Anda di halaman 1dari 18

KEGAWAT DARURATAN DI BIDANG ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

I KETUT SUYASA
SUB-BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
1. Pendahuluan
Emergency dapat diartikan sebagai keadaan darurat yang memerlukan tindakan
segera. Dalam bidang orthopaedi menurut konsep ATLS pada trauma dapat dibedakan
keadaan gawat darurat yang mengancam nyawa dan keadaan yang mengancam ekstremitas.
Untuk memudahkan mengingat keadaan darurat baik trauma maupun non trauma dibidang
orthopaedi disingkat VON CHOP
V: vascular compromise
O: open fracture
N: neurological compromise
C: compartment syndrome
H: hip dislocation
O: osteomyelitis/septic arthritis
P: unstable pelvic fracture
Oleh karena kasus kedaruratan ini sangat penting terutama untuk petugas di garis
depan baik perawat, dokter layanan primer maupun dokter jaga di ruang emergensi, maka
dalam review ini diambilkan dari buku text yang umum dipergunakan oleh mahasiswa
kedokteran, untuk dapat dipakai pegangan dan bahan bacaan untuk mahasiswa atau praktisi
yang lain.
2. Kedaruratan karena Trauma
2.1 Trauma yang Mengancam Nyawa
2.1.1 Perdarahan arteri besar
Mekanisme Cedera
Luka tusuk pada ekstremitas dapat menyebabkan cedera pada arteri besar. Trauma tumpul
yang menyebabkan suatu fraktur ekstemitas atau dislokasi sendi dekat dengan arteri dapat
juga menyebabkan rusaknya arteri. Cedera tersebut bisa menjadi perdarahan yang signifikan
melalui luka terbuka atau merembes kedalam jaringan lunak.

Pemeriksaan
Lakukan penilaian pada ekstremitas yang cedera untuk mengetahui adanya perdarahan luar,
hilangnya pulsasi yang teraba sebelumnya, dan perubahan dalam kualitas pulsasi, tonus
Doppler, dan ankle/brachial index. Ekstremitas yang dingin, pucat dan denyutnya tidak
teraba menandakan adanya interupsi aliran arteri. Hematom yang membesar dengan cepat
memperkirakan sebuah cedera vaskuler yang signifikan.
Manajemen
Jika cedera arteri besar terjadi atau dicurigai, konsultasi segera dengan dokter bedah
sangat diperlukan. Manajemen perdarahan arteri besar meliputi penekanan langsung pada
luka terbuka dan resusitasi cairan yang cukup.
Penggunaan torniket secara bijak bisa menolong dan meyelamatkan nyawa. Tidak
disarankan menggunakan vascular clamp ke perdarahan luka terbuka saat pasien di UGD,
kecuali pembuluh darah superficial teridentifikasi. Jika sebuah fraktur disertai perdarahan
luka terbuka, harus dilakukan realignment dan splinting sambil melakukan tekanan langsung
pada lukanya. Suatu dislokasi sendi harus direduksi jika memungkinkan; jika sendi tidak
dapat direduksi, intervensi orthopaedic emergency diperlukan. Penggunaan arteriography dan
investigasi lain diindikasikan hanya pada pasien yang tidak memiliki hemodinamik abnormal.
Konsultasi dengan dokter ahli vascular dan trauma mungkin penting dilakukan.
2.1.2

Crush syndrome (traumatic rhabdomyolisis)

Mekanisme Cidera
Crush syndrome merujuk pada efek klinis otot yang cidera, jika tidak ditangani, dapat
menyebabkan gagal ginjal akut. Kondisi ini terlihat pada individu dengan crush injury yang
berlarut - larut pada masa otot yang signifikan, paling sering pada paha dan betis. Perusakan
otot merupakan kombinasi cedera otot langsung, ischemic otot, dan sel mati yang melepas
myoglobin. Trauma otot merupakan penyebab tersering dari rhabdomyolysis, dengan rentang
dari asimptomatik disertai peningkatan level creatine kinase sampai kondisi life-threatening
disetai gagal ginjak akut dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).
Pemeriksaan
Myoglobin membuat urine hitam kekuningan yang positif untuk tes hemoglobin. Myoglobin
assay harus diminta secara spesifik untuk konfirmasi adanya myoglobin. Rhabdomyolysis
bisa menjadi suatu asidosis metabolik, hiperkalemia, hipocalsemia, dan DIC.

