desa/ dusun/ RW/RT :

Pelaksana Survey
AGAMA

No

Nama KK

1 tn. Saepul
2 ny. Tik tik
3 tn. Horis
4 tn. saepul
5 tn. Heri
6 tn. Iden
7 tn. Tambi
8 tn. Agus
9 tn. Tatang
10 tn. James
11 tn. Odin
12 ny. Rosita
13 tn. Rohman
14 tn. Suparto
15 tn. Kosim
16 tn. Sudrajat
17 tn. Ardiansah
18 tn. Gunawan
19 tn. Juna
20 ny. Mamah
21 tn. Aad
22 tn. Sopian
23 ny. Nur haeni
24 ny. Lilis
25 ny. Ani
26 tn. Komar
27 tn. Maman
28 tn. agus
29 tn. Kurniadi
30 tn. Suherman
31 tn. Umin
32 tn. Ohan
33 tn. Nanah
34 tn. Solihin
35 ny. Enih
36 tn. Oha
37 tn. kosim

Umur

26
54
49
27
62
28
80
49
68
42
83
42
39
38
23
38
30
57
53
56
36
38
50
45
53
62
32
39
34
53
66
32
39
72
72
38

KP

KK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

38 tn. Iya
39 tn. Iya.S
40 tn. Rohmat
41 ny. Noni
42 tn. Arifin
43 ny. Asih
44 tn. Atep
45 tn. Rosin
46 tn. Rosid
47 tn. Nanang
48 tn. Hendri
49 tn. Baski
50 tn. Usep
51 tn. A. Supriatna
52 tn. A Komar
53 tn. A kristo
54 tn. Rahmat
55 tn. Suharyono
56 tn. Mamur
57 tn. Encep
58 tn. Setiadi
59 ny. Jeni
60 ny. Mimin
61 Tn. Anang
62 Tn. Ian
63 Ny. Diana
64 Tn. Yayu
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

57
68
41
34
46
66
42
51
57
45
31
73
54
34

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

60
41
51
60
32
27
54
71
45
30
36

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

135

PENDIDIKAN
Keyakinan
keluarga yang
mendukung
kesehatan
LL

TS/BLS

SD

SMP

SMA

D3

S1

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Keyakinan
keluarga yang
mendukung
kesehatan

konsep agama
mendukung
perilaku sehat

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

SISTEM NILAI DAN WAKTU KELUARGA

Waktu berkumpul semua
Anggota keluarga keluar rumah, siapa anggota keluarga y
anggota keluarga dirumah
pukul ?
sering keluar rumah

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

siapa anggota keluarga yang

sering keluar rumah

status kepemilikan

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

tipe rumah

1
1
1

Lantai

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

c
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

LINGKUNGAN FISIK PERUMAHAN

Lantai

Ada jendela
disetiap kamar

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ada jendela di
setiap rumah

Apakah dibuka
setiap hari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

a
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

pencahayaan dalam
rumah di siang hari

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

kondisi ventilasi rumah

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

SIK PERUMAHAN
kondisi ventilasi rumah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

kondisi
pencahayaan
rumah

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

kondisi kebersihan
rumah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Halaman Sekitar
rumah

b
1
1

1
1

1
1
1

jarak rumah dengan

tetangga

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

Lokasi (ada)

pemanfaatan
pekarangan

Sumber air untuk

masak dan minum

jika PDAM,
Sumur

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

SUMBER AIR
Sumber air mandi/
mencuci

c
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

Jarak Sumber air tempat penampungan air kondisi tempat kondisi air dalam pena
dgn Septiktank
sementara
penampungan air

a
1
1
1

b
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PEMBUANGAN SAMPAH
kondisi air dalam penampungan ada jentik dalam
penampungan
air

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Penampungan
Sampah
Sementara

