Contoh Lembar Kerja Penilaian Sejawat
Contoh Lembar Kerja Penilaian Sejawat
Kepada Yth.
Di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit ..Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas
pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain
menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan
yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan
menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini
No
Pertanyaan
10
11
12
13
14
15
No
Pertanyaan
16
17
Sanga
t
Setuju
Sanga
t
Setuju
Setuju
Tidak
yakin
Tidak
setuju
Sanga
t tidak
setuju
Tidak
dapat
menila
i
Setuju
Tidak
yakin
Tidak
setuju
Sanga
t tidak
setuju
Tidak
dapat
menila
i
dokter
18
..
..
..
..