Manajemen
Memulai terapi cairan segera dan agresif selama periode resusitasi adalah penting untuk
melindungi ginjal dan mencegah gagal ginjal pada pasien dengan rhabdomyolysis. Gagal
ginjal myoglobin-induced bisa dicegah dengan ekspansi cairan dalam pembuluh darah dan
osmotic diuresis untuk menjaga volume tubular dan aliran urine yang tinggi. Sangat
disarankan untuk menjaga urin output pasien pada 100 mL/jam sampai myoglobinuria
menghilang.
2.1.3

Disrupsi pelvis dan cidera yang menyertainya

Pasien dengan hipotensi dan fraktur pelvis memiliki mortalitas tinggi dan pengambilan
keputusan sangat penting. Fraktur pelvis disertai dengan perdarahan biasanya disebabkan
disrupsi osseous ligament posterior complex (sacroiliac, sacrospinous, sacrotuberous, dan
fibromuscular pelvic floor) dari fraktur sakroiliaka dan atau dislokasi, atau dari fraktur
sakrum. Disrupsi pelvic ring merobek plexus vena dan biasanya juga merusak sistem arteri
iliaca (cedera kompresi anteroposterior). Pergeseran vertikal dari sendi sakroiliaka bisa
menyebabkan rusaknya iliac vasculature yang menyebabkan pendarahan tak terkendali.
Cedera pelvic ring bisa disebabkan oleh kecelakaan motor dan pejalan kaki yang ditabrak
kendaraan bermotor, cedera langsung pada pelvis, dan jatuh dari ketinggian lebih dari 3,6
meter. Mortalitas meningkat pada pasien fraktur tertutup pelvis dengan hipotensi, dan hampir
50 % pada pasien dengan fraktur terbuka pelvis. Perdarahan meerupakan faktor reversible
yang memiliki kontribusi besar pada mortalitas.
Mekanisme cidera
Ada empat pola penyebab fraktur pelvis meliputi
1.
2.
3.
4.

Kompresi AP
Kompresi lateral
Vertical shear
Pola kombinasi

Manajemen
Penanganan awal dari disrupsi pelvis dengan perdarahan memerlukan pengendalian
perdarahan dan resusitasi cairan. Pengendalian perdarahan dicapai dengan stabilisasi mekanik
dari pelvic ring dan counter pressure eksternal. Pasien dengan cedera tersebut bisa dinilai dan
ditangani di rumah sakit yang tidak memiliki sumber daya untuk penanganan definitif dari
derajat perdarahan yang menyertainya. Contohnya, teknik yang mudah dapat digunakan

untuk menstabilkan pelvis sebelum mentransfer pasien. Traksi longitudinal digunakan


