FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama

: Teo Wijaya

Nim

: 112015293

Tanda tangan

Dr.Pembimbing/penguji : dr.Helena
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. SK
Tempat/tanggal lahir : Jakarta , 28 Juli 1970
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kartini dalam RT 10/RW 03 sawah

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Budha
Pendidikan : SMA

besar Jakarta Pusat

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 11-04-2016

Jam : 12.00 WIB.

Keluhan Utama :
2 jam SMRS pasien mengeluh sesak nafas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi

ngik. Sesak nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak tiap
hari dan terasa lebih berat pada dini hari sehingga mengganggu aktivitas
dan tidur . Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien
banyak melakukan aktivitas. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan
lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat
malam hari

lebih 2 kali dalam sebulan. Pasien juga mengeluhkan batuk

sejak 1 hari SMRS dengan dahak, dahak campur buih, berwarna putih,
kira-kira satu sendok the setiap batuk, dan tidak disertai darah. Pasien juga
mengatakan biasa minum obat salbutamol 1 tablet apabila sesak dan
keluhan sesak berkurang tetapi obat pasien sudah habis dan untuk batuknya
pasien belum mengobatinya. Ketika serangan pasien lebih nyaman dengan
posisi duduk.
Pasien tidak memiliki riwayat batuk berdahak lama. Pada Os juga tidak terdapat riwayat
BAB darah dan BAK berdarah. Os juga tidak memiliki riwayat keringat malam hari. Pada Os
juga tidak terdapat penurunan berat badan yang cukup drastis. Pasien mengatakan memiliki
riwayat asma sejak usia 18 tahun tetapi jarang kambuh. Os juga tidak terdapat darah tinggi,
kencing manis, pasien juga mengatakan memiliki alergi terhadap makanan seafood,debu, dan
binatang berbulu. Os tidak mempunyai riwayat merokok serta minum minuman beralkohol.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

(-) Influenza

( - ) Sifilis

( + ) Asma

(-) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis
2

( - ) Pleuritis

( -) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(tahun)
Kakek
Laki-laki
Nenek
Perempuan
Ayah
Laki-laki
Ibu
Perempuan
Anak-anak 1 anak
1 putra
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
DM

Keadaan

Penyebab

Kesehatan
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sehat
Sehat

Meninggal
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu

Tidak
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hubungan
Kakek
Kakek

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

3

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

(+) Batuk
4

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( -) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( -) Leukore

(-) Pendarahan

( -) lain lain
Haid : Tidak ditanyakan
(- ) Haid terakhir

( -) Jumlah dan lamanya

( -) Menarche

( -) Teratur/tidak

( -) Nyeri

( -) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

( -) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiperesthesi
5

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Berat Badan
Tetap

(+)

Turun

(-)

Naik

(-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) RS Bersalin ( + ) Puskesmas

(+) Bidan

( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( +) Hepatitis

( + ) BCG

( +) Polio

( +) Tetanus

( + ) Campak

( +) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali

Jumlah / Hari

: 1 piring

Variasi / Hari

: Cukup (Nasi, ayam, ikan dan sayur-sayuran)

Nafsu makan

: tidak terganggu

Pendidikan
() SD

( ) SLTP

( ) Universitas

( + ) SLTA

( ) Kursus

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 55 kg

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasaan

: 30 kali/menit (Abdomino-thoracal)

Keadaan gizi

: Baik

IMT

: 20,22 kg/m2

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: tidak ditemukan

Udema umum

: tidak ditemukan

Habitus

: Athletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar
7

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: Tidak

tampak melebar
Keringat

: umum

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Lain-lain

: tidak ada

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka

:simetris

Rambut

: hitam,

Pembuluh darah temporal

: teraba

merata
Bentuk

pulsasi

: normochepal

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

tidak ada
8

Kelopak

: tidak oedem

Konjungtiva

: Anemis

Sklera

: tidak ikterik

Lensa

: jernih

Visus

: OD 6/6; OS 6/6
Gerakan Mata

:normal di semua arah

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan

bola

mata

: normal dengan
palpasi
Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

: tidak ada

Mulut
Bibir

: kering

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: lengkap dan baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe kanan

: 5 - 2 cm H2O.

: tidak tampak membesar.

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: simetris,datar, tidak cekung

Pembuluh darah

: normal
9

Buah dada

: normal

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Vokal fremitus normal

- Tidak ada benjolan

- Vokal fremitus normal

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- Vokal fremitus normal

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Vokal fremitus normal

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Wheezing (+)

- Wheezing (+)

- vesikuler
- Suara vesikuler

- vesikuler
- Suara vesikuler

- Wheezing (+)

- Wheezing (+)

- vesikuler

- vesikuler

Kanan

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
Palpasi

: Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.

Perkusi :
Batas kanan
Batas kiri

: sela iga V linea parasternalis kanan.

:

sela iga V, 2 jari sebelah medial linea

midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea sternalis kiri.
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur

tidak ada.
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi
10

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada

Palpasi
Dinding perut

: Supel, datar, tidak teraba adanya defens muscular, tidak teraba

adanya massa/benjolan,nyeri tekan (-).

