tenaga kesehatan harus membuat rekaman medis atas hasil diagnosa

dan tindakan yang diambil

Tenaga kesehatan harus merespon segala feedback (umpan balik) yang

disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).

Tenaga kesehatan harus mengendepankan kode etik profesi dalam

menjalankan tugas dan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga
kerahasian pasien.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Dalam pelaksanaannya, Upaya Kesehatan Masyarakat sebagaimana

direncanakan di atas dapat diakses sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas

melalui Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) seperti

posyandu, posbindu, pos Usaha Kesehatan Kerja.

Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,
mengukur dan memvalidasi hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan masyarakat
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan
yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan perbaikan atas
ketidaksesuaian yang terjadi. Target kinerja pelayanan kesehatan masyarakat
berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dan indikator
kinerja program UKM.
Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan layanan jasa kesehatan masyarakat yang diberikan, meliputi :
1) Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan berdasarkan
profesionalisme.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan
masyarakat.
3) Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan layanan jasa.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Puskesmas.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Kajian

atas

persyaratan

layanan

kesehatan

masyarakat

merupakan

pertimbangan untuk memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat.

Berdasarkan tinjauan persyaratan tersebut, tenaga kesehatan dapat menentukan
apakah pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak
c. Komunikasi dengan sasaran
Kepala Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan komunikasi dengan
masyarakat, terutama yang berkaitan dengan :
a. Informasi mengenai layanan kesehatan masyarakat.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

b. Penanganan keluhan masyarakat.

c. Umpan balik masyarakat termasuk keluhan-keluhan masyarakat.
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian

proses

penyelenggaraan

upaya

Puskesmas

menentukan

pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:

1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan Standar Operasional Prosedur yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai dengan proses
pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
1) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari prosesproses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu ditelusuri kepada :
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Menetapkan parameter hak dan kewajiban sasaran.
2) Hak sasaran selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang
bertujuan agar Sasaran mendapat upaya kesehatan, sarana kesehatan, dan
bantuan dari tenaga kesehatan.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

3) Kewajiban sasaran tertuang dalam persetujuan umum atau general consent

adalah persetujuan yang bersifat umum yang diberikan sasaran berupa
informasi dan persetujuan mengikuti kegiatan.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Jika ada)
f.

Manajemen risiko dan keselamatan

Menetapkan parameter dasar dimana suatu resiko harus dikekola dan menyiapkan
pedoman untuk membuat keputusan yang rinci dalam proses manajemen resiko.
Pelaksanaan kegiatan UKM menimbulkan resiko terhadap lingkungan.
1. Identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksannaan kegiatan.

2. Melakukan analisa resiko.

3. Merencanakan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
4. Melakukan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
5. Evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
5.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
Umum
1.

Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

2.

Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

3.

Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

4.

Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan

Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
6. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a)

Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang

diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala (1 minggu )

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

manajemen mutu serta mengetahui apakah kebutuhan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit internal
a) Tujuan

audit

adalah

untuk

memastikan

sistem

manajemen

mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah

direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Penaggungjawab Mutu yang dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit yang disahkan oleh Kepala Puskesmas
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
d) Audit

harus

dilakukan

secara

sistematis,

objektif,

terencana

dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit

dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Penanggung Jawab
Mutu
1) Pemantauan dan pengukuran proses

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi

efektivitas

sistem

manajemen

mutu

dan

pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.

b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
2) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a)

Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas

dilakukan sesuai prosedur

b)

Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas

untuk memastikan semua persyaratan pelayanan

/program

terpenuhi.
c)

Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah

ditentukan.

d)

Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas

dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat
oleh Penanggung Jawab Mutu.

e)

Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program

Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan

pada rencana

monitoring pelayanan/program.
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

d) Konsesi

adalah

kesepakatan

untuk

memberi

Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai.

PEDOM
AN

persetujuan

terhadap

Di Puskesmas dinamakan

Persetujuan Hasil Pelayanan.

e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f)

Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:

Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian

Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
g)

Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.

h) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i)

Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima

pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing

proses/melihat kesenjangan-

kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
f. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
a)

Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus

menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.

b)

Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan

mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

g. Tindakan Koreksi dan preventif

a)

Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/

dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yangdapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1.

Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

2.

Menentukan penyebab-penyebab masalah

3.

Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi

4.

Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi

5.

Meninjau efektivitas tindakan koreksi

e)

Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi

yang telah dilaksanakan efektif.

f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah.

Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat
B. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Perencanaan Pelayanan Klinis

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Perencanaan pelayanan Klinis dimaksudkan untuk memastikan bahwa Puskesmas

melakukan proses pelayanan klinis yang memenuhi persyaratan pelayanan dan
pelanggan. Untuk itu Puskesmas melakukan:
a. Menetapkan rencana mutu (quality plan) untuk memastikan bahwa
pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan
yang berlaku adalah dipenuhi.
b. Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan yaitu dengan:
6) memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan
7) memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai
8) memastikan pemakaian peralatan yang sesuai
9) menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan
pengukuran
10) melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang
diperlukan.
c. Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau memberikan jasa pelayanan kesehatan
meliputi:
1)

Unit pelayanan Pengobatan Umum (Poli Umum, Poli Anak)

2)

Unit pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

3)

Unit pelayanan Keluarga Berencana (KB)

4)

Unit pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

5)

Unit pelayanan rawat inap (Poli Rawat Inap)

d. Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan, dipastikan bahwa :
1) Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.
2) Dokter / perawat harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan
kesehatan yang berlaku.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

3) Dokter / perawat harus membuat rekaman medis atas hasil diagnosa dan
tindakan yang diambil
4) Dokter / perawat harus merespon segala feedback (masukan) yang
disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
5) Dokter / perawat harus mengendepankan kode etik profesi dalam
menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga kerahasiaan yang
terkait langsung dengan pasien.
6) Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan medis diprediksi
akan adanya ketidak mampuan untuk melakukan tindakan lebih lanjut,
maka Puskesmas harus membuat rujukan ke fungsi lainnya yang terkait
yang lebih memiliki kemampuan dalam penyedian sumber daya dan
infrastruktur.
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,
mengukur dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah
ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan
adanya ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan
perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi.
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Ketentuan persyaratan layanan Puskesmas
Ketentuan persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan, meliputi :
1) Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan berdasarkan
profesionalisme dan etika kedokteran.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan pasien.
3) Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan layanan jasa.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Perusahaan.
b. Tinjauan persyaratan terkait dengan layanan Puskesmas
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan

pertimbangan untuk

memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Berdasarkan tinjauan

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

persyaratan tersebut, dokter/ petugas medis dapat menentukan apakah

pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.
c. Komunikasi dengan Pelanggan / Pasien
Kepala Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan komunikasi dengan
pelanggan, terutama yang berkaitan dengan :
Informasi mengenai layanan jasa.
Penanganan pasien.
Umpan balik Pelanggan termasuk keluhan-keluhan Pelanggan.
C.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan Upaya Kesehatan Perorangan
D. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau, memastikan semua alat ukur yang
digunakan layak pakai melalui kegiatan kalibrasi serta mencegah alat ukur
tersebut dari kerusakan melalui penanganan, pemeliharaan dan penempatan
yang sesuai.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menerapkan pemantauan dan
pengukuran proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan proses.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi dan tindakan
perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu telusur yang sesuai
dari masing-masing layanan jasa. Puskesmas mengidentifikasi status layanan
jasa berhubungan dengan persyaratan, pemantauan dan pengukuran.
Puskesmas mengendalikan dan mencatat identifikasi khas dari masing-masing
dokumen hasil layanan jasa di masing- masing buku rekam medik pasien.
d. Identifikasi khas masing-masing buku rekam medik pasien dapat berupa nomor

registrasi pendaftaran, nama dan tanggal lahir pasien .

e. Hak dan kewajiban sasaran
Hak Pasien
Adapun Hak Pasien sebagai berikut :

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

a) Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal /sebaik-baiknya sesuai

dengan standar profesi kedokteran.
b) Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan
medis yang akan dilakukan dokter/ suster
c) Hak memilih dokter dan rumah sakit yang akan merawat sang pasien
d) Hak atas rahasia kedokteran / data penyakit, status, diagnosis dll
e) Hak untuk memberi persetujuan / menolak atas tindakan medis yang akan
dilakukan pada pasien.
f)

