PETUNJUK TEKNIS

ASESMEN KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
N
O
1

2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14

1
2
3
4

KOLOM
Label Pasien

KEGIATAN

Tempel label pasien yang sudah disediakan, bila belum

tersedia tulis minimal dua identitas pasien: nama pasien,
tanggal lahir, dan no. RM
Ruang
Tulis ruang tempat pasien mondok
Tanggal
Tulis tanggal pelaksanaan asesmen
Jam
Tulis jam pelaksanaan asesmen
Pengkajian Kebutuhan Pendidikan
Agama, Keyakinan dan Tulis nama, agama serta keyakinan dan nilai-nilai yang
Nilai-nilai
dianut pasien
Bahasa sehari-hari
Pilih baha sa yang digunakan dengan mempberi tanda
lingkaran (V) pada pilihan yang tersedia
Perlu penerjemah
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda
lingkaran (V) pada pilihan yang terseddia, bila ya tulis
bahasa penerjemahnya
Keterbatassan fisik dan Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
kognitif
pilihan yang tersedia bila ya, tulis jenis keterbatasannya
Cara belajar yang
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
disukai
pilihan yang tersedia
Tingkat pendidikan
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
pilihan yang tersedia
Kemampuan membaca Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
pilihan yang tersedia
Hambatan emosi dan
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
komunikasi
pilihan yang tersedia
Kesediaan menerrima
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
pendidikan
pilihan yang tersedia
Kebutuhan pendidikan
Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
pilihan yang tersedia, ttulis jika ada kebutuhan lainnya yang
tidak terdapat pada kolom pilihan
Perencanaan Pemberian Pendidikan
Kebutuhan Pendidikan Pilih kolom yang digunakan dengan memberi tanda (V) pada
pilihan yang tersedia sesuai dengan hassil asesmen
Pemberi Peendidikan
Sesuaikan nama profesi pemberi edukasi dengan sejajar
kebutuhan pendidikan
Waktu
Tulis lama pemberian edukasi dengan satuan waktu menit
Sasaran
Tulis sasarran pendidikan
P : pasien
K : keluarga
P&K : pasien dan keluarga

Cara edukasi

Metode edukasi

Nama pasien/ keluarga

TTD & Nama edukator

Tuliskan metodde eddukasi yang diberikan (boleh memakai

lebih dari satu metode) dengan menulis inisial berikut:
1) D : bila metode yang digunakan diskusi
2) Demo: bila metode yang digunakan demonstrasi
3) C : bila metode yang digunakan ceramah
4) S : bila metode yang digunakan simulasi
5) O : bila metode yang digunakan observassi
6) PL : bila metode yang digunakan praktek langsung
Beri tandda centang (V) pada pilihan yang tersedia apabila
pasien / keluarga sudah mampu menjelaskan dan atau
mampu mendemonstasikan hal-hal yang sudah dijelaskan
Tulis nama jelas penerima edukasi; dan mintakan tanda
tangan
Tanda tangan dan nama jelas edukator

Catatan :
Dalam waktu 24 jam pertama, pasien/ keluarga harus sudah diberikan edukasi
Edukasi tentang farmasi, psikologi, nutrisi, utamanya dilakukan oleh profesi masingmasing.
Edukasi nyeri dengan skala ringan dilakukan oleh perawat, skala sedang oleh DPJP,
skala berat oleh DPJP dan bila belum terrtangani dikonsulkan ke Tim Nyeri.
Semua kolom edukasi harus terisi, apabila salah satu atau lebih edukasi tidak
diperlukan oleh pasien / keluarga, diberi tanda Zero (Z).
Apabila edukasi perlu dilakukan berkelanjutan, didokumentasikan pada format
tambahan edukasi pasien/ keluarrga oleh multidisipliner.