Anda di halaman 1dari 3

VER/14/X/2014

Halaman 1 dari 3 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: VER/14/X/2014/POMDAMILJAYA
: 3 (tiga) Halaman
: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n : Wahyuni

PRO JUSTITIA

Jakarta, 4 Oktober 2014

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Fauzi, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said
Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Metro Jakarta Timur sektor Makasar, dengan
suratnya nomor VER/14/X/2014/POMDAMILJAYA, tertanggal empat oktober dua ribu empat belas
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
empat oktober dua ribu empat belas pada pukul duapuluh limapuluh tiga Waktu Indonesia bagian
Barat, bertempat di Pusat Pelayanan Terpadu Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto telah
melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Wahyuni,-------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat/tgl lahir : Jakarta, 16 september 1979------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pekerjaan
: Ibu rumah tangga.------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Masjid bendungan, Rt 11/007 Kel. Cawang, Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur.----------------------------------------------------------RIWAYAT KEJADIAN : -------------------------------------------------Pada hari kamis tanggal dua oktober duaribu empat belas telah terjadi kekerasan dalam rumah tangga
yang pada awalnya pelaku meminta korban untuk mencabut surat DEN POM dengan marah marah,
dan menendang perut korban sebanyak satu kali sampai muntah dua kali, kejadian ini sudah berulang
kali semenjak pelaku terbukti selingkuh oleh korban. Korban mendapat perlakuan kasar oleh pelaku
berupa pukulan pada anggota tubuh serta caci makian, pelaku juga merusak barang barang korban-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan kesadaran Sadar penuh, emosi stabil, korban kooperatif.
Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, nadi delapan puluh dua kali per
menit, pernafasan delapan belas kali permenit, suhu tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius.--------Pada pemeriksaan fisik khusus tidak ditemukan tanda tanda kekerasan di tubuh pasien.--------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterangan berusia tiga
puluh tiga tahun, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda kekerasan fisik, baik berupa
luka lecet, memar, ataupun tanda-tanda perdarahan.------------------------------------------------------------------

VER/14/X/2014
Halaman 2 dari 3 halaman
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-Dokter tersebut di atas,

Dr. Fauzi

VER/14/X/2014
Halaman 3 dari 3 halaman