melalui kulit atau tulang merupakan metode first-line. Karena cedera terjadi exorotasi
hemipelvis, endorotasi tungkai bawah mengurangi volume pelvis. Prosedur ini dilakukan
langsung pada pelvis. Sebuah selimut, pelvic binder, atau alat lain dapat memberikan
stabilitas yang cukup untuk pelvis yang tidak stabil pada level trochanter mayor femur. Pelvic
binder merupakan prosedur yang sementara. Penanganan defitive pada pasien dengan
hemodinamik abnormal memerlukan kerjasama tim yang melibatkan bedah trauma, radiologi
intervensi, dan bedah orthopaedi. Embolisasi angiography selalu menjadi opsi terbaik untuk
manajemen definitif pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung pada fraktur pelvis.
2.2 Trauma yang Mengancam Ekstremitas
2.2.1 Patah Tulang Terbuka dan Trauma Sendi.
Mekanisme Cidera
Pada patah tulang terbuka terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar. Otot dan kulit
mengalami cedera dan beratnya kerusakan jaringan lunak ini akan berbanding lurus dengan
energy yang menimpanya. Kerusakan ini disertai kontaminasi bakteri menyebabkan patah
tulang terbuka mengalami masalah infeksi, gangguan penyembuhan dan gangguan fungsi.
Pemeriksaan
Diagnosis didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisik ekstremitas yang
menemukan fraktur dengan luka terbuka, dengan atau tanpa kerusakan luas otot serta
kontaminasi. Pengelolaan didasarkan atas riwayat lengkap kejadian dan pemeriksaan trauma.
Dokumentasi luka terbuka seharusnya dimulai pada saat pra rumah sakit dengan deskripsi
trauma dan pengobatan yang dilakukan pada saat pra rumah sakit.
Jika ada dokumentasi lengkap tidak diperlukan pemeriksaan luka lagi. Bila
dokumentasi tidak lengkap, penutup luka harus dibuka dalam keadaan steril, diperiksa dan
kemudian ditutup kembali secara steril. Luka jangan dikutak-katik. Jika terdapat luka dan
patah tulang disegmen yang sama, maka dianggap sebagai patah terbuka sampai dinyatakan
sebaliknya oleh ahli bedah. Jangan melakukan probing pada luka untuk menduga dalamnya
kerusakan jaringan.
Jika terdapat luka terbuka didekat sendi, harus dianggap luka ini berhubungan dengan
atau masuk kedalam sendi, dan konsultasi bedah harus dikerjakan. Tidak boleh memasukkan

zat warna atau cairan untuk membuktikan rongga sendi berhubungan dengan luka atau tidak.
Cara terbaik membuktikan hubungan luka terbuka dengan sendi adalah eksplorasi bedah dan
pembersihan luka.
Manajemen
Adanya patah tulang atau trauma sendi terbuka harus segera dapat dikenali. Setelah deskripsi
atau trauma jaringan lunak, serta menentukan ada atau tidaknya gangguan sirkulasi atau
trauma saraf maka segera dilakukan imobilisasi. Harus segera konsultasi bedah. Pasien segera
diresusitasi secara adekuat dan hemodinamik sedapat mungkin stabil. Profilaksis tetanus
segera diberikan, dan antibiotik diberikan setelah konsultasi dengan dokter bedah.

2.2.2 Trauma Vaskular, Termasuk Traumatik Amputasi


Mekanisme Cidera
Trauma vaskular harus dicurigai jika terdapat insufisiensi vascular yang menyertai trauma
tumpul, remuk (crushing), puntiran (twist) atau trauma tembus ekstremitas.
Pemeriksaan
Pada mulanya mungkin ekstremitas masih tampak hidup (viable) karena sirkulasi
kolateral yang mencukupi aliran secara retrograde. Trauma vaskular parsial menyebabkan
ekstremitas bagian distal dingin, pengisian kapiler lambat, pulsasi melemah, dan
ankle/brachial index abnormal. Aliran yang terputus menyebabkan ekstremitas dingin, pucat
dan nadi tak teraba.
Manajemen
Ekstremitas yang avaskular secara akut harus segera dapat dikenal dan ditangani.
Penggunaan torniket walaupun kontroversial, dapat menyelamatkan nyawa maupun
ekstremitas. Torniket yang terpasang baik akan dapat menyelamatkan nyawa walaupun dapat
membahayakan ekstremitas. Pemasangan torniket harus lebih tinggi dari tekanan arteri,
karena jika hanya lebih tinggi dari tekanan vena akan menambah perdarahan. Risiko
pemakaian torniket berbanding lurus dengan waktu, bila pemasangan torniket butuh waktu
lama, dokter harus sadar bahwa ini mengganggu ekstremitas.
Otot tidak mampu hidup tanpa aliran darah lebih dari 6 jam dan nekrosis akan segera
terjadi. Saraf juga sangat sensitif terhadap keadaan tanpa oksigen. Operasi revaskularisasi

