LAPORAN KASUS

CONTUSIO CEREBRI DENGAN PERDARAHAN

SUBARACHNOID

Pembimbing :
Dr Afifah Sp PD
Narasumber :
dr. Julintari Bidramnanta, Sp.S

Disusun oleh :
dr. Reza Praditya S

Program Internship Budi Asih

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

BAB I
PENDAHULUAN
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul /
tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.Merupakan salah
satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian
besar karena kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di
kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah, disamping penanganan pertama yang belum benar - benar , serta rujukan yang
terlambat.
Di Indonesia kajadian cidera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000
kasus. Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit.80 % di
kelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10%termasuk cedera sedang dan 10 % termasuk
cedera kepala berat.
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter
mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.
Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup
untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokokpokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.Sebagai
tindakan selanjutnya yang penting setelah primary survey adalah identifikasi adanya lesi
masa yang memerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan
CT Scan kepala.
Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% ,

yang

memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif.
Pragnosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat
dan cepat.Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury, Commotio cerebri,
Contusio cerebri, Laceratio cerebri, Basis cranii fracture.
Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala
ringan, sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebagai cedera kepala
berat.Pada penderita korban cedera kepala, yang harus diperhatikan adalah pernafasan,
peredaran darah dan kesadaran, sedangkan tindakan resusitasi,anamnesa dan pemeriksaan
fisik umum dan neurologis harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala
harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.
2

BAB II
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Status pernikahan
Hari dan tanggal masuk RS
Ruang perawatan

: Tn. M A
: Laki-laki
: 44 tahun
: Islam
: Karyawan swasta
: Menikah
: Selasa, 30 Desember 2015
: Kamar 903

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pasien pada hari Senen, 4 Januari 2016.
Keluhan utama
Nyeri kepala sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan Nyeri kepala sejak kurang lebih 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit .Pasien mengatakan sebelum nya kira-kira seminggu yang lalu
sudah berobat ke Puskesmas dan diberi obat dari Puskesmas berupa obat nyeri dan
obat darah tinggi, nyeri dirasakan berkurang namun pandangan kabur .
mengaku saat di tensi di Puskesmas saat dia periksa sendiri 200/140 mmHg . Os saat
ini merasa nyeri kepala sebelah kiri , disertai mual , dan muntah 1x.
Mengaku ada riwayat trauma saat terjatuh di matras saat latihan pencak silat dengan
kondisi kepala membentur matras saat itu. Saat terjatuh pingsan (-), Mual ((-), muntah
(-) , juga mengaku sering Sparing dan terkadang sering mengalami benturan ke
kepala saat Sparing
Tidak ada kelemahan setengah tubuh, BAK dan BAB normal.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.Riwayat
hipertensi dan Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi dan riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal.
Riwayat pengobatan
3

Tidak ada obat yang Rutin di minum Pasien

Riwayat kebiasaan
Pasien tidak merokok tetapi makan apa saja dan tidak dikontrol, pasien juga
mengatakan jarang olahraga, tetapi minum air putih perhari cukup banyak.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Desember 2015
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tanda vital
a. Tekanan darah
: 180/100 mmHg
b. Nadi
: 88x/menit
c. Pernapasan
: 20x/menit
d. Suhu
: 36,2oC

Status Generalis
1. Kepala

: Normosefali, simetris kanan dan kiri. Distribusi

rambut merata tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas,
hematom

2. Mata
Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Refleks cahaya
3. Telinga
Bentuk
Liang telinga
Serumen
Sekret
4. Hidung
Bentuk
Kavum nasi
Sekret
Mukosa
Konka
5. Mulut
Bibir
Palatum
Gigi geligi
Lidah
Tonsil
Faring
6. Leher

: Tidak tampak oedem pada palpebra

: Tidak tampak konjungtiva pucat
: Tidak tampak sklera ikterik
: Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
: Langsung
: Positif
Tidak langsung :Positif
: Normotia dan simetris
: Lapang pada kedua liang telinga
: Tidak tampak serumen pada kedua liang telinga
: Tidak ada sekret yang keluar dari kedua telinga