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

dimana keluarga membuang

sampah

1
1
1
1

1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

AMPAH

PEMBUANGAN LIMBAH
bila ada,
keadaannya

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Kebiasaan keluarga BAB dan

BAK

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Jenis jamban yang

digunakan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

pembuangan air limbah

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

AH

KANDANG TERNAK

buangan air limbah

kondisi saluran
pembuangan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

kepemilikan
kandang ternak

bila ada, letak

kandang

Kondisi kandang Jarak ke rumah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

NAK

PENDIDIKAN

Jarak ke rumah

Penanganan
limbah ternak

Sarana
pendidikan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

tingkat pendidikan yang ada

f
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

KEAMANAN
Siskamling

Protap
penanganan
bencana

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Pertolongan
bencana

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Kelompok kerja
bencana

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Program
penanganan
bencana

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Peraturan desa
terkait kesehatan

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

POLITIK DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH

Peraturan desa
terkait kesehatan

Kelompok kerja
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Desa/ RW siaga

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Pelaksanaan
POSYANDU

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Support bagi kader Kebutuhan akan

kesehatan
petugas
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

NTAH
Kebutuhan akan
petugas
kesehatan

Fasilitas
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Dana kesehatan
masyarakat
dikelola bersama
secara mandiri

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Sarana kesehatan terdekat

c
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

kebiasaan keluarga u/ minta

tolong bila sakit

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

biasaan keluarga u/ minta

tolong bila sakit

PELAYANAN KESEHATAN
kebiasaan
Sumber pendanaan kesehatan
keluarga sebelum
keluarga

Sarana transportasi ke pelayanan

kes kel

ke sarana
pelayanan
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

MASALAH

ortasi ke pelayanan
es kel

Jrk rmh dgn saran kes

a
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

c
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Penyakit yg srg diderita keluarga dlm 6 bln terakhir

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

MASALAH KESEHATAN KHUSUS

dlm 6 bln terakhir

masalah kes umum degeneratif dlm 6 bln

terakhir

Masalah kesehatan keturunan

1
1
1
1
1

1
1
1

KELOMPOK PUS
Anggota keluarga
memiliki PUS

bila ya, menjadi

akseptor KB

jenis kontrasepsi yg dipakai

c
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

g dipakai

alasan (tidak)

keluarga memiliki ibu hamil?

Bila ya, umur kehamilan

kehamilan ke

I
kehamilan ke

jarak kehamilan anak skrg

dan sebelumnya

Berapa usia bumil saat ini

bumil memeriksakan
kehamilannya

IBU HAMIL
Banyaknya pemeriksaan
dalam sebulan (YA)

Alasannya(tidak)

Komposisi makanan bumil dalam

sehari

Imunisasi TT

Banyaknya (TT)

Penyakit/ keluhan yang dirasakan

bumil saat ini

BB BUMIL
selama hamil

Buteki

IBU MENYUSUI
Buteki

ibu meneteki
anaknya (YA)

Bila YA lama menyusui

alasannya (TIDAK)

Menurut ibu apa itu ASI

ekslusif

Apakah ada
Apakah setiap bulan Apakah anak ibu
anggota keluarga
balita dibawa ke
sudah di imunisasi
yang berusia balita
POSYANDU

1
1
1

1
1
1

1
1
1

Jenis imunisasi

1
1
1

BALITA
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

1
1
1

1
1
1

Bila tidak di imunisasi alasannya

1
1
1

1
1
1

Hasil penimbangan di KMS pad

ini berat badan anak berada p

nimbangan di KMS pada saat

at badan anak berada pada

Anak sekolah/
remaja dalam
keluarga

Usia anak saat ini (YA)

Pendidikan anak

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

ANAK DAN REMAJA

kan anak

Kegiatan anak diluar

Sekolah

Anak yang
menderita
penyakit

sudah berobat?
(YA)

Tempat berobat
(YA)

Ibu memberikan
suplemen/ vit
tambahan

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

K DAN REMAJA
Ibu memberikan
suplemen/ vit
tambahan

Anak mengalami banyaknya anak menggosok gigi dalam Gigi anak pernah
masalah gigi
sehari
diperiksakan ke
pelkes