Hak untuk menghentikan pengobatan.

g) Hak untuk mencari pendapat kedua / pendapat dari dokter lain / Rumah
Sakit lain
h) Hak atas isi rekaman medis / data medis.
i)

Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis.

j)

Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang

dikenakan / dokumen pembayaran / bon /bill.

k) Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan
yang tidak mengikuti standar operasi profesi kesehatan.
2. Kewajiban Pasien
Adapun kewajiban pasien sebagai berikut :
a) Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit
kepada petugas kesehatan.
b) Mematuhi nasihat dokter dan perawat
c) Harus ikut menjaga kesehatan dirinya.
d) Memenuhi imbalan jasa pelayanan
Sedangkan menurut Surat edaran DirJen Yan Medik No: YM.02.04.3.5.2504
Tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit,
th.1997; UU.Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran dan Pernyataan/SK PB. IDI, sebagai berikut :
1) Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien,
yaitu :
a) Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit. Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan
jujur

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

b) Hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai

dengan standar profesi kedokteran/kedokteran gigi dan tanpa
diskriminasi
c) Hak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan
d) Hak untuk memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
e) Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat
klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar
f)

Hak atas privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk

data-data medisnya kecuali apabila ditentukan berbeda menurut
peraturan yang berlaku

g) Hak untuk memperoleh informasi /penjelasan secara lengkap

tentang tindakan medik yg akan dilakukan thd dirinya.
h) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
i)

Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya

dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.

j)

Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribad dan

atau masalah lainya (dalam keadaan kritis atau menjelang
kematian).

k) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak

mengganggu ketertiban & ketenangan umum/pasien lainya.
l)

Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di

rumah sakit

m) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan rumah

sakit terhadap dirinya
n) Hak transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan
pembayaran)

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

o) Hak akses kepada rekam medis/ hak atas kandungan ISI rekam
medis miliknya
2. Kewajiban Pasien
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat
dalam pengobatanya.
c) Memberikan

imbalan

jasa

atas

pelayanan

yang

diterima.

Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian

yang telah dibuatnya
f.

Manajemen risiko dan keselamatan

Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian potensial yang dapat terjadi dan
belum terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas
Bulik Kabupaten Lamandau maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak
terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup:
1. Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
3. Peninjauan tindakan pencegahan.

E. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan, dipastikan bahwa :
1) Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.
2) Dokter, bidan, analis dan perawat harus mematuhi peraturan standar
keselamatan dan kesehatan yang berlaku.
3) Dokter, bidan, analis dan perawat harus membuat rekaman medis atas hasil
diagnosa dan tindakan yang diambil
4) Dokter, bidan, analis dan perawat harus merespon segala feedback
(masukan) yang disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

5) Dokter, bidan, analis dan perawat harus mengedepankan kode etik profesi
dalam menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga kerahasian yang
terkait langsung dengan pasien.
6) Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan medis diprediksi akan
adanya ketidak mampuan untuk melakukan tindakan lebih lanjut, maka
Puskesmas harus membuat rujukan ke fungsi lainnya yang terkait yang lebih
memiliki kemampuan dalam penyedian sumber daya dan infrastruktur.
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,
mengukur dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah
ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan perbaikan atas
ketidaksesuaian yang terjadi.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ketentuan persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan, meliputi :
1) Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan berdasarkan
profesionalisme dan etika kedokteran.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan
pasien.
3) Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan layanan jasa.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Perusahaan.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan

pertimbangan untuk

memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Berdasarkan tinjauan

persyaratan tersebut, dokter/ petugas medis dapat menentukan apakah
pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu telusur yang
sesuai dari masing-masing layanan jasa. Puskesmas mengidentifikasi status

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

layanan jasa berhubungan dengan persyaratan, pemantauan dan pengukuran.

