Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi
Pemberian Transfusi Darah atau Produk Darah

Pada

DILAKSANAKAN
PROSEDUR
IDENTIFIKASI
DENGAN BENAR
(ya/tidak)

KET

NO

TG
L

NAMA PASIEN

NO.RM

JENIS
TRANSFUSI/PRODUK
DARAH dan KANTONG
KE-

Verifikasi :
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________
_____________________________

Form 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Verifikasi
Pelaporan
Hasil
Kritis
Pemeriksaan
Laboratorium dengan READBACK dari Petugas Rawat
Inap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam

NO

TGL

NAMA
PASIEN

NO.R
M

HASIL KRITIS
(CRITICAL
VALUE)

DILAKSANAKAN
VERIFIKASI PELAPORAN
HASIL KRITIS
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
DENGAN READBACK
DARI PETUGAS RAWAT
INAP KEPADA DPJP
DITANDATANGANI
DALAM WAKTU 24 JAM
(CEK DOKUMEN)
(ya/tidak)

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

KET

Denpasar, ____________________
_____________________________

Form 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR

NO

TANGGAL

JUDUL
INDIKATOR

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang
diiencerkan di Instalasi Farmasi

RUANGA
N

JUMLAH NaCL
3% YANG
DIORDER

JUMLAH NaCL 3%
YANG DIORDER
DENGAN
PENGENCERAN

JUMLAH NaCL
3% YANG
DIORDER
TANPA
PENGENCERAN

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

NAMA DOKTER
YANG MEMINTA
ORDER NaCL 3%
TANPA
PENGENCERAN,
LENGKAPI DENGAN
ALASANNYA

KET

Denpasar, ____________________
_____________________________

Form 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan
Pasien Operasi

JUDUL
INDIKATOR

NO

TG
L

NAMA PASIEN

NO.RM

JENIS TINDAKAN
OPERASI

CHECK LIST
KESELAMATAN PASIEN
OPERASI LENGKAP
(YA/TIDAK)

KET

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________
_____________________________

Form 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

NO

MRSTANGGAL

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit

NAMA
PASIEN /
UMUR

NO.
RM

TANGGAL / JAM
INSIDEN PASIEN
JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

TINDAK
LANJUT

PELAPORA
N Insiden
KPRS
(ya/tidak)

KET

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________
_____________________________

Form 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________
_____________________________