BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Pankreas
Vaskularisasi
1. Arteri
a. A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )
b. A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)
c. A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang
A.lienalis
2. Vena
Vena yang sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta
a. Vena splenic
b. Vena mesentric inferior
c. Vena mesentric superior
Duktus Pankreatikus
a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)
Mulai dari kauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke kaput,
menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars
desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus
choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara
ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.
b. Bagian Endokrin
Komponen endokrin pankreas tersebar di seluruh organ berupa pulau sel
endokrin yang disebut insula pancreatica (pulau Langerhans). Pulau Langerhans,
tersebar di seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur,
terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76175 mm
dan berdiameter 20-300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih
banyak ditemukan di kauda daripada kaput dan korpus pankreas (Derek Punsalam,
2009). Dengan pewarnaan khusus, sel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat
macam (Eroschenko, 2008):
1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Glukagon meningkatkan
kadar glukosa darah dengan mempercepat perubahan glikogen, asam
amino, dan asam lemak di hepatosit menjadi glukosa.
2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Insulin menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan transpor membran glukosa ke dalam
hepatosit, otot, dan sel adiposa.
pencernaan
seperti
enzim
amilase
pankreas,
enzim-
2.2
Kanker Pankreas
meningkat
10
2.3
11
3. Malignant
a. Ductal adenocarcinoma
b. Serous/mucinous cystadenocarcinoma
c. Intraductal papillary-mucinous tumor
2.4
baik oleh pasien maupun dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Tanda
klinis pasien kanker pankreas tergantung pada letak tumordan perluasan atau
stadium kanker (Padmomartono,2009).
Tabel 2.1 Gejala dan Tanda Klinis Kanker Pankreas
Gejala dan Tanda Klinis Kanker Pankreas
Gejala Klinis
Tanda Klinis
a. Sakit perut : Hampir 90% kasus dengan keluhan sakit perut. Lokasi sakit
perut biasanya pada ulu hati, awalnya difus kemudian terlokalisir. Sakit perut
biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus celiac dan pleksus mesentrik
superior.
b. Berat badan turun lebih 10% dari berat ideal. Awalnya terjadi secara bertahap
kemudian menjadi progresif. Hal ini bisa disebabkan berbagai faktor, antara
lain: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan
peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi ( TNF dan IL-6) (El-Jurdi dan Saif,
2010).
c. Ikterus obstruktif, dijumpai pada 80-90% kanker kaput pankreas karena
obstruksi saluran empedu oleh tumor. Hal ini juga sering dikaitkan dengan
12
mual dan rasa tidak nyaman di perut. Bisa juga terjadi pada korpus atau kauda
pankreas pada stadium lanjut (6-13%) akibat metastasis di hati atau limfonodi
yang menekan saluran empedu (Williams, 2013).
2.5
b. Jenis kelamin
Kanker pankreas lebih sering terdiagnosa pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Insidensi pada laki-laki di negara berkembang 8,5/100.000
dan negara belum berkembang 3,3/100.000 dan pada wanita di negara
berkembang 5,6/100.000 dan negara belum berkembang 2,4/100.000.
c. Ras/Etnis
Lebih sering mengenai ras yang berkulit hitam. Orang Africa-Amerika
memiliki insidensi yang tinggi (17,6/100.000 untuk pria berkulit hitam dan
14,3/100.000 untuk wanita berkulit hitam). Risiko yang tinggi pada orang
Amerika yang berkulit hitam mungkin dikarenakan perbedaan ras dalam
metabolisme asap rokok, tingkat merokok yang tinggi, obesitas, asupan
tinggi kalori, konsumsi alkohol, diabetes dalam waktu yang lama,tingkat
pendapatan yang rendah (Yeo, 2015).
13
c. Konsumsi Alkohol
Konsumsi alkohol berkontribusi terhadap terjadinya pankreatitis
akut dan berkembang menjadi pankreatitis kronik. Mengonsumsi alkohol
menyebabkan kerusakan parenkim pankreas melalui beberapa mekanisme:
(Yeo, 2015).
(1) Peningkatan acetaldehyde merupakan oksidatif dari metabolism
alkohol.
(2) Regulasi imunosupresif dan inflammatory.
(3) Berkurangnya kadar folat pada konsumen alkohol berat.
(4) Merangsang biotransformasi enzim Cytochrome P450
14
15
b. Diabetes
Diabetes merupakan faktor risiko menimbulkan manifestasi klinis
untuk kanker pankreas karena perubahan fungsi islet cell dan hilangnya
masa sel beta. Hiperglikemi terdapat pada 50-80% pasien dengan kanker
pankreas (Yeo, 2015).
Secara epidemiologi diabetes tipe 2 merupakan faktor risiko kanker
pankreas dan hiperinsulinemia kronik serta hiperglikemi berhubungan
dengan diabetes tipe 2 sebagai mekanisme yang menyertai. Penelitian
ekperimental menunjukkan bahwa insulin merangsang proliferasi dan
mengurangi apoptosis pada sel kanker pankreas baik secara langsung
maupun tidak langsung melalui peningkatan bioavailabilitas insulin like
growth factor 1. Hiperglikemi juga dapat meningkatkan proliferasi dan
invasi sel pankreas ( Liao et al, 2015).