: Bentuk normal
: Kedua kavum nasi tampak lapang
: Tidak ada sekret yang keluar dari hidung
: Tidak tampak hiperemis
: Tidak tampak oedem
: simetris, tidak tampak pucat maupun sianosis
: Tidak tampak kelainan
: Tidak tampak kelainan
: Normoglosi, tidak ada atrofi papil dan tremor lidah
: T1 T1
: Tidak tampak hiperemis

a. Trakea
: Tidak tampak deviasi trakea
b. Kelenjar tiroid
: Tidak teraba membesar
c. Kelenjar getah bening leher : Tidak teraba membesar
d. Tekanan vena jugularis
: 5 + 2 cmH2O
7. Thorax
a. Paru
Inspeksi
: Bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan
dinamis, tidak ada kifosis dan lordosis dari samping,
tidak tampak skoliosis dan gibus dari belakang. Warna
dinding dada kecoklatan, tulang sternum normal, tidak
tampak retraksi iga, tidak tampak pulsasi abnormal.
Tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi
: Gerakan nafas simetris kanan dan kiri tidak ada bagian
yang tertinggal, vocal fremitus sama kuat
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak
didapatkan rhonki ataupun wheezing
b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Tak tampakIktus kordis

: Iktus kordis teraba setinggi ICS V pada garismidklavikularis
dextra, tidak teraba thrill padakeempat katup
: Batas kanan jantung berada setinggi ICS III dan ICS V pada 2
cm lateral midklavikularis kanan dengan suara redup.
Batas kiri jantung berada setinggi ICS V 1cm medial garis
midklavikularis kiri.
Batas atas jantung berada setinggi ICS III pada garis
parasternalis kiri.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, irama reguler, tidakterdengar

split, murmur, maupun gallop.

8. Abdomen
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, tidak tampak gerakan peristaltik usus, tidak

ada ascites, tidak ada smilling umbilikus, tidak ada
hernia umbilikus, gerak abdomen saat bernapas
simetris dengan tipe pernapasan abdominothorakal.
: Supel, tidak terdapatorganomegali, turgor kulit baik
: Timpani pada seluruh kuadran abdomen, tidak ada
nyeri ketok costo-vertebra angle
: Frekuensi bising usus 3x/menit

9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Akral
Tonus otot
Trofi otot

Dekstra
Hangat
Normal
Eutrofi

Sinistra
Hangat
Hipotonus
Eutrofi
5

Capillary refill time

Oedem

<2 detik
Negatif

<2 detik
Negatif

Ekstremitas bawah
Akral
Tonus otot
Trofi otot
Capillary refill time
Oedem

Dekstra
Hangat
Normal
Eutrofi
<2 detik
Negatif

Sinistra
Hangat
Hipotonus
Eutrofi
<2 detik
Negatif

Status Neurologis(Pemeriksaan pada tanggal 30 Desember 2015)

Kesadaran : CM
Mata

: Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung

positif, reflex caha tidak langsung positif, ortoforia.

Tanda rangsang meningeal : negatif

Nervus Kranialis
Nervus Kranialis
N.I (Olfactorius)
N.II (Opticus)

Pemeriksaan
Tes menghidu
Tajam penglihatan
Lapang pandang
Ukuran pupil
N.III (Oculomotorius) , Nistagmus
Gerak bola mata
N.IV (Trochlearis) , N.VI
Kedudukan bola mata
(Abducens)
Diplopia
Refleks cahaya
N.V (Trigeminus)
N.VII (Fasialis)
N.VIII

langsung +/+
Tidak dilakukan
Motorik oksipitofrontal
Simetris
Motorik orbicularis oculi Simetris
Motorik orbicularis oris Simetris
Tes pendengaran
Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
Tidak dilakukan

(Vestibulocochlearis)
N.IX (Glossopharyngeus), Pengecapan
N.X (Vagus)
N.XI (Accesorius)
N.XII (Hipoglosus)

Hasil Pemeriksaan
Tidak dilakukan
Tidak di lakukan
Tidak dilakukan
Bulat isokor 3 mm.
Negatif
Normal
Ortoforia
Negatif
Langsung +/+ Tidak

lidah

belakang
Refleks menelan
Refleks muntah
Mengangkat bahu
Menoleh
Menjulurkan lidah
Disartria

1/3 Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Belum dapat dinilai
Belum dapat dinilai
Normal
Negative