segera diperlukan untuk mengembalikan aliran darah pada ekstremitas distal yang terganggu.
Jika gangguan vaskularisasi disertai fraktur harus dikoreksi segera dengan meluruskan dan
memasang bidai.
Jika trauma trauma arteri disertai dislokasi sendi, dokter yang terlatih boleh
melakukan reduksi dengan hati-hati, atau pasang bidai dan segera konsultasi bedah.
Arteriografi tidak boleh memperlambat tindakan atau konsultasi bedah. CT angiografi dapat
dipakai jika arteriografi tidak tersedia.
Gangguan vaskular bisa terjadi pada ekstremitas setelah dipasang bidai atau gips
dengan tanda-tanda hilangnya atau melemahnya pulsasi. Bidai, gips, dan balutan yang
menjerat harus dilepaskan dan vaskularisasi dievaluasi.
Amputasi merupakan kejadian yang traumatik bagi pasien secara fisik maupun
emosional.Traumatic amputasi merupakan bentuk terberat dari fraktur terbuka yang
menimbulkan kehilangan ekstremitas dan memerlukan konsultasi dan intervensi bedah.Patah
tulang terbuka dengan iskemia berkepanjangan, trauma saraf dan kerusakan otot mungkin
memerlukan amputasi. Amputasi pada trauma ekstremitas dapat menyelamatkan nyawa
pasien, yang mengalami gangguan hemodinamik dan sulit dilakukan resusitasi.
Walaupun kemungkinan reimplantasi ada, harus dipertimbangkan cedera-cedera lain
yang ada. Pasien dengan multi trauma yang memerlukan resusitasi intensif dan operasi gawat
darurat bukan kandidat untuk reimplantasi.
Reimplantasi biasanya dikerjakan untuk trauma tunggal ekstremitas distal, dibawah
lutut atau siku, bersih dan akibat trauma tajam. Prosedur ini dikerjakan tim bedah yang
terlatih dalam menentukan dan menangani prosedur reimplantasi.
Anggota yang teramputasi dicuci dengan larutan isotonik dan dibungkus dengan kasa
steril dan dibasahi larutan penisilin (100.000 unit dalam 50 mL ringer laktat).Setelah
dibungkus dalam kasa steril yang lembab diletakkan dalam kantong plastic. Kantong plastik
ini dimasukkan dalam termos berisi pecahan es, lalu dikirimkan bersama pasien.

2.2.3 Sindroma Kompartemen

Mekanisme Cidera
Sindrom kompartemen dapat ditemukan pada otot dimana otot dibatasi oleh rongga
fasia yang tertutup.Perlu diketahui bahwa kulit juga berfungsi sebagai lapisan penahan.
Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan bawah, kaki, tangan, regio glutea
dan paha.
Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan diruang osteofasial menimbulkan iskemia
dan berikutnya nekrosis. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi kompartemen akibat
edema yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari ekstremitas yang iskemi atau karena
penyusutan isi kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar misalnya dari balutan yang
menekan. Tahap akhir dari kerusakan neuromuskular disebut Volkmans ischemic contracture.
Pemeriksaan
Semua trauma ekstremitas potensial untuk terjadinya sindroma kompartemen. Sejumlah
cidera mempunyai risiko tinggi yaitu:

Fraktur tibia dan antebrachii

Balutan kasa atau imobilisasi dengan gips yang ketat

Crush injury pada masa otot yang luas

Tekanan setempat yang cukup lama

Peningkatan permeabilitas kapiler dalam kompartemen akibat reperfusi otot yang


mengalami iskemia

Luka bakar

Latihan berat

Kewaspadaan yang tinggi sangat penting pada pasien dengan penurunan kesadaran atau
keadaan lain yang tidak dapat merasakan nyeri.
Gejala dan tanda-tanda sindroma kompartemen adalah:

Nyeri bertambah dan khususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan
otot bersangkutan

Parestesia daerah distribusi saraf perifer yang terkena, menurunnya sensasi atau
hilangnya fungsi dari saraf yang melewati kompartemen tersebut.