Puskesmas mengendalikan dan mencatat identifikasi khas dari masing-masing
dokumen hasil layanan jasa di masing- masing buku rekam medik pasien.
Identifikasi khas masing-masing buku rekam medik pasien dapat berupa
nomor registrasi pendaftaran, nama dan tanggal lahir pasien .
e. Penerapan manajemen risiko
Pelayanan dalam bidang kesehatan termasuk Puskesmas dikategorikan
sebagai pelayanan yang berisiko, pasien dapat mengalami kerugian fisik,
mental maupun finansial akibat kesalahan tindakan dalam proses pelayanan di
Puskemas.
Manajemen Risiko diartikan sebagai suatu rencana dan proses sistimatis
dalam rangka mengurangi atau mengeliminasi kemungkinan suatu kehilangan
(kerugian) yang dapat terjadi di sebuah pelayanan (jasa/produk).
Manajemen Risiko meliputi Tiga Komponen :
1) Risk identification and loss prevention
Identifikasi risiki dan mencegah suatu kerugian dengan melakukan
identifikasi risiko yang dapat menimbulkan kerugian , memperbaiki atau
membenahi situasi atau masalah yang dapat meningkatkan kerugian
2) Loss Reduction
Melakukan tindakan setelah terjadi insiden dengan tujuan untuk
meminimalkan kerugian (mitigasi)
3) Risk Financing
Menjamin bahwa organisiasi seperti puskesmas memiliki sumber finansial
yang mencukupi untuk menanggulangi ancaman kerugian yang mungkin
dapat terjadi
f.

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
Sebagai salah satu wujud komitmen Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau,

dalam melakukan peningkatan berkelanjutan (Continual

Improvement) adalah dengan melakukan pengukuran, analisis data dan

perbaikan.
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerja
sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau,

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

karena itu harus dilakukan pengukuran terhadap kepuasan pelanggan,

selain itu juga untuk mengetahui persepsi Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, di mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kepuasan
pelanggan ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan atau pun
melalui wawancara dengan pasien secara langsung.
Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud komitmen Puskesmas Bulik
Kabupaten Lamandau,

dalam usaha meningkatkan kepuasan

pasien.
b) Audit internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen
mutu di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau maka dilakukan Audit
Internal secara berkala, minimal sekali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, mempertimbangkan:

Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit

Kriteria, lingkup, dan metode audit

Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi

tanggung jawabnya).

c) Pemantauan dan pengukuran proses

Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menerapkan pemantauan
dan pengukuran proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan
proses. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi
dan tindakan perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerja sistem
manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau

karena itu

harus dilakukan pengukuran terhadap kepuasan pelanggan, selain itu juga

untuk mengetahui persepsi Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau di
mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan
ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan atau pun melalui wawancara
dengan pasien secara langsung.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud komitmen Puskesmas Bulik

Kabupaten Lamandau dalam usaha meningkatkan kepuasan pasien.

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau,

mengidentifikasikan dan

menentukan prioritas yang sesuai bila terjadi ketidaksesuaian selama

pelaksanaan proses realisasi pelayanan serta menempatkan pelayanan akhir
pada tempat penyimpanan yang berbeda dengan pelayanan yang sesuai.

4) Analisis data
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pemantauan dan pengukuran, maka

Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan analisis terhadap:

1. Pencapaian sasaran mutu
2. Tingkat kepuasan pelanggan
3. Tingkat kesesuaian mutu pelayanan
Hasil Audit Internal.
Hasil analisis dipergunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
berkelanjutan terhadap efektivitas sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik

Kabupaten Lamandau .
5) Peningkatan berkelanjutan
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,
mengukur dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah
ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan
adanya ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan
perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi.

6) Tindakan korektif
Dalam hal terjadi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan sistem manajemen
mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau , maka dilakukan tindakan
perbaikan yang sesuai untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dan
mencegah terulangnya hal tersebut.
Tindakan Perbaikan mencakup:
1. Peninjauan ketidaksesuaian.
2. Identifikasi penyebab ketidaksesuaian.
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang sesuai.
4. Peninjauan tindakan koreksi.

7) Tindakan preventif

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian potensial yang dapat terjadi dan belum
terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas Bulik

Kabupaten Lamandau, maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak

terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup:
1. Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
3. Peninjauan tindakan pencegahan.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PEDOM
AN

BAB VII
PENUTUP

Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat digunakan sebagai
acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan pelayanan puskesmas kepada
masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.