Pemeriksaan motorik dan sensorik

Pemeriksaan
Atrofi
Tonus
Gerakan
involunter
Kekuatan otot
Refleks fisiologis

Ekstremitas Atas
Dextra
Sinistra
Normotonus
Normotonus
5555
-/-

Refleks patologis
Sensorik
Kesan:
-

5555
Bisep/trisep
-/-

Babinski
Normostesi
Normotesi

Ekstremitas Bawah
Dextra
Sinistra
Normotonus
Hipotonus
5555
5555
Patella/Achilles
-/-/Normostesi
Normotesi

Normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (30/12/2015)
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi rutin
Leukosit (WBC)
17,2 (103/uL)
Eritrosit (RBC)
5,8 (106/uL)
Hemoglobin (HGB)
16,1 (g/dL)
Hematokrit (HCT)
50 (%)
Trombosit (PLT)
359 (103/uL)
MCV
85,2 (fl)
MCH
27,7 (pg)
MCHC
32,5 (g/dL)
RDW
12,7 (%)
Kimia klinik
Metabolism karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu
119 mg/dL
Ginjal
Ureum
17mg/dL

Foto X-Ray Cranium

Calvaria Intak
Sella Tursica Normal
Kesan : Normal

EKG

Kesan:
- Irama sinus
- Heart rate iregular 50-75x/menit
- Miocard Infarct (Inferior)
- Suspect left ventricle hypertrophy

Brain CT Scan tanpa kontras

Kesan :
- Hematom Cerebri et Perdarah Subarachnoid
- Volume Perdarahan 16,18cm3

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis etiologi
Diagnosis topis

:Contusio Cerebri dengan Perdarahan Subarachnoid grade II ,

Hipertensi Grade II
:Trauma kepala
:Perdarahan subarachnoid
10

Diagnosis patologis
VI.

:Contusio cerebri dengan Perdarahan Subarachnoid grade II

TATALAKSANA
Medikamentosa

Asering /12 jam

IVPD NaCl 100 cc + injeksi
Ketese dalam 30 menit selama
5 hari

Drip Manitol 25-50 gram atau

1-1,5 gram/kgBB selama 3 hari
Injeksi Citicoline 2x500mg
Amlodipine 1x10mg

Follow Up
Pada tanggal 2 Januari pasien di konsulkan ke Spesialis Jantung karena Hipertensi grade II
dan dari EKG di dapatkan hasil Miocard Infarct (Inferior) dan diberikan tambahan terapi
Valsartan 1x80mg, Bisoprolol 1x2,5mg
Dan setelah di stop Manitol setelah 3 hari , di berikan Injeksi Kalnex 3x500mg selama 3 hari
untuk mengatasi perdarahan. Dan diberikan Metocobalamin Tab 3x500mg selama 2 hari
Pada tanggal 4 Januari infusan diberikan Asering dan di tambahkan injeksi Lapibal dalam per
12 jam
Pada tanggal 5 Januari pasien merasakan nyeri kepala yang masih mengganggu dan diberikan
tambahan obat berupa kapsul racikan (Deksketopropen, Gabapentin, Eperison, dan
Amitriptilin)
Non medikamentosa
1. Edukasi pasien untuk mengontrol tekanan darah rutin, mengkonsumsi obat
antihipertensi secara teratur, mengatur pola makan, dan rutin kontrol ke poliklinik,
2. Konsul ke bagian mata
3. Konsul ke bagian gizi,
4. Edukasi keluarga pasien cara penanganan pasien di rumah.
VII.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanationam
Ad Fungsionam

:Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien datang ke UGD RSUD Budi Asih dengan nyeri kepala sejak 2 minggu SMRS, hal ini
disebabkan ada nya riwayat trauma sejak 2 minggu yang lalu akibat terjatuh di matras dengan
posisi kepala membentur terlebih dahulu dan dicurigai adanya perdarahan akibat dari trauma
tersebut .
Hasil pada CT Scan menunjukkan ada perdarahan Sub Arachnoid.