Asimetris pada daerah kompartemen

Nyeri pada gerakan pasif

Sensasi berkurang

Tidak adanya pulsasi didaerah distal biasanya jarang ditemukan dan tidak mendasari
diagnosis sindrom kompartemen. Kelumpuhan atau parese otot dan hilangnya pulsasi
(disebabkan oleh tekanan kompartemen yang melebihi tekanan sistolik) merupakan tingkat
lanjut dari sindroma kompartemen.
Perubahan pulsasi distal dan penurunan pengisian kapiler bukan petunjuk diagnosis
sindroma kompartemen. Diagnosis klinik didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan
fisik serta sikap waspada akan adanya sindroma kompartemen.
Tekanan didalam kompartemen dapat diukur dan dapat membantu diagnosis. Tekanan
melebihi 35-45 mmHG menyebabkan penurunan aliran kapiler dan menimbulkan kerusakan
otot dan saraf karena anoksia. Tekanan darah sistemik penting karena semakin rendah
tekanan darah, makin rendah pula tekanan kompartemen yang diperlukan untuk dapat
menimbulkan sindroma kompartemen. Pengukuran tekanan diperlukan pada semua pasien
dengan perubahan rasa nyeri.
Manajemen
Dibuka semua balutan yang menekan, gips dan bidai. Pasien harus diawasi dan
diperiksa tiap 30 sampai 60 menit. Jika tidak terdapat perbaikan, perlu dilakukan fasciotomi.
Sindroma kompartemen merupakan keadaan yang ditentukan oleh waktu, semakin
tinggi dan semakin meningkatnya tekanan intra kompartemen, makin besar kerusakan
neuromuscular dan hilangnya fungsi. Terlambat melakukan fasciotomi menimbulkan
mioglobinemia yang dapat menyebabkan menurunnya fungsi ginjal.
2.2.4 Cedera Syaraf Akibat Fraktur Dislokasi
Mekanisme Cidera
Fraktur dan atau dislokasi, dapat menyebabkan trauma saraf, karena adanya hubungan
anatomi atau dekatnya posisi saraf dengan persendian, misalnya nervus ischiadikus dapat
tertekan oleh dislokasi posterior sendi panggul atau nervus aksilaris oleh dislokasi anterior
sendi bahu. Kembalinya fungsi hanya akan optimal bila keadaan ini diketahui dan ditangani
secara cepat.

Pemeriksaan
Pemeriksaan neurologis yang teliti selalu dilakukan pada pasien dengan trauma
musculoskeletal. Kelainan neurologis atau perubahan neurologis yang progresif harus dicatat.
Pada pemeriksaan biasanya akan didapatkan deformitas dari ekstremitas.
Pemeriksaan fungsi saraf memerlukan kerja sama pasien. Setiap saraf perifer yang
besar fungsi motorik dan sensorik perlu diperiksa secara sistematik. Pemeriksaan otot
termasuk palpasi otot yang berkontraksi.
Pada kebanyakan pasien dengan multi trauma, pada awalnya sulit menilai fungsi
saraf. Karena itu pemeriksaan harus diulang-ulang, terutama setelah pasien stabil. Keadaan
yang bertambah berat menunjukkan tekanan terhadap saraf berlangsung terus. Yang
terpenting dari pemeriksaan saraf adalah dokumentasi progresifitas, yang menentukan hal
penting dalam penentuan keputusan untuk operasi.
Manajemen
Ekstremitas yang cidera harus segera di imobilisasi dalam posisi dislokasi dan konsultasi
bedah segera dikerjakan. Jika terdapat indikasi dan dokter yang menangani mempunyai
kemampuan, reposisi dapat dicoba secara hati-hati. Setelah reposisi, fungsi saraf di reevaluasi
dan ekstremitas dipasang bidai.
3. Kedaruratan orthopaedi non trauma
3.1 Septik Artritis Akut
Definisi
Infeksi pada sendi
Epidemiologi
Pada orang dewasa biasanya mengenai sendi lutut dan sendi panggul.
Pada anak biasanya pada sendi panggul.50% dibawah umur 2 tahun.
Etiologi/ faktor risiko
Organisme yang sering sebagai penyebab septik artritis antara lain:

