LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIV

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KOLELITIASIS

Diajukan guna melengkapi Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Fachri Setiawan
220101104210076

Mentor Residen
dr. Edmond Rukmana Wikanta
Mentor Senior
dr. Agus Priambodo, Sp.B, Sp.OT (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. UW

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Petarukan, Pemalang

Pekerjaan

: Pensiunan

Status

: Kawin

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No. CM

: C 511896

DAFTAR MASALAH
N
o
1

Masalah Aktif
Kolelitiasis

Tanggal

11 Mei 2015

o
1

Masalah Pasif
Hipokalemia

Tanggal
11

Mei

2015

DATA DASAR
Anamnesis
Autoanamnesa dilakukan tanggal 11 Mei 2015 pukul 17.00 WIB
Keluhan Utama

: Nyeri pada perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas menjalar ke
bagian punggung dan puncak bahun, nyeri dirasakan terutama setelah makan
makanan berlemak. Nyeri dirasakan hilang timbul dan diperberat jika melakukan
aktivitas. Nyeri dirasakan bertambah jika daerah perut kanan kanan atas ditekan.
Nyeri dirasakan berkurang jika pasien meminum obat yang diberikan oleh dokter.
BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit
Dokter Kariadi Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang pensiunan, dan istri pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI.
Kesan : sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 11 Mei 2015 pukul 17.15 WIB
Keadaan Umum

: Baik, compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 140 / 80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

Kulit

: sawo matang, kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Hidung

: discharge (-), epistaksis (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorokan

: T 1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi

: Simetris, saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di

medial LMCS

Perkusi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal

sinistra

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri

: 2 cm medial LMCS

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,

gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi

datar, hiperemis (-)

Auskultasi

bising usus (+) normal

Perkusi

timpani, pekak hepar (+),pekak sisi (+) normal, pekak

alih (-).
Palpasi

supel (+), nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas,

murphy sign (+), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba, tidak teraba pembesaran ginjal kanan dan kiri
Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capilary refill

Status lokalis : Regio hipokondriaka dekstra

I

: tidak tampak adanya kelainan dari inspeksi.

Pa : nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, murphy sign (+)
DIAGNOSA KERJA
Kolelitiasis
INITIAL PLANS
Kolelitiasis
IpDx : S : O : darah rutin, urin rutin, kimia klinik, ultrasonografi abdomen
IpRx : infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolak 30 mg/8 jam
Mx : keadaan umum, tanda vital, keseimbangan elektrolit,
Ex : -

Menjelaskan kepada penderita mengenai diagnosis penyakit yakni batu

saluran empedu.

- Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana tindakan yang akan

dilakukan dan tujuan dari tindakan.
- Menjelaskan komplikasi yang dapat timbul dari tindakan.
- Menjelaskan prognosis penyakit setelah dilakukan tindakan.