11

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid
terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak.
Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan
dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.Perdarahan
subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala(1)

Trauma perdarahan subarachnoid adalah kemungkinan pecahnya pembuluh darah

penghubung yang menembus ruang itu, yang biasanya sama pada perdarahan subdural.
Meskipun trauma adalah penyebab utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan
denga pecahnya saraf serebral atau kerusakan arterivenous. Dalam hal ini, perdarahan asli
arteri.(2)

Etiologi pada pasien ini di curigai sebabkan karena Trauma pada kepala . PAS karena trauma
dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah yang melintas di ruang subaraknoid karena
teregang saat fase akselerasi dan deselerasi 3

12

Pada pasien ini gejala nya sesuai dengan gejala umum pada pasien PSA yaitu Sakit kapala,
yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit kepala,
thunderclap), nyeri muka atau mata,penglihatan ganda,kehilangan penglihatan sekelilingnya4.
Pada Anamnesa didapatkan gejala umum yang khas pada pasien PSA yaitu : Nyeri kepala
mendadak dan hebat. Lalu nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil.
Nyeri kepala dapat muncul beberapa jam sampai beberapa bulan sebelum ruptur, dengan nilai
tengah yang dilaporkan adalah 2 minggu sebelum diagnosa PSA. Kebocoran kecil umumnya
tidak memperlihatkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang
meningeal. Lalu terdapat perubahan visus pada pasien dimana pasien mengeluh
penglihatannya buram5
Temuan pada pemeriksaan fisik pasien , tanda tanda vital : Pasien memiliki peningkatan
tekanan darah (TD) yang secara umum terjadi pada pasien yang mengalami Perdarahan
Subarachnoid , namun seiring diberikan therapi untuk perdarahannya dan pemberian anti
hipertensi, tekanan darah pasien berangsur terkontrol dan memenuhi target yaitu 130/80
mmHg,takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah kejadian perdarahan.
Pada pasien ini di diagnosis pasien dengan PSA grade II adapun tingkatan PSA karena di
dapatkan nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan atau tanpa midriasis
Pada penatalaksaan pasien dengan PSA. Pemberian manitol pada pasien untuk menurunkan
tekanan intrakranial dengan dosis manitol 20% 25-50 gram atau 1-1,5 gram/kgBB diberikan
secara intravena bolus dalam 15-20 menit selanjutnya diulang tiap 4-6 jam dengan dosis
pemberian kedua setengah dari dosis pertama, dan dosis pemberian ketiga seperempat dari
dosis pemberian pertama dengan lama pemberian sesuai kebutuhan dan maksimal pemberian
selama 3 hari.

13

Pemberian neurotropik untuk otak lapibal dan citicoline dengan dosis 500-1000 mg 2 kali
perhari secara intravena untuk mencegah kerusakan sel-sel saraf akibat berkurangnya perfusi
ke bagian distal dari perdarahan. Pemberian obat antifibrinolitik untuk menghentikan
perdarahan dengan dosis 10-15 mg/kgBB secara intravena

. Namun pemberian

Antifibrinolitik harus di pertimbangkan pada perdarahan otak 6. Pemberian antihipertensi

diberikan kombinasi golongan calcium channel blockers dan angiotensin receptor blocker
karena tekanan darah pasien termasuk hipertensi grade II. 5
Analgetik : Kontrol nyeri penting untuk kualitas perawatan pasien. Analgetik memastikan
kenyamanan

pasien.

Kebanyakan

analgetik

memiliki

kemampuan

sedasi

yang

menguntungkan pasien yang didukung oleh trauma

Prognosis pada pasien ini Dubia ad Bonam karena dengan Perdarahan Subarachnoid grade II
memiliki hasil yang baik. Dan seiring dengan berkurangnya perdarahan pada PSA gejala dan
kelainan fisik yang dimiliki . Pasien bisa sembuh total . Dan dimana juga pasien harus
mengurangi kegiatan yang berisiko terjadi perdarahan otak berulang.

Daftar pustaka
1. American college of Surgeons, 1997. Advance Trauma Life Suport . United States
of America: First Impression
2. Copstead,Lee-Ellen.C.Phd,RN

dan

Banasik,

Jacquelyn.L.PhD,ANRP.

2005,

Pathophysiology Third Edition, Elsevier Inc. Saunders

3. Bescke
T.
Subarachnoid
Hemorrhage.Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview. Accessed January,5th 2016

4. Subarachnoid Hemorrhage. Available from
http://medicastore.com/penyakit/3103/Subarachnoid_Hemorrhage.ht
ml
5. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Overview. Last updated 25 Februari 2009.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/794076overview
14

6. Burgerner,Francis A . 1996. Differential Diagnosis in Computed Tomography. George

Thieme Verlag. Thieme Medical Publishers, Inc. New York.

15