Gangguan anak
dalam kegiatan
belajar

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

Gangguan anak
dalam kegiatan
belajar

Penggunaan waktu luang anak

Kebiasaan anak

Lansia dalam
keluhan
keluarga
penyakit Lansia

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

USIA LANJUT ( 60 TAHU

keluhan
penyakit Lansia

Jenis penyakit

USIA LANJUT ( 60 TAHUN )

Upaya yang telah
dilakukan

Penggunaan waktu senggang Lansia Posyandu Lansia

Lansia Rajin
mengikuti
POSYANDU
Lansia

TERDAPAT USIA DEWASA

Lansia Rajin
mengikuti
POSYANDU
Lansia

Alasannya (TIDAK)

Usia dewasa setelah

lulus sekolah

b
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

kondisi usia
dewasa saat ini

keluhan / diagnosa medis usia dewa

(sakit)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

RDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

/ diagnosa medis usia dewasa
(sakit)

keterlibatan
keluarga dalam
penanganan
masalah kesehatan

terlibat di/ke (YA)

Sarana
Komunikasi dan
informasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

KOMUNIKASI /INFORMASI DAN TRANSPORTASI

Alat penunjang komunikasi dan
informasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

tempat menyampaikan informasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Informasi yang sering

disampaikan

c
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ASI
Sarana Trransportasi yang Jarak ke sarana
dimiliki keluarga
pelayanan
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

sumber penghasilan

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

EKONOMI
penghasilan rata-rata
perbulan

Kebutuhan dasar
sehari-hari
terpenuhi

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Keluarga
menabung

alokasi dana
kesehatan

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

REK
Alokasi dana
pendidikan

Dana Rekreasi

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Sarana rekreasi yang dimiliki

keluarga

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Sarana rekreasi di
masyarakat

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

REKREASI
Kemudahan
mengakses rekreasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Jarak tempat
rekreasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Persepsi
masyarakat tentang
rekreasi

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Kalau bermanfaat

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Perlu adananya
sarana kesehatan

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PENGKAJIAN DESA/RW SIAG

Perlu adananya
sarana kesehatan

Cara keluarga membawa ke

tempat pelayanan

c
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Adanya sarana
transportasi bagi
penderita di desa

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Dimana perlu
disiapkan
kendaraan tersebut

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Tenaga terlatih
untuk bencana di
masyarakat

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ENGKAJIAN DESA/RW SIAGA

Tenaga terlatih
untuk bencana di
masyarakat

Kesediaan masyarakat Kemana keluarga mencari

untuk menjadi petugas
donor darah bila
penanggulangan
membutuhkan
GADAR

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Kebutuhan
pengadaan bank
darah di desa

b
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

bersedia menjadi donor

darah bila anggota
masyarakat sedang
membutuhkan

a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

bersedia menjadi donor

darah bila anggota
masyarakat sedang
membutuhkan

NO

NAMA ANGGOTA
KELUARGA

JENIS KELAMIN
UMUR
L

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.
13.
14.

Tn. Tomi H
Fitriana
Kartini
Nadira
M.Fikri
Redi R
Erna S
Regina R
Dindin H
Fitri R
Afifa A
Rohman H
Imas S
Yulia Nur
Habilah N
Rizki M
Mulya K
Yoyoh
Yanti
Iping H
Sopian
Yeni R
Nabila
Agnia
Eki P
Sinta R
Zahira
Hasan A
Karyati
Hasim
Yahya
Sumena
Lani
Rifa
Rezi
Mumuh H
Lina M
Rohmawati
Rangga B
Irfan
Lina
M. Raditya

27
25
34
10
4
34
33
6
37
39
4
49
46
22
15
11
63
62
33
58
37
36
14
9
23
22
2
43
40
18
11
39
38
9
5
41
31
35
12
32
32
5

1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1

AGAMA

HUBUNGAN
KELUARGA
I

KK
1 Istri
1 KK
1 Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
1 KK
KK
1 Istri
1 Anak
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
KK
1 Istri
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
KK
1 Adik
1 KK
Anak
KK
1 Istri
Anak

KP

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

KK

15.