Kondisi Klinis

Organisme

Usia pasien
Neonatus

Staphylococcus aureus

<2 th

Haemophilus influenzae, S. aureus

>2 th

S. aureus

Dewasa Muda
Elderly adults

S. aureus (50%), streptococci, gram-negative


bacilli

Aspiration or injection

S. aureus

Trauma

Gram-negative bacilli, anaerobes, S. aureus

Prosthesis
Infeksi awal

S. epidermidis

Infeksi lanjut

Gram-positive cocci, anaerobes

Kondisi Medis
Penggunaan obat Intravena

Atypical

gram-negative

bacilli

(e.g.,

Pseudomonas species)
Rheumatoid arthritis

S. aureus

Systemic lupus erythematosus, sickle cell Salmonella species


anemia
Hemophilia

S. aureus (50%), streptococci, gram-negative


bacilli

Immunosupression

S. aureus, Mycobacterium species, fungi

Patofisiologi
Pemicu awal adalah adanya infeksi yang menyebar secara hematogenous yang menempel di
membran synovial. Pada staphylococcus aureus memiliki reseptor kolagen yang
memudahkan untuk menempel pada membran synovial. Tidak adanya basement membrane

pada kapiler dekat synovial membran membuat mudahnya mikroorganisme berpindah dari
intravaskuler

menuju

synovial

membrane.

Hal

ini

memicu

peningkatan

jumlah

polimorfonuklear sel dalam beberapa hari. Penambahan jumlah sel mononuklear akan terjadi
dalam waktu 3 minggu. Kerusakan sendi terjadi mulai pada hari ke 2 dimana terjadi aktivasi
enzim, aktivasi toksin bakteri dan sel T. Peradangan yang menyebabkan akumulasi cairan
seropurulent pada cairan synovial. Saat terbentuk nanah pada jaringan sendi maka hal ini
dapat merusak permukaan sendi akibat adanya enzim proteolitik. Kerusakan sendi akan
terjadi dalam jangka waktu 4 minggu. Pada anak-anak proses ini akan merusak lempeng
pertumbuhan dan menyebabkan nekrosis dari epifisis.
Manifestasi Klinis
Gejala sistemik

: Demam, nafsu makan menurun, malaise

Gejala Lokal

: Nyeri di persendian, kemerahan, hangat, terbatas dalam pergerakan


Umumnya pasien lebih nyaman dalam posisi sedikit fleksi

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan labaoratorium dan
radiologi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dikerjakan adalah Ultrasonografi, Foto x-ray,
MRI. Pemeriksaan ultrasonografi akan melihat adanya efusi pada sendi. Pelebaran celah
antara kapsul dan tulang lebih dari 2 mm menunjukkan adanya efusi. Pemeriksaan x-ray
umumnya hanya menunjukkan adanya pembengkakan jaringan lunak dan pelebaran celah
sendi. MRI dan radionuclide biasanya digunakan untuk mengevaluasi infeksi sendi yang sulit
dievaluasi seperti sendi sakroiliaka dan sternoklavikular. Pemeriksaan laboratorium yang
meningkat antara lain adalah sel darah putih, laju endap darah dan positive kultur.
Terapi
Terapi Suportif
Imobilisasi

penanganan nyeri, terapi nutrisi


Imobilisasi sendi yang sakit. Pada sendi panggul terutama
dilakukan traksi, sedikit abduksi dan fleksi 30 derajat