Dari penelitian cohort dan case-control, diabetes yang telah
didiagnosa selama dua tahun meningkatkan risiko dua kali terhadap kanker
pankreas. Pada penelitian meta analisis oleh Huxley et al (2005)
melaporkan ada 36 penelitian yang menunjukkan ada peningkatan risiko
kanker pankreas pada penderita diabetes (Henry et al, 2013).
c. Pankreatitis
Pankreatitis mengakibatkan kanker pankreas telah banyak diteliti
dari 10 penelitian case control menemukan bahwa pankreatitis
berkontribusi terhadap kanker pankreas sekitar 1,34%. Dugaan ini karena
penyebab pankreatitis mungkin menyebabkan obstruksi duktal pankreas
(Yeo, 2015).
2.6
Patologi Anatomi
Kanker pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk
16
waktu didiagnosis biasanya tumor sudah relatif besar > 3 cm atau telah terjadi
infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat direseksi. Pada
umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisis dan
melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan
lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineual. Kanker kaput pankreas
bermetastasis
ke
duodenum,
lambung,
peritoneum,
hati,
dan
kandung
2.7
Stadium
Stadium kanker pankreas berdasarkan American Joint Committee on
Cancer (AJCC), sistem ini menggunakan klasifikasi TNM (Tumor-NodeMetastasis) (Chong dan Cunningham, 2013).
17
2.8
Diagnosis
Deteksi awal kanker pankreas sulit untuk dilakukan dikarenakan tanda dan
gejala klinis yang tidak spesifik. Akibatnya tidak ada program skrining yang
direkomendasikan pada populasi. Namun, pasien yang berisiko tinggi secara
signifikan meningkat 18 kali terhadap kejadian kanker pankreas (Cascinu et al,
2010).
Skrining pada individu berisiko tinggi sangat penting meskipun masih
kontroversi dalam beberapa aspek. Penelitian skrining pada kelompok yang
berisiko tinggi menunjukkan lesi preinvasif pankreas pada beberapa pasien.
Penelitian Canto et all, menskrining 225 pasien asimptomatik dengan risiko tinggi
dengan menggunakan CT, MRI, dan Endoscopic Ultrasonography (EUS). Dari
penelitian tersebut dijumpai massa pankreas ataupun dilatasi duktus pankreas
(Konstantinou et al, 2013)
a. Laboratorium
Pada pasien kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amylase,
dan glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan karena
penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif
terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali
fosfatase,
waktu
protrombin
memanjang,
bilirubinuria positif.
Kelainan
85%
pasien
kanker
pankreas
dijumpai
kenaikan
CEA
(carcioembryonic antigen), namun hal ini juga dijumpai pada 65% pasien kanker
lain dan penyakit jinak. CEA adalah HMW-glycoprotein yang umumnya
ditemukan pada jaringan fetus. Biasanya digunakan sebagai tumor marker di
keganasan gastrointestinal lain namun mempunyai kegunaan yang minimal untuk
karsinoma pankreas. Nilai normal CEA kurang dari atau sama dengan 2,5 mg/ml.
18
hanya 40-45% pasien dengan kanker pankreas mempunyai nilai CEA yang
meningkat.
Tumor marker Ca 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) adalah yang paling
banyak digunakan dan dianggap yang paling baik untuk diagnosis kanker
pankreas karena mempunyai sensitivitas dan spesivitas tinggi (80% dan 60-70%).
Ca 19-9 adalah antibody monoclonal yang awalnya dibuat untuk mendeteksi sel
kanker kolorektal. Ca 19-9 tidak dibuat dari sel darah merah namun diabsorbsi di
permukaan sel darah merah setelah diproduksi. Angka normal kadar Ca 19-9
adalah kurang dari 33-37 U/ml. Evaluasi serum level Ca 19-9 digunakan sebagai
tambahan disamping radiologi untuk mengetahui apakah suatu tumor dapat
direseksi atau tidak. Konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan
besar tumor 3 dan merupakan batas limit reseksi tumor. Ca 19-9 juga meningkat
d. Ultrasonografi (USG)
USG dapat mengetahui besar, letak, karakteristik tumor, diameter saluran
empedu, duktus pankreatikus, dan letak obstruktif. Dengan USG Doppler dapat
19
ditentukan ada tidaknya kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah
(Padmortono, 2009).
e. Computed Tomography (CT)
CT dapat mendeteksi lesi pankreas pada 80% kasus. Pemeriksaan yang
paling baik untuk mendiagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah
dengan dual phase multidetector CT dengan kontras dan teknik irisan tipis (3-5
mm) (Padmortono, 2009).
dapat
mengetahui
atau
menyingkirkan
adanya
kelainan