16.

17.
18.

19.

20.

21.
22.

23.

24.
25.

26.

27.

Suwardi
Dasep
Dini
Tri Haryati
Yosep K
Endah
Ananda
Rido N
Yosih N
Isah A
Nana
Tuti
Sarip H
Erlita
Nemal L
Ujang G
Siti A
Aprilia G
Rizky
Fazriel
Asep S
Enong A
Pani J
Uum
Abdul
Mulyani
Diki M
Sukmaningsih
Koswara
Ela Susilawati
Harlianto
Mulyani
Akim
Yuyun
Elis
Yuli
Dahlan
Siti
Hairul
Rival
Herman
Hani
Indah
Bayu
Indriani

57
25
18
17
34
28
11
5
15
62
61
60
23
21
5
40
33
14
9
6
45
42
12
72
36
31
13
60
36
22
51
49
54
54
25
22
51
43
23
14
46
45
21
11
8

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1

KK
Anak
1 Anak
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
1 Anak
1 Mertua
KK
1 Istri
KK
1 Istri
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
1 KK
KK
1 Istri
Anak
KK
1 Anak
1 Anak
KK
1 Istri
KK
1 Istri
1 Anak
1 Anak
KK
1 Istri
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
1 Anak

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Tendi J
Ela R
Purnama Ali
Nurindahsari
Budi S
Saepul K
Esih K
Endi S
Lina R
Ikin
Sopian A
Nurjanah
Nabila Z
M.Kamil
Nurhaeni
Nopitri
Anggun
Sulistia
M.Haikal
Lilis W
Roni H
Mulyadi K
Alifia N
Putri N
Ani S
Rosana S
M.Riofani
M. Raihan
Komar M
Entin M
Apriani P
Nisa Nanda
Galih Rido
Maman Rohman
Sumiati
Puspasari
Agus Setiawan
Sutinem
Bagas W
Rifki G
Kurniadi
Siti R
Tita P
Zikri Indra
Suherman

55
45
22
18
14
56
52
24
18
78
36
27
7
3
38
16
14
9
11
50
26
24
15
13
45
17
16
13
53
53
20
12
5
62
60
33
32
34
8
4
39
37
17
8
34

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1

1
1

KK
1 Istri
Anak
1 Anak
Anak
KK
1 Istri
Anak
1 Anak
Ayah
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
1 KK
1 Anak
1 Anak
1 Anak
Anak
1 KK
Anak
Anak
1 Anak
1 Anak
1 KK
1 Istri
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
1 Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
KK
1 Istri
Anak
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
KK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

39.

40.

41.

42.

43.
44.

45.
46.

Vina
Lilis D
Lena R
Umih K
Yuyuh
Asep R
Ohan
Eulis
Alisan
Reni S
Lina M
Rangga S
Tian R
Yuyun
Falza
Irah
Usman S
Karmini
Nurfadhilah
M.Ramdan
Anang S
Rafikah
Ian Sopian
Nenden N
Didin J
Aldi A
Diana S
Putri A
Yayu
Dewi
Aprilia
Adi
M.Fadlan

32
16
6
53
52
26
66
58
35
18
11
7
31
35
5
72
38
36
16
12
71
67
45
45
22
15
30
8
36
32
13
9
9

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1 Istri
1 Anak
1 Anak
KK
1 Istri
Anak
KK
1 Istri
1 Anak
1 Anak
1 cucu
Cucu
KK
1 Istri
Anak
1 Mertua
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
KK
1 Istri
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
1 KK
1 Anak
KK
1 Istri
1 Anak
Anak
Anak

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PENDIDIKAN
TK

SD

SMP

SMA

PEKERJAAN
D1

S1

TS

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

KEADAAN FISIK
g

Sehat

sakit

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Imunisasi

KB