PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN MUNCAR

KEPALA DESA BLAMBANGAN

Jalan Raya : Hayam Wuruk No. 28 Telp. ( 0333 ) 592450

BLAMBANGAN 68472

SURAT KETERANGAN
Nomo : 470 1tG1429.411.05/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Jabatan

:
:

MASHUDI
Sekretaris Desa Blambangan Kecamatan Muncar
Kabupaten BanYuwangi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

: MOHAMMAD DAWAMUL KHOIRI

: Laki - laki
Lahir: Banyuwangi, 02 Desember 1970
Kewarganegaraan : lndonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
: lslam
Agama
Status Perkawinan : Kawin
: Dusun Sukosari RT.02 RW.03 Desa Blambangan
Alamat
Nama
Jenis Kelamin
Tempat & Tgl.

Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi-

Seorang tersebut di atas benar benar penduduk Desa Blambangan

Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi, yang menurut sepengetahuan kami
orang tersebut tergolong keluarga kurang mampu'
Sehubungan dengan anaknYa
Nama
Tempat & Tgl. Lahir
Universitas
Jurusan
Semester

:
:
:
:
:

MOHAMilAD HANIF RIFA'I

Banyuwangi, 06 Februari 1995
UIN MAUISNA MALIK IBRAHIM MALANG
PAI

6 (enam

Kemudian Surat Keterangan ini selanjutnya akan dipergunakan untuk

keperluan melengkapi permohonan Beasiswa Orbit Ainun Habibi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan kepada yang berwenang agar
menjadikan periksa.
Blambangan, 18 April 2106
la Desa Blambangan,
Blambangan