Antibiotik

Diberikan 7 hari intravena, 3 minggu selanjutnya oral


Neonatus 6 month

: Streptococcus and Staphylococcus

flucloxacilin + 3rd generation cepaholosporin


6 month - puberty : Streptococcus and Staphylococcus

flucloxacilin + 3rd generation cepaholosporin


Older child adult : flucloxacilin + 3rd generation cepaholosporin
Debridemen + drainase

Aspirasi

tertutup

dilakukan

dengan

memasukkan jarum besar ke dalam sendi,


dialirkan cairan NaCl 0,9 %, dilakukan
sesegera

mungkin,

bila

tidak

terjadi

perbaikan dalam 24 jam dilakukan open


drainase.
Komplikasi
Komplikasi biasanya terjadi pada bayi dibawah usia 6 bulan. Faktor yang
mempermudah terjadinya komplikasi adalah keterlambatan diagnosis dan penanganan serta
terjadinya osteomyelitis di proximal femur.
Komplikasi yang mungkin terjadi anatara lain adalah sublukasi dan dislokasi sendi
panggul, kerusakan lempeng pertumbuhan, osteonecrosis, kerusakan cartilage sendi,
dysplasia acetabulum. Pada pasien dewasa dapat terjadi anklyosing dari sendi.

3.2 Osteomyelitis Hematogen Akut


Definisi
Osteomielitis akut adalah infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh
infeksi bakteri piogen, dimana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar
melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang
ditemukan pada orang dewasa. Diagnosis dini sangat penting karena prognosis tergantung
dari pengobatan yang tepat dan segera.
Etiologi
Faktor presdiposisi osteomielitis hematogen akut adalah

Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan
4:1

Trauma, hematoma akibat trauma pada daerah metafisis merupakan salah satu faktor
predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

Lokasi, osteomielitis akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini
merupakan daerah aktif terjadinya pertumbuhan tulang

Nutrisi, lingkungan dan Imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya
(seperti bisul, tonsillitis) merupakan faktor predisposisi terdinya Osteomielitis
Hematogen Akut.

Osteomielitis hematogen akut dapat disebabkan oleh:

Stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh

Streptokokus hempolitikus.
Hemofilus influenza (50%) pada anak umur dibawah 4 tahun
Organisme lain seperti B.Colli, B.Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella
tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella dan bakteri anaerobic
yaitu Bakteroides fragillis.

Patologi dan patogenesis


Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu,
1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerahdaerah lain

2. Penyebaran lokal

Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit

Penyebaran kedalam sendi hingga terjadi Artritis Septik

Penyebaran ke medulla tulang dan sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam


tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis.


A. Fokus infeksi pada tulang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema
periosteal dan pembengkakan jaringan lunak
B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang
selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak.
C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum di atas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak, dimana abses dapat mengalir
keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan
terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut ke dalam kavum medulla.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya
tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari
fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septikemia.
Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang
panjang. Proses selanjutnya terjadi hipermei dan edema di daerah metafisis disertai
pembentukan pus.
Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan
menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang
mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang
yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas,
pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang
diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti
mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat
jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, makaterjadi pengaliran pus
(discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus
pada jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada
daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang
membentuk abses tulang kronik yang disebut Abses Brodie.
Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah epifisis dan metafisis, Trueta
membagi proses patologis pada osteomielitis akut menjadi tiga jenis, yaitu,
1. Bayi
Adanya pola vaskularisasi fetal menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi dari
metafisis dan epifisis dapat masuk ke dalam sendi, sehingga seluruh bagian tulang dan
sendi dapat terkena. Biasanya Lempeng epifisis lebih resisten terhadap infeksi.
2. Anak
Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta osifikasi yang sempurna, maka risiko
infeksi pada epifisis berkurang oleh karena lempeng epifisis merupakan barrier
terhadap infeksi. Selain itu, tidak ada hubungan vaskulariasasi antara metafisis dan
epifisis. Infeksi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler.
3. Dewasa
Osteomielitis akut pada orang dewasa sangat jarang terjadi oleh karena adanya
lempeng epifisis telah hilang. Walaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis, namun
infeksi intra-artikuler sangat jarang terjadi. Abses subperiosteal juga sangat jarang
terjadi karena periost sudah melekat erat dengan korteks.
Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari Osteomielitis Hematogen tergantung dari stadium pathogenesis
dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif. Pada keadaan ini
mungkin ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit atau saluran nafas bagian atas. Gejala
lain dapat berupa nyeri konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi
anggota gerak yang bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakteremia dan
septicemia yang berupa panas tinggi, malaise dan nafsu makan berkurang.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya:

