BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
(safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke
lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit
dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kirakira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham).
Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit - menjadi semakin
kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan KTD
(adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam
terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS
HUMAN, Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan
penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6

% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar

3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun
berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara :
Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera
melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera
(near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan
tuduhan mal praktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit
maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah
mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkahlangkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan
mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat

keselamatan

pasien

sudah

menjadi

tuntutan

masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan

program keselamatan pasien di RS Syafira perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan

mutu

pelayanan

RS

Syafira

terutama

didalam

melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang

jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
1.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1.1.1

Tujuan Umum :
Sebagai Pedoman bagi manajemen RS Syafira untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

1.1.2

Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Syafira
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan
pasien.

2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat

meningkatkan keselamatan pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara
sistematis dan terarah.
1.2

Manfaat :
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra
yang baik bagi RS Syafira
2. Agar seluruh karyawan rumah sakit memahami tentang tanggung
jawab dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di
RS Syafira.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien
terhadap tindakan yang akan dilakukan

4.

Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1.

Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan
mutu pada 3 (tiga) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome
dengan bermacam macam konsep dasar, program regulasi yang
berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality Management,
Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi, Kredensialing,
Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain
sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek input, proses maupun
output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah
berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan
tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki
proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan
dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana
pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan
haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety).Dengan meningkatnya keselamatan
pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien
juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap
peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena
blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan
pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum,
tuduhan

malpraktek,

blow-up

ke

media

massa

yang akhirnya

menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit. Selain itu

rumah sakit

dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan

asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang
menang,

bahkan

menurunkan

kepercayaan

masyarakat

terhadap

pelayanan rumah sakit.

2. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety)rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
3. Tujuan :
-

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.
4. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety
Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan
resolusi, dan kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei
2002, dan diterbitkan sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada
World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan membentuk aliansi
International untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan
World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam Donaldson
sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6
program keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi,
keseluruhan 10 program WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,

2ndChallenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives

2. Patient for Patient Safety
3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips
5.

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat,
mulai tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih
100 Negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai
masalah keselamtan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau
intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien
dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO
Colaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan
Nine

Life-Saving

Patient

Safety

Solutions

(Sembilan

Solusi

Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai

9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan

infeksi nosokomial

A.

BAB III
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Syafira harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan

kinerja mutu serta

keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan
RS Syafira, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko
bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
Tingkat Rumah Sakit :
RS Syafira telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga

RS Syafira telah memiliki kebijakan dan prosedur yang

menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.

RS Syafira telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan

belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian

keselamatan pasien.

B.

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu

untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bilamana ada insiden

Demonstrasikan

kepada

seluruh

personil

ukuran-ukuran yang dipakai di RS Syafira untuk memastikan

semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2.PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS Syafira.
Langkah penerapan :
A.

Tingkat Rumah Sakit :

Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

Telah dibentuk Tim Keselamatan Pasien yang ditugaskan

untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien

Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran

Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit

Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program

orientasi dan pelatihan di RS Syafira dan dilaksanakan evaluai
dengan pre dan post test.

B.

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Semua

pimpinan

unit

kerja

wajib

memimpin

gerakan

Keselamatan Pasien

Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan

pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien

Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3.INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A.

Tingkat Rumah Sakit :

Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen

risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf

Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS Syafira

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari

sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

B.

Tingkat Unit Kerja/Tim:

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi

tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien
guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait

Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam

proses asesmen risiko rumah sakit

Lakukan

proses

asesmen

risiko

secara

teratur, untuk

menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkahlangkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut

Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai

masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

10

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan

staf

anda

agar

dengan

mudah

dapat

melaporkan

kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A.

Tingkat Rumah Sakit

Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RS Syafira.

B.

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A.

Tingkat Rumah Sakit :

RS Syafira memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas

tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.

Seluruh staf RS Syafira terkait harus mampu memastikan

bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden.

Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan,

pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.

B.

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung

keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga

bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.

11

Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati

kepada pasien dan keluarganya.

6. BELAJAR

DAN

BERBAGI

PENGALAMAN

TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:

Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian

insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi

penyebab

Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas

criteria

pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis

insiden.

Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di

masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH

CEDERA

MELALUI

IMPLEMENTASI

SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.

Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :

12

 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari

sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis, untuk menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr
dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang

direncanakan.

Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRSPERSI.

Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang

diambil atas insiden yang dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara

untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

Telah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan

pastikan pelaksanaannya.

Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap

tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkahlangkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

BAB IV

13

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A.