Hati

: Tidak teraba
Murphy sign negatif

Limpa

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Balotement -/Nyeri tekan negatif

Nyeri lepas negatif
Nyeri ketok CVA negatif

Perkusi

: 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani

Shifting dullness (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, frekuensi 4x/menit

Anggota Gerak
LENGAN

Otot

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Baik

Baik

Kekuatan

Kuat (5+)

Kuat (5+)
11

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Rumple Leede Test

( -)

Tungkai dan Kaki

TUNGKAI dan KAKI

Kanan

Kiri

Luka

Tidak Ada

Tidak Ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Kuat (5+)

(5+)

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Akral hangat

Akral hangat

Otot

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

12

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 11 April 2016 Jam 13.00
Jenis Pemeriksaan
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit

Hasil
14.0 g/dL
43.3.6 %
181,000 ribu / L
9,500 / mm3

Nilai Rujukan
13-16 g/dL
40-48 %
150,000-450,000 ribu / L
5,000-10,000 / mm3

Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH

7.030

7.35-7.45

PCO2

41.2

mmHg

35-45

PO2

133.7

mmHg

80-100

SO2

98.8

95-98

HCO3

25.1

mmol/L

22-26

TCO2

26.3

mmol/L

23-27

Natrium

141

mmol/L

135-155

Kalium

3.4

mmol/L

3.6-5.5

Clorida

100

mmol/L

95-108

Elektrolit

RINGKASAN
Seorang wanita usia 45 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat
pasien banyak melakukan aktivitas. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas
dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari,
dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan. Pasien juga mengeluh batuk
dengan intensitas sedang disertai dahak dan diketahui bahwa pasien
memiliki riwayat asma sejak usia 18 tahun dan di keluarga juga memiliki
riwayat asma. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan
darah: 110/80 mmHg, nadi: 88 x/menit, suhu: 36 oC, pernafasaan :30kali/menit

Abdomino13

thoracal) juga ditemukan suara paru wheezing pada kedua lapang paru. dari
hasil pemeriksaan penunjang analisa gas darah ditemukan penurunan pH
menjadi 7.030.
DAFTAR MASALAH
1. Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA
1. Asma Bronkial
Dasar Diagnosis :
Sebelumnya pasien mengeluh sesak nafas, dari anamnesis didapatkan bahwa
pasien memiliki riwayat asma sejak usia 18 tahun. Sesak napas timbul saat cuaca
dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas.
Pemeriksaan fisik menunjukan adanya wheezing pada kedua lapang paru dan dari
pemeriksaan penunjang ditemukan adanya penuruhan pH. Diagnosis Asma bronkial
serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian , serangan sedang
karena Serangan sedang karena memenuhi kriteria:Sesak saat berbicara,lebih suka
duduk, bicara penggal kalimat wheezing nyaring, sepanjang ekspirasi dan inspirasi,
takipneu, takikardi , persisten ringan karena sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam
seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam
sebulan ,terkontrol sebagian karena Ada keterbatasan aktivitas, ada gejala di malam hari
Rencana diagnostik :
1. Pemeriksaan Radiologi
pemeriksaan radiologi dilakukan untuk melihat apakah ada proses spesifik pada paru
ataupun ada kelainan pada parenkim paru.
2. Pemantauan Analisa Gas Darah
walaupun sebelumnya sudah dilakukan pemeriksan analisa gas darah tetap harus
dilakukan pemeriksaan ini dikarenakan untuk memantau kondisi pH yang
sebelumnya 7.030 apakah sudah ada perbaikan setelah di terapi .
3. Pemeriksaan Spirometri
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah ada obstruksi saluran nafas atau
tidak dan menilai apakah pasien masih berespon ketika diberikan bronkodilator.
14

Rencana pengobatan
O2 2 L / m via nasal canul selama 30 menit
IVFD RL
Infus RL Awal 20ml/kgbb = 20 x 55 = 1100
diberikan selama 30 menit
Jumlah Tetesan : 15 tetes/ml
Infus RL Maintenance
= 55cc/Kg BB/24 Jam
= 55cc x 50 /24 jam
= 2.750cc / 24 jam kebutuhan cairan perhari
(Kebutuhan cairan x Faktor tetes) = jumlah tetesan/menit
(Jumlah jam x 60 menit)
Infus set Otsuka (2.750 x 15) = 37.500 = 29 tetes/menit
(24 x 60)
1.440
Ringer Laktat diberikan 3 kolf

Ambroksol oral 3x 30mg

Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam.
Dexamethason tab 3 x 1
Rencana edukasi preventif

Pencegahan Primer : Membebaskan lingkungan dari debu, asap rokok, bulu hewan,
dan serbuk sari

Pencegahan Sekunder : Check Up rutin ke dokter untuk control penyakit asmanya.

Pencegahan Tersier

: Mencegah terjadinya serangan Asma yang dapat ditimbulkan

oleh berbagai jenis pencetus karena menghindari pajanan pencetus akan memperbaiki
kondisi Asma dan menurunkan kebutuhan medikasi/obat
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam
15

KESIMPULAN
Seorang wanita usia 46 tahun menderita Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten
ringan, terkontrol sebagian.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 11 April 2016
1.Masalah Asma
S

Sesak nafas ,batuk berdahak

Keadaan umum :sakit sedang , kesadaran Compos mentis , Tekanan Darah

110/80mmHg,nadi:88/menit,suhu:36oC,pernafasaan:30kali/menit,
ditemukan

wheezing pada kedua lapang paru

Asma persisten ringan membaik dengan pemberian oksigen

infuse RL , Ambroksol oral 3x 30mg

Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam.
Dexamethason tab 3 x 1

16