Nyeri Tekan
Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan
bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Gangguan sendi juga dapat disebabkan oleh
efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis septic)
Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal

yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya
riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif,
oleh karena itu riwayat dari hal-hal tersebut harus ditanyakan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah

Sel darah putih meningkat sampai 30.000 disertai peningkatan laju endap darah

Pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus

Pemeriksaan kultur darah untuk menembus jenis bakterinya (50% positif) dan diikuti
dengan uji sensitivitas. Juga harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang
merupakan jenis osteomielitis yang jarang.

Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh
bakteri Salmonella

Pemeriksaan biopsi

Dilakukan pada tempat yang dicurigai

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan
radiologic yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.
Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa
rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang
baru di bawah periosteum yang terangkat. Pemeriksaan radioisotope dengan
99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan
menggunakan teknik label leukosit dilakukan scanning dengan 87mgallium yang
mempunyai afinitas terhadap leukosit dimana 111mindium menjadi positif.

Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaaan ini dapat memperihatkan adanya efusi pada sendi.

Terapi
1.
2.
3.
4.

Istirahat dan memberikan analgesik untuk menghilangkan nyeri


Memberikan cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah
Istirahat lokal dengan bidai atau traksi
Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus
Aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6

minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotic
tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal.
5. Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik
gagal (tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase
bedah (chirurgis). Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk
mengurangi tekanan intraoseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman.
Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan
dengan antibiotik.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah
1. Septikemia
Dengan makin tersedianya antibiotik yang memadai, kematian akibar septikemia pada
saat ini jarang ditemukan
2. Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang
bertindak sebagai Barrier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi
pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler
(misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik
3. Gangguan pertumbuhan
Osteomielitis Hematogen Akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng
epifisis yang mengganggu pertumbuhan tulang. Pada keadaan ini tulang bertumbuh
lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang
4. Osteomielitis kronis
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan
berlanjut menjadi osteomielitis kronis

4. Penutup
Emergency dalam Orthopaedi adalah suatu keadaan gawat darurat yang mengancam
nyawa dan keadaan yang mengancam extremitas. Kedaruratan dibedakan menjadi akibat

trauma dan non trauma. Kedaruratan trauma adalah trauma yang mengancam nyawa,
trauma yang mengancam ekstremitas. Trauma yang mengancam nyawa adalah perdarahan
arteri besar, crush syndrome dan disrupsi cincin pelvis. Trauma yang mengancam
ekstremitas adalah patah tulang terbuka dan trauma sendi, trauma vaskular dan traumatik
amputasi, sindroma kompartemen, cedera saraf akibat fraktur-dislokasi. Sedangkan
kedaruratan non trauma seperti septik arthritis akut dan osteomyelitis hematogen akut.
5. Daftar Pustaka
ATLS Student Course Manual 8th ED.
Salter R.B, Textbook of Disorder and Injury of Musculoskeletal System 3rd Ed, 1999.
Solomon L, Warwick D, Nagayan S, Apley System of Orthopaedic and Fracture 9th Ed, 2010.