Rumah Sakit
1. Rumah sakit melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel.
2. Menurut Permenkes 1691/2012 tentang Keselamatan Pasien dimana
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius
3. RS Syafira menetapkan definisi operasional dari Insiden yangmeliputi:
a. Sentinel
kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (bunuh diri, salah obat dan meninggal, dapat
infeksi di RS dan meninggal)
kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar rumahsakit
tanpa ada ijin/indikasi keluar rumah sakit/keluarga
b. Kejadian Tidak diharapkan (KTD)
1) Terjadi kesalahan, hingga teraphy dan intervensi lanjut
diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg
sifatnya sementara
2) Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di RS serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
3) Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD )
4) Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
seperti syok anafilaktik (KTD )

c. Kejadian nyaris cidera (KNC )

Adalah suatu kejadian dimana hampir terjadi kealahan sebelum
diakukan tindakan/pemberian obat tetapi tindakan/obat belum
sempat diberikan ke pasien : seperti salah ambil obat diketahui

14

petugas

yang

lain,

salah

pasien

yang

dilakukan

tindakan/pemeriksaan diketahui petugas lain sebelum tindakan

dilakukan
4.

Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu

pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Persi.

5.

Pelaporan insiden terdiri dari :

a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal
RS Syafira.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS Syafira ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6.

Panitia Keselamatan Pasien RS Syafira melakukan analisis Semua reaksi

obat tidak diharapkan yang serius, Terjadi kesalahan dan hampir
merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik, advers effect

7.

Semua kesalahan obat(medication error) yang signifikan dianalisis;

insiden yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen
advers event

8.

pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan

kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

B.

Ivestigasi sederhana
Investigasi yang dilakukan di unit/instalasi apabilahasil matrix grading suatu
insiden, band risiko -nya berwarna biru dan hijau
Waktu pelaksaan band berwarna biru : maksimal 1 minggu
Waktu pelaksaan band berwarna hijau : maksimal 2 minggu

C. Root Causes Analysis (RCA)

A.

Adalah Proses terstruktur yg menggunakan metode analitik yg

dikenal

15

Memungkinkan kita untuk bertanya bagaimana dan mengapa

dengan cara yg obyektif untuk mengungkap faktor kausal yg
menyebabkan insiden keselamatan pasien
Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya
B.

menerapkan sikap menyalahkan

Tata cara dalam melakukan RCA yang dilaksanakan di RS Syafira
adalah menggunakan tujuh langkah sebagai berikut :

1) Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2) Tentukan Tim Investigator
3) Kumpulkan data & informasi

Observasi

Dokumentasi

Interview

4) Petakan Kronologi kejadian

Tabular Timeline

5) Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

( Brainstorming, Brainwriting )
6) Analisis Informasi yang digunakan antara lain:

5 Whys,

Analisis Perubahan

Analisis Penghalang

FishBone / Analisis Tulang Ikan

7) Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

3. Root cause analisis dilakukan apabila:

C.

Ada kejadian sentinel

Hasil matrix grading, band risiko -nya berwarna merah & kuning

Waktu dilakukan RCA maksimal 45 hari

FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,

16

melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari

solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1
2
3

Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim

Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek

yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)

Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien

5
6
7
8

(RPN)
Melakukan root cause analysis dari failure mode
Desain ulang proses
Analisa dan ujicobakan proses yang baru
Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

Catatan: Risk Priority Numbers (RPN)

S=Severity (Keparahan): 1. (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4

(Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death)

O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang),

3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)

D= Detectable (Terdeteksi) :

1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin

terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5

(Tidak mungkin terdeteksi)
Pelaksanaan :
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi
untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.

Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi

apabila ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan
manajerial serta pengelolaan insiden.

Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam

setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses
dengan risiko tinggi.

17

18

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen RS Syafira secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh Komite Keselamatan Pasien RS Syafira.
2. Komite Keselamatan Pasien RS Syafira secara berkala (paling lama 2
tahun)

melakukan

evaluasi

pedoman,

kebijakan

dan

prosedur

keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Syafira.

3. Komite Keselamatan Pasien RS Syafira melakukan evaluasi kegiatan
setiap semester dan membuat tindak lanjutnya

Pekanbaru, Januari 2015

Mengetahui
Komite Keselamatan Pasien

Dr. Marni Sianturi

19

Lampiran 1 :
Deklarasi Jakarta
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region
Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan,
pembuat kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional
dan dewan pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada
WHO regional work shop tentang pasien untuk Keselamatan Pasien , 17-19
Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53

tentang Promoting Patient

Safety in Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee
untuk Asia Tenggara, yang mencatat keprihatinan atas banyaknya korban
manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events) dan
lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang
defensive, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para
pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi
profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan
menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang
Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1.

Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah ;

2.

Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan

pasien;

3.

Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak

menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan;

20

4.

Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan
keselamatan pasien di regional kami;
Percaya bahwa :

Transparansi, tanggungjawab dan pendekatan manusiawi adalah yang

utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;

dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara

para profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;

Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan

diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga
mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang
berhubungan dengan asuhan kepada mereka;

Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;

Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :

Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan
diperiksa secara rahasia;

Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;

Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu
juga menerima dukungan;

Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan

dan pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;

Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian
pasien dan keluarganya;

Komit terhadap :

Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;

Bekerjasama

dengan

media

untuk

mendorong

pelaporan

yang

bertanggung jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;

Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;

Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan

untuk mendorong adanya tanya jawab;

Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan

forum-forum;

21

Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :

Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana

pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan
pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem
pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;

Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan
yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang
tidak perlu;

Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;

Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para

professional kesehatan;

Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan;

22

Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
Rumah Sakit
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24
JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama

:...

No MR

: Ruangan :

Umur *

0-1 bulan

> 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun

> 5 tahun 15 tahun

> 15 tahun 30 tahun

> 30 tahun 65 tahun

> 65 tahun
Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi

Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah

Perusahaan *

JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : Jam .

23

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal

2. Insiden

Jam .

Kronologis Insiden :
..

4. Jenis Insiden * :
K
ejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse

Event) Kejadian

Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor
ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan

24

 Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus
penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
A
nak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
J antung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ........ (sebutkan)
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja

............. (sebutkan)

Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

25

....

..

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari: ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di
Unit Kerja lain ? *
Ya

Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat Laporan

: ..

Penerima Laporan

: ..

Paraf

: .

Paraf

: ..

Tgl Terima

: .

Tgl Lapor

: ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

HIJAU

KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

26

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

27

28

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung jawab

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab :

Tanggal :

Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama
:
________________________
____________________
Tanda tangan :
________________________
____________________
Manajemen
Risiko :

Tanggal mulai Investigasi

Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK

Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/biru//Kuning/Merah

29

LAMPIRAN RCA
LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN:_______________________________________________________
________________
_______________________________________________________
________________
_______________________________________________________
________________
TIM :
Ketua
:
________________________________________________________________
______
Anggota : 1. ________________________ 4. ____________________
2. _______________________
5. ____________________
3. _____________________
6. __________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA

TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut ?YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi

Manajemen
Risiko :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK

Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : iru//Kuning/Merah

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

30

__________________________________
- Dokumentasi : 1. .
2. .
3. ..
4.
5.
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5.

LANGKAH 4

LANGKAH

IDENTIFIKASI

CROUD

MANAGEMENT

PROBLEM

31

NO

MASALAH

TOOLS/INSTRUMEN

LANGKAH 6 AKAR MASALAH SESUAI TOOLS

1.

5 WHY

1
2
3
4
5
recomendation

2.
LANGKAH 7

FISH BONE

RECOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

N

Akar

Tindakan

Tingkat

Penanggung

Waktu

Sumber

Bukti penyelesaian

32

Masalah

Rekomendas
i

Jawab

Daya

Format RM Baru dan form

jatuh sudah diimplementasik
Peralatan medis mudah diak
critical value hasil pemerik
sudah disosialisasikan
Lampiran 3 :Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

2
3

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.

Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.

Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.

Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (KKP-RS).

KODE RS :
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD
Jenis RS :

33

 RS Umum
RS Khusus
RSIA

RS Paru

RS Mata

RS Orthopedi

RS Jantung

RS Jiwa

RS Kusta
RS Khusus lainnya
Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D,
RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : .......tempat tidur
Propinsi (lokasi RS)

: ..

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .........

II. DATA PASIEN
Umur *

: 0-1 bulan

> 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun

> 5 tahun 15 tahun

> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun

> 65 tahun
Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi

Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah

Perusahaan *

34

 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS

........................................Jam : ......................

35

III.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal

............................................. Jam : ..................

2. Insiden

.......

3. Kronologis Insiden
...
.
.
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain

36

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasiny
Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain

(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

37

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari : .
Dokter
Perawat

Petugas

lainnya

...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya

Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden

Sub Tipe Insiden :

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

.........................................................................................................

38

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

.
3.

Rekomendasi / solusi
No

Akar Masalah

Rekomendasi / Solusi

NB *

= Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran

: Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

39

GLOSARIUM KKP-RS

No

Istilah

Definisi / Penjelasan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety)

pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

Kejadian

Tidak

Diharapkan Suatu

(KTD) (Adverse event)

kejadian

yang

tidak

diharapkan

yang

mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya

atau

kondisi

pasien.

Cedera

dapat

diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan

kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3

KTD yang tidak dapat dicegah

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat

(Unpreventable adverse event)

dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(Near miss)

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya

diambil

(omission),

yang

dapat

mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,

karena keberuntungan (mis, pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal

40

diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan

antidotenya).
5

Kesalahan
errors)

Medis

(Medical

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan

sepenuhnya

suatu

rencana

atau

menggunakan rencana yang salah untuk mencapai

tujuannya.
tindakan

Dapat

akibat

(commission)

melaksanakan

atau

tidak

mengambil

tindakan yang seharusnya diambil (omission).

41

suatu

Insiden

Keselamatan

Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak

(Patient Safety Incident)

diharapkan,

yang

dapat

mengakibatkan

atau

berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

7

Pelaporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden

Pasien Rumah Sakit

yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang

dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera

pada

pasien.

Sistem

ini

juga

mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak

konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau
asuhan pasien.
8

Analisis Akar Masalah (Root

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi

Cause Analysis)

faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh

terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk
KTD.

Manajemen

Risiko

(Risk

Management)

Dalam hubungannya dengan operasional rumah

sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap
kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau
malpraktik medis.

10

Kejadian
Event)

Sentinel

(Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang
salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada
kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap

kejadian

ini

mengungkapkan

adanya

masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur

yang berlaku.

42